重症多形红斑

null重症药疹的一些问题重症药疹的一些问题前言前言药疹是最常见的药物过敏反应之一,是通过注射、内服、吸入等途径使用药物,引起的多种类型的皮肤黏膜反应。 药疹类型有多形红斑型、重症多形红斑型、Steven-John-son综合征型(SJS)、中毒性皮坏死松解型(TEN)、荨麻疹型、猩红热样或麻疹样型、剥脱性皮炎或红皮病型、固定型、紫癜型、湿疹样型、光敏皮炎型、扁平苔癣样型、痤疮样疹、血管炎型、急性泛发性发疹型脓疱病型等。 本文重点讨论病情严重、危及患者生命、需住院治疗的重症多形红斑型药诊、SJS及TEN型药疹。 null常见的致敏药物超过100种,有抗生素类、解热镇痛药、磺胺类、镇静安眠药、中药等。分为高危及中危组。高危组有氨苯磺胺、β-内酰胺类抗生素、咪唑类、非甾体类抗炎药等。中危组有喹诺酮、芳香族抗惊厥药、别嘌呤醇等[2] null从多形红斑到重症多形红斑,再到SJS,再到TEN, 病情逐渐加重。重症多形红斑与SJS是否属同一种类型,近年的文献有争论。但多数文献还是将二者分别叙述,即认为二者是有区别的。 临床表现临床表现平均潜伏期:初次使用, 7~10天发病;再次使用数小时到1~2天。靶样损害是它们具有的共同特征性表现。 靶样损害特点：为规则的圆形,具鲜明边界,至少有3层不同的同心带区,中心为暗紫红色盘形斑,伴或不伴水疱;中间带为淡红色水肿性环形隆起;外围绕以红斑性外环。 多形红斑多形红斑病程1~4周,为急性自限性,对称分布,易复发。损害限于皮肤或有一处黏膜,常为口腔黏膜,有糜烂;单个皮损至少持续1周。皮损圆形,边界清楚,尼氏征阴性;愈合后无疤痕,可有炎症后色素沉着。皮损面积小于10%体表面积。 重症多形红斑型药诊重症多形红斑型药诊前驱症状持续1~14天,呈流感样症状,可突然高热,全身大疱,皮损与多形红斑类似,但更广泛;具典型的肢端靶样皮疹或高起的非典型靶样皮损,可见水疱,有至少2处黏膜损害,可在皮损同时或先后于皮损发生;脏器受累少见,可累及肺、食道、肾脏。死亡率5% ~10%[6]。 SJS的特点SJS的特点SJS　皮损多发生于面部及躯干,为融合性泛发性紫癜性斑疹或变平的非典型靶样皮疹,或在紫红斑或扁平不典型的靶形损害之上的广泛小水泡;尼氏征阳性;痒,皮肤明显触痛,躯干比四肢多见;表皮剥脱范围<10%体表面积;常伴发热等全身症状及多器官受累。 SJS的特点SJS的特点黏膜有至少2处的糜烂等损害,常见于唇、颊、腭及生殖道黏膜,唇部常覆盖有特征性血痂,常导致进食及呼吸困难,流大量涎液;更重者累及牙龈、舌、喉、鼻腔、咽部、食道及呼吸道。最重者(占40% )累及球睑结膜、肛门生殖器黏膜;疤痕愈合形成眼睑外翻,重者致盲;喉、食道、气管、肛门生殖道狭窄;可伴全身症状及多器官受累,死亡率10%。 大疱性表皮坏死松懈性药疹大疱性表皮坏死松懈性药疹TEN　多以SJS样皮疹开始,少数以大片红斑开始,而后均发展为大疱、大面积表皮剥脱,表皮剥脱范围>30%体表面积;黏膜损害严重,愈合后留疤痕; 80% ~100%为药物致;死亡率30%。 大疱性表皮坏死松懈性药疹大疱性表皮坏死松懈性药疹SJS与TEN重叠的皮损具SJS及TEN中所见特点,除黏膜损害外,表皮剥脱范围在10% ~30%。重症多形红斑、SJS及TEN的比较见表1。