过敏性鼻炎的诊断与治疗新进展

临床儿科杂志 第 25卷第 1期 2007年 1月 J Clin Pediatr Vo1．25 No． Jan．2007 过敏性鼻炎的诊断与治疗新进展 徐佩茹 李 敏 新疆医科大学第一附属医院(新疆乌鲁木齐 830054) ·专家笔谈 - 摘要： 介绍过敏性鼻炎 (AR)的诊治新进展。遗传和环境因素被认为是AR的病因学因素，AR与哮喘常相 伴发生。1999年世界卫生组织出台的 “过敏性鼻炎及其对哮喘的影响”指南 (ARIA)及过敏症，提供了 的诊断方法及治疗指南，强调了AR对哮喘的影响，并埘AR进行了新的分类。最常用的诊断试验包括皮肤试验及 检测特异性血清 lgE抗体 (放射性过敏原吸附试验)。而化的鼻部激发试验 (nasal provocation testing，N町 ) 在鉴别AR与非AR应用中，是一个 卜分有效且安全的方法。AR的治疗一般包括避免接触变应原 、药物治疗 、免 疫疗法及手术疗法等。 瞄 床儿科杂志，2007，25(I)：∞ 枷 刁 关键词： 过敏性鼻炎； 诊断； 治疗； 进展 中图分类号： R765 文献标志码： A 文章编号： 1oo0—3606(2007)01—004—04 Recent advances in allergic rhinitis：diagnosis and treatment XU Pei-ru，L1 Min(Department ofPediatrics， The First Hospital Affiliated tO Xir~iwtg Medical University，Urumqi 830054，Xinjiang，China) Abstract： The incidence of allergic rhinitis(AR)is obviously On the rise in recent years．It not only influences the quality of life，but also represents an enormous burden on the patient and the overall economy．Hence，correct diag· nose，effective therapy and prevention of the disease is extremely important．In this paper，we summarize the recent ad· vances in the field． It has been widely accepted that environmental and genetic factors play important roles in the patho- genesis of AR．Allergic rhinitis is often found in patients with asthma and large volume of data from epidemiology，pathol· ogy，histology，immunology and clinical data support their correlations．The idea of“one respiratory tract，one disease’’ has been widely accepted． In 1999， the World Health Organization introduced a new guideline for Allergic Rhinitis (ARIA)and proposed methods for diagnosis and evaluation of disease severity．In addition to standardizing the diagnostic methods and treatment protocols，ARIA also emphasized on the effect of AR on asthma and proposed a new classification． Complete and detailed medical history and physieal examinations are very valuable for the diagnosis of AR．Some common diagnostic tests include skin tests and the radioallergosorbent test for measuring antigen·specific sefllm IgE levels．