抗抑郁药物与临床治疗来自《中国抑郁障碍防治指南》的建议

聚焦lFOCUS 世界卫生组织、世界银行和哈佛大学的一项联合研究表 明，抑郁症已经成为中国疾病负担的第二大疾病。但是由于 认识不足，绝走部分的抑郁症患者没有得到正确的诊断和治 疗。2003年《中国抑郁障碍防治指南》的出台为I临床医生和 患者提供了重要的参考依据。 抗抑郁药物与临床治疗 ——来自《中国抑郁障碍防治指南》的建议 北京大学精神卫生研究所 周东丰教授 中国精神卫生工作规划(2002～ 2010年)将精神分裂症、抑郁症、老年 性痴呆确定为今后lo年我国精神卫生 工作的重点精神疾病。由卫生部疾病 控制司中国疾病预防控制中心精神卫 生中心、中华医学会精神病学分会和 北京大学精神卫生研究所牵头，于 2003年lo月完成了《中国抑郁障碍防 治指南》的编写。为工作在精神卫生领 域第线的专科医师、全科医师、综合 医院心理科医师和临床社丁师和精神 卫生管理人员_丁作提供重要参考意见。 现将其中“抑郁障碍的药物治疗” 有关摘要介绍如下，供从事抑郁 38中圜处方药20041 No22 障碍临床治疗的医师参考。 治疗目标 要提高抑郁障碍的显效率和临床 治愈率，最大限度减少病残率和自杀 率，关键在于彻底消除临床症状(HAMD <7)，减少复发风险。长期随访发现， 症状完全缓斛的患者复发率为13％，部 分缓解(HAMD减分>jo％)的患者复 发率为34％。 提高生存质量，恢复社会功能，达 到真正意义的治愈，而不仅是症状的 消失。 防复发：抑郁为高复发性疾病 (>50≈)，据报道，环境、行为和应激 可以改变基因表达。抑郁复发可影响 大脑生化过程，增加对环境应激的敏 感性和复发的风险。药物虽非病因治 疗，却可通过减少发作和降低基因激 活的生化改变而减少复发，尤其对于 既往有发作史、家族史、女性、产后、 慢性躯体疾病、生活负担重、精神压力 大、缺乏社会支持和物质依赖的高危 人群。 治疗原则 抗抑郁药是当前治疗原发抑郁障 碍、广泛见之于基层和综合医院各种 万方数据 表1．目前国内外常用抗抑郁药物分类、常用剂量、主要不良反应和禁忌症 i蒸雾囊i鬻《缀i蒸囊爹溺鸱自i醚灏爹ii嚣≥薹爹ij攀势《露晦i豢簟。溪i蒸。i斓§i《爨。鬻i篓i鬻i 三环类 阿米替林Ⅲtrlnylin。 过度镇静 良反应 体位低血压、抗胆碱能不 严重心、肝、肾病 米帕明Ⅶ¨pram⋯ jo～250，分次服 同上 I司上 5-Hj／!!要塑!卿型型。测!!!， 万拉法辛Ⅲ1afaxlne 75—300，缓释剂7j～300(每 周增加一次，每次增加75mg) 舴．OA再摄取抑制剂mRIs 布普品bupro口1。n 5一HT拮抗／摄取抑制剂S^RIs 曲唑酮tⅢ。d。ne 奈法唑酮nef㈣done 150～450，缓加量，分敬服 分次服 分次服 和ssRIs相似，血压轻度升高，性功禁与wAoTs联用 能障碍，体重增加少 赝食、失眠、头痛、震颤、焦虑、幻觉、 癫痫、精神病，禁与MAoIs 妾想、抽搐。体重增加和性功能障碍少 氟西汀，锂盐联用 镇静、头晕、倦睡、阴萃异常勃起 低血压、室性心律失常 头晕、乏力、u干、恶心、镇静、便 秘、体位性低血压 NE／特异性5一HT受体拮抗剂NaSS^s 米氨平⋯t㈣plne 15—45，分1—2状服 箪融氧碗新崩菊诫oii：磺写箕苦瓣芜效或非典型抑郁 吗氯贝胺⋯lob呲de 150～600．分次服 禁与地高辛、terfenadlnc联 用 镇静、口干、头晕，疲乏、体重增加、 禁与MAoIs联用，出现感染 胆固醇升高。