扩血管药物治疗微循环障碍：血压降低的副作用如何解决

扩血管药物治疗微循环障碍：血压降低的副作用如何解决 网友[laodangyizhuang]： 组织细胞乏氧是危重病的核心改变，纠正或改善微循环障碍是解决运送来的氧能够有效地弥散到组织细胞的重要一环，因此改善微循环是治疗危重病的核心目标之一，其中扩血管药物的使用是重要的甚至是核心手段；但是遗憾的是，扩血管药物在通向改善微循环目标的过程中，降低肺循环血压（肺动脉压）带来我们追求的益处，同时也无选择地降低体循环血压（血压）而带来困惑，后者成为扩血管药物使用的“拦路虎”，用量小血压不降但改善微循环的力度不够，加大用量善微循环的力度可能足够，但往往出现血压降低，这种“医源性休克”将使接受治疗的任何危重病人雪上加霜，前功尽弃。如何既达到改善微循环目标又不使血压下降到有害程度，是当前没有解决或者说被回避的难题。 现以ARDS为例说明这种现实： “扩血管药物具有降低肺动脉压，减轻右心室负荷，提高右心输出量作用。其治疗ARDS主要是提高肺血流灌注，增加氧运送，改善全身氧合功能。研究较早且有代表性的药物有硝普钠、肼苯达嗪、硫氮卓酮。近期有前列腺素E1（PGE1）；但结果均不理想，硝普钠和硫氮卓酮不但不改善反而恶化氧合功能，PGE1虽然改善了氧合功能，但未提高患者生存率，致使人们已不再考虑用扩血管药治疗ARDS。”（见<急性呼吸窘迫综合征药物治疗的现状>一文） 为了集中精力和讨论目标，希望沿着下列思路讨论： 一、改善或纠正微循环障碍是治疗危重病的核心目标之一。 二、扩血管药物使用是重要的甚至是核心手段。 三、无选择地降低体循环血压（血压），后者成为扩血管药物使用的“拦路虎”。 四、怎样避开这条“拦路虎”达到改善或纠正为循环障碍的目标。 五、这里专指静脉内给药途径治疗扩血管药物。。 网友[咖啡加糖]： 1、赞同改善或纠正微循环障碍是治疗危重病的核心目标之一，这是因为我们在治疗危重病时，在基础疾病明显改善后，它之前所带来的组织细胞缺氧与继之的缺血再灌注损伤成为我们下一步治疗的难点和重点。所以早期改善微循环，增加组织细胞供氧，将为我们下一步治疗带来益处，并更能提高我们对危重病的抢救率与治愈率。就象现在ARDS机械通气重点并不以单纯提高血气为目标，而以增加向组织细胞输氧为重点。 2、不支持扩血管药物使用是核心手段，扩血管药物使用是重要但不是核心手段。改善微循环应以综合治疗措施为重点、核心，而非单纯使用扩血管药物。应以液体的合理补充，晶体、胶体液合理配置，缺氧、酸中毒的改善，细胞内钙超负荷防治、更多细胞能量支持等等。扩血管只是其中的综合治疗措施之一。并不能单纯无选择地降低体循环血压，这反而会加重微循环障碍。是合理使用血管活性药物而非肓目滥用血管活性药物。 网友[虎哥]： 个人觉得讨论这个问题之前应该先明确一点，就是影响“血压”的因素绝对不仅仅是“血管收缩”；心脏功能、有效血容量对外周血压的影响虽然不如“血管收缩”那么敏感，但对整个循环力学来说，这两个才是根源所在。外周血管、微循环障碍在多数情况下都是继发于这两个因素的。另外，“微循环”和末梢血压并不是平行的，也不是同一个概念范畴，将这两个放在一起似乎有点不大合适啊。举个不大合适的例子：硝普钠是可以同时扩张动脉、静脉，降低左、右心室的前后负荷，从而改善末梢循环的；但是在某些基础疾病情况下，它的突出表现反而是动静脉短路的扩张更明显，前后负荷仍然是降低的，但是末梢的微循环、氧和反而下降。 个人觉得，改善微循环状况绝对不是单纯的“扩血管”治疗。从宏观角度来说，这类患者都存在至少一个以上系统功能失调或不全，从微观角度来说，表现在各脏器的微循环状况不良。