Stan· dardized nasal provocation testing(N町 )has also shown to be a safe and very useihl tool in the diagnosis of allergic and nonallergic rhinitis．In general，the treatment of AR included allergen avoidance，medicine，itmnunotherapy and surgical treatment． More recently，the use of humanized monoclonal antibody against IgE，leukotriene receptor antagonists (LTRAs)，modified immunotherapy(including allergen·specific immunotherapy)，oral corticosteroids，DNA vaccines，anti IL·4R，anti IL一5R，anti VLA·4，anti CCR in treatment of AR have been explored． (．，Glin diatr，2007，25(J)：004-007) Key words： allergic rhinitis； diagnosis； therapy； development 过敏性鼻炎 (allergic rhinitis，AR)是鼻炎中最 常见的类型。近十年来过敏性鼻炎患病率明显增 加，大约影响到全球1O％ ～25％的人群 ⋯，尤其 在工业发达的国家其患病率更高。目前美国AR患 病率为5％一22％，大约有超过5千万人被诊断为 AR，每年治疗费用高达55—77亿美元。一项在亚 洲11个国家进行的调查显示，调查人群中成人AR 患病率达到1O％～3O％，儿童为1O％一46％罔。 我国AR的患病率近年来也有显著增加 ，可能与经 济发展、工业化进程加速、生活方式改变有关。尽 管AR不会危及生命，但会影响生活质量，造成个人 及社会的经济负担，儿童会因此影响学习成绩，严 重者出现阻塞性睡眠呼吸障碍，甚至影响到颌面部 发育。因而正确的诊断、有效的治疗措施及预防就 显得尤为重要。 1 病因及发病机制 遗传和环境因素被认为是AR的病因学因素。特 应性体质的人群若反复接触环境中致敏的变应原后 可发生过敏性疾病。近年提出 “卫生假说”，如果婴 维普资讯 http://www.cqvip.com 临床儿科杂志 第25卷第 1期 2007年 1月 -，Clin Pediatr Vo1．25 No．』Jan．2007 儿早期暴露于多种微生物及其他环境，可促使机体 I型免疫反应成熟，减少后期特应性和哮喘发生。 传统上AR分为季节性与常年性变应性鼻炎。 前者与花粉有关，包括风媒授粉的牧草、树、杂草 及真菌芽孢 ，后者则常由尘螨、动物皮屑等引起。 AR是由IgE介导的 I型超敏反应，常现家族易感 性。目前已证实机体产生IgE的水平与HLAⅡ类等 位基因型关联。多种细胞因子、化学增活素、细胞 黏附分子、炎症介质等参与了AR的发病过程。 RANTES是与过敏性疾病有关的、研究最广泛的一 个趋化性细胞因子。有研究发现 ，RANTES启动子 区(一403G／A和-28C／G)有2个多态现象 ，AR患者 RANTES一403A和一28G等位基因出现频率明显高于 正常人群，提示其可用于基因组分析及预测AR的 发生嘲。制瘤素M (Oncostatin M，OSM)是IL一6家 族的一个多功能细胞因子，此前已证实它与哮喘气 道重建有重要关联，最近的一项研究表明：OSM在 AR患者鼻粘膜上的表达上调，提示它在AR炎症反 应损伤修复中起一定作用 。 2 AR的诊断进展 尽管各种实验室检查不断完善，但全面而详尽 的病史对AR的诊断非常有价值。要着重询问患者 的症状(持续时间 、暴露情况、反应强度、反应类 型)、诱发因素 、季节变化 、环境因素、过敏反应、 治疗情况。1999年世界卫生组织出台的“过敏性鼻 炎及其对哮喘的影响”(allergic rhinitis and its im pact on asthma，ARIA)指南以及过敏症报告提供了 有关AR诊断及严重度评估的内容[ 。这两项指南均 推荐采用患者家族史 、个人史来评估疾病的危险 度。此外 ，AR的诱发因素的准确测定也很重要 。 AR患者有时能认识到他们对某些特定变应原如花 粉或宠物过敏，特别是间歇性暴露于这些致敏原。 另一方面，AR患者对一年四季常存的过敏原如尘 螨、蟑螂、霉菌则较少能感知到。 使用前鼻镜对鼻部进行彻底的检查对诊断也很 重要，包括检查鼻甲、粘膜色泽以及鼻腔粘液的数 量及质量。鼻内镜检查可发现鼻部及鼻塞的病理改 变，而仅用常规鼻窥器及鼻咽部检查时则易漏诊。 