新生儿黄疸的诊治进展和换血疗法130910-李小权儿童医院

nullnull * 新生儿黄疸的诊治进展及改良外周动 静脉同步换血技术的应用 西安交通大学一附院新生儿科 李小权 电话：18919232415 邮箱：lxqxian@163.com讲座提纲讲座提纲复习新生儿的正常胆红素代谢特点 新生儿黄疸诊断中的几个问题 新生儿黄疸的诊断思路 新生儿黄疸的治疗进展 改良的外周动静脉同步换血技术的应用 * 2490277889前言前言19世纪初开始报道有核黄疸和急性胆红素脑病 1940年出现脐静脉换血技术使核黄疸明显下降 1960年后光疗技术的广泛应用和抗Rh D抗原的静脉用丙球的使用导致需要换血的严重高胆红素血症的明显减少 但是胆红素脑病仍在北美和西欧发达国家不时发生 值得注意的是目前核黄疸患儿大多不是Rh溶血的患儿，甚至也没有明确的证据证明有溶血性疾病,。 前言前言值得注意的是，目前核黄疸的患儿大多是作为“健康儿”的 早期出院的足月或者晚期早产儿。 定义定义黄疸：是因胆红素在体内积聚引起的皮肤或其他器官黄染。新生儿黄疸分为生理性和病理性两种，并以生理性黄疸为主（ >50%）。 新生儿的正常胆红素代谢特点 新生儿的正常胆红素代谢特点null 胆红素的形成胆红素的肠肝循环胆红素的肠肝循环新生儿胆红素代谢特点新生儿胆红素代谢特点1.胆红素生成过多：每日生成8.8 mg/kg（成人每日生成3.8 mg/kg） 红细胞破坏多 红细胞寿命短（新生儿80天，成人120天） 旁路胆红素增多胆红素代谢特点胆红素代谢特点2.血浆白蛋白联结胆红素的能力不足 酸中毒影响白蛋白的结合能力 早产儿血中白蛋白量低胆红素代谢特点胆红素代谢特点3.肝细胞处理胆红素能力差 Y、Z蛋白含量不足（5-10天正常，出生时尤其Y蛋白是成人的5-20%）； UDPGT含量低（生后1周正常）；肝细胞对胆红素的排泄缺陷 胆红素代谢特点胆红素代谢特点4.肠肝循环特点： （1）肠道内正常菌群未建立、肠蠕动差 （2）肠道内β-葡萄糖醛酸苷酶活性高 （3）胎粪中胆红素含量多 新生儿黄疸诊断中的几个问题 新生儿黄疸诊断中的几个问题新生儿黄疸诊断中的几个问题新生儿黄疸诊断中的几个问题生理性、病理性黄疸、高胆红素血症的概念 高胆红素血症的诊断 胆红素脑病和核黄疸 母乳性黄疸 1.生理性黄疸（physiological jaundice）（排除性诊断）1.生理性黄疸（physiological jaundice）（排除性诊断） 特 点： 一般情况良好 出现时间：生后2-3天出现，第4-5天达高峰，持续不超过2周；早产儿多3-5天出现，5-7天高峰，7-9消退，最迟可延长到3-4周； 程度：每日血清胆红素升高＜85 ummol/L（5mg/dL）或者每小时＜0.5mg/dL， 血清总胆红素值尚未达到相应日龄及相应危险因素下的光疗干预标准（如下表1-1） 薛辛东等。儿科学，第2版，人民卫生出版社。2011年， null表1-1 胎龄大于35周新生儿不同胎龄和生后小时龄的光疗标准高危因素-与重症高胆红素血症并存的因素高危因素-与重症高胆红素血症并存的因素溶血 窒息 缺氧 酸中毒 脓毒症 高热 低体温 低蛋白血症 低血糖等2、病理性黄疸(pathologic jaundice)2、病理性黄疸(pathologic jaundice)特点 出现早：生后24小时内出现； 程度重： 血清总胆红素值已达到或超过相应日龄及相应危险因素下的光疗干预标准（如上表1-1） 进展快：每日上升超过5mg/dl (85μmol/L)或者每小时0.5mg/dL 持续时间长：足月儿>2周消退，早产儿>4周消退；或黄疸退而复现； 血清结合胆红素＞34 μmol/L（2mg/dL） 薛辛东等。儿科学，第2版，人民卫生出版社。2011年， 生理性黄疸的影响因素生理性黄疸的影响因素种族因素 :东方人比西方人高，黄种人出生1周内胆红素峰值可达16mg/dl. 地理因素:海拔3100米以上地区较1600米地区高2倍. 遗传因素:第一胎有高胆者，第二胎较无高胆者高3－12倍. 喂养因素:母乳喂养胆红素超过12mg/dl者占12.9％.人工喂养占4％ 孕母年龄：高胆的发生率随孕母年龄的增长而增高，青少年母亲所生新生儿最低，而高龄产妇则高。 