感染性休克复苏

null感染性休克的复苏感染性休克的复苏阳江市人民医院儿科 陈捷null全身炎症反应综合征 感染 脓毒症 重度脓毒症 感染性休克定义定义全身炎症反应综合征（SIRS） 1、 中心体温> 38.5 ℃或< 36 ℃ 2 、平均心率>同年龄正常值+ 2 个差(SD) 3 、平均呼吸频率>同年龄正常值+ 2SD或者急性期机械通气 4、白细胞计数较同年龄正常值升高或降低或幼稚中性粒细胞> 10 %。nullnull感染 可疑 已证实(培养、组织涂片或 PCR阳性) 感染的证据：临床检查、影像学、实验室检查异常(如在正常情况下无白细胞的体液中发现白细胞、内脏穿刺、胸部放射影像学符合肺炎,瘀点、紫癜样皮疹或暴发性紫癜)null脓毒症 SIRS合并可疑或已证实的感染，或由可疑或已证实的感染导致的 SIRSnull重度脓毒症 脓毒症+以下之一： 心血管功能障碍 急性呼吸窘迫综合征 两个或两个以上心肺以外的器官功能障碍（神经、血液、肾脏、肝脏）null心血管功能障碍 在1 h内已输注≥40 ml/ kg等张液的情形下,符合以下任何一项: 血压下降小于同年龄第5 百分位或收缩压<同年龄正常值以下2 个标准差 需血管活性药物血压才能维持在正常范围(多巴胺> 5μg/ kg或给予任何剂量的多巴酚丁胺、肾上腺素或去甲肾上腺素) 以下任何2 点 无法解释的代谢性酸中毒:碱缺失> 5 mEq/ L 动脉血乳酸>4mmol/l 少尿:尿量< 0.5 ml/ (kg· h) 毛细血管充盈时间延长> 5 s 核心温度与体表温度相差> 3 ℃ null呼吸系统　符合以下任何一项 PaO2/ FiO2 < 300 mmHg PaCO2 > 65 mmHg或较 PaCO2基线值提高20 mmHg以上 证实需氧(吸氧流量经试验降不下来)或须> 50 %氧浓度才能维持氧饱和度≥92 % 需要有创或无创机械通气患儿 null感染性休克 脓毒症+心血管功能障碍 感染性休克不一定要存在低血压 ,但疑有感染患儿出现低血压则感染性休克就一定存在诊断 诊断 细菌培养 抗生素应用之前 经皮穿刺 经大于48 小时血管内置管处留取血液标本 尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或者是其它体液治疗治疗抗生素的应用 在确认感染性休克或者严重脓毒症还没有出现感染性休克时，在1小时之内尽早静脉使用抗生素进行治疗 在进行抗生素应用之前留取合适的标本null最初的经验性治疗 疑假单胞菌属感染 中性白细胞减少症的患者 联合治疗不超过3-5天联合治疗null 疗程一般为7～10天，但是对于临床治疗反应慢，感染病灶没有完全清除或者是包括中性白细胞减少症患者在内的免疫缺陷的患者，应当恰当延长其治疗疗程机械通气机械通气小婴儿和新生儿功能残气量少 严重脓毒症时要尽早插管 年长儿 呼吸作功增加、 通气不足、 神志改变或出现濒死状态时须气管插管和机械通气 潮气量的设定：6ml/kg，以使吸气峰压<30cmH2O null如果即使潮气量为6 ml/kg峰压仍然高于30 cmH2O，那么就把潮气量降低到4 ml/kg 在遵循肺保护原则下，没有哪种通气方法（压力控制，容量控制，压力释放通气，或高频通气）是绝对好于另一种通气方法的null允许性高碳酸血症 血管舒张、心率加快、血压上升、心输出量增加 禁忌：原先存在代谢性酸中毒 颅内高压 