AR患者还应常规检查眼、咽部、耳、皮肤及胸部。 诊断性试验可进～步帮助诊断AR。最常用的 诊断性试验包括皮肤过敏原点刺试验及检测特异 性血清1gE抗体 (放射性过敏原吸附试验)。斑片试 验是皮肤试验最常使用的方法，适于3岁及以上儿 · 5 · 童，因其方便、安全而被广泛使用。但由于皮肤反 应试验有潜在风险，并且测试结果的解释较复杂， 因而需要受过训练的专职人员进行。对于那些不能 终止药物治疗的患者来说，皮肤试验并不是适宜的 选择 ，因为药物(抗组胺药 ，三环抗抑郁药)可以 抑制组胺应答。还有那些皮肤大面积损害或有皮 肤划痕现象 (荨麻疹)的患者也不适宜做皮肤试 验 同。对于这些患者，选用放射性变应原吸附试验 来检测针对特异性抗原的血清IgE抗体水平是一个 较好的方法。放射性过敏原吸附试验较皮肤试验 的特异性高，相对灵敏度低，但适于任何年龄。 一 般根据病史、查体及皮肤试验即可得出AR 的诊断。但有时其他疾病症状与AR相似，尤其是 变应原皮肤试验有疑问时，则不易区分AR与非AR。 而标准化的鼻部激发试验 (nasal provocation test— ing，NPT)在鉴~JI]AR与非AR应用中，是一个十分 有效且安全的诊断方法 [71。在大部分欧洲国家N 已作为临床诊断AR的一个标准程序，在美国则主 要用于科学研究 ，但N 的效果是得到认可的。 一 旦确诊AR后应根据症状持续时间及严重性 进行分级。尽管季节性变应性鼻炎与常年性变应 性鼻炎的分类方法仍在广泛使用 ，但这一分类已受 到质疑 嗍。在有些地区如加里佛尼亚、佛罗里达等 地，花粉、霉菌一年四季都存在，这种情形下很难 分类。ARIA不仅提供了规范的诊断方法及治疗指 南，强调了AR对哮喘的影响，并X,}AR进行了新的 分类。新的分类建议用 “间歇性变应性鼻炎”与 “持续性变应性鼻炎”取代 “季节性变应性鼻炎” 与 “常年性变应性鼻炎”。AR症状出现 >4 d／周 ， 并持续4周以上归为持续性变应性鼻炎，否则属于 间歇性变应性鼻炎；根据疾病严重程度又分为：轻 度、中 一重度。如果出现下列任何一种症状即为中 一 重度：睡眠障碍、日常活动受限、在校表现或工 作能力下降。除此之外即归为轻度。 此外诊断AR时要注意鉴别诊断，尤其是症状 体征与其相似的疾病。包括鼻中隔偏曲、鼻肿瘤 、 腺样增殖体肥大、鼻甲肥大、韦格纳(氏)肉芽肿 病、伯克(氏)肉样瘤、复发性多发软骨炎、中线肉 芽肿等。 3 AR的治疗进展 AR治疗一般包括避免接触变应原 、药物治疗 、 免疫疗法及手术疗法等。AR伴发慢性鼻塞、下鼻 甲腺样增生、肥大时可考虑手术。第一代抗组胺 维普资讯 http://www.cqvip.com · 6 · 临床儿科杂志 第 25卷第 1期 2007年 1月 J Clin Pediatr Vo1．25 No． Jan．2007 药有中枢抑制作用，临床已不推荐使用。新一代 抗组胺药如地氯雷他啶、左西替利嗪、非索非那 定作用更持久，不良反应少。而抗igE单克隆抗体、 白三烯受体拮抗剂 (Leukotriene receptor antago- nists，LTRAs)、改良的免疫疗法(包括变应原免疫 刺激序列)、脂质体胶囊、DNA疫苗 、抗-IL-4抗 体、抗-IL-5抗体、抗-VLA-4抗体，抗-CCR抗体是 目前临床应用研究较多的治疗方法。 3．1 LTRAs 属非激素类抗炎药物，可阻断半胱氨 酰白三烯CysLTs(Cysteinyl Leukotriene)的作用 。 CysLTs是变应性炎症反应的主要介质，产生喷嚏和 流涕以及鼻塞症状。更重要的是CysLTs可诱导嗜酸 粒细胞黏附、迁移、浸润至鼻粘膜。许多试验证 实I肺 As可有效地缓解鼻塞等症状，减少外周血嗜 酸粒细胞计数。孟鲁司特(顺尔宁)是白三烯受体 拮抗剂的口服制剂，最早用于治疗哮喘，2003年经 FDA批准用于治疗间歇性变应性鼻炎，最近已用来 治疗持续性变应性鼻炎。该药适用于成人及≥6个 月的儿童。一项研究对比了单用鼻内吸人莫米松 与联用孟鲁司特及西替利嗪治疗AR的效果，结果 表明联用孟鲁司特及西替利嗪可明显缓解患者的 症状，提高鼻部呼气流速峰值，改善眼部症状及 日 常活动能力 [91。对同时患有AR及哮喘的患者，联用 孟鲁司特与布地奈德的效果，优于单用加大剂量 的布地奈德。 3．2 抗IgE抗体 在过敏性气道疾病中，IgE抗体 在过敏性免疫应答中起重要作用。故而，靶向作用 于IgE的方法是治疗过敏性气道疾病的一个重要策 略。目前抗IgE抗体是一个很有前景的药物，该药 通过抑制炎症级联反应中的主要启动因子而发挥 功能。被批准用于临床的Omalizumab是人工合成的 单克隆抗IgE抗体，可直接作用于IgE及其高亲和力 的Fc受体结合位点，减少血清游离IgE水平，同时使 肥大细胞及嗜碱粒细胞IgE受体表达降低 ，有效地 阻止血清游离IgE与肥大细胞及其他效应细胞的结 合，从而阻止IgE介导的炎症反应 【埘。