重症感染治疗进展

史堡急途匿堂苤盍垫!!生璺旦箜!!鲞筮堡翅垦!垫』望堕!强丛鲴：垒趔!婴!!：y!!：!!：盟!：垒 ·343· 重症感染治疗进展 任新生刘晓蓉 重症感染是导致患者死亡的主要疾病之一，近 年来其发病率仍在上升。国内外学者为此做了大量 研究。实质上重症感染的概念主要是指严重脓毒症 和／或脓毒性休克，其治疗原则也不外乎为以下几 个方面：(1)去除病因和诱因；(2)维持内环境 稳定；(3)维持和保护重要脏器功能，避免医源 性损伤；(4)对其并发症进行治疗；(5)营养和 代谢支持；(6)中西医结合治疗；(7)整体化护 理。以上原则也是体现了对于重症感染的个体化综 合治疗的重要性。重症感染常合并多脏器功能衰 竭，需要脏器功能支持。目前重症感染治疗进展主 要是以下几个方面。 1抗生素的应用 1．1 合理使用抗生素。减少耐药菌产生 抗感染治疗作为脓毒症重要方面，目前耐药增 多，为抗生素治疗重症感染提出了严峻挑战。细菌 耐药会导致抗菌药物疗效降低，住院时间延长，病 死率升高和治疗费用增加。虽然新抗‘菌药不断研制 出来，但是耐药菌株的发展远远超过了抗生素研制 速度。二三代头孢类抗生素耐药性发生率较高，细 菌产超广谱酶(ESBLs)是重要原因。结合药物药 代动力学、患者病生理状况、感染部位、致病菌类 型严格掌握药物适应证以及禁忌证，选用对致病菌 最敏感、不良反应最小的抗菌药物可以减少耐药菌 产生。在采用恰当的初始抗菌治疗同时，兼顾恰当 初始治疗和避免不必要的应用，获得治疗效果和减 少耐药的平衡。目前真菌感染在ICU中愈显突出， 白色念珠菌呈下降趋势，非白色念珠菌，如滑念珠 菌、光滑念珠菌和热带念珠菌、克柔念珠菌上升。 球菌、曲菌的比例明显上升，病死率增加。真菌对 氟康唑、二性霉素B产生耐药菌株，尽管抗真菌 的非药物治疗措施越来越受到重视，而且不断有新 的抗真菌药物问世，但侵袭性真菌感染(IFI)的 发病率仍有明显升高的趋势。 1．2正确对待实验室结果 使用抗菌药物之前及时送检细菌学培养，掌握 DOI：10．3760／crna-j．issn．1671_0282．2012．04．002 作者单位：300457天津，天津市泰达医院急救医学中心 通信作者：刘晓蓉，Email：liuxiaoron98818@163．COIII ·专家论坛· 各种微生物致病特点非常重要。既要注意常见致病 菌、又要注意特殊致病菌的感染。对药敏报告单的 理解或对抗生素药效学要正确理解，要有丰富的微 生物学、药理学知识储备。对药物药动力学要有足 够重视。特别要注意临床病原菌的动态监测的同 时，注重患者个体化的给药方案。注意不同年龄段 患者，细菌感染种类不同、抗生素使用策略不同。 1．3批判的眼光对待指南 指南代表了大多数文献和专家意见，不能代替 药典。目前，关于感染治疗指南非常多，有针对社 区获得性肺炎的，有关于真菌感染的，有关于脓毒 症治疗的。过多的指南使我们无所适从，临床医生 要以批判的眼光对待指南，同时要结合本地流行病 学、国内具体情况分别对待。随着时间的推移，指 南的作用越来越小。严重感染患者病情的多样性和 瞬息万变，决定了指南的推荐意见并不能替代医生 的临床决策能力。 2重症感染抗凝治疗 脓毒症主要是促炎、抗炎因子失衡导致机体内 皮细胞受损，凝血功能紊乱和微循环障碍，成为许 多患者死亡的原因，是临床治疗难点。肝素可以防 止脓毒症血栓形成，同时具有抗炎活性以及免疫调 理作用。低分子肝素可以抑制炎症介质和氧自由基 释放，可降低脓毒症患者高凝状态。但是对于弥 散性血管内凝血(DIC)晚期，有出血倾向的患 者，该类药物应用应慎重。TFPI是一种抗凝药， 脓毒血症TFPI上调的原因是内毒素、炎症因子和 激活补体成分通过直接和间接方式引起单核细胞与 血管内皮细胞来表达TF与TFPI，TFPI不仅具有抗 血栓的效能，还具有防止DIC发生的作用。目前 有关组织因子抑制剂治疗脓毒症尚在研究阶段。 Xigris是一种重组人活化蛋白C，于2001年被 FDA批准用于死亡风险高的重度脓毒症患者以降 低其死亡风险。近期一项研究未能达到使脓毒性休 克患者28d全因病死率显著下降这一主要终点， 2011年10月25日，礼来和美国食品药品管理局 (FDA)宣布，将xigris[(dmtrecoginot(活化 型)]全面撤市。脓毒症抗凝治疗任重道远。 万方数据 344·坚堡急趁医堂苤圭垫!垒生垒旦筮兰!鲞筮堡期ghi!』垦坐垡丛笪：叁趔!!Q!!：!尘：!!：盟!