多形红斑是否进展为重型不可预料。粒细胞减少预示预后不良,因为感染机会明显增加。获得性免疫功能丧失综合征(AIDS)患者发病率明显升高。 预测死亡率 预测死亡率 2000年Bastuji-Garin S建立了SCORTEN评分[7],用于评价病情严重程度及预测死亡率。首次评分应在患者入院后24小时内完成,入院第三天应再次评分。 随分值增长,死亡率迅速增加[3, 7]。其它增加死亡率的因素有血小板减少、白细胞减少、未及时入院、入院前使用过抗生素或皮质类固醇激素等。 nullSCORTEN评分共7项,每1项1分: ①年龄>40 岁; ②心率>120次/分; ③存在恶性肿瘤(包括血液系 统); ④入院第一天表皮剥脱面积占体表面积>10%; ⑤血尿素氮>10 mmol/L; ⑥血糖>14 mmol/L; ⑦血CO2<20 mmol/L。 4　治疗4　治疗TEN的治疗有两个关键: 首先是尽早停用致敏药物,停药越早,预后越好; 其次是尽早进入烧伤治疗单元,这有利于控制大面积皮肤损伤,明显提高存活率,此观点逐渐得到越来越多学者的推崇[2, 3]。来自烧伤治疗中心的报告: 15例TEN未用辅助治疗,如大剂量静脉用免疫球蛋白、环孢素等,而只用烧伤治疗 治疗治疗TEN治疗主要策略为一般治疗,包括:植皮;补液、纠正电解质紊乱;饮食疗法;注意眼部、呼吸道护理;保持水电解质平衡、营养及止痛;控制感染所用抗生素的选择,应依据反复多次多种标本细菌培养结果,如皮损分泌物、尿液、咽拭子、痰液、血液等;抗生素的经验性或预防性治疗可致耐药而增加死亡率;大量的皮损渗出导致药物的丧失,故抗生素用量应偏大[10]。治疗治疗针对坏死表皮,需清创,用人造膜覆盖,或用生物敷料覆盖;如猪或人的皮肤作异种或同种异体移植,可加速愈合,并减少疤痕、疼痛和感染。羊膜是一个很有前途的用于减少远期眼部后遗症的方法,也可用于覆盖皮损[11]。 治疗治疗是否将皮质类固醇激素用于治疗TEN, 支持使用皮质类固醇激素治疗TEN者则认为, 早期大剂量使用或冲击治疗是有效的,如静脉用强的松1·5mg/(kg·d),连续3天,可以控制病情。使用皮质类固醇激素治疗TEN,死亡率低于SCORTEN预测[15]。来自法国和德国的迄今最大的队列研究的结论是:激素治疗明显降低死亡率, 281例TEN,死亡率为22%。 null静脉用免疫球蛋白治疗　已有大剂量静脉用免疫球蛋白治疗TEN的报告[18~21]。静脉用免疫球蛋白可通过其抗Fas IgG阻断Fas/FasL途径,抑制角质形成细胞凋亡。去掉抗Fas IgG后,人血丙种球蛋白(IVIG)不能阻止细胞凋亡。非病例对照研究证明,大剂量静脉用免疫球蛋白0·6~2 g/(kg·d)可降低SJS/TEN死亡率。 目前很多人认为IVIG的作用不能忽视,因为相比疗效有争论的疗法,如泼尼松、环磷酰胺, IVIG有以优点:毒性小;因SJS/TEN病情严重,用IVIG治疗的效益/风险比值较高;还可抗感染;由于许多患者的血容量减少, IVIG还可以增加血容量。 治疗治疗去血浆疗法　去血浆疗法的目的是去除血浆中的病原、不能透析的血浆因子如药物、毒物、代谢产物、抗体、免疫复合物或致病细胞因子。迄今为止用于TEN的试验治疗结果评价不一。