高未结合胆红素的诊断标准高未结合胆红素的诊断标准2001年我国新生儿黄疸管理指南： 出生后72h（日龄胆红素值）:足月儿> 220.6μmo :早产儿> 255μmol/L -----<中华儿科杂志》2001，39：185-187 1995－99年全国协作组调查3876例足月母乳喂养儿，平均峰值11.9±3.1mg/dl（6mg/dl），超过12.9mg/dl者占34.4％，超过15mg/dl者占14.3％。生后2周 >4mg/dl者占21.7％，3周 >4mg/dl者占7.9％。东北、华北、华南平均峰值分别为11.2、11.6、13.4mg/dl 足月新生儿黄疸干预标准足月新生儿黄疸干预标准 胆红素 μ mol/L ( mg/dl ) 时龄(h) 考虑光疗 光疗 光疗失败后换血 换血 ～24 ≥103(≥6) ≥154(≥9) ≥205( ≥12) ≥257(≥15) ～48 ≥154(≥9) ≥205(≥12) ≥291( ≥17) ≥342(≥20) ～72 ≥205(≥12) ≥257(≥15) ≥342( ≥20) ≥428(≥25) > 72 ≥257(≥15) ≥291(≥17) ≥376( ≥22) ≥428(≥25) 高未结合胆红素血症的诊断标准国外学者认为高胆诊断标准确定,应随总胆红素的峰值在不同时间有不同标准,应检测“小时-总胆红素”。 2004年美国儿科学会提出血总胆红素大于小时-血总胆红素第95百分位视为高胆并给予干预。并结合“小时胆红素百分位”“高危因素”“小时龄”制定光疗与换血胆红素列线图。 2008年欧美专家“对新生儿黄疸专家共识”使用小时百分位值为诊疗指标。 高未结合胆红素血症的诊断标准 胎龄35周及以上新生儿黄疸光疗干预指南 胎龄35周及以上新生儿黄疸换血干预指南 胎龄35周及以上新生儿黄疸换血干预指南 目前需要解决的问题目前需要解决的问题 我国的列线图？ 多中心、多地域临床研究为制定我国的黄疸诊疗列线图提供依据。 胆红素脑病和核黄疸 胆红素脑病和核黄疸胆红素脑病概念胆红素脑病概念为避免概念的混淆和保持文献分析时的一致性，对核黄疸和胆红素脑病概念作了相应界定：急性胆红素脑病主要指生后1周内胆红素神经毒性引起的症状，而核黄疸则特指胆红素毒性引起的慢性和永久性损害。 --- 2004年美国儿科学会名词定义名词定义国内胆红素脑病和核黄疸名词常互相混用 胆红素脑病是指生后数周内胆红素所致的中枢神经系统损害 核黄疸是指胆红素所致的慢性或者永久的中枢神经系统损害或者后遗症； 暂时性脑病：指胆红素引起的神经损害是可逆的，临床表现随着胆红素水平的升高逐渐出现嗜睡、反应低下，但随治疗后胆红素的降低而症状消失，脑干听觉诱发电位显示各波形的潜伏期延长，但可随治疗而逆转。薛辛东等。儿科学，第2版，人民卫生出版社。2011年， 国内大样本研究—新生儿学组国内大样本研究—新生儿学组2009年33家医院参于，其中28家报告348例新生儿胆红素脑病或者黄疸病例，约占收治病人的0.45-0.5% 平均胎龄38.4w，足月儿占72.4%，晚期早产儿(34-37w)占22.1%，34周以下早产儿3.2%。7天内入院占71%，42.8%伴其他疾病，包括感染（52.6%）、ABO溶血（29%），窒息10.1%等。 胆红素脑病依然存在；与国外资料比较：发病率更高，国外为1/40,000-1/150,000活产儿，占严重高胆的3/10000。 光疗、换血等有效治疗手段可以避免核黄疸的发生，重要的是对高胆红素血症及其高危因素早期识别、早期干预更重要 胆红素脑病的发病机理胆红素脑病的发病机理胆红素脑病发病机制还不很明确. 胆红素对神经细胞的毒性作用分为聚集、结合、沉积3个步骤. 在聚集结合阶段,对神经细胞的损伤是可逆的,临床可不表现症状,称为新生儿亚临床型胆红素神经中毒性脑病或暂时性新生儿胆红素脑病,但在这个阶段会出现脑干感觉诱发电位的变化。 胆红素沉积阶段,病变不可逆,临床上出现典型的神经系统异常症状,即胆红素脑病（核黄疸）。胆红素脑病的发病机理胆红素脑病的发病机理目前比较公认的为游离胆红素致病学说和血脑屏障暂时性开放学说。 胆红素脑病的发生主要取决于血中未结合胆红素水平、游离胆红素浓度及血脑屏障的功能胆红素脑病的发病机理胆红素脑病的发病机理血中未结合胆红素水平:有研究认为足月儿日龄在24小时以内者，总血清胆红素超过205μmol/L，24~48小时超过291μmol/L，49~72小时超过342μmol/L, 72小时以上超过376μmol/L为胆红素脑病的危险水平。