原发性肝癌的诊断和治疗

2014/3/1 1 原 发 性 肝 癌 Primary Carcinoma of the Liver 主讲:南华附二消化科王正根 2学时 肝癌专业QQ群124851273 1.掌握本病的临床现、诊断要点、肝癌的分型、 并发症，AFP诊断肝癌的，鉴别诊断 2.熟悉肿瘤标记物、超声、CT、MRI、X线肝血管造 影等对肝癌的诊断价值 3.了解本病的病因、发病机制和防治原则 讲授目的和要求 肝癌专业QQ群124851273 2014/3/1 2 流行病学 病因和发病机制 病理 临床表现 并发症 实验室和其他检查 诊断标准 鉴别诊断 治疗 预后、预防 思考题 讲授主要内容 肝癌专业QQ群124851273 定 义 原发性肝癌 指原发于肝细胞或肝内胆管 细胞发生的癌.为我国常见恶 性肿瘤之一。 肝癌专业QQ群124851273 2014/3/1 3 流行病学特点 ♦ 死亡率：消化系统恶性肿瘤中列第三位 胃癌 ＞食管癌＞肝癌肝癌肝癌肝癌。 ♦ 全球范围内，我国为高发区，每年平均约25万 死于肝癌，我国约有11万人死于肝癌，占全球 肝癌死亡数的45%，其中江苏启东和广西扶绥 发病率最高。 ♦ 男女之比为2～5：1。 ♦ 发病年龄：可发于任何年龄，以40～49岁为最 多。 返回肝癌专业QQ群124851273 病因和发病机制 可能与多种因素的综合作用有关 1、病毒性肝炎 2、肝硬化 3、黄曲霉毒素 4、饮用水污染 5、遗传因素 6、其他 肝癌专业QQ群124851273 2014/3/1 4 一、病毒性肝炎 ♦ 在我国，慢性病毒性肝炎是原发性肝癌的主要病 因。 ♦ 原发性肝癌患者中约1/3有慢性乙肝史。 ♦ HBV-DNA可以整合到宿主肝细胞的DNA中，HBV的X 基因可改变肝细胞的基因表达。 ♦ 丙型肝炎病毒（HCV）感染目前已成为原发性肝癌 的主要原因之一。 肝癌专业QQ群124851273 二、肝硬化 ♦ 原发性肝癌合并肝硬化者占50％～90％，病检发 现肝癌合并肝硬化多为乙型病毒性肝炎后的大结 节性肝硬化。 ♦ 近年发现丙型病毒性肝炎发展成肝硬化的比例并 不低于乙型病毒性肝炎。肝细胞恶变可能在肝细 胞再生过程中发生，即经肝细胞损害引起再生或 不典型增生。 ♦ 在欧美，肝癌常发生在酒精性肝硬化的基础上。 ♦ 一般认为血吸虫病性肝纤维化、胆汁性和淤血性 肝硬化与原发性肝癌无关。 肝癌专业QQ群124851273 2014/3/1 5 三、黄曲霉毒素 ♦ 被黄曲霉菌污染产生的霉玉米和霉花生等能致 肝癌，这是因为黄曲霉素的代谢产物黄曲霉素 B1（AFB1）有强烈的致癌作用。 ♦ 流行病学调查发现在粮油、食品受AFB1污染严 重的地区，肝癌发病率也较高，提示AFB1可能 是某些地区肝癌高发的因素。 ♦ AFB1可能影响ras、c-fos、P53、Survivin等 基因的表达而发生肝癌 ♦ AFB1与HBV感染有协同作用。 肝癌专业QQ群124851273 四、饮用水污染 ♦ 肝癌高发区启东， 肝癌发病率：饮池塘水的居民〉饮井水的居民 ♦ 池塘中生长的蓝绿藻产生的藻类毒素可污染水 源，与肝癌有关。 肝癌专业QQ群124851273 2014/3/1 6 五、遗传因素 ♦ 在高发区肝癌有时出现家族聚集现象，尤以共同 生活并有血缘关系者的肝癌罹患率高，可能与肝 炎病毒垂直传播有关，但尚待证实； ♦ 另有研究结果提示，抗胰蛋白酶缺乏症病人发生 HCC的危险性增加； ♦ HCC与血色素沉着症的联系，仅仅存在于那些患 此病且能长期生存，以致发生肝硬化的病人 肝癌专业QQ群124851273 六、其他 ♦可疑的致癌物质 如一些化学物质：亚 硝胺类、偶氮芥类、有机氯农药等。 ♦肝小胆管中的华支睾吸虫感染可刺激胆 管上皮增生，为导致原发性胆管细胞癌 的原因之一。 ♦嗜酒、硒缺乏和遗传易感性也是重要的 危险因素。 ♦幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌感染可能是危险因素之一 返回肝癌专业QQ群124851273 2014/3/1 7 病 理 ♦ 分 型 （一） 大体形态分型 （1） 块 状 型 （2） 结 节 型 （3） 弥 漫 型 （二） 细 胞 分 型 （1）肝 细 胞型 （2）胆管细胞型 （3）混 合 型 肝癌专业QQ群124851273 ♦ 块状型块状型块状型块状型 最多见。 癌块直径在5cm以上。 大于10cm者称巨块 型，可呈单个、多个 或融合成块，多为圆 形、质硬，呈膨胀性 生长。肿块边缘可有 小的卫星灶。此类癌 组织易发生液化、坏 死和出血，引起肝破 裂、腹腔内出血等并 发症。 肝癌专业QQ群124851273 2014/3/1 8 肝癌专业QQ群124851273 ♦ 结节型 为大小 和数目不等的癌结节， 一般直径不超过5cm 左右。结节多数在肝 右叶，与四周组织的 分界不如巨块型清楚。 常伴有肝硬化。 ♦ 小肝癌小肝癌小肝癌小肝癌：单个癌结节直 径<3cm，或相邻二个癌 结节直径之和<3cm者均 属此型。小癌边界清楚， 常有明显的包膜 肝癌专业QQ群124851273 2014/3/1 9 肝癌专业QQ群124851273 ♦ 弥漫型弥漫型弥漫型弥漫型 有米粒至黄豆 大小的癌结节 散布全肝，肉 眼不易与肝硬 化区别，肝大 不明显，甚至 反可缩小。患 者往往因肝功 能衰竭死亡。 此型最少见。 返回 肝癌专业QQ群124851273 2014/3/1 10 ♦ 肝细胞型肝细胞型肝细胞型肝细胞型 由肝细胞发展 而来，此型约 占肝癌的90%。 癌细胞呈多角 形或圆形，排 列成巢或索间 有丰富的血窦 而无间质成分。 