有人认为效果好、安全,可提高TEN患者存活率;也有人持相反观点,认为效果不明显,不能明显提高患者存活率[3]。 药物超敏综合征药物超敏综合征 药物超敏综合征是具有药物过敏和病毒感染复合特征的一种疾病,致敏药物较为局限,具有迟发性、迁延性,常伴有重要脏器损害等特点。药物超敏综合征药物超敏综合征药疹是由于药物过敏引起的,但近年来对于重症药疹的临床研究发现,部分患者虽然祛除了致敏药物,其病情仍进行性恶化,深入研究发现,此类患者体内存在潜伏感染病毒的再激活,常见者为人疱疹病毒6型(human herpes virus 6,HHV-6)。这类药疹的致敏药物较为局限,潜伏期一般在服药后3周以上,曾称之为过敏综合征。null 常见致敏药物为:卡马西平(carbamazepine)、苯妥英(phenytoin)、苯巴比妥(phenobarbital)、左尼撒米(zonisamide)、DDS、柳氮磺吡啶(salazosulfapyridine)、美西律(mexiletine)、别嘌醇(allopurinol)和米诺环素(minocycline)。临床表现临床表现初发皮损多为斑丘疹或多形红斑样损害,大多伴有颜面部肿胀,口周及口唇部可以出现伴有鳞屑的红斑或丘疹,但无Stevens-Johnson综合征(SJS)样的坏死性损害,皮损逐渐相互融合,发展成为红皮病 颈部淋巴结增大;肝、肾功能异常; 外周血白细胞升高、出现异形淋巴细胞、嗜酸性粒细胞升高[5]。 具有以下特点:具有以下特点:①迟发性,多于开始服用致敏药物之后的3周至数月(平均4周)发病,原则上认为服药2周之内发病者不属于DHS; ②症状迁延,临床症状于停用致敏药物之后仍持续存在,好转常需1个月以上; ③典型病例临床表现为双峰性,第1次高峰症状与药物过敏相关,而第2次高峰症状则与HHV-6再激活密切相关,有别于一般的药疹,投用致敏药物之后立刻发病,一旦停药迅速缓解。故可以认为DHS是一种具有特异征候的重症药疹。 诊断标准诊断标准1、投用某些特定药物之后迟发性疾病，呈急速扩大的红斑，多数患者进展为红皮病 2、停用致病药物之后，症状迁延2周以上 3、体温高于38℃ 4、伴有肝功能损害 5、伴有下列1项以上血液学改变： 白细胞升高>11*109/ L;异形淋巴细胞（5%以上）；嗜酸性粒细胞升高>1500*106/ L null停用致敏药物：首先是停用或更换可疑药物。多饮水或静脉输液以促使体内致敏药物排泄。 糖皮质激素冲击疗法 通常采用甲泼尼龙冲击治疗 免疫球蛋白大量冲击疗法：针对HHV-6的再激活,大剂量免疫球蛋白治疗有效。一般为免疫球蛋白10～20 g/d[0.2～0.4/(kg·d)]静脉滴注3 d,如果效果不明显,剂量可以增至30～40 g/d[0.6～0.8/(kg·d)],共用3 d。但是对于DHS,联用糖皮质激素优于单用免疫球蛋白大剂冲击疗法。 null抗病毒治疗 对伴有脑脊髓膜炎的DHS,抗病毒尤为重要。 血浆置换 对于有发展成SJS/TEN(中毒性上皮坏死)倾向的患者可以给予血浆置换疗法,每日1次或隔日1次,3次为1个疗程。 nullDHS具有迟发性、迁延性,常伴有重要脏器损害等特点,及时的诊断和有效的治疗尤为重要,同时治疗时需要相关学科的大力配合。nullnullnullnullnull