胆红素脑病的发病机理胆红素脑病的发病机理游离胆红素浓度:游离胆红素>20.0umol／L(1.17mg／d1)是发生胆红素脑病的危险临界值。 胆红素游离水平与血清白蛋白水平呈负相关。 一个白蛋白分子（A）有一个与胆红素连接的高亲合力位点，可联结一个胆红素分子（B）。若B/A摩尔比=1时，1g白蛋白可联结145µmol（8.5mg/dl）胆红素，当B/A＞3时部分胆红素游离成游离胆红素。 酸中毒通过影响胆红素与细胞膜的联结及其在CNS的沉积而增加胆红素的毒性。 胆红素脑病的发病机理胆红素脑病的发病机理血脑屏障的功能:Levine提出了血脑屏障暂时性开放学说，亦即当机体存在高渗、低氧、高碳酸血症等因素导致血脑屏障功能受损时，胆红素与白蛋白联结的大分子复合物也可通过开放的血脑屏障侵袭神经细胞。足月新生儿一般血脑屏障要到生后1周甚至10日以后才能成熟，所以胆红素脑病常常发生在生后1~7日，早产儿不一定达到上述水平就可能发生胆红素脑病，因为血清白蛋白水平低，血脑屏障更不成熟急性胆红素脑病的临床特点急性胆红素脑病的临床特点早期:乏力、吸吮差、肌张力下降。 中期：神情淡漠、激惹、肌张力增高、发热及尖叫。 极期：明显颈后仰与角弓反张、惊厥等。 核黄疸的临床特点核黄疸的临床特点早期有急性胆红素脑病临床表现。 后期出现脑瘫、听力紊乱、眼障碍。 智力障碍与其它残疾并不多见。 多数并没有合并溶血病。 多为母乳喂养及外观健康，常有喂养不足史。 不少新生儿小于38周胆红素脑病的诊断标准胆红素脑病的诊断标准严重高胆红素血症（>20mg/dL重度, >25严重，>30极重） 神经功能障碍 头MRI苍白球改变（急性期：苍白球短T1高信号，慢性期：苍白球长T2高信号） 脑干听觉诱发电位异常核黄疸的病因分析（ -Pediatrics 2001,108-）核黄疸的病因分析（ -Pediatrics 2001,108-） 生后48小时出院，出院后没进行胆红素的检测和随访，特别是胎龄35-37w的近足月儿。 生后第一个24小时内出现黄疸而未对胆红素水平进行监测的新生儿。 对存在高胆红素血症的危险因素缺乏认识。 对新生儿黄疸临床表现的严重性缺乏认识。 尽管已经发现明显的黄疸并开始治疗，但未对血清胆红素进行持续监测。 家长忽视早期严重黄疸的临床表现，如喂养困难、缺乏活力等。 Pediatr Clin North AM，2009，56：671-687 ： 高胆红素血症的危险因素 Pediatr Clin North AM，2009，56：671-687 ： 高胆红素血症的危险因素晚期早产儿 生理性体重丢失较多的母乳喂养儿。 G-6-P-D酶缺乏 ABO溶血病 东亚种族 生后24小时出现黄疸 头颅血肿 前一胎接受光疗 研究发现，＞25mg/dl 患儿中 88%至少有2项高危因素；43%至少有3项； ＞ 20mg/dl 58%中至少有2项危险因素。 母乳性黄疸 母乳性黄疸母乳性黄疸母乳性黄疸1960年由Arials及Gartner首先报告。 欧美发病为0.5～2.6%,日本10%～15%。 1999年Crofts调查母乳喂养3661例正常足月新生儿，在出生后第28天时黄疸发生率为9.2％。 我国有学者研究1444例黄疸病例发现母乳性黄疸占22%，28天日龄的约占12%. 母乳性黄疸的发生机理母乳性黄疸的发生机理 发病机理尚不十分明确.可能母乳中未识别因子，使新生儿胆红素代谢的肠-循环增加所致。 ß-葡萄糖醛酸苷酶（ß-GD）能分解胆红素-葡萄糖醛酸酯键，使结合胆红素分解成为未结合胆红素，后者易被小肠重吸收进入血循环，导致胆红素肠肝循环增加，因此母乳中ß-GD在此发病机理中起重要作用 ，但国内外对此结论仍有争议 。母乳性黄疸分类母乳性黄疸分类早发性母乳性黄疸 晚发性母乳性黄疸母乳性黄疸的发生机理母乳性黄疸的发生机理Yiit等发现在早发型及晚发型母乳性黄疸两组患儿中，母乳β-葡萄糖醛酸苷酶水平无明显差别，但其活性却随着日龄增加而下降，说明母乳β-葡萄糖醛酸苷酶与母乳性黄疸有关，但不是唯一的或主要的原因。 Kumral等发现母乳中含有表皮生长因子，其含量决定母乳性黄疸的程度，二者呈正比,提示有望将灭活乳替代配方乳用于BMJ的诊断和治疗。母乳性黄疸的发生机理母乳性黄疸的发生机理Maruo通过研究还指出基因的变异是母乳性黄疸遗传学上的危险因素。