肝癌专业QQ群124851273 ♦ 胆管细胞型胆管细胞型胆管细胞型胆管细胞型 由 胆管细胞发展而来， 此型少见。癌细胞呈 立方形或柱状。排列 成腺体，纤维组织较 多，血窦较少。 肝癌专业QQ群124851273 2014/3/1 11 ♦ 混合型混合型混合型混合型 上述二 型同时存在，或呈过 渡形态，既不完全像 肝细胞，又不完全像 胆管细胞，此型更少 见。 肝癌专业QQ群124851273 转转转转 移移移移 途途途途 径径径径 肝内转移肝内转移肝内转移肝内转移 肝内血行转移发生最早，也最常见， 很容易侵犯门静脉分支形成癌栓。 肝外转移肝外转移肝外转移肝外转移 ♦ 血行转移 转移至肺的几达半数，其次为肾上 腺、骨、主动脉旁淋巴结、锁骨上淋巴结、肾、 脑。 ♦ 淋巴转移 转移至肝门淋巴结的最多，也可 至胰、脾、主动脉旁淋巴结、锁骨上淋巴结。 ♦ 种植转移 少见，从肝脱落的癌细胞可种植在 腹膜、膈、胸腔等处引起血性腹水、胸水。如 种植在盆腔，可在卵巢形成较大的肿块。 返回肝癌专业QQ群124851273 2014/3/1 12 临临临临 床床床床 表表表表 现现现现（（（（早期早期早期早期）））） ♦起病隐匿，早期无典型症状，经AFP普查 检出的早期病例可无任何症状和体征， 称为--亚临床肝癌亚临床肝癌亚临床肝癌亚临床肝癌。 肝癌专业QQ群124851273 临临临临 床床床床 表表表表 现现现现（（（（中晚期中晚期中晚期中晚期）））） ♦肝区疼痛（多为持续性肿痛或钝痛；右肩放射痛； 癌结节破裂时，剧痛，急腹症表现） ♦肝大 （肝血管杂音、肝区摩擦感或摩擦音） ♦黄疸 ♦肝硬化征象①肝功能减退的表现。②门 静脉高压的表现（脾大、腹水、侧枝循环） 如 腹水则多为难治性、血性腹水、漏出液 ♦全身性表现（进行性消瘦、发热、食欲不振等） ♦转移灶症状 有时以转移灶症状为首发表现而就诊 ♦ 伴癌综合征伴癌综合征伴癌综合征伴癌综合征 肝癌专业QQ群124851273 2014/3/1 13 临临临临 床床床床 表表表表 现现现现（（（（中晚期中晚期中晚期中晚期）））） ♦ 伴癌综合征伴癌综合征伴癌综合征伴癌综合征 系指原发性肝癌系指原发性肝癌系指原发性肝癌系指原发性肝癌(phc)(phc)(phc)(phc)患者由于癌肿患者由于癌肿患者由于癌肿患者由于癌肿 本身代谢异常或癌组织对机体影响而引起内分泌或代本身代谢异常或癌组织对机体影响而引起内分泌或代本身代谢异常或癌组织对机体影响而引起内分泌或代本身代谢异常或癌组织对机体影响而引起内分泌或代 谢异常的一组症候群谢异常的一组症候群谢异常的一组症候群谢异常的一组症候群。。。。它有时可在肝癌局部症状出现它有时可在肝癌局部症状出现它有时可在肝癌局部症状出现它有时可在肝癌局部症状出现 之前发生而成为首发症状之前发生而成为首发症状之前发生而成为首发症状之前发生而成为首发症状。。。。 ♦ 常见常见常见常见：：：：自发性低血糖自发性低血糖自发性低血糖自发性低血糖；；；；红细胞增多症红细胞增多症红细胞增多症红细胞增多症 ♦ 罕见罕见罕见罕见：：：：高血钙高血钙高血钙高血钙；；；；高血脂高血脂高血脂高血脂；；；；类癌综合征类癌综合征类癌综合征类癌综合征、、、、性早熟和促性早熟和促性早熟和促性早熟和促 性腺激素分泌综合征性腺激素分泌综合征性腺激素分泌综合征性腺激素分泌综合征、、、、皮肤卟啉症和异常纤维蛋白原皮肤卟啉症和异常纤维蛋白原皮肤卟啉症和异常纤维蛋白原皮肤卟啉症和异常纤维蛋白原 血症等血症等血症等血症等 肝癌专业QQ群124851273 自发性低血糖机制： ♦ ①肝癌组织糖原酵解增强，对葡萄糖利用或消 耗过多； ♦ ②残留肝组织的糖原储备不足，不能满足迅速 生长的肿瘤和机体需要； ♦ ③肿瘤产生和分泌胰岛素、类胰岛素样物质； ♦ ④肿瘤组织中葡萄糖-6-磷酸酶合成减少或缺 乏，使糖原异生、分解发生障碍； ♦ ⑤色氨酸部分分解为烟酸，抑制脂肪分解，减 少脂肪能量来源，使葡萄糖利用过多； ♦ ⑥癌瘤压迫腹膜未知感受器，阻止交感神经对 肝脏之兴奋，不能激活糖原和有效的缓冲血糖 水平。 肝癌专业QQ群124851273 2014/3/1 14 红细胞增多症机制 ♦ 尚不十分清楚，一般认为与红细胞生成素过多有关： ♦ 癌瘤组织合成和分泌红细胞生成素，刺激骨髓产生过 多红细胞； ♦ 肝脏灭活能力降低，红细胞生成素半衰期延长； ♦ 缺氧致使肝肿瘤分泌大量球蛋白，经肾红细胞生成因 子相互作用，产生过量红细胞生成素； ♦ 缺氧刺激肾脏分泌红细胞生成素或红细胞生成因子。 ♦ 晚期肝硬化患者常有轻重不等的贫血，brownstein认为， 肝硬化患者出现红细胞增多是癌变的一个可靠指标， 有助于肝癌的早期诊断。 肝癌专业QQ群124851273 高血钙 ♦ 特特特特 点点点点：常伴有低血磷，与肿瘤骨转移时的 高血钙伴高血磷不同。 ♦ 临床表现临床表现临床表现临床表现：腹胀、恶心、呕吐、食欲不振、乏 力，意识模糊等。严重者可引起肾功能衰竭。 ♦ 机机机机 制制制制：①由于肝癌组织分泌异位甲状旁腺 激素，直接作用于骨质，促进骨钙从骨质中游 离出来；②免疫细胞特别是单核细胞、单核巨 噬细胞可合成和释放具有溶骨作用的前列腺素 返回 肝癌专业QQ群124851273 2014/3/1 15 并发症并发症并发症并发症 ♦肝性脑病：占死因1/3 ♦上消化道出血：占死因15%。原因有血管 破裂（食道胃底静脉曲张破裂，小肠静 脉 曲张破裂）；胃肠道黏膜糜烂； 凝血功能障碍。 ♦继发感染：如肺炎、败血症、肠道感染 等 ♦肝癌结节破裂：占死因10%。 