中孕期系统超声科检查切面及临床意义

中孕期胎儿系统超声检查切面及临床意义 李胜利 文华轩 南方医科大学附属深圳妇幼保健院超声科 【摘要】 目的 研究胎儿系统超声检查中的各种切面，探讨这些切面的临床意义。方法 在我们 9 年多的胎儿系统超声检查的基础上，对比分析国外产科超声检查经验和规范，通过 研究各种畸形在不同切面上的表现，对产科超声检查过程中需要检查的切面进行了详细研 究 ，给出正常胎儿各种切面。结果 我们研究了胎儿系统超声检查的各个切面，发现 32-39 个胎儿切面在胎儿超声检查中非常重要，绝大部分胎儿结构畸形可通过这些切面筛查并诊断 出来，从而提高对胎儿畸形产前检出率。结论 胎儿系统超声检查中 32-39 个切面是系统超 声检查中的重要切面，这些切面的制定和规范，有利于提高胎儿畸形产前检出率、产前超声 诊断规范化培训和质量控制。 【关键词】 胎儿 产前超声诊断 正常 切面 解剖 FetalFetalFetalFetal anatomicanatomicanatomicanatomic ultrasoundultrasoundultrasoundultrasound sectionssectionssectionssections andandandand theirtheirtheirtheir valuesvaluesvaluesvalues inininin thethethethe second-trimestersecond-trimestersecond-trimestersecond-trimester ofofofof pregnancypregnancypregnancypregnancy LI Shengli, WEN Huaxuan Department of Ultrasound, Shenzhen Maternity & Child healthcare Hospital, Affiliated to Southern Medical University, Shenzhen 518028, China AbstractAbstractAbstractAbstract ObjectivesObjectivesObjectivesObjectives We study various anotomic ultrasound sections of the fetus in the second-trimester of pregnancy to determine the clinical application and significance of these sections. MethodsMethodsMethodsMethods We generally based on our experience of anotomic ultrasound examination of the fetuses in the past nine years. The foreign standards and experience of prenatal ultrasonopraghic examination in obstetrics were analyzed and compared with ours. The sonographic features in different sections of various fetal malformations were studied and the necessary ultrasound sections of each fetus in the prenatal ultrasound examination were analysed. The specification of these sections in normal fetus was provided to minimize the misdiagnosis and missed diagnosis. ResultsResultsResultsResults Verious ultrasound sections of the fetus are analysed and 32 to 39 specific ultrasound sections of the fetus were necessary obtained in fetal anatomic survey. Most of the fetal malformations can be recognized and diagnosed by scanning these sections and the detection rate of fetal abnormalities would be increased. ConclusionConclusionConclusionConclusion OOOObtaining the specific 32-39 ultrasound sections of each fetus are very important in fetal anatomic ultrasound examination in the second-trimester of pregnancy. Standardization of