在其另一研究中发现，部分母乳性黄疸患儿存在胆红素尿苷二磷酸盐葡萄糖醛酸转移酶基因缺陷，母乳中某种成分会触发高胆红素血症的发生。 母乳性黄疸的新生儿在211和388核苷酸上分别存在变异基因，也会导致严重高胆红素血症母乳性黄疸母乳性黄疸早发性母乳性黄疸: 发生主要与喂养方式有关。在母乳喂养时，喂奶频率，婴儿的吸吮能力，婴儿喂水、葡萄糖或代乳品的频率和数量，在生第一周内影响血清胆红素水平。 Yamauchi发现，生后第l天加喂奶次数(每日≥9次)，第6天高未结合胆红素血症的发生率显著下降。如喂奶延迟，奶量不足或喂养次数减少，势必造成肠蠕动减慢，肠道正常菌群建立延迟，胎粪内未结合胆红素排出减少，肠肝循环增加而引起高胆。早发性母乳性黄疸早发性母乳性黄疸防治： 早开奶，按需喂奶，夜间勤喂，至少 8－9次/天，限制辅助液体。胆红素 >15mg/dl或有其他高危因素时可考虑间歇光疗晚发性乳性黄疸晚发性乳性黄疸治疗:一般胆红素超过342μmol/L,或满月后仍>256μmol/L时可暂停母乳3d代以配方奶,或将母乳挤出加热到56℃,15min、胆红素于2～3ｄ后可下降50%, 95%有效。以后再喂母乳, 胆红素仅轻度升高(17～31μmol/L),不会达到原有水平,待自然消退。 有报道同时加用光疗,效果并无差异,因此认为不需其他治疗。 也有报道继续喂母乳加光疗与停母乳换用配方奶加光疗,结果无差异,说明光疗效果也好,不需停母奶,可能更易为产妇接受,有待进一步验证母乳性黄疸的治疗母乳性黄疸的治疗早发型母乳性黄疸：出现早,高峰时间在1周内,有引起胆红素脑病的危险,应进行光疗。 迟发性母乳性黄疸：出现时间较晚,一般不会引起胆红素脑病,多应用暂停母乳改喂配方乳的方法使黄疸消退。 如因某些原因不能暂停母乳,则可应用光疗使黄疸消退。 国外有人提出母乳性黄疸也可导致中枢神经系统损害可引起脑干听觉诱发电位异常反应,因此对血清胆红素浓度较高的患儿(>342μmol/L),尤其是早产儿,应给予光疗。 ---- 叶鸿瑁《中华儿科杂志》2006. null 新生儿黄疸的诊断思路黄疸的诊断要点黄疸的诊断要点化验诊断步骤： 测血清总胆红素和间接胆红素以间胆为主，伴贫血（Hb<14.5g），多为溶血性黄疸。 先查母婴血型，如不合测免疫抗体或Coombs试验， 如为南方籍，测高铁血红蛋白还原率。如阳性，测G6PD活性， 查红细胞形态和网织红细胞，有无球形、椭圆形细胞等，可做红细胞脆性试验 黄疸的诊断要点黄疸的诊断要点化验诊断步骤： 以间胆为主，不伴贫血 测血球压积（>65-70%）、血红蛋白（>22g）－ 红细胞增多症 血球压积正常，血红蛋白正常－ 葡萄糖醛酰转移酶低下： 围产因素：缺氧酸中毒、低血糖、低体温、… 感染因素：血像、血培养、CRP、血沉、… null临床出现黄疸 测量胆红素数值胆红素大于等于5mg/dl，且 婴儿小于24hCoombs试验检测胆红素水平检测抗体 测量直接胆红素水平+－胆红素小于5mg/dl，且 婴儿大于24hnull测量直接胆红素DB：1＞2，考虑DB：1＜2 红细胞压积红细胞形态，网织红细胞计数红细胞增多症正常/低高DB：1＞2 ，考虑DB：1＞2 ，考虑肝炎、宫内感染病毒或者弓形体 胆道梗阻，胆汁淤积 败血症 半乳糖血症、Ａ1抗胰蛋白酶酶缺陷、囊性纤维化、酪氨酸代谢病 营养过剩 梅毒 血色素沉着病 红细胞形态，网织红异常，考虑红细胞形态，网织红异常，考虑球形红细胞病、椭圆形红细胞增多症、裂口红细胞症 固缩红细胞增多症 ABO血型不和 红细胞酶缺陷 ａ地中海贫血 药物（如青霉素） DIC红细胞形态，网织红正常，考虑红细胞形态，网织红正常，考虑内出血 肠肝循环增加 母乳 甲状腺功能低下 糖尿病母亲婴儿 RDS、窒息、感染、药物等诊断要点诊断要点 按黄疸出现时间寻找黄疸的原因 出生后24小时内出现的黄疸：母婴血型不合引起的新生儿溶血症；宫内感染、隐匿性出血或败血症；红细胞本身的缺陷如G6PD缺乏症等。 2-3d内出现的黄疸：生理性；早发型母乳喂养性黄疸；G6PD缺乏症等先天性胆红素代谢异常疾病。 3-7 d内出现的黄疸：感染；头颅血肿、红细胞增多症；胎粪排除延迟等。 1周后出现的黄疸：母乳性黄疸、败血症、先天性溶血性贫血急性发作（球型红细胞增多症）等。黄疸程度目测黄疸程度目测开始于面部（5mg/dl）， 下腹部可见黄疸（10mg/dl） 足底时（20mg/dl）； 检查方法检查方法静脉血胆红素。 