返回 肝癌专业QQ群124851273 实验室和其他检查实验室和其他检查实验室和其他检查实验室和其他检查 1、、、、肿瘤标记物的检测肿瘤标记物的检测肿瘤标记物的检测肿瘤标记物的检测 2、、、、影像学影像学影像学影像学 ♦ 超声显像 ♦ CT ♦ MRI ♦ X线肝血管造影 3、、、、肝穿刺活检肝穿刺活检肝穿刺活检肝穿刺活检 返回 肝癌专业QQ群124851273 2014/3/1 16 甲胎蛋白（AFP） ♦ 肝癌特异性最强特异性最强特异性最强特异性最强的标记物和诊断肝癌的主要指诊断肝癌的主要指诊断肝癌的主要指诊断肝癌的主要指 标标标标，用于普查、诊断、判断疗效、预测复发 ♦ 在排除妊娠、肝炎和生殖腺胚胎瘤的基础上, AFP诊断肝细胞癌的标准为: (1) AFP大于500ug/L持续4周 (2) AFP在200ug/L以上的中等水平持续8周 (3) AFP由低浓度逐渐升高不降 ♦ AFP异质体：有助提高诊断率、且不受AFP浓度、 肿瘤大小和病期早晚的影响 ♦ AFP呈低浓度阳性持续达2月或更久，而ALT正 常，考虑亚临床肝癌亚临床肝癌亚临床肝癌亚临床肝癌的可能 ♦ 肝细胞癌AFP阳性率为70%~90% 肝癌专业QQ群124851273 α-L-岩藻糖苷酶(AFU) ♦超过110nKat/L时应考虑肝细胞癌 ♦敏感性75%，特异性90% ♦对AFP阴性肝癌及小肝癌其阳性 率均在70%以上 肝癌专业QQ群124851273 2014/3/1 17 γγγγ----谷氨酰转移酶同工酶谷氨酰转移酶同工酶谷氨酰转移酶同工酶谷氨酰转移酶同工酶ⅡⅡⅡⅡ(γ(γ(γ(γ----GTGTGTGT2222)))) ♦ 在在在在原发性和转移性原发性和转移性原发性和转移性原发性和转移性肝癌的阳性率可达肝癌的阳性率可达肝癌的阳性率可达肝癌的阳性率可达90%,90%,90%,90%, 特异性达特异性达特异性达特异性达97.1%97.1%97.1%97.1% ♦ 与与与与AFPAFPAFPAFP无关无关无关无关，，，，在在在在AFPAFPAFPAFP低浓度或阴性时用低浓度或阴性时用低浓度或阴性时用低浓度或阴性时用 ♦ 在小肝癌中阳性率为在小肝癌中阳性率为在小肝癌中阳性率为在小肝癌中阳性率为78.6%78.6%78.6%78.6% 肝癌专业QQ群124851273 异常凝血酶原(APT) ♦放免法测定AP, ≥250ug/L≥250ug/L≥250ug/L≥250ug/L为阳性为阳性为阳性为阳性 ♦ 阳性率为阳性率为阳性率为阳性率为67%67%67%67% ♦对亚临床肝癌有早期诊断价值 肝癌专业QQ群124851273 2014/3/1 18 其他 ♦ M2型丙酮酸激酶（M2-PYK） ♦酸性同工铁蛋白（AIF） ♦醛缩酶A（ALD-A） ♦ α-抗胰蛋白酶（AAT） ♦碱性磷酸酶同工酶Ⅰ(ALPⅠ(ALPⅠ(ALPⅠ(ALP----Ⅰ)Ⅰ)Ⅰ)Ⅰ) ♦ 5’-核苷酸磷酸二酯酶同工酶v(5’-NPDV) 返回 肝癌专业QQ群124851273 影像学—B超 ♦肝癌筛查的首先检查方法 ♦可显示直径为1cm以上的肿瘤 ♦有助于引导肝穿刺活检 ♦结合AFP检测，已广泛用于肝癌普查 肝癌专业QQ群124851273 2014/3/1 19 肝内多个结节肝内多个结节肝内多个结节肝内多个结节 肝癌专业QQ群124851273 肝内多个结节肝内多个结节肝内多个结节肝内多个结节 肝癌专业QQ群124851273 2014/3/1 20 弥漫性肝癌弥漫性肝癌弥漫性肝癌弥漫性肝癌 肝癌专业QQ群124851273 小肝癌小肝癌小肝癌小肝癌（（（（箭头箭头箭头箭头）））） 返回 肝癌专业QQ群124851273 2014/3/1 21 影像学—CT ♦可显示直径为2cm以上的肿瘤 ♦为临床疑诊肝癌者和肝癌拟行手术前的 常规检查 ♦螺旋CT增强扫描：可进一步提高肝癌诊 断的准确性和早期诊断率 ♦结合肝动脉造影（CTA)或注射碘油的肝 动脉造影(lipoidol-CTA)，对1cm以下肿瘤 的检出率可达80%以上，因此是目前诊 断小肝癌和微小肝癌的最佳方法 肝癌专业QQ群124851273 肝细胞癌肝细胞癌肝细胞癌肝细胞癌 返回 肝癌专业QQ群124851273 2014/3/1 22 影像学—MRI ♦ MRI能清楚显示肝细胞癌内部结构特征, 对显示子瘤和瘤栓有价值 肝癌专业QQ群124851273 磁共振成像磁共振成像磁共振成像磁共振成像（（（（MRIMRIMRIMRI））））示冠状示冠状示冠状示冠状（（（（左左左左））））及轴位及轴位及轴位及轴位 （（（（右右右右））））显示肝右叶后下段直径显示肝右叶后下段直径显示肝右叶后下段直径显示肝右叶后下段直径1.5cm1.5cm1.5cm1.5cm大小大小大小大小 的局限性病变的局限性病变的局限性病变的局限性病变，，，，经病理证实为原发性肝癌经病理证实为原发性肝癌经病理证实为原发性肝癌经病理证实为原发性肝癌 返回 肝癌专业QQ群124851273 2014/3/1 23 影像学—X线肝血管造影 ♦能显示直径1cm以上的癌结节，阳性率达 87% ♦手术前造影可明确肿瘤的部位、估计切 除范围 ♦数字减影肝动脉造影（DSA）：可清楚 显示直径1.5cm的小肝癌 肝癌专业QQ群124851273 肝细胞癌患者腹腔动脉血管造影肝细胞癌患者腹腔动脉血管造影肝细胞癌患者腹腔动脉血管造影肝细胞癌患者腹腔动脉血管造影，，，， 显示肝门水平肝动脉狭窄显示肝门水平肝动脉狭窄显示肝门水平肝动脉狭窄显示肝门水平肝动脉狭窄（（（（箭头箭头箭头箭头）））） 返回 肝癌专业QQ群124851273 2014/3/1 24 B超B超 CTCT 同一个病灶在不同检查下同一个病灶在不同检查下同一个病灶在不同检查下同一个病灶在不同检查下 表现表现表现表现 肝癌专业QQ群124851273 MRIMRI DSADSA 返回 肝癌专业QQ群124851273 2014/3/1 25 肝穿刺活检 ♦有一定的局限性和危险性 ♦阳性者可确诊 ♦超声或CT引导,细针穿刺癌结节比盲目穿 刺提高了安全性和准确性 ♦腹腔镜 ♦剖腹探查 肝癌专业QQ群124851273 返回 肝癌专业QQ群124851273 2014/3/1 26 诊 断 ♦ 具有典型临床表现的病例不难诊断，但往往已到晚期。 ♦ 对凡有肝病史的中年、尤其是男性患者，如有不明原因 的肝区疼痛、消瘦、进行性肝肿大者，应作AFP测定和选 作上述其他检查，争取早期诊断。 ♦ 对高危人群（肝炎史5年以上，乙型或丙型肝炎病毒标记 物阳性，35岁以上）应进行肝癌普查，可明显提高检出 率。 ♦ 对高危人群检测AFP结合超声显像检查每年1～2次是发现 早期肝癌的基本措施。 ♦ AFP持续低浓度增高但转氨酶正常，往往是亚临床肝癌的 主要表现。 肝癌专业QQ群124851273 诊断标准 ♦非侵入性诊断标准 1、影像学标准 符合2种影像学检查均有＞ 2cm的肝癌特征性占位病变 2、影像学标准1个（＞2cm的肝癌特征性占 位病变）＋ AFP≥400ug/L（排除妊娠、肝炎、 生殖腺胚胎瘤和转移性肝癌） ♦组织学诊断标准 活检阳性 返回 肝癌专业QQ群124851273 2014/3/1 27 鉴别诊断 ♦继发性肝癌 ♦肝硬化 ♦活动性肝病 ♦肝脓肿 ♦肝局部脂肪浸润 肝硬化早期；糖尿病 ♦邻近肝区的肝外肿瘤 ♦其他肝脏良恶性肿瘤或占位 肝腺瘤 血管 瘤 多囊肝 包虫病等 肝癌专业QQ群124851273 鉴别诊断-1 1、继发性肝癌：①肝外有原发肿瘤；②AFP阴性 （少数阳性）。确诊关键是找到肝外原发癌的证 据。 2、肝硬化：两者可同时存在。反复检测AFP，密切 观察病情，可以正确诊断。 3、活动性肝病（急、慢性肝炎，肝硬化活动期） 动态观察AFP和ALT，如果AFP和ALT平行或同步升 高，或ALT高出正常数倍，提示活动性肝病。如 果二者曲线分离，即AFP升高而ALT正常或降低， 则多考虑原发性肝癌。 肝癌专业QQ群124851273 2014/3/1 28 鉴别诊断-2 4、肝脓肿：一般有炎症临床表现，肝脏肿大，压痛明 显，质软，白细胞计 数高，B超可探得肝内液平段， 穿刺抽出脓液，抗病原体治疗有效。 5、肝局部脂肪浸润： 肝硬化早期；糖尿病，肝动脉 造影和肝穿刺活检有助鉴别 6、邻近肝区的肝外肿瘤：肾、肾上腺、胰、结肠肿瘤， AFP阴性。 7、肝内其他良恶性占位性病变：肝血管病、多囊肝、 包虫病、肝腺瘤、局灶性结节性增生、炎性假瘤等。 返回肝癌专业QQ群124851273 治疗 ♦手术治疗 ♦局部治疗 ♦放射治疗 ♦化学抗肿瘤药物治疗 ♦生物和免疫治疗 ♦综合治疗 前进 肝癌专业QQ群124851273 2014/3/1 29 手术治疗 ♦ 是目前根治原发性肝癌的最好方法 ♦ 手术适应证为： （1）诊断明确，估计病变局限于一叶或半肝者， 未侵及第一、第二肝门和下腔静脉者 （2）肝功能代偿良好，凝血酶原时间不低于正 常的50% （3）无明显黄疸、腹水或远处转移者 （4）心、肺和肾功能良好，能耐受手术者 （5）术后复发，病变局限于肝的一侧者 （6）经肝动脉栓塞化疗或肝动脉结扎、插管化 疗后，病变明显缩小，估计有可能手术切除者 返回 肝癌专业QQ群124851273 局部治疗 ♦肝动脉插管化疗加栓塞（TACE） ♦ 非手术治疗首先 ♦ 4至6周重复一次 一般2至5次 ♦无水酒精注射法（PEI） ♦物理疗法： 局部高温疗法：微波热疗、射频消融、高功率聚焦 超声治疗 液氮冷冻疗法 直流电疗法 肝癌专业QQ群124851273 2014/3/1 30 TACE 示意图 导管导管导管导管 股动脉股动脉股动脉股动脉 腹主动脉腹主动脉腹主动脉腹主动脉 腹腔干腹腔干腹腔干腹腔干 肝癌肝癌肝癌肝癌 导管导管导管导管 腹主动脉腹主动脉腹主动脉腹主动脉 腹腔干腹腔干腹腔干腹腔干 肝癌肝癌肝癌肝癌 股动脉股动脉股动脉股动脉 导管导管导管导管 腹主动脉腹主动脉腹主动脉腹主动脉 腹腔干腹腔干腹腔干腹腔干 肝癌肝癌肝癌肝癌 返回 肝癌专业QQ群124851273 放射治疗 ♦原发性肝癌对放疗不敏感 返回 肝癌专业QQ群124851273 2014/3/1 31 化学抗肿瘤药物治疗 ♦联合应用多种药物全身治疗也无肯定疗 效 ♦首先方案: CDDP方案 ♦肝动脉栓塞化疗（TACE）对肝癌有很好 的疗效，已成为肝癌非手术疗法的首选 方法 返回 肝癌专业QQ群124851273 生物和免疫治疗 ♦干扰素 ♦肿瘤坏死因子（TNF） ♦白细胞介素2（IL-2） ♦较成熟单抗：抗人肝癌单抗(MAbs)、酪 氨酸激酶抑制剂（TKI）、抗铁蛋白抗体、 CEA多克隆抗体、转鉄蛋白受体单抗 ♦基因治疗：肿瘤免疫基因治疗、肿瘤转 移基因治疗、肿瘤药物基因治疗 返回 肝癌专业QQ群124851273 2014/3/1 32 综合治疗 ♦个体化综合治疗 ： 中晚期肝癌主要的治疗 方法 返回 肝癌专业QQ群124851273 预后估计 ♦三好三差： ♦ 瘤体大小：小于5cm，能早期手术者则预后 好； ♦ 包 膜：完整，尚无癌栓形成者预后 好； ♦ 机体免疫状态：良好者预后 好； ♦ 合并肝硬化或有肝外转移者预后差； ♦ 发生消化道出血、肝癌破裂者预后很差； ♦ ALT显著增高者预后差 肝癌专业QQ群124851273 2014/3/1 33 预防 ♦防治病毒性肝炎、肝硬化 ♦注意食物和饮水卫生 返回 肝癌专业QQ群124851273 复习思考题 1.原发性肝癌的临床表现，如何诊断？应与哪些疾病鉴别？ 2.AFP诊断本病的标准？