Omalizumab 可有效地减少AR症状，阻止病情变化 ，并可减少 AR患者对类固醇药物的依赖。此外，该药还有一 个潜在优势，特别是对那些同时合并其他过敏性 疾病 (变应性眼结膜炎，特应性皮炎 ，食物过敏) 的患者非常有效。Omalizumab的有效性及安全性已 经得到证实，将会有广阔的应用前景。 3．3 鼻内糖皮质激素 (intranasal corticosteroids， INCs) INC8被推荐治疗AR，特别是对长期暴露 于变应原而引发的延期反应和慢性炎症有效。INCs 可减少炎性细胞浸润及释放细胞因子，减少产生 新的炎性介质。鼻内类固醇激素治疗剂量的口腔 生物利用度低，全身反应极低，因而成为中一重度 AR的首选药物。INCs规律用药后可有效地减轻鼻 塞、鼻痒、喷嚏、流涕，同时还可防止哮喘恶化。 3．4 联合治疗 据一项评估显示 【“】：间歇性AR患 者在治疗初始仅用INC控制症状者中，约有48％的 病人需要加用第二种药物来达到 目的；在治疗初 始仅选择抗组胺药的患者中，87％的病人也需要 加用第二种药物来控制症状。一般而言 ，抗组胺 药与INC联合用药并未优于单用INC。LTRA与抗组 胺药联用，效果与单用INC类似。在AR与哮喘的患 者，使用孟鲁司特加西替利嗪与两药联用鼻内吸 人布地奈德疗效相差无几。 3．5 免疫治疗 治疗过敏性疾病的免疫疗法最初 是皮下免疫疗法 (SCIT，subcutaneous immunothe- rapy)，随后出现舌下免疫疗法 (SLIT，sublingual immunotherapy)，很多临床试验及荟萃分析均证实 了免疫疗法可防止AR发展至哮喘 【切。特别是对AR 患儿意义更大，治疗越早，则效果越好。 但传统的SCIT存在潜在风险，可能会发生严重 不良反应，故而限制了它的适应证。而SLIT则相对 更加安全有效。wH0推荐舌下免疫疗法用于治疗 AR，目前已在欧洲广泛使用。具体用法是将变应 原浸出物放在舌下l一．2 min后吞咽。此法极少发 生全身性副作用 ，即使发生也不会严重到需要复 苏措施。小部分患者会出现局部 (如 口腔和舌) 不适 ，可 自行消退。鼻塞是持续性变应性鼻炎的 最常见症状 ，可引起鼻部气流减少。当患者下鼻 甲肥大伴有慢性鼻塞时，可考虑手术治疗 ，但不一 定达到良好的效果。如果综合使用SLIT治疗，则可 达到较好的结果 【”】。最近又有许多对照研究支持 SLIT的有效性 【l4·阍。总之，SLIT是安全有效的免疫 疗法，可改善AR患者的生活质量，并对疾病所致的 社会经济影响产生有益帮助。 最后需要特别指出的是，儿童由于不易合作， 因而会影响到药物治疗、变应原皮肤测试及特异性 免疫疗法。口服药物因为口感差或有的不宜于儿童 使用，因而部分限制了它的应用。HI-抗组胺药对 缓解AR症状有效，但对鼻塞几乎不起作用。轻度 鼻塞可用色甘酸钠，更严重的可局部应用减充血 剂 ，短期内也可用鼻内糖皮质激素。尽管2岁及2 岁以上儿童可以用鼻内糖皮质激素，仍有很多父母 维普资讯 http://www.cqvip.com 临床儿科杂志 第25卷第 l期 2Oo7年 1月 ．，a Pediatr 以 h^J Jan。2007 担心它的副作用。许多随机、双盲的长期研究都证 实，几乎所有使用该药的儿童，都不会影响到患者 自身内源性皮质醇的产生 ，也不会影响到生长发 育。故而应用鼻内糖皮质激素对儿童而言是安全 有效的治疗措施。 参考文献： [1] Casale TB，Dykewicz MS．Clinical implications of the al— lergic rhinitis—asthma link[J]．Am J Med Sci，2004， 327(3)：127—138． [2] Pawankar R．Allergic rhinitis and asthma：the link，the new ARIA classification and global approaches to treat， ment[J]．Curr Opin Allergy Clin Immunol，2004，4 (1)：1-4． [3] Kim JJ，Lee JH。Jang CH，et a1．Chemokine RANTES promoter polymorphisms in allergic rhinitis[J]．hryn- goscope，2004，114 (4)：666-669． [4] Kang HJ，Kang JS。Lee SH，et a1．Upregulation of on— costatin M in allergic rhinitis[J]．