经皮胆红素测定：传统、新式。 微量胆红素测定检测方法的进展检测方法的进展传统的皮胆仪器原理：利用经皮胆红素仪内的光源测定局部皮肤的光反射系数值（经皮胆红素指数TcBI). 影响因素：皮肤色泽，血红蛋白，皮肤厚薄，皮肤部位。 以颌下和胸骨柄较为准确。 皮胆处于低和很高值时精确度不够。 早产儿最好不应用。 检测方法的进展检测方法的进展新型皮胆仪：利用多光谱扫描技术检测不同光谱的反射系数，可不受上述因素影响。 但该方法具有一定的局限性，当血清胆红素在221～306μmol/L范围内时，经皮所测胆红素数值与静脉血数值无明显差别，但若低于或高于此范围，则出现一定差异。 仪器校准值为340μmol/L，接近或超过此限度则误差较大。 检测方法的进展检测方法的进展 蓝光照射作用部位在浅层组织，光疗后皮肤黄疸的测试数值并不表示血清胆红素水平的真正下降，受光疗后的新生儿进行经皮测定时，检测部位应选在遮盖避光的部位。 检测方法的进展检测方法的进展微量血胆红素测定： 应用微量血胆红素测定代替血胆红素总值，方法简便。已通过较大数量资料的观察，微量血与静脉血对照比较血胆红素值，二者呈线形相关，前者的血胆红素值略高于后者（相差<17umol／L(1mg／d1)）。 现国际已公认，微量值可以代替静脉值，作为诊断指标用。 预测新生儿高胆预测新生儿高胆脐血胆红素值与后期的黄疸程度相关。有作者研究认为脐血胆红素大于４５微摩尔／升，高胆发生率高达８１％。 检测呼气中一氧化碳含量。 检测（３０＋６）小时的总胆红素值可以预测高胆。 检测呼气中一氧化碳的含量检测呼气中一氧化碳的含量研究证明有1克分子的胆绿素还原时，产生 1克分子的胆红素，和1克分子CO 。 精确测量通过测定CO产生速率可推测胆红素产生速率。 为防治黄疸提高新的参考依据ABO血型不合溶血病ABO血型不合溶血病抗体释放实验是判断新生儿被IgG-抗A(B)致敏最灵敏、准确的方法。 改良法CoombS仍然存在假阴性。 游离抗体阳性有利于判断疾病的发展趋势和治疗其他诊断实验其他诊断实验 高铁血红蛋白还原率： 正常>0.75(75％)，G-6-PD缺陷者此值减低， 须进一步查G-6-PD活性测定，以明确诊断。 其他诊断实验其他诊断实验 B/A摩尔比值： 可通过检测胆红素/白蛋白（B/A）值评估胆红素脑病的危险因素，我国2001年推荐中尚未将B/A纳入评估指标，适合我国人群特点的B/A干预指标，有待进一步研究完善null 黄疸的治疗进展新生儿黄疸治疗考虑重点新生儿黄疸治疗考虑重点黄疸是否进行性加重 有无胆红素脑病的高危因素： a 胆红素浓度超过白蛋白结合力； b 白蛋白结合胆红素能力受损（酸中毒、药物如磺胺/头孢曲松）；c 脓毒症； d 早产；e 日龄低 对于足月儿，日龄超过1周，没有胆红素脑病的高危因素，胆红素超过25mg/dl，再考虑换血 新生儿黄疸的干预目标新生儿黄疸的干预目标防止出现重度胆红素血症，减少不良反应 预防与胆红素相关的神经-发育后遗症的发生、发展。（胆红素脑病预防） 新生儿黄疸的干预原则新生儿黄疸的干预原则美国儿科学会(AAP) 2004年制定了新的≥35周新生儿黄疸诊疗指南。临床医生提出以下建议: 应该意识到早产儿，特别是母乳喂养的早产儿，易发生严重高胆红素血症，应予以更严密的监测； 在出院前，应对发生严重高胆红素血症的危险因素进行系统的评估 应对新生儿父母进行书面或口头的新生儿黄疸知识宣教 依据出院时间和风险评估结果对患儿提供合适的随访; 对有指征患儿，应立即行光疗或换血治疗。 治疗方法治疗方法光疗 药物 换血 其他辅助治疗新生儿期的治疗---光疗指征新生儿期的治疗---光疗指征国内传统光疗指征为血清总胆红素>205～257μmol/L (12～15mg/dl) 国外传统光疗指征为足月健康新生儿>239～257μmol/L (14～15mg/dl)光疗原理光疗原理光疗是采用波长与血清胆红素最高吸收波长(460~465nm） 　cm)光线相接近的光源照射皮肤． 使未结合胆红素经光氧化及异构化作用后产生胆绿色和无毒的水溶性双吡咯． 经胆汁和尿液排除光疗光疗光源：日光管\冷白光管\蓝光管\特殊蓝光\发光氮化镓二极管\光纤系统 目前使用的光源发放紫外线并不多. 光源距离:10CM 总胆值接近换血时要去掉尿垫. 开始治疗4-6小时总胆值下降最明显. 光疗光疗光疗光疗退黄效果与光照的强度及光疗的持续时间有一定的关系. 