患者是一个整体，治疗时应综合考虑。在没有足够的心脏输出和有效血容量时，单纯靠扩张血管来“改善”微循环，必然会导致“血压降低”。 网友[wanghaoyuan]： 改善或纠正微循环障碍是治疗危重病的核心目标之一应该得到肯定，但扩血管药物使用是重要的甚至是核心手段觉得有些许不妥，改善或纠正微循环障碍在危重病的治疗过程中是一个系统工程，首先有一个适应症的问题，多用于休克的救治上，对低排高阻型休克，或缩血管药物后血管高度痉挛者，休克中晚期体内儿茶酚胺浓度过高的患者，可使用血管扩张剂。而治疗过敏性休克和神经源性休克，缩血管药物是最佳选择；其二，扩血管药物的应用应以充分扩容为前提和基础，扩容时要考虑纠正血液流变学的障碍，参考血细胞压积的变化输血和输液的比例，使血细胞压积控制在35%～40%范围。其三，维持水电解质平衡，纠正酸碱平衡紊乱也相当重要；其四，治疗原发病时根本。 网友[laodangyizhuang]： 虽然讨论刚刚开始，但却提出了有趣而要害的问题，即包括血管药物在内的综合治疗问题。非常赞成有效循环血容量和心功能的维护与纠正的意义，即起到基础的作用，属宏循环范畴。 为了说明问题我们不妨先界定两个概念，即宏循环（macrocirculation）和微循环（microcirculation），前者包括心脏大血管，后者包括微循环血管，二者同属循环，互相配合，各司其职维护生命活动。微循环障碍缺血再分为宏循环依赖性的，和非宏循环依赖性的。前者是宏循环障碍导致的微循环障碍，改善心功和补足循环血量就可以纠正；非宏循环依赖性者则是处在独立运行的微循环障碍，可以是宏循环障碍处理耽误错误或病情过重的结果，纠正心功也补足了血容量之后，用了一定的血管活性药物，甚至人工通气给氧，氧代动力指标仍无该善，N个器官功能仍不改善；介于两者之间者则为混合型。对于非依赖性乃至混合型者，血管扩张药的应用就至关重要了，亦即扩血管药物处于核心位置了，核心手段系指此时此刻此情此景而言。 虎哥网友举个例子“硝普钠是可以同时扩张动脉、静脉，降低左、右心室的前后负荷，从而改善末梢循环的；但是在某些基础疾病情况下，它的突出表现反而是动静脉短路的扩张更明显，前后负荷仍然是降低的，但是末梢的微循环、氧和反而下降。”。非常好，提示为改善微循环，即非依赖性微循环障碍，扩血管药物选择也不是哪味都行，也不宜遂用随取之。该例子说明是硝普纳选择不对，还是用法用量不合适。我看硝普纳扩张动静脉短路，是对宏循环的作用结果，反使微循环发生分流，不是个好的治疗微循环的扩血管药物。 请参考实际病例继续讨论 把循环分为宏循环和微循环，把微循环缺血分为宏循环依赖性和非宏微循环依赖性的，对理顺思维统一命题很有用处。各位谈到的微循环问题和改善微循环的策略和方法，有的属宏循环依赖性者，有的属非宏循环依赖性者，各个人之间命题不同，一个人的言论前后之间也有命题变换。宏循环依赖性者比较好解决，本专题不宜过多讨论，重点放在非宏循环依赖性微循环缺血。抽象讲越讲越糊涂，越讲思维越不统一。准备举一例子，将其作为讨论得参照物。 [例1] 男性，32岁，因刀刺伤后大出血30min入院。据目击者描述估计出血量有3000ml左右。入院时意识不清，血压、脉搏测不到，呼吸表浅、均匀，结膜、皮肤苍白，四肢冰冷，双瞳孔散大，听不到心音，呼吸音极弱。左下腹有一处长4cm向外上斜行的刀口，探入10cm遇阻未进入腹腔。腹软，无移动性浊音，右上臂一处长4cm、深6cm的刀口有活动性出血。右侧股部中段内侧有一处长4cm、深7cm刀口，呈明显活动性出血。入院诊断:右上臂、左下腹、右股部刀刺伤，重度失血性休克。