诊断价值如何？ 3.原发性肝癌的并发症有哪些？ 4.肝癌的侵入性和非侵入性诊断标准？ 5.肝癌的治疗原则、手术治疗适应证。 肝癌专业QQ群124851273 2014/3/1 34 Thanks 返回 肝癌专业QQ群124851273 AASLD PRACTICE GUIDELINE 美国肝病协会实践指南美国肝病协会实践指南美国肝病协会实践指南美国肝病协会实践指南 Management of Hepatocellular Carcinoma 原发性肝细胞性肝癌的处理 ----Hepatology Volume 42, Issue 5 (November 2005) 肝癌专业QQ群124851273 2014/3/1 35 Table 1. Levels of Evidence According to Study Design（（（（表一表一表一表一.研究设计的证据水平研究设计的证据水平研究设计的证据水平研究设计的证据水平）））） ♦ Grade Definition I Randomized controlled trials（随机对照实验） II-1 Controlled trials without randomization（非随机 对照实验） II-2 Cohort or case-control analytic studies（群体试 验或病例对照研究） II-3 Multiple time series, dramatic uncontrolled experiments（多系列，无对照试验） III Opinion of respected authorities, descriptive epidemiology（知名专家意见，记述性流行病学） 肝癌专业QQ群124851273 Recommendation 1 1. Patients at high risk for developing HCC should be entered into surveillance programs (Level I). The at-risk groups are identified in Table 2. 1)可能发展为可能发展为可能发展为可能发展为HCC的高危患者应的高危患者应的高危患者应的高危患者应 进入监测程序进入监测程序进入监测程序进入监测程序（（（（ I 级级级级）。）。）。）。高危组高危组高危组高危组 的鉴别见表的鉴别见表的鉴别见表的鉴别见表2。。。。 肝癌专业QQ群124851273 2014/3/1 36 Table 2. Surveillance Is Recommended for the Follow Groups of Patients (Level III) 表表表表2. 下列患者组建议进行监测下列患者组建议进行监测下列患者组建议进行监测下列患者组建议进行监测（（（（III级级级级）））） Hepatitis B carriers（（（（乙肝携带者乙肝携带者乙肝携带者乙肝携带者）））） Asian males over age 40 （亚洲男性40岁以上） Asian females over age 50 （亚洲女性50岁以上） All cirrhotic hepatitis B carriers（所有乙肝肝硬化患者） Family history of HCC（ HCC家族史者） Africans over age 20（非洲20岁以上） For non-cirrhotic hepatitis B carriers not listed above the risk of HCC varies depending on the severity of the underlying liver disease, and current and past hepatic inflammatory activity. Patients with high HBV DNA concentrations and those with ongoing hepatic inflammatory activity remain at risk for HCC.（以上 罗列以外的非硬化型乙肝携带者发生HCC的风险依据潜在肝病严重程度， 当前和既往肝脏炎症程度而定。高HBV DNA 滴度和持续炎症活动的患者 仍是HCC的高危人群。） Non-hepatitis B cirrhosis（（（（非乙肝肝硬化非乙肝肝硬化非乙肝肝硬化非乙肝肝硬化）））） Hepatitis C（丙肝） Alcoholic cirrhosis（酒精性肝硬化） Genetic hemochromatosis（遗传性血色病） Primary biliary cirrhosis（原发性胆汁性肝硬化） Alpha1-antitrypsin deficiency（α 1 -抗胰蛋白酶缺乏症） Non-alcoholic steatohepatitis（非酒精性脂肪肝） 肝癌专业QQ群124851273 Recommendation 2 2. Patients on the transplant waiting list should be screened for HCC because in the USA the development of HCC gives increased priority for OLT, and because failure to screen for HCC means that patients may develop HCC and progress beyond listing criteria without the physician being aware (level III). 