但当退黄达到一定程度后.延长光疗时间,退黄效果不会相应增加. 相反,其不良反应如脂质过氧化!染色体损伤等会增加. --IndianJPediatr,2000,67(11)B805. 光疗的副作用光疗的副作用热效应 流体损失 肠胃的改变 视网膜损伤 皮肤完整性改变 感知情况改变 父母与婴儿之间交流的改变 基因突变。 青铜症：胆汁淤积黄疸使用光疗后出现皮肤\血清及尿色深灰色 光疗作用光疗作用每天光疗8ｈ，停16ｈ与连续24ｈ效果相同,并可减少副作用,保证母乳喂养。 光疗除异构作用外,尚可发生光氧化作用,产生单线态氧,过多对机体有毒害作用,使淋巴细胞ＤＮＡ损伤,游离脂肪酸及色氨酸下降,影响脑的髓鞘形成及发育: 维生素Ｅ破坏增加;影响胃肠功能及机体代谢。 光疗24ｈ,胆红素在8ｈ内明显下降,12ｈ后下降很少。 采用冷光源 、蓝光发光二极管作为光源,可减少光疗副作用 药物治疗及进展药物治疗及进展白蛋白： 1g/Kg ，结合游离胆红素（蛋白低于3.0g/dL，需要输注白蛋白） 酶诱导剂：苯巴比妥等，促进肝酶活性 丙种球蛋白 微生态制剂 中药、西药 金属原卟啉（锡、锌、镁、铬） 药物治疗及进展药物治疗及进展HO抑制剂：锡中卟啉，减少胆红素的生成 HIVG ：1g/Kg,一日疗法或400mg/Kgx3d，抑制抗原抗体反应 药物治疗---微生态制剂药物治疗---微生态制剂研究证明pH值下降,β-葡萄糖醛酸苷酶活性下降。 予以微生态制剂,能降低肠道的pH值及β-葡萄糖醛酸苷酶的活性,减少结合胆红素形成未结合胆红素,从而使未结合胆红素肠道吸收减少。 新生儿予以微生态制剂,能促进正常菌群的建立,促进肠道的胆红素降解成随大便排出的粪胆素原。 药物治疗—中医中药药物治疗—中医中药茵栀黄：具有保肝、抗菌消炎和利胆退黄作用。动物试验证实可诱导肝脏葡萄糖醛酸转移酶活性增加 茵栀黄的利胆退黄作用： 茵陈：利胆作用显著，扩张胆管，加速胆 　　　汁排泄，增加胆红素的排泄量 栀子：增加胆囊收缩，持续促进胆汁分泌　　 　　　作用显著，能利胆排石。 抗菌消炎作用抗菌消炎作用 茵陈：金葡菌、痢疾杆菌、链球菌、大肠杆菌、伤寒杆菌、脑膜炎双球菌、结核杆菌、衣原体等多种常 　见致病菌有明显抑制作用。 栀子：金葡菌、链球菌、卡他球菌、霍乱杆菌、白喉杆菌、结核杆菌、真菌有明显抑制作用。 抗菌消炎作用黄芩：有较宽广的抗菌谱：痢疾杆菌、白喉杆菌、绿脓杆菌、葡萄球菌、链球菌、肺炎双球菌、脑膜炎双球菌均有抑制作用。 金银花：金葡菌、链球菌、痢疾杆菌、肺炎双球菌、伤寒杆菌均有抑制作用。 抗菌消炎作用茵栀黄茵栀黄新生儿用量：３次/日，３ml-5ml／次。 可直接放入奶中或水中服用． 母乳喂养婴儿，乳母服用通过乳汁使婴儿直接从母乳中吸取，乳母每次服用10ml。 疗程 新生儿黄疸：７－１０天为一疗程。有 效 性有 效 性对早期、轻度、中度新生儿黄疸疗效确定 配合光疗辅助治疗重度新生儿黄疸 主要不良反应主要不良反应大多数情况下安全。 常见不良反应：皮疹、皮肤瘙痒。 停药或抗过敏后症状消除。 注射液易出现的不良反应，口服液比注射液有更高的安全性 药物治疗----甘草酸苷药物治疗----甘草酸苷甘草酸苷是从脹（zhang）果甘草根部中的皂角苷成分中提取 化学结构式为：一分子甘草次酸和两分子葡萄糖醛酸 药代动力学特点：不经过肝药酶代谢，对肝脏负担影响小，主要经粪便排泄，极少经肾脏代谢，对肾脏几乎没有影响 甘草酸苷药理作用甘草酸苷药理作用1、抗炎、保护细胞膜作用 2、免疫调节 3、类激素作用 甘草酸苷退黄机理甘草酸苷退黄机理甘草酸苷在体内被分解为甘草次酸和葡萄糖醛酸 1、葡萄糖醛酸的退黄机理：葡萄糖醛酸在体内能与直接胆红素结合，形成复合物，使之易溶于水，加速排出体外----利胆的作用 2、甘草酸苷和甘草次酸的褪黄机理：类激素样作用、保护细胞膜抗炎作用，同时甘草酸苷和甘草次酸本身就具有促进胆红素的排泄作用------疏肝利胆 所以对淤胆型黄疸、非阻塞性黄疸均效果良好金属卟啉金属卟啉1981年由mareas报道金属卟啉能抑HO并减轻新生儿黄疸。 1988年kaPPs用于治疗ABO溶血症. 在国外临床进入应用阶段金属卟啉金属卟啉锡-原卟啉（SnPP） 锡-中卟啉（SnMP） 锌-原卟啉（ZnPP) 金属卟啉作用机理金属卟啉作用机理 血红素氧化酶（HO）是催化血红素的一种酶，金属卟啉是HO催化部位的有效的竞争性抑制剂，它与HO结合使血红素转化为胆红素的通道被阻断。