立即给予气管插管、给氧，对活动性出血伤口进行包扎止血。静脉切开快速输血、补液，10min后患者心跳恢复，心率120次/min，血压75.0/37.5mmHg，意识仍不清。入院后2h40min全麻下紧急探查发现：右股动脉、股静脉、股神经完全断离，分别给予吻合，吻合口有少量漏血，留置引流管。此时腹部已经逐渐隆起，探察腹部刀口未刺破腹膜，腹腔内无积血，后腹膜无出血，但肠管积气明显。术中心率100～120次/min，出血约3000ml，输血4000ml，血压维持在90/45mmHg。手术后，留在手术室内抢救，又输入新鲜血液2000ml，血压105/60mmHg。入院以来一直无尿，腹部膨胀更加明显，腹壁刚硬，触诊呈气腹状。无肠鸣音，腹壁和下肢冰冷、水肿、皮肤瘀斑、花纹，指压有皮下脂肪凝固感。双下肢各处都触不到动脉搏动。经输液、输血、给予血管活性药（多巴胺和阿拉明、654-2、吸氧、维持酸碱平衡。情况曾一度好转，胸部以上、双侧上肢、头颈部皮肤转暖，有吞咽动作，能示意疼痛。瞳孔对光反射正常，拔出气管内插管后能简单含糊地回答问话，药物维持血压在75～105/38～75mmHg，心率105～140次/min。但腹部症状仍逐渐加重，从腹部到下肢冰冷，皮肤触之仍为皮下脂肪凝固感。下半身已经“死亡”，经多名专家会诊,诊断为MOF。后来意识再次不清，自主呼吸微弱，再次行气管插管维持呼吸，用药物维持脉搏、血压。但“死亡”的下半身范围逐渐上升，最后呼吸、心跳停止，瞳孔散大，最终死亡。 本人判断，出血休克，休克“缓解”，由于肠道微循环缺血导致腹内高压，MOF。吸取本例的经验，后来治愈若干类似病例。 请大家围仔细分析病例并讨论：如何理解认识本例之微循环缺血，应采取的救治策略和方法（剖腹减压不为讨论重点）。 该病例是个难得的极端实例，透过这个病例可以引发诸多思考，其中之一就是：具体理解有关微循环问题，即为什麽分为宏循环依赖性和非宏循环依赖性两个部分来理解。 首先，从严重腹胀说起，是腹腔高压导致下半身循环断绝，腹胀的原因是肠道微循环缺血菌群移位内毒素入血，肠道微循环缺血与菌群移位之间存在恶性循环。此时的肠道微循环缺血是改善宏循环解决不了的，即成为非宏循环依赖性微循环缺血；当然肠道微循环缺血是由出血性休克引起的，如果病人早些来院或出血量小些或者说休克轻些，迅速改善宏循环，此时的微循环缺血是可以解决的，因之是宏循环依赖性微循环缺血，遗憾的是没解决得了（不是治疗错误或不力），进一步发展成为非宏循环依赖性微循环缺血，肠道的这个非宏循环依赖性缺血没解决最终导致病人死亡。 其次，病人的胸、上肢、头颈部开始也有过微循环缺血，但随之宏循环的改善恢复正常，是宏循环依赖性微循环缺血，没有形成非宏循环依赖性微循环缺血，如果没有腹部的微循环问题，这个病人应该是能成活的。因此，可以认为救治休克，要努力通过改善宏循环，带动改善微循环，重要器官的微循环不改善，如本例的腹腔间隙综合征，使对休克的治疗成绩全部告吹。还有肺、肾、脑等其他问题。希望大家把你们遇到的事情也上贴讨论。 以上，绝非本人胡诌八扯，是实践中见到的、的，实践还证明是有用的，而且是解决了不少难以解决的疑难问题。 网友[laodangyizhuang]： 关于病例1，现在请大家讨论， 一、如果这个病人在你面前，你认为还有希望吗？你还有什麽改善宏循环的方法用以改善该患的宏循环吗？ 二、如果没有了或者有也解决不了问题，你是否考虑应用血管扩张药？如果想用你选择哪味血管扩张药？ 网友[lbq浙江]： 问题很精彩。治疗休克中注意改善或纠正微循环障碍是普遍受到忽视的一个问题，很少有专家在抗休克治疗中比较注重这一问题。