2））））等待肝移植的患者应进行等待肝移植的患者应进行等待肝移植的患者应进行等待肝移植的患者应进行HCC的筛查是因为的筛查是因为的筛查是因为的筛查是因为 在美国在美国在美国在美国HCC有行有行有行有行OLT的优先权的优先权的优先权的优先权，，，，而且不行而且不行而且不行而且不行HCC 筛查意味着患者的病情有可能在医师不知情的筛查意味着患者的病情有可能在医师不知情的筛查意味着患者的病情有可能在医师不知情的筛查意味着患者的病情有可能在医师不知情的 情况下发展为情况下发展为情况下发展为情况下发展为HCC或者进展超过等待移植的标或者进展超过等待移植的标或者进展超过等待移植的标或者进展超过等待移植的标 准准准准。（。（。（。（ III级级级级）））） 肝癌专业QQ群124851273 2014/3/1 37 Recommendation3－－－－6 3. Surveillance for HCC should be performed using ultrasonography (level II). 3））））HCC的监测通过超声完成的监测通过超声完成的监测通过超声完成的监测通过超声完成。（。（。（。（ II级级级级）））） 4. AFP alone should not be used for sceening unless ultrasound is not available (level II). 4））））除非超声不能用除非超声不能用除非超声不能用除非超声不能用，，，， AFP不单独用于筛查不单独用于筛查不单独用于筛查不单独用于筛查。。。。 （（（（ II级级级级）））） 5. Patients should be screened at 6 to12 month intervals (level II). 5））））患者筛查间隔患者筛查间隔患者筛查间隔患者筛查间隔6到到到到12月月月月。（。（。（。（ II级级级级）））） 6. The surveillance interval does not need to be shortened for patients at higher risk of HCC (level III). 6））））HCC高危患者的监测时间不必缩短高危患者的监测时间不必缩短高危患者的监测时间不必缩短高危患者的监测时间不必缩短。（。（。（。（ III 级级级级）））） 肝癌专业QQ群124851273 Recommendation 7 7. Nodules found on ultrasound surveillance that are smaller than 1 cm should be followed with ultra-sound at intervals from 3-6 months (level III). If there has been no growth over a period of up to 2 years, one can revert to routine surveillance (level III). 7)超声监测发现的小于超声监测发现的小于超声监测发现的小于超声监测发现的小于 1cm的结节每次间隔的结节每次间隔的结节每次间隔的结节每次间隔3 到到到到6月继续通过超声月继续通过超声月继续通过超声月继续通过超声 观察观察观察观察。（。（。（。（ III级级级级）））） 如果超过如果超过如果超过如果超过2年的时间年的时间年的时间年的时间 里没有变大里没有变大里没有变大里没有变大，，，，可以转可以转可以转可以转 为常规监测为常规监测为常规监测为常规监测。（。（。（。（ III 级级级级）））） 肝癌专业QQ群124851273 2014/3/1 38 Recommendation 8 8. Nodules between 1-2 cm found on ultrasound screening of a cirrhotic liver should be investigated further with two dynamic studies, either CT scan, contrast ultrasound or MRI with contrast. If the appearances are typical of HCC in two techniques the lesion should be treated as HCC. If the findings are not characteristic or the 8））））肝硬化患者中超肝硬化患者中超肝硬化患者中超肝硬化患者中超 声筛查发现的声筛查发现的声筛查发现的声筛查发现的1-2 cm 的结节应进行的结节应进行的结节应进行的结节应进行2 个和个和个和个和2个以上项目个以上项目个以上项目个以上项目 的动态检查的动态检查的动态检查的动态检查，，，，包括包括包括包括 CT扫描扫描扫描扫描，，，，超声增超声增超声增超声增 强或强或强或强或MRI增强增强增强增强。。。。 如果两种检测技如果两种检测技如果两种检测技如果两种检测技 术都表现为术都表现为术都表现为术都表现为HCC 的典型表现的典型表现的典型表现的典型表现，，，，则结则结则结则结 节按节按节按节按HCC处理处理处理处理。。。。