these sections is beneficial to increase the detection rate of fetal abnormalities and to standardized training programme in prenatal diagnosis and its quality control. KeywordsKeywordsKeywordsKeywords fetal, prenatal diagnosis, sections, ultrasound 资金资助：国家自然资金科学基金委员会：“胎儿畸形产前超声诊断专家系统的研究”，项目 编号：60671043；国家科技支撑：严重胎儿结构异常影像学产前筛查和诊断新技术的研 究，项目编号：2006BAI05A04 我国是一个人口众多，区域广泛，城乡医疗差别较大的发展中国家，各地方的产前诊断 水平参差不齐，我们认为分多个层次对胎儿进行检查是可行的[1-4]，但目前国内对产科超声 检查需要进行多少切面的检查，没有统一的规定，有些作者报道至少检查 9 个[5]或 18 个或 21 个切面，但如果进行 9 个或 18 个或 21 个切面检查，至少还有相当多的胎儿结构如肢体、心 脏[6]等没有被详细检查，胎儿严重畸形的漏诊不可避免。我们将胎儿超声检查分为四个层次 [1-4]，并对每个层次超声的检查内容、标准切面、仪器及人员要求等作严格规定，对各个标 准切面的扫查方法、主要图像特征、主要观察解剖结构及内容进行了和规范。标准切面 的制定和规范是产前超声质量控制和产前超声规范培训的基础，也是最大限度减少胎儿严重 畸形漏诊的保证[7-10]。为了更加全面、系统检查胎儿，减少胎儿畸形的漏诊和误诊，我们设 计了这些切面。 资料和方法 深圳市妇幼保健院是一所妇产科三级专科医院，是卫生部指定的全国产前超声诊断培训 基地，广东省产前诊断技术指导中心，拥有 600 张病床，每年产科超声检查人次在 10 万人 次以上。从 2000 年 7 月-2009 年 7 月，共检查出各种胎儿畸形 5675 例。我们在这 9 年多的 临床实践中，对胎儿产前超声检查逐步进行了规范，从 2000 年的Ⅰ—Ⅱ级检查，到 2003 年的Ⅲ级产前超声检查，胎儿畸形产前检出率逐年提高[9,10]，我们把我们的经验进行了系统 总结和归纳，对比分析国外产科超声检查经验和规范 [11-13]，通过研究各种畸形在不同切面上 的表现，对产科超声检查过程中需要检查的切面进行了详细研究，把胎儿系统超声检查（Ⅲ 级）最少需要检查的切面图像提供出来，并对每幅标准超声图像的扫查方法、判断标准、主 要观察的解剖结构及内容进行探讨，并根据经产后手术或尸解证实的各种胎儿畸形在这些切 面上的典型超声表现，探讨这些切面的临床意义。 结果与讨论 对于胎位不同时有明显变化的切面提供 2 个常见胎位切面，胎儿肢体切面，只提供一侧 的上肢和下肢切面，但在临床工作中，四个肢体的每一个肢体均应按照提供的切面逐一进行 检查，不能只留下一侧的肢体切面，四个肢体的切面均应存留于电脑工作站中。 研究发现，对胎儿进行系统全面的超声检查，需要对胎儿各个重要解剖结构进行显示、 观察，尤其是对那些容易产生畸形的结构，产前应作为必备检查结构，因此，我们认为，至 少对每个胎儿进行 32-39 个切面检查，才能确保严重结构畸形有较高的检出率。这些切面是 颅脑切面 3 个、颜面部切面 3 个、心脏与肺切面 5 个、1 膈肌切面 1-2 个、腹部切面 4-5 个、 脊柱切面 1-2 个、四肢切面 12-16 个、脐带胎盘入口切面 1 个、宫颈内口切面 1 个、最大羊 水切面 1 个。各个部位的切面如下： 一、颅脑切面 1、丘脑水平横切面 A B 图 1 丘脑水平横切面（双顶径与头围测量平面） A、双顶径测量；B、头围测量。 （1）扫查方法：声束从胎儿颅骨的颞侧进入，横切胎儿颅脑，声束垂直脑中线。 （2）判断标准：标准平面要求清楚显示脑中线、透明隔腔、两侧丘脑对称及丘脑之间 的裂隙样第三脑室，同时，颅骨强回声环呈椭圆形，左右对称。 （3）主要观察的解剖结构及内容： 颅骨强回声环：呈椭圆形，左右对称，完整连续，有时在颅骨强回声环的两侧由于声束 的侧方声影伪像所致，会出现回声失落。 脑中线：在此切面上脑中线居中，不连贯。 透明隔腔（CSP）：在脑中线的前 1/3 处，呈小长方形的无回声。 丘脑：位于图像中央、中线两侧，呈对称的卵圆形低回声结构。 第三脑室：两侧丘脑中间的缝隙为第三脑室，其宽度正常时小于 2mm。第三脑室是两 侧背丘脑和下丘脑间的狭窄腔隙。向前经室间孔通向侧脑室，向后经中脑导水管通向第四脑 室。 大脑及大脑外侧裂可清楚显示。 测量内容：测量双顶径及头围。 （4）临床意义： 无脑儿，脑膜脑膨出，柠檬头，三叶草头，草莓头，胼胝体发育不良或缺失，前脑无裂 畸形，蛛网膜囊肿，畸胎瘤，GALEN 静脉瘤，小头畸形，无脑回畸形，巨脑回畸形，脑裂 畸形，孔洞脑畸形，积水性无脑畸形，脑白质软化，脑肿瘤，颅内感染等。 2、侧脑室水平横切面 图 2 侧脑室水平横切面 （1）扫查方法：在获得丘脑水平横切面后，声束平面平行向胎儿头顶方向稍移动或探 头由颅顶部向下方平行移动，即可获此切面。 （2）判断标准：在此切面上，颅骨强回声环呈椭园形，较丘脑平面略小。侧脑室后角 显示清楚，呈无回声，内有强回声的脉络丛，但未完全充满后角。