病态窦房结综合征：心律失常讲座（3）续前

新医学 1999年第 30卷第 3期 16g ?‘7一f7o病态窦房结综合征 心律失常讲座 (3)(续前) 尺 ／，7 中山医科走学附属第一医院心血管医学部‘ 内科 j 。o8。 l 引 言 病态窭 房结综 台征 (sss)简称病 窦综台征 ，是指持续性 心动过缓 ，窦房结外传阻滞 窦性停搏 动过缓 心动过速 综 台征这四种主要窭性心律紊乱所致的临床症候群。目前虽 然其确切的患病率尚不清楚 ．但 它已占安置起搏器患 者的 半 数 上．因此．是临床常见的严 重心律失常之一 2 病 因 病窦综合征是由多种病因所致的一组临床练台征．了解 其致病 相关因素 可加深对本怔的认识 ．现概括如下 2 1 冠状动脉粥样硬化性心脏病 (冠心病 ) 病窦综台征患者多见于老年人，冠心病被认为是 奉征的 主要 府因 研究 ：冠- 病患者窦房传导时间叫艟比正常^ 延长；此外．由于窦房结及其周围组织 的主要血供来 自右箍状 动脉 (冠咏)与左 冠脉 的同旋支 ，临床上急性 F壁心肌 梗死者 约 5 ～1 5 并发窦房结功能异常 2．2 非特异性退行性纤维化 如果能除外病窦综合扯 由于冠心病及其它可寻 病固所 致时 ．首先应考虑到 本病的可能。 ，般认 为．病窭综 台征的最 常见病 因是冠心病 厦传导组织的非特 异性退行性纤维 化。 2．3 其 它 包括长期迷走神经张力过高、各种类型抗心神戋常药物 的不恰当应用 ．先天性心脏府、风湿性 脏 病、心肌疬、高血 压病 ，外科手术的直接损{{j．各种类型心包 炎、淀粉样变、血 色病．弗 德希共济l戋调 进行性 叽萎缩 ，全身栓塞性疾病． 二尖潜脱垂综 台征 ，均可成为病 窦综台征的少见致病 因素 = 3 幄床现 病窦练爵征患者的临床表现主要取决于窦性心障的减慢 程度及伴有或不伴有快速心律失常的发生。如果有脑、心、岢 等重要器官寝注不足时则症状 明显，部分病例症状较轻或呈 间歇发作而 易被漏 珍。 3．1 脑部症状 轻者可有头晕 、记忆 力下降 、失眠、乏力等症状 ．病情发 展可有语育障碍、轻瘫、阵发性黑朦，严重者乃阿一斯综合征 发作。症状可为偶发也可一日数次发作，严重者甚至谇死。 3．2 心脏症状 心悸、充血性心力衰竭和心绞痛 为心脏的三大症状 ．心悸 为缓慢心率 与交替 出现的异位快速心律失常所致 ．为常见的 症状。少数患者可由 于心 率过缓或过快 所致的心搏出量不够 而诱发充血性 力衰竭或 心绞痛 3．3 其它表现 由低排血培所致的乏 力、肌肉酸痛、胃肠功能紊 乱、少尿 厦无尿= 3．4 心电图表现 病窦练台征的心电图表现主要取决于窦房结功能受损部 位 厦严重程度．主要包括 ： ：顽固性 、持续性宴性心动过垤 ； 雪 毒性停搏或窭房阻滞 ；@蜜性停搏时较长时 间无次级起搏 点夺获心室；D逸搏或逸搏心律．多为交界性选搏，其次为房 性选搏；@慢快综台征．即心动过缓与快速房性心律失常如心 房颤动、心房扑动、房性心动过速 (房速)等变替出现；@快 速 陡心律失常终止 时．窦房结恢复时何 延长 4 辅助检查 4 1 阿托品试验 静脉注射阿托 品 2 mg．在开始注射前、注射完毕及注射 后 】．3．5．7．1 0．】5分钟时观察心室率 、如不足 90欢／分 或者出现交界区心律或交界区心律持续存在者为阳性。此法 简便 ．用 以鉴别由于迷 走抻经张力过高 所致的功能性窦性心 功过缓 ．但对青光眼 、前列腺增生等所致 尿滞 留者应禁作车试 验。 4．2 异丙肾上腺素试验 将异丙肾上腺索0．5 n 加人 5 葡萄糖或0．9 氧化钠 250 mI 中静脉滴注 ．每分钟 1～2，嘻．如心率达不到 1 0O趺 ／分者为阳性，提示渡心动过 缓并非交感神经兴奋 不足所致． 支持病窦综合征的诊断。 4．3 运 动试验 运动 时交感神经递质分泌增加 ．正常 人随运动 增大．心 宰相应增加 ，可达撮量 及次极 骚 率 (撮 量心率：21O一年 龄)。柑厦．运动量增加时．心宰达不到 9O次，分者支持痛蜜 综台征的诊断 4 4 24小时动态心电图 (Holter) Ho]ter比常规 电罔能提供更多的 ．提供与临床症 状丰I{黄的心律失常资料，发现 心动过建终止后的长间戢 与此 时，可发现 与心 f}失常柑关的基础疾病 如冠心痛 的发作性 心肌缺血等证据 4 5 窦房结功能测定 较常用的窦房结恢复时间测定 (SNRT)．常用的方法有 经 食管心房捌搏法 (无创性)或静脉心房调 搏法 (有 创性 )两 种． 房调搏主要是利用较高频率的心电起搏，一般从高于患 者自身频率 10～20次／分开始起搏，并逐渐增加频率如 70， 90．11 0．】3。．1 50敬／分递增 ，每次刺激 30秒 ，间歇 2～3分 钟再行重复第 2趺 较 高频率心房起搏时．其频率除带动心房 除极外．冲动同时传人窦房结使其处于受抑制状态．当快速起 搏突然停止时．如窦房结功能不良者。则恢复自身窦性活动时 间延长。测定起搏最后一个电脉冲到第一十窦性 P波 出现的 起 点即为SNRT。正常人 SNR r不足 1 500ms；超过 2 000 rnh 者 对病窦综 台征有诊断意义；问于两者之问 者为可疑患者 ．需 结 合其它临床资料加以判断。此外．不少学者采用校正窦房结 恢复时间 (SNRq’c)、蜜房结传导时 间 (SACT)、窦房结电图