金属卟啉作用机理金属卟啉作用机理传统的治疗方是通过治疗已经形成的高胆红素水平从而降解血清胆红 临床研究表明,小剂量、单一或多种金属卟啉类药物联合都能降低病理情况下或正常新生儿的胆红素水平. 副作用,疗效优于光疗。 仅以大于或等于1.0μmol/kg给药时出现一过性光敏现象。 故卟啉类药物作为血素加氧酶的竞争性抑制剂在治疗高未结合胆红素血症及他胆红素代谢紊乱方面具有独特的效果及广阔的前景。 null 换血指征 产前已明确诊断，出生时脐血总胆红素＞68μmol/L (4mg/dl)，血红蛋白低于120g/L，伴水肿、肝脾大和心 力衰竭者。 生后12小时内胆红素每小时上升＞12μmol/L （0.7mg/dl）者。 总胆红素已达到342μmol/L（20mg/dl）者。 不论血清胆红素水平高低，已有胆红素脑病早期表现者。 ※大部分Rh溶血病和个别严重ABO溶血病有任一指征者即应换血; 小早产儿、合并缺氧和酸中毒者或上一胎溶血严重者，应适当放宽指征;null换血疗法 方法—血源的选择※ 有明显贫血和心力衰竭者，可用血浆减半的浓缩血 null 方法—换血量 一般为患儿血量的2倍 （约150～180ml/kg）。 换出85%的致敏红细胞和 60%的胆红素及抗体。 也有人主张用3倍血。 换出更多致敏红细胞、胆 红素及抗体。 所需时间较长对患儿循环 影响较大。 方法—换血途径 脐静脉或其他较大静脉进行换血。 动、静脉同步换血。 新生儿黄疸诊治时应注意事项新生儿黄疸诊治时应注意事项 鼓励及支持母乳喂养 在新生儿出生3天内或者出院前至少检测一次胆红素，胆红素可能上升的趋势，对于接近光疗标准，具备监测条件的可以进一步检测，不具备监测条件的可以适当放宽光疗的标准 对于具有形成胆红素脑病的高危人群的血清胆红素水平应给与特别的关注和密切的监测，如：溶血、早产、严重感染、缺氧、酸中毒、高热或者低体温、低蛋白血症 新生儿黄疸诊治时应注意事项新生儿黄疸诊治时应注意事项 早出院（72小时内）的新生儿应书面提供观察新生儿黄疸的资料，并告知什么情况下及时就医 在皮色黯黑时，目测黄疸程度不可靠 加强低层医务人员新生黄疸的认识和监测，向家长和家庭成员普及新生儿黄疸知识 要给予近足月儿、出生早期摄入不足儿、头颅血肿和前一胎接受光疗的新生儿要给予特别的关注和监测 新生儿黄疸诊治时应注意事项新生儿黄疸诊治时应注意事项近足月儿是高胆的高危因素，不能把35-37周近足月儿当做足月儿治疗 出院前对所有新生儿进行重症高胆的评估 必须对父母提供新生儿黄疸知识 根据出院时小时龄及风险评估提供随访 根据指证，对新生儿进行光疗或换血改良新生儿外周动静脉同步换血技术介绍改良新生儿外周动静脉同步换血技术介绍李小权 西安交大医学院第一医院向新生儿科 2011年3月3日新生儿换血的临床目的新生儿换血的临床目的 治疗溶血病和重症黄疸 -换出血中游离未结合胆红素 -移去致敏、缺陷红细胞及游离抗体、阻止继续溶血、防止核黄疸 -纠正贫血和低蛋白血症及其导致的水肿和心力衰竭 新生儿换血的临床目的新生儿换血的临床目的治疗新生儿重症感染、严重的败血症 、药物中毒 -换出致病菌和大量毒素、炎性因子 -换出过多的药物，为抢救争取时间 换血指征换血指征1、产前已确诊新生儿溶血病 母体血型抗体效价＞1：64，直接抗人球蛋白试验阳性；胎儿脐血胆红素值＞48mmol/L，血红蛋白<100g/L。 2、出生时有心衰、水肿、呼吸困难、肝脾肿大者 或血胆红素出生时脐血胆红素值68.4mmol/L 24 小时血胆红素值＞265mmol/L, 48 小时血胆红素值＞342mmol/L, 以间接胆红素升高为主者换血指征换血指征3.有核黄疸早期症状者，不论胆红素的高低都应换血； 4.早产儿或前一胎曾发生溶血症者须适当放宽换血指征。 换血技术方法换血技术方法脐静脉反复抽注法 脐静脉和脐动脉同步换血法 双管同步换血法 外周动静脉同步换血技术 脐静脉反复抽注法脐静脉反复抽注法定义：采用注射器反复抽、推血液进行换血 脐静脉反复抽注法缺点脐静脉反复抽注法缺点引起平均动脉压及静脉压升降变化 门脉压的波动直接影响肠道血流灌注，造成肠坏死 放血过快，可引起心跳停止，颅内出血，呼吸停止等。 脐静脉和脐动脉同步换血法脐静脉和脐动脉同步换血法脐静脉和脐动脉同步换血法:脐动脉抽出，脐静脉注入，同步进行， 虽减少静脉压的波动, 缩短换血的时间, 但因多插一根管, 增加穿破出血和感染的机会。