图像中央仍可显示两侧 丘脑，脑中线可见。侧脑室额角侧壁几乎和大脑镰相平行，枕角向两侧分开离脑中线较远。 （3）主要观察的解剖结构及内容： 颅骨强回声光环、脑中线、透明隔腔、丘脑、第三脑室、大脑、大脑外侧裂的图像特征 与丘脑水平横切面相似，但在此切面上侧脑室后角内有强回声脉络丛，前角可显示侧壁，几 乎与大脑镰平行。 测量内容：测量后角宽度与前角侧壁到脑中线的距离，可判断有无脑室扩张及脑积水， 整个妊娠期间，胎儿侧脑室后角宽度均应小于 10mm。中孕期，由于侧脑室内脉络丛呈强回 声，其远侧的大脑皮质回声低或极低，应注意和侧脑室扩张或脑积水相区别。 （4）临床意义： 同丘脑水平横切面。 3、经小脑横切面 图 3 经小脑横切面 （1）扫查方法：在获得丘脑平面后声束略向尾侧旋转，即可获此切面。 （2）判断标准：要求同时显示清晰的小脑半球且左右对称以及前方的透明隔腔，颅骨 强回声环左、右对称，呈椭圆形。 （3）主要观察的解剖结构及内容： 颅骨强回声环：完整的椭圆形颅骨强回声环，在颅骨强回声环的两侧由于声束的侧方 声影伪像所致，会出现连续性回声中断。 小脑半球：在此切面上小脑半球呈对称的球形结构，最初为低回声，随着妊娠的进展其 内部回声逐渐增强，晚孕期显示出一条条排列整齐的强回声线为小脑裂，两侧小脑中间有强 回声的蚓部相连。蚓部的前方有第四脑室，后方有颅后窝池。 小脑横径随孕周增长而增长。在孕 24 周前，小脑横径（以毫米为单位）约等于孕周（如 20mm 即为孕 20 周），孕 20－38 周平均增长速度为 1－2mm／周，孕 38 周后平均增长速度 约为 0.7mm／周。 脑中线：在此切面上脑中线居中，不连贯。 透明隔腔（CSP）：在脑中线的前 1/3 处，呈长方形的暗区，即为透明隔腔。CSP 位于 两层透明隔之间，前部为胼胝体膝部，上方为胼胝体干，后为穹窿柱与胼胝体的汇合点，下 方为胼胝体嘴部和穹窿体部。分隔侧脑室中央部的隔膜称为透明隔，位于两侧透明隔之间的 腔隙即为透明隔腔，正常时不超过 10mm。 丘脑：图像中央可见中线两侧对称的卵圆形低回声区结构，即丘脑。 大脑及大脑外侧裂可清楚显示。 测量内容：测量小脑横径。 （4）临床意义： 无脑儿，脑膜脑膨出，柠檬头，胼胝体发育不良或缺失，前脑无裂畸形，蛛网膜囊肿， 畸胎瘤，小脑发育不良，Dandy-Walker 畸形，颅窝后窝扩张，颅后窝池消失，Arnold-Chiari 畸形，无脑回畸形，脑裂畸形，孔洞脑畸形，积水性无脑畸形，脑白质软化等。 二、颜面部切面 1、双眼球水平横切面 图 4 双眼球横切面 （1）扫查方法：声束平面通过双侧眼球，横切胎儿头部即可获得，声束尽可能从前面 进入并与双侧眼球中部边线垂直。这是进行胎儿颜面部横断扫查的基准切面。 颏部 （2）判断标准：要求在同一平面内显示双侧晶体及眼球图像，且双侧晶体及眼球大小 基本相等。如果显示平面有偏斜，可能会影响到下面各个横切面的正确显示，从而导致假阳 性唇裂的诊断。此外，该切面还可显示眼眶骨性强回声、鼻根部骨性强回声及颅内结构。孕 周较小的胎儿（30 周以内）可显示强回声玻璃体动脉。 （3）主要观察的解剖结构及内容： 眼球：双侧眼球及眼球内晶体大小基本相等，晶体内部为无回声。14 周后，经阴道超 声可显示出眼内的晶体，90％可显示玻璃体动脉。玻璃体动脉一般在 30 周后消失。玻璃体 动脉表现为玻璃体内的细线状强回声，前端与晶状体后壁相连，向后达眼眶底部。 眼眶的大小、眼内距及眼外距：眼眶的大小又称眼距是指眼眶的左、右径；眼内距是指 双侧眼眶内侧壁的距离；眼外距是指双侧眼眶外侧壁的距离。20 周以上胎儿正常时眼内距 约等于眼眶左右径（眼距）。如果出现异常或明显不对称或不成比例，则应测量这些数据并 查阅生长发育参数表来判断。 鼻根部骨性结构：呈三角形，前上端窄小，由一对鼻骨板构成，下端宽大，由位于两侧 上颌骨额突构成。双侧鼻骨在中线汇合。 （4）临床意义： 一侧或两侧小眼畸形、无眼畸形，独眼畸形，先天性白内障、眼距过近、眼距过远 鼻骨发育不良、缺失，鼻发育不良等。 双眼球横切面是颜面部系列横切面的基准切面，尤其在显示上唇及上腭时，双眼球横切 面是一个非常重要的参照平面，在准确判断是否存在唇腭裂有非常重要的意义。 2、鼻唇冠状切面 图 5 鼻唇冠状切面 （1）扫查方法：声束从面部侧方进入，通过鼻、上、下唇及颏部，即可获得。 （2）判断标准：可显示鼻的外形、双侧鼻孔、鼻翼、鼻柱、上唇及人中、上下唇唇红、 颏部。此切面在筛查与诊断唇裂时很重要。 （3）主要观察的解剖结构及内容： 鼻：鼻的外形，鼻孔，左、右鼻翼是否对称。 上、下唇及人中：人中是否存在，上唇是否连续完整。 （4）临床意义： 无鼻，长鼻或喙鼻，裂鼻，双鼻，鞍鼻，单鼻孔，人中缺如，单侧，双侧或正中唇裂畸 颏部 形，口角裂畸形，面斜裂畸形，口腔肿瘤，小下颌畸形，无下颌并耳畸形等。 3、正中矢状切面 图 6 颜面部正中矢状切面 （1）扫查方法：胎儿仰卧位，探头置于胎儿面部正前方，声束平面通过胎儿鼻尖和额 部作正矢状切面扫查，即可获此切面。 （2）判断标准：下颌骨仅为圆点状强回声，鼻尖显示的同时只显示鼻柱，而不能显示 鼻孔，同时显示额部而非眼眶回声。 （3）主要观察的解剖结构及内容： 前额、鼻根、鼻尖、鼻柱、上唇、口裂、下唇、下颌及其深部的骨性结构如额骨、鼻骨 、 上颌骨牙槽突及其内的乳牙，下颌骨牙槽突及其内的乳牙，还可观察到口腔及其内的舌，下 巴则表现为有一定曲度的“S”形。