粒细胞减少(罕见)，性 症状应查血象 功能障碍少 头痛、便秘、失眠、体位性低血压、肌 禁与交感胺ssRIs，sKRT等 阵挛、体重增加 药联用 中田处方药20041No丝j39 万方数据 聚焦lFoCUS 类型抑郁障碍的主要药物，能有效解 除抑郁心境及伴随的焦虑、紧张和躯 体症状，有效率约60％一80％。 根据对抑郁障碍的基本知识和 医师多年临床实践，抗抑郁药的治疗 原则是：诊断要确切，全面考虑患者 症状特点、年龄、躯体状况、药物的 耐受陛、有无合并症，因人因药而异 地个体化台理用药；剂量逐步递增， 尽可能采用最小有效量，使不良反应 减至最少，以提高服药依从性；小剂 量疗效不佳时，根据不良反应和耐受 情况，增至足量(有效药物上限)和 足够长的疗程(>4—6周)；如仍无 效，可考虑换药(同类另一种或作用 机制不同的另一类药)。应注意氟西 汀需停药5周才能换用MAoIs，其它 ssRTs需停药2周。MAoIs停_}}j2周 后才能换用ssRTs。 尽可能单一用药，足量、足疗程 治疗和换药无效时可考虑二种抗抑郁 药联合使用。一般不主张联用二种以 上抗抑郁药；治疗前向患者及家人阐 明药物性质、作用和可能发生的不良 反应及对策，争取他们的主动配合， 能遵嘱按时按量服药j治疗期间密切 观察病情变化和不良反应并及时处 理；根据心理社会生物医学模式， 心理应激因素在本病发生发展巾起到 重要作用，因此，在药物治疗基础上 辅以心理治疗，町望取得更佳效果； 积极治疗与抑1iIf共患的其它躯体疾病 40中国处方药200d1No22 和物质依赖。 治疗策略 抑郁症为高复发性疾病，目前倡 导全程治疗。抑郁的全程治疗分为急 性治疗、巩倒期治疗和维持治疗。 急性期：控制症状，尽量达到临 床痊愈。一般药物治疗2～4周开始起 效，治疗的有效率与时间呈线性关系， “症状改善的半减期”为10一20天。如 果患者用药治疗6～8周无效应改用其 他作用机制不同的药物。 巩固期：至少4～6个月，此期间患 者病情尚未稳定，复燃的可能性较大， 应当继续急性期所使用的药物并维持 原剂量不变。 维持期：抑郁症因复发率高，通常 需要维持治疗以防止复发。对是否作 维持期治疗和维持期的长短，国内外 专家的意见尚不一致。wHo建议对单次 发作、症状轻、间歇期长(≥5年)者， 一般可不维持治疗。但也有较多专家 认为首次抑郁发作也应维持6～8个月 的治疗。有两次以上的复发，特别是近 5年有2次发作者更应维持治疗。青少 年发病，伴有精神病性症状、病情严 重、自杀风险大、并有遗传家族史的患 者，也应考虑维持治疗。维持的时间一 般2～3年，多次复发者应长期维持治 疗。 抗抑郁药发展迅速，品种多达20 余种，目前国内外常用抗抑郁药依据 其分类、常用剂量、不良反应和禁忌症 见表1。 抗抑郁药的疗效和副反应均存在个 体差异，选择用药时可参考如表2。 在临床工作中，选择用药仍应当 坚持个体化原则，结合患者的既往 用药史、可能的药物遗传学资料、药 物的药理学特征、可能的药物问相 互作用、躯体状况和耐受性等综合 考虑。 对不同类型抑郁障碍的治疗 建议 伴有明显激越的抑郁症的治疗建 议治疗中可选择有镇静作用的抗抑 郁药如氟伏沙明、帕罗西汀、米氮平、 曲唑酮、万拉法新队及阿米替林、氯米 帕明等，治疗早期还可合并苯二氮革 类抗蔫虑药物。激越症状缓解后，先减 停苯二氮革类药物，抗抑郁药需继续 使用。 伴有强迫症状的抑郁症的治疗 伴有强迫症状的抑郁症需要使用更大 剂量的抗抑郁药，例如帕罗西汀的剂 量通常增至4—60mg／d，氟伏沙明治 疗量达到200～300mg／d，合曲林治 疗量达到15～250mg／d，二氯米帕明 治疗量达到150—300mg／d。 