大家熟知的往往是多巴胺，去甲肾上腺素等等，往往片面夸大升压作用，忽视副作用；往往盲目用多巴胺，大剂量时常使微循环恶化，四肢呈网状青紫，然后升压失去效果，然后就没有下文。但使人不解的是扩血管药物为什么仅仅只想到硝普钠、肼苯达嗪、硫氮卓酮、立其丁等。其实异丙肾上腺素是一种非常好的扩血管药物，但很多医生对其有很深的偏见，第一是认为异丙肾上腺素会降低血压，但事实证明大多数情况下不会而只会升血压。其次认为异丙肾上腺素会引起室速，但事实证明绝大多数情况下不会；其三认为异丙肾上腺素消耗能量，但休克时显然纠正休克救命是主要的，节省能量是次要的。皮之不存，毛将焉附的道理不说自明，所有以上这些偏见的专家实际上根本没有试过异丙肾上腺素，只不过想当然而已。 网友[laodangyizhuang]： 确如网友所云，对扩血管药物改善微循环问题当前几乎是迷茫一团，国外涉及的很少（我感觉只有多巴胺和多巴酚丁胺，还兼用其正性肌力作用），好像也没有给跟风的中国人送来什麽，可是上世纪60年代，我国以北京中苏友谊医院的祝寿河，上海儿童医院的钱潮为代表的中国专家独创地应用扩血管药物救治当时肆虐中国的中毒性细菌性痢疾（GRAM阴性菌内毒素血症的休克和MODS ）和暴发性脑脊髓膜炎（流脑），县、公社卫生院的医生都能使用，救活了大量的发生在基层的危重病人，引来了654-2在国内的广泛应用，至今激情不减；上世纪90年代酚妥拉明在广大基层医院的应用，已经报导有成功治疗重症流行性出血热的MOF，重症小儿毛细支气管炎合并的胃肠功能衰竭（实际是今天所谓的腹腔间隙综合征ACS），我们用酚妥拉明为核心的序列用药方法成功治疗了含有MODS的ARDS和ACS，70年代我院一位心血管生理学研究生出身的内科医生赵榕富（后来转北京中日友谊医院工作现已退休）却报导了用异丙肾治疗大叶肺炎休克的良好效果。这些都被忽视了，扩血管药物改善微循环，突破危重病的治疗现有模式改观危重病治疗的迟滞现状不是梦，要使美梦成真也不难，难的是要独立思考，刻苦实践，把别人的成果 当作蛋白质对待，消化到“氨基酸”的水平再吸收进来，合成自己的 “蛋白质”。 网友[狸花猫]： 非常同意：危重病的核心问题是组织细胞氧供和氧耗的矛盾。所有疾病包括全身或局部脏器功能的损伤大都是由于细胞能量代谢异常导致的功能衰退或者进一步发生细胞死亡。ICU的危重病患者常常处于这样的尴尬状态，一方面疾病的状态要求各组织脏器提供甚至高于其日常能力的功能输出，另一方面由于全身疾病导致这些组织细胞的能量供给极度低下。Sepsis Shock正是这样的典型例证。我原来是心内科的，但是几年ICU工作让我对这一问题有了相当大的认识进步，作为休克的分类，新的分类方式（容量、阻塞、动力、分布）要更能体现病理状态的关键。我们要考虑一下导致ICU中大多数患者休克状态的关键，高度的炎症状态和相对的液体供给不足是其核心问题，其实我们目前应对高炎症反应没有什么好的解决办法，唯一能做的只是给与容量负荷，这也是所谓“液体复苏”的由来。而所谓微循环应该说确实是导致组织细胞氧供障碍重要环节，但是我认为这一病理已经是机体应对休克的终极状态（为了挽救生命，保护生命脏器不得不做出的牺牲），如果非要打破这样的应对机制很可能触发死亡线。我想医生总是想治好患者的，医生的毛病有时也正在于此，“如果在一边看着什么也不做好像总也说不过去，还是想点办法吧”，这样的思维方式带来的结果便是使我们去处理哪些我们所认为的不恰当状态，人体的调节方式是相当精密的，虽然有很多时候确实需要医疗介入，可是我们对于人体的认识还是处于相当低级阶段，那些我们想出来的“好办法”未必能起到我们期望的作用。