双管同步换血法双管同步换血法即腹膜外脐静脉穿刺抽血, 同步由小静脉输血。此法避免了脐静脉插管、输血时造成脐静脉穿孔、血栓、空气栓塞、心脏骤停及感染的严重副作用, 缩短了换血时间，但是因为是人为的抽血，静脉压力会出现大的波动，换血效率低。null新生儿外周动静脉同步换血定义：即从外周静脉输血, 同时从外周动脉人工放血,用留置针进行动、静脉穿刺，输血、抽血过程用微量泵同速控制 益处： ----损伤小，穿刺成功率高，循环血容量波动小 ----简单易行，匀速，安全性高，提高了换血效率 外周动静脉同步换血流程1---医生准备外周动静脉同步换血流程1---医生准备准备患者：严重的高胆红素血症或者败血症,换血前停喂奶一次或插胃管吸出胃内容 物，以防呕吐,有烦躁者适当应用镇静剂 换血知情同意书 换血过程记录单的准备(每15分钟记录1次） 准备血源：3天内新鲜血液，换血前预热到37度。 1. 血型：ABO溶血病导致的黄疸换血需要“O型洗涤红细胞 加AB血浆”(比例为2:1)；RH溶血病导致的黄疸需要选择采用和母亲相同的RH血型，而ABO血型同新生儿血型；非溶血病患者换同型全血 2. 血量 两倍体积患儿的总血量 （患儿总血量为80ml/kg） 换血知情同意书换血知情同意书患儿-----，以“******”之代主诉入院，入院诊断：----，入院后肝功------，经------治疗，黄疸不消退，病情危重，有进一步加重引起胆红素脑病和多脏器衰竭导致死亡的可能，需要立即换血治疗，但是，换血是侵入性操作，有引起出血、感染、贫血等可能，换血过程，可能出现心力衰竭以致猝死。和家属充分沟通病情后，家属表示了解病情，同意换血治疗。签字如下：换血记录单 姓名——，住院号------。换血记录单 姓名——，住院号------。外周动静脉同步换血流程2---护理用具的准备外周动静脉同步换血流程2---护理用具的准备 预热辐射台1个、四个输液泵（其中两个注射泵---用来控制补钙和输注肝素化盐水、两个输液泵---用来控制出血和入血的速度） 外周动静脉同步换血流程3 ---开始换血前液体的准备外周动静脉同步换血流程3 ---开始换血前液体的准备1． 补充10%葡萄糖酸钙1ml / 换100 ml血液，注射泵，应用延长管。 2. 应用肝素(12,500 u/ 2ml)和生理盐水配成: 100u / 100ml 抗凝剂的比例. 3. 出血的输液管要用肝素盐水充分肝素化，充满输液管,接好输液泵，调节好速度 4. 输注肝素的延长管也要充满肝素盐水，调节好速度 5. 应提前准备好输血,输血管排气,血流接近到输入静脉端,调节好速度。 准备准备换血流程4---护理血管的准备换血流程4---护理血管的准备三个血管通路（2路静脉---输血和补钙、葡萄糖或抢救药物通路；1路动脉----出血通路） 三个通路都可用留置针的直针(其中动脉出血端接一个输液器，直留置针取掉肝素冒后接输液器的取掉针头的头部残段，肝素加入输液器的墨菲斯壶里)（也有用“Y”型留置针作为出血的动脉留置针，两头一头接肝素，一头作为出血口） 动脉的选择：桡动脉首选， 其次可选头皮颞动脉。 出血速度：桡动脉---200ml/h （至少大于120ml/h）, 颞动脉出血150ml/h. 静脉宜选择通畅较粗者。 出入血血管不宜在同侧,否则侧枝循环 可能导致换血效果变低. null示意图2示意图2示意图2示意图2null动静脉换血连接示意图 动静脉换血连接示意图 微量泵输入血速度170毫升/小时微量泵出血血速度190毫升/小时VAV微量泵输入葡萄糖酸钙1毫升/100ml血（5ml/h)微量泵输入肝素盐水15ml/h 废弃血液 比身体低30-35cm可接延长管换血成功的关键因素换血成功的关键因素顺畅的血管通路 抗凝是顺利出血的必须 换血过程中各通路标记清楚 输液管做为抽血泵，为标配。 术后保证酸碱、水电解质平衡，继续光疗 使用抗生素预防感染3天换血过程注意事项换血过程注意事项每15分钟记录一次 注意出入平衡,以血压和心率为监测血容量指标，随时调整出入量。 当换血至剩余30~50ml血时，关闭输出通道，保证输入血液多于输出血液，以纠正和防止换血后贫血 速度不宜过快,防止引起心衰换血后的并发症换血后的并发症1.低血钙 2.低血糖 3.出血倾向 4.感染 5.输血相关病毒感染null