肝癌专业QQ群124851273 Recommendation 9 9. If the nodule is larger than 2 cm at initial diagnosis and has the typical features of HCC on a dynamic imaging technique, biopsy is not necessary for the diagnosis of HCC. Alternatively, if the AFP is > 200 ng/mL biopsy is also not required. However,if the vascular profile on imaging is not characteristic or if the nodule is detected in a non- cirrhotic liver,biopsy should be performed (level II). 9））））如果开始诊断时结节如果开始诊断时结节如果开始诊断时结节如果开始诊断时结节 大于大于大于大于2cm和动态影像学和动态影像学和动态影像学和动态影像学 检查为检查为检查为检查为HCC的典型表的典型表的典型表的典型表 现现现现，，，，则诊断则诊断则诊断则诊断HCC而不而不而不而不 再需要行活检再需要行活检再需要行活检再需要行活检。。。。或者或者或者或者 如果如果如果如果AFP大于大于大于大于200 ng/mL 也不需要再行也不需要再行也不需要再行也不需要再行 活检活检活检活检。。。。 但如果影像学检查血但如果影像学检查血但如果影像学检查血但如果影像学检查血 管轮廓不特征或在非管轮廓不特征或在非管轮廓不特征或在非管轮廓不特征或在非 肝硬化患者发现的结肝硬化患者发现的结肝硬化患者发现的结肝硬化患者发现的结 节则需要行活检节则需要行活检节则需要行活检节则需要行活检. (II级级级级）））） 肝癌专业QQ群124851273 2014/3/1 39 Recommendation10 10. Biopsies of small lesions should be evaluated by expert pathologists. If the biopsy is negative for HCC patients should be followed by ultrasound or CT scanning at 3-6 monthly intervals until the nodule either disappears, enlarges, or displays diagnostic characteristics of HCC. If the lesion enlarges but remains atypical for HCC a repeat biopsy is recommended (level III). 10））））小结节活检结果由小结节活检结果由小结节活检结果由小结节活检结果由 病理学专家进行判病理学专家进行判病理学专家进行判病理学专家进行判 读读读读。。。。活检为活检为活检为活检为HCC阴阴阴阴 性的患者需每间隔性的患者需每间隔性的患者需每间隔性的患者需每间隔3 到到到到6个月通过超声或个月通过超声或个月通过超声或个月通过超声或 CT扫描随诊直到结扫描随诊直到结扫描随诊直到结扫描随诊直到结 节消失或变大或者节消失或变大或者节消失或变大或者节消失或变大或者 呈现呈现呈现呈现HCC特征性诊特征性诊特征性诊特征性诊 断的表现断的表现断的表现断的表现。。。。如果结如果结如果结如果结 节变大但为节变大但为节变大但为节变大但为HCC不不不不 典型表现典型表现典型表现典型表现，，，，建议重建议重建议重建议重 复活检复活检复活检复活检。（。（。（。（ III级级级级）））） 肝癌专业QQ群124851273 肝癌专业QQ群124851273 2014/3/1 40 Recommendation 11 11））））为更准确的评判为更准确的评判为更准确的评判为更准确的评判 HCC患者的预后患者的预后患者的预后患者的预后，，，， 建议分期系统应充建议分期系统应充建议分期系统应充建议分期系统应充 分的考虑肿瘤的分分的考虑肿瘤的分分的考虑肿瘤的分分的考虑肿瘤的分 期期期期，，，，肝功能情况和肝功能情况和肝功能情况和肝功能情况和 体格状态体格状态体格状态体格状态。。。。估计预估计预估计预估计预 期寿命时还应该考期寿命时还应该考期寿命时还应该考期寿命时还应该考 虑到治疗的影响虑到治疗的影响虑到治疗的影响虑到治疗的影响。。。。 当前当前当前当前BCLC系统是唯系统是唯系统是唯系统是唯 一考虑到上述所有一考虑到上述所有一考虑到上述所有一考虑到上述所有 目标的分期系统目标的分期系统目标的分期系统目标的分期系统。。。。 （（（（ II-2级级级级）））） 11. To best assess the prognosis of HCC patients it is recommended that the staging system takes into account tumor stage, liver function and physical status.The impact of treatment should also be considered when estimating life expectancy. Currently, the BCLC system is the only staging system that accomplishes these aims (level II-2). 