伴有精神症状的抑郁症的治疗 抑郁症伴有幻觉、妄想、思维障碍和 经验现实能力丧失可以是抑郁症的一 种独立亚型，治疗中应在使用抗抑郁 万方数据 药物同时使用抗精神病药物。精神症 状消失后，扰精神病药物逐渐减停， 继续维持抗抑郁药物治疗。 伴有躯体疾病的抑郁障碍的治 疗躯体疾病和抑郁障碍常常同时存 表2．主要抗抑郁药的比较和选择 t罐瓣1¨浆摊帮I． SSRls 氟两汀 ++ 在，互相影响，应在治疗躯体疾病药 物治疗同时选择不良反应小而且与 药物相互作用少的抗抑郁药台并治 疗。影响药物相互作用的因索：一为 药物的血浆蛋白结台率，越低越不 容易对其它药物产生相互作用；二 为药物对肝脏P450酶的作用，有这 方面作用的容易影响同时合并使用 的其它药物代谢，在选择抗抑郁药 时尽量避免。 ■ j嘲嗡鬻嬲憋l鬓灏骥麟饕④黪鬻囊?一i蛳 + + + 停药反应少 均有性功能障碍、焦虑失眠、T．。长、 清洗期长、药物相互作用(2D63A4) 帕罗西汀 ++ ++ + + 镇静作用较强 台曲林 -- 氟伏沙明 什 西肽普兰 ++ TCAs—一 SARls 曲唑酮 奈挂唑酮 ++ +++一 SNRIs 头疼、困倦，抗胆碱能不良反应，药 物相互作用(2D6) 药物相互作用较少 镇静作用较强 万拉挂辛 ⋯ + + ++ NDRIs 布昔品 ++ NaSSAs 米氮平 十+ ++ 十 + 米安台林 + MAOIs 吗氧贝胺 + 消化症状较明显 恶心，药物相互作用(3A4) 药物相互作用少 恶心，过量危险 价格便宜 副反应较多，过量危险 促进睡眠，抗焦虑 镇静、头晕、低血压、阴茎异常勃起 促进睡眠，抗焦虑， 镇静，药物相互作用(3A4 性功能障碍少 重度抑郁较好，药物 相互作用小 焦虑、恶心、头疼 性功能障碍 血压轻度升高， 转躁少，性功能障 过度兴奋、抽搐、失眠、恶也 碍少 胃肠副反应少，|生功 镇静、倦睡、体重增加 能障碍少 ++ + + 促进睡眠 镇静、头晕、白细胞计数下降(罕见) 无镇静作用，府|生不 头疼、失眠、焦虑、药物相互作用 良反应 中国处方葑2∞41 No22 41 万方数据 抗抑郁药物与临床治疗--来自《中国抑郁障碍防治指南》的 建议 作者： 周东丰 作者单位： 北京大学精神卫生研究所 刊名： 中国处方药 英文刊名： CHINA PRESCRIPTION DRUG 年，卷(期)： 2004，(1) 引用次数： 6次 引证文献(8条) 1.杨文茵.彭敏 抗抑郁类药物的不良反应及处理原则[期刊]-现代中西医结合杂志 2008(26) 2.乐春 2003～2005年本院口服抗抑郁药应用分析[期刊论文]-中国医师杂志 2007(07) 3.廉美善 浅论抗抑郁药物的作用机制及合理应用[期刊论文]-中国药事 2007(04) 4.齐军.金岩.潘殿春 我院2003-2005年抗抑郁药应用情况调查分析[期刊论文]-实用药物与临床 2007(01) 5.周学东.陈兴宝 抑郁症经济负担研究进展[期刊论文]-上海医药 2006(12) 6.周学东 上海市门诊抑郁症病人经济负担及生活质量研究[学位论文]硕士 2006 7.林雪菜 我院2000年-2003年抗抑郁药应用分析[期刊论文]-中国药物滥用防治杂志 2005(05) 8.贾宝辉 电针对慢性应激模型大鼠下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴调节作用的机理研究[学位论文]博士 2005 本文链接：http://d.g.wanfangdata.com.cn/Periodical_zgcfy200401012.aspx 下载时间：2010年1月27日