：垒 3 中西医结合治疗重症脓毒症 目前研究证实，血必净可通过改善促炎／抗炎 平衡，阻止炎性反应介质失控性释放，阻断过度炎症 反应，使促炎与抗炎达到平衡。它对炎性介质 HMGB．1有明显的抑制作用，具有拮抗u)s的作用； 可以缓解免疫麻痹，起到免疫调节作用，降低脓毒 症血清及组织NO水平，减轻组织损伤。曹书华等观 察血必净对感染性MODS大鼠组织及内皮损伤保护 作用，说明其可抑制TNF一0c、IL-6的释放，降低炎 症反应，并明显降低病死率。目前其在临床大量用 于治疗急性危重病，比如由于细菌感染引起的全身 炎症反应综合征、脓毒症、MODS、DIC。随着对生 脉、参附注射液临床药理作用的进一步深入研究发 现，生脉、参附与西药中的血管活性药物能起协同 作用，并能减少西药用量及不良反应。 4激素在治疗重症感染中的作用 对于重症脓毒症合并休克患者，适量的糖皮质 激素有利于改善脓毒症血流动力学的改变，可纠正 低血压，改善循环衰竭¨1，保护脏器功能。糖皮 质激素是重要的广谱内源性抗炎物质，可抑制过度 免疫反应，调整机体紊乱的炎症状态。2008年国 际脓毒症及脓毒性休克治疗指南中指出，只有在充 分的液体复苏和升压药使用后仍无法纠正休克的患 者才考虑使用。但是，特别要注意对血糖的影响以 及易发生真菌感染等不良反应。 5重症感染脏器功能支持 5．1 血液净化在治疗重症感染中的作用 脓毒症患者中因肾功能衰竭而进行肾替代治疗 的比例较低(<5％)，一旦并发肾功能衰竭，其病 死率超过50％。连续性血液净化(CBP)能改善 严重脓毒症患者免疫功能，是一种连续、缓慢清除 水分和溶质的治疗方式，它可以清除水分、致炎因 子。有血流动力学稳定、溶质和炎症介质清除率 高、维持内环境稳定，便于营养支持等优点。CBP 治疗清除血浆中存在的炎性介质，减轻炎症介质对 免疫细胞功能的抑制作用，减轻炎症介质引起的级 联反应，改善脓毒症患者内环境紊乱，从而维持T 淋巴细胞亚群间的平衡改善，重建机体免疫系统内 稳状态；CBP能明显改善MODS患者单核细胞功 能。除了对肾脏保护作用，CBP治疗可以减轻肺间 质水肿，改善肺泡内氧弥散障碍，改善组织氧合和 心肺功能，CBP已成为抢救脓毒症的一项重要措施， 目前作为脓毒症治疗开始时间、治疗、持续时 间、结束时间尚无统一定论。临床医生应当根据患者 具情况进行个体化治疗，不同的疾病阶段，以及不同 的致病因子，脏器功能损伤程度不同，强调个体化治 疗是CBP治疗中选择滤器的标准。时饥E强调早，合 并或并发有重度肝肾功能不全时，治疗时间应适当延 长。对于合并肝衰竭严重的患者，可以与血浆置换或 者人工肝结合进行以清除重症肝病患者体内的内毒 素、炎症介质、胆红素、有毒物质，以减轻患者临床 症状，并可明显吸附内毒素、肿瘤坏死因子、白细胞 介素等。高通量与普通血液净化相比，可减少升压药 物剂量，增加炎症介质清除，在治疗SIRS以及脓毒 症方面优于普通血液净化。 5．2呼吸支持 重症感染患者并发ARDS的比例为25％～ 45％，其病死率超过40％，均需要机械通气治疗。 NAVA作为一种新的机械通气模式，吸气触发和呼 气切换均由膈肌电活动信号的变化决定。目前主要 用于人或动物生理学研究，允许患者控制呼吸频 率、吸气时间、潮气量与辅助压力，在中枢反馈机 制调节下调节呼吸机参数，满足患者需求。与传统 呼吸机相比它的血流动力学更稳定，减少肺损伤发 生。体外膜肺氧合技术(ECMO)是应用体外循环 技术为呼吸和(或)循环衰竭患者进行生命支持 的技术，暂时替代肺部分功能或减轻肺的负荷，为 心、肺功能的恢复赢得了宝贵时间。该技术适用于 误吸、创伤、严重肺部感染、败血症等直接或间接 造成的肺损伤，以避免继而引起呼吸衰竭、 ARDSoECMO明显提高ARDS模型犬的动脉和静 脉氧分压，增加心排出量和氧供给，降低肺血管阻 力，减轻肺水肿，明显改善肺功能。适用于各种原 因所致的急性可逆性呼吸衰竭常规治疗(包括压 力限制性通气、高频通气治疗等)无效者，及进 行心肺移植的术前过渡及术中术后支持等。ECMO 不适合不可逆的心肺脑疾病和预后极差的患者。 5．3主动脉球囊反搏、左心辅助循环在重症感染 患者的应用 对于合并心功能障碍的重症感染患者，药物治 疗无效时，如果条件允许应采用辅助循环装置。主 动脉球囊反搏可以提高心输出量，增加内脏器官血 液灌注，改善微循环。左心辅助循环是抢救心力衰 竭的重要手段，可以减轻心脏前负荷，使左心室作 功减小，补充自身循环不足，改善心肌的氧和物质 的供给，为受损心肌细胞恢复提供良好条件。 (收稿日期：2012-02-05) (本文编辑：何小军) 万方数据