我个人觉得循证医学的提出是划时代的，并不是因为能提几个指南来供我们看看、使使，而是他的核心思想：任何通过单纯理论提出的、经验性的、单系统得到的想法或结论都必须通过临床严格试验的检验，甚至简单的近期效果都不足以说明问题，还需要通过终点事件来验证。说这些并不是否决那些可能的治疗，但是在我们真正施行这些方法的时候，务必不要纸上谈兵，单从理论推测，多做研究观察、细心体会才是关键。用扩血管药物在休克病人身上已经提出过多年，从我读书开始就在疑惑那些看上去“玄而又玄”的理论，甚至还有多种绝妙方案包括：升压药和扩血管药物同用，但是事实证明这些想法没有一个能够在临床上很好推行，甚至我自己也因为“做试验”而导致患者死亡。但愿以后不要在有了。 网友[laodangyizhuang]： 当时面对[例1]我是怎么分析的呢？ 我想要改善该患微循环，靠改善宏循环是没有希望了，只有靠扩血管药物了，可是救治过程中并非未用扩血管药物（如654-2，多巴胺等）和其他改善微循环的方法如低分子，可是力度不够等于没用，根据以往救治ARDS的经验想到用酚妥拉明。因为当时主持人已经无意继续治疗下去，不再听取新意见，向家属宣布预备后事，只能在下一例身上使用了。 现举第二例如下，以代替抽象地说明： [例2] 男性，50岁。因车祸伤后胸腰部疼痛、呼吸困难4h于2003年3月23日凌晨4:00急诊入院。入院途中患者口渴、心悸、呼吸困难,但意识清楚。入院查体：体温36℃，脉搏120次/min，呼吸频率26次/min，血压80/50mmHg。一般状态较差，四肢湿冷，颜面皮肤大片擦伤，眼睑及鼻部明显肿胀。左胸呼吸运动弱，两侧胸部均有明显压痛及骨擦音，且左侧胸壁触到握雪感，叩诊肺肝界右侧锁骨中线第六肋间。右肺呈清音，左肺呈鼓音，听诊右肺有少许小水泡音，左肺呼吸音消失。心率120次/min，律齐、心音正常。腹部膨隆，轻度压痛、无反跳痛，叩诊呈鼓音，无移动性浊音，肠鸣音存在。后背痛，拒绝肾区叩诊检查。 X线胸片检查示左7～9肋骨骨折，右5～8肋骨骨折，左侧气胸，肺被压缩30%。腹部超声检查未见脏器损害和腹腔积液改变。入院诊断：创伤性休克，胸部闭合性创伤，双侧多发性肋骨骨折，左侧气胸，腰背部外伤，头面部外伤。立即给予吸氧，抗生素预防感染，快速输入液体、血管活性药等抗休克治疗，左侧胸腔闭式引流出大量气体和少量液体。于入院12h左右血压恢复正常,皮肤转温热，经皮血氧饱合度（SpO2）0.99。于第1个24h液体输入量5250ml，尿量仅1400ml，提示休克有所好转。肾功能欠佳，呼吸困难加重（达36次/min），PaCO234.2mmHg，PaO261.5mmHg，PaO2/FiO2166.1mmHg，心率120～130次/min，诉腰背部疼痛加重、难忍，烦躁不安，腹胀继续加重。于入院第33h院内会诊，患者腹部明显膨隆，肺肝界已消失，触诊腹壁呈气腹，轻微压痛，无反跳痛，无移动性浊音，肠鸣音消失。导尿管中无尿液流出，而且下肢皮肤冰冷、花纹（上肢正常）。足背、踝部动脉搏动消失，提示患者发生ACS。膀胱内压为45cmH2O（1cmH2O=0.098kPa），提示存在腹腔内压升高（IAH）。结合有胃肠、心、肺、肾、脑等器官功能障碍，ACS诊断确立，诱发因素是休克和后腹膜出血。 该例与上[例1]极其相似，重症创伤性休克，经过及时积极正确（符合当前流行的抢救常规）抢救，改善宏循环使休克有所“缓解”，但却没有阻止腹腔、呼吸、泌尿系统并发症的发生，而且是致命性的 。被家属误认为是治疗耽误时间而出现后来的结果，病人一死必然引起纠纷，即使经过专家鉴定也难还医院以清白。