在体表无回声羊水的衬托下，胎儿图像表现为侧面剪影 像。声束平面略向左或右平行移动，可显示出鼻孔、眼球等结构。 （４）临床意义： 前额后缩（小头畸形），前额扁平（唐氏综合征），前额前凸（颅内肿瘤及额部脑膨出）， 无鼻或鼻发育不良，喙鼻，鼻骨发育不良或缺失，中央性唇腭裂，双侧唇腭裂所致上颌骨前 突，口腔畸胎瘤，舌血管瘤，小下颌，无下颌并耳畸形等。 三、心脏切面 1、四腔心切面 图 7 四腔心切面 A、 心尖四腔心切面。B、胸骨旁四腔心切面。 （1）扫查方法：膈肌稍上方横切胸腔即获得四腔心切面，声束从心尖部进入时，即获 得心尖四腔心切面；声束从胸骨旁进入时，即获得胸骨旁四腔心切面。 （2）判断标准：标准切面上显示心脏四个腔室清楚，能同时显示二、三尖瓣尖启闭运 动，同时可显示一完整肋骨声像，脊柱为三个强回声点。 （3）主要观察的解剖结构及内容： 心脏位置：正常心脏主要位于左胸腔内，约占胸腔的 1/3，心尖指向左前方。 心脏轴的测量：即沿房间隔与室间隔长轴方向的连线与胎儿胸腔前后轴线之间的夹角， 正常值偏左约 45°±20°。 心/胸比值，心脏面积/胸腔面积比值，正常值约 0.25－0.33。 房室大小、形态结构及连接的判断：左心房和右心房大小基本相等，左心房靠近脊柱， 左心房与脊柱之间可见一圆形搏动性无回声结构即降主动脉的横切面。左、右心房之间为房 间隔，房间隔中部可见卵园孔，超声在该处显示房间隔连续性中断。左心房内可见卵园孔瓣 随心动周期运动。 左、右心室大小亦基本相等，右心室靠前，位于胸骨后方，右心室腔略呈三角形，心内 膜面较粗糙，右心室内可见回声稍强的调节束（moderator band），一端附着于室间隔的中下 1/3，一端附着于右心室心尖部。左心室腔呈椭圆形，心内膜面较光滑，心尖主要由左心室 尖部组成。两心室之间有室间膈，室间隔连续、完整。左、右心室壁及室间隔的厚度基本相 同，实时超声下可见心室的收缩与舒张运动。但应注意，孕 28 周以后，正常胎儿右心室较 左心室略大。 左房室之间为二尖瓣，右房室之间为三尖瓣，实时超声下两组房室瓣同时开放关闭，开 放幅度基本相等。 房、室间隔与二、三尖瓣在心脏中央形成“十”交叉，二、三尖瓣关闭时“十”字更为 清晰，但二、三尖瓣在室间隔的附着位置不在同一水平，三尖瓣更近心尖，而二尖瓣更近心 底。 四腔心切面上可清楚显示左、右房室连接关系及左心房与肺静脉的连接关系。并对其进 行评价，也说明四腔心切面在胎儿心脏检查中的重要性。此切面的正确显示与辨认，对发现 许多复杂心脏畸形很有帮助。 （4）临床意义： 能明确诊断的异常有：左旋心，右旋心，中位心，心脏移位，心脏异位，左心发育不良 综合征，右心发育不良综合征，房室连接不一致，三尖瓣狭窄或闭锁，三尖瓣下移畸形或发 A B 育不良，二尖瓣狭窄或闭锁，房室间隔异常的疾病，室间隔缺损，房间隔缺损，房室隔缺损 ， 部分性或完全性肺静脉异位引流，先天性心肌肥厚，先天性心内膜弹力纤维增生症，心脏肿 瘤等。 提供诊断线索的异常有：左心或右心偏小常是大动脉畸形的线索，如主动脉缩窄或离断 ， 主动脉或肺动脉闭锁等。冠状静脉窦扩张常是永存左上腔静脉或肺静脉异位引流的表现之 一，奇静脉扩张常提示下腔静脉离断畸形，房室连接不一致常提示可能存在矫正型大动脉转 位等严重畸形。 2、左室流出道切面 图 8 左室流出道切面 A、心尖五腔切面。B、胸骨旁左室流出道切面 （1）扫查方法：显示四腔心切面后，探头声束平面向胎儿头侧略倾斜，即可显示出左 心室流出道切面（心尖五腔切面）。在胸骨旁四腔心切面基础上，探头声束平面向胎儿右肩 部旋转 30°略向心室前壁倾斜，可获得胸骨旁左室流出道切面。 （2）判断标准：左心室与主动脉相连接，主动脉的前壁与室间隔相连接，主动脉后壁 与二尖瓣前瓣存在纤维连接。 （3）主要观察的解剖结构及内容： 左心室与主动脉连接。正常心脏左心室与主动脉相连接，主动脉的前壁与室间隔相连接 ， 主动脉后壁与二尖瓣前瓣相延续。了解左流出道情况，升主动脉径线，主动脉瓣形态及启闭 运动情况。 （4）临床意义： 提供诊断线畸形：左心发育不良，二尖瓣狭窄或闭锁，二尖瓣关闭不全等。 有诊断意义的畸形：膜周部的室间隔缺损、大动脉转位、左室双出口、主动脉骑跨、主 动脉闭锁，升动脉狭窄或发育不良、主动脉瓣闭锁或狭窄、主动脉瓣二叶或单叶畸形等。 3、右室流出道切面 A B 图 9 右室流出道切面 A、右室流出道切面。B、心底短轴切面。 （1）扫查方法：获得左室流出道切面后，探头声束平面再向胎儿头侧稍倾斜，即可获 得右室流出道、肺动脉瓣及肺动脉长轴切面；或获得心尖四腔心切面后，探头声束平面向胎 儿左肩部旋转 30°略向心室前壁倾斜，可获得心底短轴切面。 （2）判断标准：右心室与肺动脉相连接，主肺动脉自右心室发出后主干较短，随即分 为左肺动脉、动脉导管及右肺动脉。 （3）主要观察的解剖结构及内容： 右心室与肺动脉连接。正常心脏右心室与肺动脉相连接。了解右室流出道情况， 主肺动脉径线，主动脉瓣形态及启闭运动情况等。 （4）临床意义： 右室双出口，大动脉转位，右室流出道狭窄或闭锁，肺动脉瓣狭窄，肺动脉瓣缺如，肺 动脉瓣二叶或单叶瓣畸形，肺动脉狭窄或闭锁等。 4、3VV 切面 图 10 3VV 切面 （1）扫查方法：获得右室流出道后，探头声束平面再向胎儿头侧稍倾斜，即可获得 3VV A A B A 切面。 （2）判断标准：为上纵隔横切面，在此切面上肺动脉为长轴切面，而升主动脉、上腔 静脉为横切面，不能显示主动脉弓。 （3）主要观察的解剖结构及内容： 上纵隔血管的排列关系：主要了解主肺动脉、升主动脉及上腔静脉位置排列关系，正常 心脏自左向右的排列关系分别为主肺动脉、升主动脉及上腔静脉。 上纵隔血管的径线：正常心脏血管径线为肺动脉>升主脉脉>上腔静脉。 上纵隔血管的数目：正常该平面上纵隔血管可显示 3 根，分别主肺动脉、升主动脉及上 腔静脉，如果该平面出现血管数目增加或减少均为异常。 （4）临床意义： SLL 型矫正性大动脉转位，镜面右位心，法洛氏四联症，肺动脉闭锁，主动脉发育不良 或闭锁，永存动脉干、肺动脉闭锁、主动脉闭锁、永存左上腔静脉、下腔静脉离断，肺静脉 异位引流心上型等。 5、3VT 切面 图 11 3VT 切面 （1）扫查方法：获得 3VV 切面后，探头声束平面再向胎儿头侧稍倾斜，即可获得 3VT 切面。 （2）判断标准：为上纵隔横切面，主动脉弓长轴切面、肺动脉和动脉导管延续并汇入 降主动脉，与主动脉弓形成特征性的“V”形图像，气管和上腔静静脉为横断面图像。 （3）主要观察的解剖结构及内容： 上纵隔血管的排列关系：主要了解主动脉弓相对气管的位置排列关系及肺动脉、动脉导 管、上腔静脉的位置，正常该平面从左至右依次为主肺动脉、主动脉弓、气管及上腔静脉， 气管位于主动脉弓与上腔静脉之间的后方，且更靠近主动脉弓，主动脉弓自右向左跨过气管 的前方。动态下主动脉弓和主肺动脉通过动脉导管在降主动脉汇合。 上纵隔血管的径线：正常心脏血管径线为主肺动脉>主动脉弓>上腔静脉。 上纵隔血管的数目：正常该平面上纵隔血管可显示 3 根，分别主肺动脉、主动脉弓及上 腔静脉，如果该平面出现血管数目增加或减少均为异常。 主动脉弓的连续性：正常升主动脉通过主动脉弓与降主动脉相延续，如果主动脉弓某一 段出现中断，即为主动脉弓离断。 彩色多普勒：正常主肺动脉与动脉导管、主动脉弓的血流方向一致，均为蓝色或红色， 如果出现肺动脉严重狭窄或闭锁和主动脉严重狭窄或闭锁时，均表现为血流方向不一致，出 A B 现一红一蓝。气管的后方正常是没有血管通过，如果在气管后方有血管通过时，要考虑是否 存在血管的迷走。 （4）临床意义： 镜面右位主动脉弓，右位主动脉弓合并左锁骨下动脉迷走，右位主动脉弓合并右位主动 脉导管，双主动脉弓，绕食管后方的主动脉弓，法洛氏四联症，肺动脉闭锁，主动脉闭锁， 主动脉弓缩窄，永存动脉干，肺动脉闭锁，永存左上腔静脉，下腔静脉离断，双主动脉弓， 完全性大动转位，各种类型的主动脉弓离断等。 彩色多普勒异常的疾病：肺动脉严重狭窄或闭锁，主动脉严重狭窄或闭锁，迷走左、右 锁骨下动脉，迷走左、右肺动脉等。 四、膈肌切面 图 12 膈肌矢状切面或冠状切面 A、 左侧膈肌矢状切面。B、右侧膈肌矢状切面。C、膈肌的冠状切面。 （1）扫查方法：声束比胎儿左侧或右侧向胸腔方向扫查，即可获膈肌的冠状切面。因 胎儿体位关系，膈肌冠状切面难以获得时，可分别从胎儿左侧或右侧上腹部斜向后上扫查可 分别获得左侧或右侧膈肌矢状切面。 （2）判断标准：图像上除了显示膈肌图像外，在膈肌上方和下方分别应显示出心脏和 胃泡，明确胃泡位于膈肌下的腹腔内。 （3）主要观察的解剖结构及内容： 主要观察膈肌是否完整连续，心脏和胃泡相对于膈肌的位置以及胸腔内有无胃泡回声。 A B C 正常情况下，膈肌完整连续，呈弧形低回声薄带结构，凸面向胸腔，分隔胸腔和腹腔，胃位 于膈肌下方腹腔左侧，心脏位于膈肌上方胸腔内，肝位于膈下腹腔右侧。 （4）临床意义： 膈疝、膈膨升等。 五、腹部切面 1、上腹部横切面（腹围测量切面） 图 13 上腹部的横切面 （1）扫查方法：声束通过胎儿上腹部的胃泡、肝脏及脐静脉与左门静脉汇入部的横切 面，即可获得。 （2）判断标准：该切面显示腹部呈圆或椭圆形，脊柱为横切面，胎胃及胎儿肝内脐静 脉 1/3 段同时显示。正常胃泡、脾脏位于左侧，肝脏位于右侧，腹主动脉位于脊柱的左前方 ， 下腔静脉位于腹主动脉右前方。 （3）主要观察的解剖结构及内容： 胃泡、脾脏及肝脏：主要了解观察内容是胃泡及肝脏位置、大小、形态及结构；脾脏的 位置、数目及大小。正常胃泡及脾脏位于腹腔的左侧，肝脏位于腹腔的右侧，一个脾脏。 下腔静脉及腹部主动脉位置排列关系，间接推断胎儿心房位置。正常腹主动脉位于脊柱 的左前方，下腔静脉位于腹主动脉右前方。 脐静脉：主要了解脐静脉内径和在肝内走行方向；正常脐静脉入肝后与左门静脉相 连，门静脉窦呈管状弧形弯曲指向右侧，和门静脉共同形成一弧形弯曲血管，凸而指向左侧 骨泡。 （4）临床意义： 腹腔内脏位置关系、下腔静脉与腹主动脉位置关系常用来推断心房位置。如内脏反位， 心房正位；内脏反位、心房反位；内脏不定位，心房不定位（左侧或右侧异构） 胃泡增大，常提示胃出口梗阻，双泡征提示十二指肠闭或闭锁。 胃泡小或不显示，常提示食管闭锁或食管受压或神经肌肉疾病影响吞咽功能，或羊水过 少。 肝脾肿大，无脾，多脾，肝肿瘤，肝内钙化灶，肝结节增生症，永久性右脐静脉，脐静 脉曲张，重复胃等均在此切面有重要表现。 2、双肾横切面 图 14 双肾横切面 （1）扫查方法：声束尽可能从胎儿背侧或腹侧进入可获得一系列肾脏横切面图，通过 双肾肾门横切胎儿腹部，可获得双肾最大横切面。声束从胎儿左侧或右侧进入，由于脊柱椎 体声影影响胎儿右侧或左侧肾脏的显示，难以获得清晰的双肾横切面，此时可改用左、右肾 矢状切面或冠状切面观察双肾。 （2）判断标准：胎儿腹部呈圆形，脊柱呈三个强回声团，不显示胃和肾上腺图像，双 肾紧靠脊柱两旁，呈圆形。矢状切面时，呈长圆形蚕豆样。最初胎儿肾脏为均匀的低回声 结构。随着妊娠的进展，可见到更为详细的内部结构。中等回声的肾皮质包绕在低回声的锥 形髓质周围，中央强回声为集合系统，常表现为等号样。 （3）主要观察的解剖结构及内容：主要观察双肾有无、位置、大小、形态、结构及回 声等。 产前超声检查时应确定胎儿双侧肾脏是否存在。如果在一侧常规部位未能显示肾脏图 像，应在胎儿其他部位（如胎儿盆腔）寻找，以确定有无肾异位；如果仔细寻找均不能显示 该侧肾脏，应考虑单侧肾不发育的可能。如果双侧肾脏均不能显示，且亦无异位的证据，同 时又有严重羊水过少及膀胱不显示，尤其在 17 周以后出现这些征象，应考虑双肾不发育或 发育不全，且预后差。 产前超声应注意胎儿肾脏的大小与回声强度。仅有肾脏回声增强时，肾脏可以正常，但 如果同时伴有肾脏增大，则应警惕多囊肾的可能。当肾内出现多个较大的囊性回声时，常提 示多囊性发育不良肾，此时应特别注意囊与囊之间是否相通，尤其表现为中央较大的囊肿， 而周边囊肿较小时，更应注意和肾盂积水相区别。单一的肾囊肿极少，尤其在检出肾上极囊 性包块时，特别应注意与重复肾发育不良并积水进行区别。 肾集合系统：检查肾集合系统时，除应注意是否有分离及分离的大小外，还应注意集合 系统的数量。也就是说，如果集合系统之间有明确的肾实质将其一分为二，则应考虑重复肾 的可能，如果集合系统有分离（常为头侧者分离），则应仔细检查膀胱，注意膀胱内有无输 尿管囊状膨出，同时应注意膀胱后方有无扩张的输尿管。 肾集合系统明显扩张时，明显增加泌尿道梗阻的可能性。根据肾盂、输尿管及膀胱是否 增大或扩张以及扩张的程度可以推断梗阻的发生平面。此时结合肾实质的回声强度及是否合 并肾囊性病变，判断是否合并存在胎肾继发性发育不良。 （4）临床意义： 单侧或双侧肾脏缺如，单侧或双侧异位肾畸形，单侧或双肾脏发育不良，多囊肾，多发 囊性发育不良肾。，重复肾畸形、肾积水，马蹄肾、交叉异位肾等。 3、脐带腹壁入口横切面 图 15 脐带腹壁入口横切面 （1）扫查方法：声束通过胎儿脐带腹壁插入口，横切胎儿腹部，即可获得此切面。声 束从胎儿的前外侧进入，所获图像最清楚。 （2）判断标准：该切面显示腹部呈圆或椭圆形，正常脐带腹壁入口位于前腹壁中央， 与后腹壁脊柱回声连成一直线构成此平面的前后中轴线。 （3）主要观察的解剖结构及内容：主要了解腹壁完整性与连续性，脐带腹壁入口处位 置是否正常、有无包或肠管外翻等。 （4）临床意义： 腹裂，脐膨出，泄殖腔外翻，Centrell 五联征，Prune-belly 综合征，胎粪性腹膜炎，肠 道梗阻，腹水等。 4、膀胱水平横切面 图 16 膀胱水平横切面彩色多普勒 （1）扫查方法：声束通过胎儿膀胱及其两侧的脐动脉，横切胎儿盆腔，即可获得此切 面。 （2）判断标准：该切面显示膀胱位于盆腔内，呈无回声，在膀胱的两侧各有 1根脐动 脉，略向脐孔处旋转探头，可见脐血管在腹正中处进入脐带内。 （3）主要观察的解剖结构及内容：主要了解脐动脉的数目，膀胱的位置、大小及壁的 厚度等。 膀胱位于盆腔内，直肠的前方，充盈时呈无回声。膀胱壁可清楚显示，在脐动脉紧贴膀 胱壁处测量，其最大厚度不超过 2mm。在妊娠 12 周，胎儿膀胱即可显示，为数毫米大的无 回声，最大上、下径不超过 7 mm。胎儿膀胱约每隔 30～45 分钟充盈与排空一次，因此， 超声检查时常可发现其增大或缩小（排空）。32 周时，胎儿膀胱容量最大可达 10ml，足月 时可达 40ml。根据膀胱容量的估算推测，胎儿尿量的产生在 30 周约为 9.6ml/小时，到 40 周时可增加到 27.3ml/小时。 正常在膀胱的两侧各有 1根脐动脉，如果单脐动脉时，仅在膀胱的一侧显示 1根脐动脉， 另一侧脐动脉不显示。 （4）临床意义： 肾缺如，婴儿型多囊肾，双侧多发囊性发育不良肾，因膀胱不充盈而不显示，后尿道瓣 膜，Prune-belly 综合征，尿道闭锁因膀胱出口梗阻而表现为巨大膀胱，膀胱外翻，输尿管末 端囊肿，单脐动脉等。 六、脊柱切面 图 17 脊柱矢状切面、冠状切面及横切面 A、 矢状切面。B、冠状切面。C、横切面。 （1）扫查方法：声束平面从胎儿的背部或腹部进入，作正中矢状切面，即获得脊柱的 矢状切面，一般主张从胎儿背部入射，脊柱图像更清楚。在矢状切面的基础上，探头旋转 90 A B C 度时，即获得脊柱横切面。探头移向胎儿的两侧从腋后线纵切胎儿脊柱，可获得脊柱的冠状 切面。 （2）判断标准： 脊柱矢状切面：在此切面上脊柱呈两行排列整齐的串珠状平行强回声带，从枕骨延续至 骶尾部并略向后翘，最后融合在一起。在腰段膨大，两强回声带增宽，两强回声带之间为椎 管，其内有脊髓、马尾等。可显示出脊柱的全长及其表面皮肤的覆盖情况。 脊柱冠状切面：在近腹侧的冠状切面上可见整齐排列的三条平行强回声带，中间一条反 射回声来自椎体，两侧的来自椎弓骨化中心。在近背侧的冠状切面上，脊柱仅表现为由椎弓 骨化中心组成的两条平行强回声带，中央的椎体骨化中心不显示。 脊柱横切面：在此切面上脊柱表现为三个强回声骨化中心呈“品”字排列，两侧强回声 骨化中心为椎弓板，呈“八”字形排列，中间为强回声骨化中心为椎体。 （3）主要观察的解剖结构及内容：主要了解脊柱的生理弯曲、长度、表面皮肤覆盖情 况，椎体及椎弓形态、大小、数目及骨化程度，椎管形态、宽度及其内脊髓情况等。 （4）临床意义： 脊柱裂，脊柱后凸畸形，脊柱侧凸畸形，半椎体畸形，先天性椎管狭窄，椎管内肿瘤等 。 七、四肢切面 1、肩胛骨横切面 图 18 肩胛骨横切面 （1）扫查方法：声束通过双侧肩胛骨对胎儿上胸部作横切面，即可获得肩胛骨横切面。 （2）判断标准：胎儿双侧肩胛骨横切面，肩胛骨位于背部两侧，紧贴骨性胸廓表面， 左右对称，呈“八”字形短棒状强回声，脊柱为短轴切面。 （3）主要观察的解剖结构及内容：了解肩胛骨是否存在，左右是否对称、有无发育不 良或缺如。 （4）临床意义：肩胛骨发育不良、缺如、整个上肢缺如等。 2、肱骨长轴切面 图 19 肱骨长轴切面 （1）扫查方法：沿一侧肩胛骨的肩峰方向寻找该侧的肱骨并显示肱骨短轴切面，探头 旋转 90 度后即可显示肱骨长轴切面。 （2）判断标准：正常骨化良好的肱骨呈平直的强回声，后方伴明显声影。在肩关节可 见低回声肱骨头，在肘关节可见肱骨髁。 （3）主要观察的解剖结构及内容： 主要了解肱骨形态、长度及骨化程度，肱骨头内次级骨化中心等，正常肱骨呈平直的强 回声、后方伴明显声影，肱骨头内次级骨化中心在 36-40 周后出现，可为超声所检出。 （4）临床意义： 肢体近段短肢畸形，致死性侏儒，软骨发育不全，成骨不全Ⅱ型，先天性低磷酸酶症， 骨骺点状发育不良肢体近段短肢，纯合子软骨发育不良，短肋多指综合征，Diastrophic dysplasia，Metatrophic dysplasia，Kniest dysplasia，椎骨骺发育不良，肢体屈曲症、 海豹肢畸形、肱骨以远的肢体截肢、肩胛骨以远的肢体截肢等。 3、前臂纵切面和横切面 图 20 前臂纵切面（图 A）和前臂横切面（图 B） （1）扫查方法：显示肱骨后，沿着上肢的自然伸展方向追踪显示出前臂尺、桡骨纵切 面，然后探头后旋转 90°横切前臂，可获得前臂横切面，进一步确认前臂有尺、桡两骨。 A B （2）判断标准：正常前臂内尺、桡两骨初级骨化中心远端在同一平面上，但尺骨初级 骨化中心较桡骨长，其近端两骨不齐平，尺骨，且更靠近肱骨，超声可据此区别尺骨和桡骨 ， 有时纵切面仅能显示前臂内一根骨，此时需横切前臂辅助诊断。 （3）主要观察的解剖结构及内容： 主要了解前臂内骨骼的数目、形态、长度及骨化程度。 （4）临床意义： 桡骨发育不良或缺失，尺骨发育不良或缺失，致死性侏儒，肢体屈曲症，软骨发育不全， 成骨不全Ⅱ型，先天性低磷酸酶症，纯合子软骨发育不良，短肋多指综合征，肢体中段短肢 畸形，骨骺点状发育不良，纯合子软骨发育不良，短肋多指综合征，Diastrophic dysplasia， Metatrophic dysplasia，Kniest dysplasia，椎骨骺发育不良，海豹肢畸形，部分前臂以 远的肢体截肢，肱骨以远端的肢体截肢等。 4、手切面 图 21 手纵切面 A、张手状。B、握拳状。 （1）扫查方法：前臂后，探头此时继续向前臂末端扫查，显示出手腕、手掌及掌骨、 手指及指骨回声，并观察手的姿势及其与前臂的位置关系。 （2）判断标准：胎儿手呈张手状态时，手掌、掌骨、手指及其内指骨均可清晰显示； 手呈紧握拳状时，切面上手呈握拳状，手指显示不清。 （3）主要观察的解剖结构及内容： 手主要观察内容包括胎儿手指的数目和形态、结构、大拇指的有无、形态、结构、大拇 指与其余四指的相互关系以及其与手掌、手腕的关系、手的姿势等。观察手指与指骨时应尽 可能观察到其长轴切面而不是短轴切面，观察掌骨时应尽可能在短轴切面上观察而不用长轴 切面。正常胎手常处于一种静息状态下的半握拳状态，手指呈周期性伸展张开。由于在手指 伸展开后超声对手的观察较全面且清楚，因此产前超声显示出胎儿双手手指伸展后的切面对 胎手畸形的诊断很重要。但这一点对超声检查者耐性要求较高，要求检查者能够追踪观察并 显示出胎手的伸展状态。而且在实际临床工作中常只显示胎手的握拳姿势，不可能每个病人 都能等待到胎手伸张时，因此，超声对手畸形易遗漏，常常检出其他合并畸形而在引产或出 生时发现。 （4）临床意义： 重叠指、钩状手、裂手畸形、短指畸形、截指、多指畸形、并指、神张肌肉疾病、羊膜 带综合征、染色体异常、部分手掌以远截肢、手完全缺如等。 A B 5、髂骨横切面 图 22 髂骨横切面 （1）扫查方法：声束通过双侧髂骨对胎儿盆腔作横切面，即可获得髂骨横切面。 （2）判断标准：髂骨位于盆腔背部两侧，左右对称，呈“八”字形棒状强回声，脊柱 为短轴切面。 （3）主要观察的解剖结构及内容：了解髂骨是否存在，左右是否对称、有无发育不良 或缺如。 （4）临床意义：髂骨发育不良，缺如，整个下肢缺如，髂骨角增大等。 6、股骨长轴切面 图 23 股骨长轴切面 （1）扫查方法：沿一侧髂骨的髋关节方向寻找该侧的股骨并显示股骨短轴切面，探头 旋转 90 度后即可显示股骨长轴切面。熟练后也可直接显示出股骨长轴切面。 （2）判断标准：正常骨化良好的股骨呈平直的强回声，后方伴明显声影。 （3）主要观察的解剖结构及内容： 主要了解股骨形态、长度及骨化程度，正常股骨呈平直的强回声、后方伴明显声影。 （4）临床意义： 肢体近段短肢畸形，致死性侏儒，软骨发育不全，成骨不全Ⅱ型，先天性低磷酸酶症， 骨骺点状发育不良肢体近段短肢，纯合子软骨发育不良，短肋多指综合征，Diastrophic dysplasia、Metatrophic dysplasia、Kniest dysplasia、椎骨骺发育不良，肢体屈曲症， 海豹肢畸形，部分股骨以远端的肢体截肢，髂骨以远端的肢体截肢等。 7、小腿长轴切面与横切面 图 24 小腿长轴切面（图 A）及横切面（图 B） （1）扫查方法：显示股骨后，沿着下肢的自然伸展方向追踪显示出小腿内胫、腓骨纵 切面，然后探头旋转 90°横切小腿，可获得小腿横切面，进一步确认小腿内的胫、腓两骨。 （2）判断标准：正常小腿内有胫、腓两骨初级骨化中心，两骨上下两端均齐平，胫骨 位于小腿内侧较粗，腓骨位于小腿的外侧较细，超声可据此区别胫骨和腓骨，有时纵切面仅 能显示小腿内一根骨，此时需横切小腿辅助诊断。 （3）主要观察的解剖结构及内容： 主要了解小腿内骨骼的数目、形态、长度及骨化程度。 （4）临床意义： 腓骨发育不良或缺失，胫骨发育不良或缺失，致死性侏儒，肢体屈曲症，软骨发育不全， 成骨不全Ⅱ型，先天性低磷酸酶症，纯合子软骨发育不良，短肋多指综合征，肢体中段短肢 畸形，骨骺点状发育不良肢体近段短肢、Diastrophic dysplasia，Metatrophic dysplasia， Kniest dysplasia，椎骨骺发育不良，海豹肢畸形，部分小腿以远端的肢体截肢，大腿以远 端的肢体截肢等。 8、足底切面 图 25 足底长轴切面 A B （1）扫查方法：显示小腿纵切面后，探头此时继续向足方向移动，到足水平探头旋转90 度，即可获得足底切面，观察足的形态、趾及其数目、足与小腿的位置关系。 （2）判断标准：此切面上可显示足底前端足趾（前足部）、足弓（中足部）和足跟（后 足部）。 （3）主要观察的解剖结构及内容： 足主要观察内容包括胎儿足趾的数目和形态、结构、以及足其与小腿关系、足的姿势等 。 观察足趾与趾骨时应尽可能观察到其长轴切面而不是短轴切面。正常足与小腿骨骼的关系是 小腿骨与足底平面垂直，即在显示小腿骨骼长轴切面时，只能显示足跟部或显示足背足底矢 状切面，不能显示足底平面。 （4）临床意义： 足内翻、足外翻、摇椅状足、短趾畸形、截趾、多趾畸形、缺趾畸形、裂足畸形、并趾 、 神张肌肉疾病、羊膜带综合征、染色体异常、部分足以远截肢、足完全缺如等。 八、其他切面 1、脐带胎盘入口 图 26 脐带胎盘入口二维声像（图 A）及彩色多普勒（图 B） （1）扫查方法：探头沿着胎盘表面寻找，发现脐带插入胎盘时，探头还应行 360 度扫 描。 （2）判断标准：在胎盘入口处的脐带与胎盘表面的脐血管呈“人”字形。彩色多普勒 超声较二维超声能更好地显示脐带插入部。 （3）主要观察的解剖结构及内容：主要了解胎盘脐带入口位置，正常大部分的胎盘脐 带入口位于胎盘中央。7％的妊娠脐带入口为偏中央型（即位于胎盘边缘），称球拍状胎盘， 无临床意义。约 1％的妊娠，其脐带入口在胎盘边缘以外的游离胎膜内，称帆状脐带入口， 由于膜内脐血管无华腾氏胶保护，易并发脐带血管破裂和栓塞。特别是单绒毛膜双胎妊娠之 一胎儿，更容易出现此种情况。此外帆状脐带入口常易发生血管前置。 （4）临床意义： 边缘性胎盘脐带入口、胎盘脐带帆状入口、胎盘脐带帆状入口伴血管前置等。 2、宫颈内口纵切面 A B 图 27 宫颈内口纵切面 （1）扫查方法：经腹时，探头置于耻骨联合上方，声束纵切宫颈，显示宫颈管及内口。 如果经腹不清楚时，可经会阴或行阴道超声检查，但经阴道超声检查时，应注意操作轻柔和 预防感染，不要将探头一开始即抵达宫颈或穹隆，而是先将探头插入一半阴道，如能获得满 意的宫颈内口和胎盘下缘的图象，就不必再推进探头。 （2）判断标准：显示宫颈管、宫颈内口及宫颈内口与胎盘下缘位置关系。 （3）主要观察的解剖结构及内容： 主要了解宫颈管长度、宫颈内口、宫颈内口与胎盘下缘的关系及宫颈内口处胎膜下是否 存在脐血管跨过。 颈管长度：指宫颈内口至外口的距离，正常值为 3-4cm。 宫颈内口及其与胎盘下缘的位置关系：是诊断或否定前置胎盘的技术。如果胎盘位 置较低，附着于子宫下段或覆盖子宫内口时，应怀疑是否存在胎盘位置低或前置胎盘可能。 宫颈内口处胎膜下正常没有脐血管跨过，如果宫颈内口处胎膜下发现血管时，应行频谱 多普勒检测该血管是否为胎儿血流。 （4）临床意义： 宫颈机能不全，低置胎盘，前置胎盘，血管前置等。 参考文献 1、李胜利.胎儿畸形的产前超声检查.中华医学超声杂志（电子版），2005,2(1):5-9 2、李胜利.胎儿畸形的产前超声检查.中华医学超声杂志（电子版），2005,2(2):70-73 3、李胜利主编.胎儿畸形产前超声诊断学.人民军医出版社.北京.2004 4、李胜利编著.产科超声检查.人民军医出版社.北京.2008 5、佘志红，王慧芳，熊奕，等．中孕期胎儿超声筛查切面的规范化探讨．中华超声影 像学杂志，2005，14(1)：39—41． 6、李胜利，欧阳淑媛，陈琮瑛等. 四腔心平面头侧偏斜法快速筛查胎儿先天性心脏畸 形.中华超声影像学杂志.2005，14（8）： 594-596 7、李胜利，陈琮瑛 .超声诊断胎儿畸形的规范化和难点问题.中国超声医学杂 志.2005,21(4)：6-7 8、李胜利，陈秀兰，姚远等. 产前超声诊断进修医师培训质量控制. 中华医学超声杂 志（电子版），2009 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