Laryngoscope，2005， 115(12)：2213-2216． [5] Bousquet J，Van Cauwenberge P，Khaltaev N，et a1． Allergic rhinitis and its impact on asthma(ARIA) in collaboration with the World Health Organization (WHO)[J]．J Allergy Clin Immunol，2001，108(Sup- p1)：S147-$336． [6] Hayden ML．Allergic rhinitis：proper management bene— fits concomitant diseases．Nurse Pratt，2004，29(12)： 26—3O． [7] Gosepath J，Amedee RG．Mann WJ．Nasal provocation testing as an international standard for evaluation of al— lergic and nonallergic rhinitis[J]． Laryngoscope， 2005．115(3)：512—516． [8] [9] [1O] [12] [13] [14] [15] Quillen DM，Feller DB．Diagnosing rhinitis：allergic vs． nonallergic．Am Fam Physician[J]，2006。73(9)： 1583—1590． Wilson AM，Orr LC，Sims EJ，et a1．Effects ofmonothe— rapy with intra·-nasal corticosteroid or comhined oral his·- tamine and leukotriene receptor antagonists in seasonal allergic rhinitis[J]．Clin Exp Allergy，2001，31(1)： 61—68． Pawankar R．Allergic rhinitis and asthma：the link，the new ARIA classification and global approaches to treat- ment[J]．Curt Opin Allergy Clin Immunol，2004。4 (1)：1-4． Juniper EF，Guyatt GH，Ferrie PJ，et a1．First—line treatment of seasonal(ragweed)rhinoconjunctivitis：a randomized management trial comparing a nasal steroid sprsy and a nonsedating antihistamine[J]．Can Med Assoc J，1997，156(8)：1123一l 131． Burastero SE．Sublingual immunotherapy for allergic rhi— nitis：an update[J]．Curt Opin Otolaryngol Head Neck Surg，2006，14(3)：197-201． Wang DY，Raza MT，Gordon BR．Control of nasal ohs— truction in perennial allergic rhinitis[J]．Curt Opin Allergy Clin Immunol。2004，4 (3)：165-170． Marogna M，Spadolini I，Massolo A，et a1．Clinical， functional，and immunologic effects of sublingual immunotherapy in birch pollinosis：a 3-year randomized controlled study[J]．J Allergy Clin Immunol，2005，l15 (6)：1184-1188． Novembre E，Galli E，Landi F，et a1．CoseasonaI sublin— gual immunotherapy reduces the development of asthma in children with allergic rhinoc0njunctivitis[J]．J Allergy Clin Immunol，2o04，114(4)：851—857． (收稿日期：2o06-08—23) 维普资讯 http://www.cqvip.com