可输入碳酸氢钠null呼气末正压（PEEP） >5cmH2O以防止肺塌陷 再根据胸肺顺应性、氧合情况、血压调整null如无禁忌证，机械通气的病人应保持半卧 位，以防止误吸和呼吸机相关肺炎的发生； 建议床头抬高30～45° 有些试验已经证明采取俯卧位有利于病人的血氧交换液体疗法液体疗法目前没有证据支持某种液体优于其他种类液体 安全性实验表明使用白蛋白等同于晶体液 一些关于ICU患者的小规模研究的Meta 分析表明晶体和胶体复苏效果没有差异 要达到同样的治疗目标时，晶体液量要明显多于胶体液量 晶体液更便宜null液体复苏的初始治疗目标是使CVP至少达到8 mmHg （机械通气患者需达到12mmHg ） 推荐采用液体冲击疗法，持续补液直到血流动力学（例如动脉压、心率、尿量）得到改善null20ml/kg晶体液5-10分钟完成，逐步增加液体量直至心输出量的指标（心率、尿量、毛细血管充盈时间、意识状态）正常 积极地以晶体液或胶体液进行复苏是逆转感染性休克的关键 null儿童血压比成人低，且容易被心率加快及血管收缩所代偿 所以，血压是否正常不能作为液体是否足够的指标 若出现低血压时，循环很快衰竭null 液体复苏量40-60ml/kg甚至更多（200ml/kg) 前提：无肺部罗音、 奔马律、 肝脏大及呼吸费力出现。 当有证据显示心脏已充盈但血流动力学没有改善时，可降低补液速度 血管收缩药物血管收缩药物已补足液量仍难以逆转休克时使用 在复苏的开始阶段，尽管低血容量仍未纠正，仍需血管收缩剂来维持一定的组织灌注压null感染性休克 低排高阻（冷休克） 高排低阻(暖休克) 低排低阻 在败血症或治疗的不同阶段可表现为不同的状态，可互相转化 血管收缩剂的使用要根据当时所处的血流动力学状态 对多巴胺有抵抗的休克需使用肾上腺素或去甲肾上腺素null液体难治性 /多巴胺抵抗性休克： 第一小时予≥60 mL /kg行液体复苏及多巴胺静脉维持达 10μg/ ( kg·min)后休克仍持续存在 null 低排高阻 低排高阻时（肢冷、毛细血管充盈时间超过2秒、外周脉搏搏动消失、尿少但血压正常）建议使用多巴酚丁胺 液体复苏、正性肌力药物应用后低排高阻性休克仍未改善，可使用血管扩张剂（硝酸甘油、硝普钠） 前提：血压正常 磷酸二酯酶抑制剂null 高排低阻（毛细血管闪速再充盈、外周脉搏搏动增强） 去甲肾上腺素(剂量0.02-0.1ug/kg/min) 低排低阻 肾上腺素(剂量0.01-0.2ug/kg/min)终止复苏终止复苏心率正常 毛细血管充盈时间<2秒 脉搏正常 四肢暖 尿量>1ml/kg/h 意识清楚 中心静脉压（CVP） ：8～12 mmHgnull心脏指数（CI） 3.3L/min-1/m270% null　 不同年龄心率及灌注压(MAP- CVP)范围 年龄 心率范围 (次 /min) 灌注压( cmH2O) 新生儿 120～180 55 ≤1岁 120～180 60 ≤2岁 120～160 65 ≤7岁 120～180 65 ≤15岁 90～140 65 　　MAP2 CVP:平均动脉压- 中心静脉压; 1 cm H2O = 0. 098 kPa激素的应用激素的应用 如果血液动力学状况需依赖肾上腺素维持或皮质醇水平 < 180 mg/L,可给予应激剂量或休克剂量的氢化可的松治疗 应激剂量：1～2 mg/kg 休克剂量：50 mg/kgnull维持正常血糖及游离钙 （4.5～6.0 mmol/L）null