肝癌专业QQ群124851273 Barcelona-Clinic- Liver-Cancer (BCLC) staging system 肝癌专业QQ群124851273 2014/3/1 41 Recommendation 12－－－－13 12. Patients who have a single lesion can be offered surgical resection if they are non-cirrhotic or have cirrhosis but still have well preserved liver function,normal bilirubin and hepatic vein pressure gradient<10 mmHg (level II). 12）对于非肝硬化或是肝硬化但仍很好保存肝功 能，正常的胆红素和肝门静脉压力梯度小于 10mmHg的单个肿瘤的患者可以行外科切除。 （II级级级级）））） 13. Pre or post-resection adjuvant therapy is not recommended (level II) 13）不推荐在肿瘤切除前或后加用其它辅助治疗。 （II级级级级）））） 肝癌专业QQ群124851273 Recommendation 14 14））））按照米兰标准按照米兰标准按照米兰标准按照米兰标准：：：：单单单单 个肿瘤小于个肿瘤小于个肿瘤小于个肿瘤小于5cm或者或者或者或者 不超过不超过不超过不超过3个结节小于个结节小于个结节小于个结节小于 3cm，，，，对此类对此类对此类对此类HCC患患患患 者行肝移植是一个有者行肝移植是一个有者行肝移植是一个有者行肝移植是一个有 效的方案效的方案效的方案效的方案。（。（。（。（ II级级级级）））） 对如果等待的时间太对如果等待的时间太对如果等待的时间太对如果等待的时间太 长长长长，，，，以至于肿瘤进展以至于肿瘤进展以至于肿瘤进展以至于肿瘤进展 被排除在等待移植之被排除在等待移植之被排除在等待移植之被排除在等待移植之 列的列的列的列的HCC患者行活体患者行活体患者行活体患者行活体 移植移植移植移植。。。。（ II级级级级）））） 14. Liver transplantation is an effective option for patients with HCC corresponding to the Milan criteria:solitary tumor <5 cm or up to three nodules <3cm (level II). Living donor transplantation can be offered for HCC if the waiting time is long enough to allow tumor progression leading to exclusion from the waiting list (level II). 肝癌专业QQ群124851273 2014/3/1 42 Recommendation15－－－－17 15. No recommendation can be made regarding expanding the listing criteria beyond the standard Milan Criteria (level III). 15））））不推荐对标准的等待肝移植的米兰规则进行扩大不推荐对标准的等待肝移植的米兰规则进行扩大不推荐对标准的等待肝移植的米兰规则进行扩大不推荐对标准的等待肝移植的米兰规则进行扩大。。。。 （（（（ III级级级级）））） 16. Preoperative therapy can be considered if the waiting list exceeds 6 months (level II). 16）如果等待肝移植的时间超过6个月可以考虑进行手 术前治疗。（ II级级级级）））） 17. Local ablation is safe and effective therapy for patients who cannot undergo resection, or as a bridge to transplantation (level II). 17）对不能切除的患者或作为肝移植的桥梁，局部的 消融治疗是安全和有效的治疗。 （（（（II级级级级）））） 肝癌专业QQ群124851273 Recommendation 18 18. Alcohol injection and radiofrequency are equally effective for tumors <2 cm. However, the necrotic effect of radiofrequency is more predictable in all tumor sizes and in addition, its efficacy is clearly superior to that of alcohol injection in larger tumors (level I). 18））））酒精注射和射酒精注射和射酒精注射和射酒精注射和射 频治疗对小于频治疗对小于频治疗对小于频治疗对小于2cm 的肿瘤有同样的的肿瘤有同样的的肿瘤有同样的的肿瘤有同样的 效果效果效果效果。。。。 但是射频治疗对但是射频治疗对但是射频治疗对但是射频治疗对 所有大小的肿瘤所有大小的肿瘤所有大小的肿瘤所有大小的肿瘤 的坏死效果更可的坏死效果更可的坏死效果更可的坏死效果更可 以预期以预期以预期以预期，，，，而且对而且对而且对而且对 于大的肿瘤射频于大的肿瘤射频于大的肿瘤射频于大的肿瘤射频 治疗的效果明显治疗的效果明