本人引证并对比了前一例的经验和分析，认为当前病人的关键是出现非宏循环依赖的微循环障碍，取得会诊专家的支持，决定在既用的支持治疗基础上，应用扩血管药物，选择的扩血管药物是酚妥拉明1微克/公斤/分钟持续静脉点滴，是按照我们过去治疗ARDS的HELS程序应用的（具体从略），获得满意的结果，患者痊愈出院。 网友[xym111622]： 组织细胞乏氧是危重病的核心改变，所有疾病包括全身或局部脏器功能的损伤大都是由于细胞能量代谢异常导致的功能衰退或者进一步发生细胞死亡。 改善微循环是治疗危重病的核心目标之一，但对ARDS而言，并不是肺血流越大越好，最佳目标是好的肺泡有足够的血流，无交换功能的肺泡尽量小的血流。因此扩血管药物的疗效因人因病而异。在治疗时应在血容量、血压等稳定的基础上实行。 根据心脏手术后用药经验以及瓣膜病慢性泵功能不全和冠心病慢性心衰的都是3～5ug/kg/min的多巴胺+2～4mg/h的硝普钠；对于急性左心衰的，都是先用多巴胺维持血压、静推速尿减少前负荷、血压维持在90mmHg后渐渐加硝普钠减轻后负荷（当然是在监护状况下）。我们体会采用多巴酚丁胺-强心，多巴胺-2～10ug/kg/min 微泵给入，因2～5ug/kg/min 改善微循环微心，5～12ug/kg/min 强心-升压，12～18ug/kg/min 以收缩血管升压为主，同时采用硝普钠2～5ug/kg/min 改善微循环很好，一般不会降压，特别是改善肺循环好，如果血压下降可以稍减少硝普钠用量，加大多巴胺的量以升压。个体化摸索多巴胺与硝普钠的配比可以很好地解决体循环（血压）与微循环灌注的矛盾。另外，可以654-2和阿托品，前列腺素E1静脉泵注射，它们都可以很好的微循环改善药，而且可以减少肺部黏液的分泌，可以很好地改善肺微循环，改善通气，改善通气血流比。 总之，我的意见是不用则已，用则多巴胺与扩血管药一起，采取个体化方案调节。 网友[虎哥]： 对于多巴胺的说法，曾经有文献说“小剂量多巴胺对改善肾灌注没有益处”；但俺个人认为，无论是什么剂量，多巴胺的作用α、β、DA受体是同时发挥作用的，只是在不同剂量时的所表现出来的主要作用不同而已。硝普钠的好处是动静脉同时有扩张作用，但坏处也在它同时能扩张动静脉短路。ARDS时主要是肺间质、呼吸膜的问题，而间质性渗出取决于肺单位前后血管内静水压、组织胶体渗透压、和淋巴回收能力。因此硝普钠总是个“双刃剑”的角色。以个人的感觉有两点非常重要：治疗时的个体化、循环呼吸平衡管理。ARDS时密切观察分析患者的呼吸循环状况，灵活调整正压机械通气指标和硝普钠用量，不同的时期应用不同的方案才是最主要的。 网友[laodangyizhuang]： 网友讲“根据心脏手术后用药经验”，本人没接触过，至于“瓣膜病慢性泵功能不全和冠心病慢性心衰”应用扩血管的情况，与MODS系列危重病的情况恐怕有所不同，我认为网友的用法是很潮流的也很有效。仅讲ARDS的应用扩血管药物问题，说起话题很长简要如下吧。 首先国内外在理解ARDS时，过分强调了通气/血流比，甚至ARDS的治疗只能依靠肺泡开放策略而认为扩血管药物是无效的甚至是有害的，甚至高可信级的循证研究都得出否定的结论。他们无视一个重要理念是ARDS应放在MODS的背景上去理解，用扩血管药物如PGE1静脉给药治疗ARDS时，没有注意血容量和血压甚至其他脏器功能问题，因此导致要麽用量过大（与被验证的Holcloft单中心研究比）血压降低给ARDS雪上加霜（如RC Bone1986 的多中心前瞻双盲对照研究) ，要麽用量过低（气雾剂吸入给药时）没有见到效果，我认为这是PGE1 被否定过程。如果能把血容量问题、血压问题，其他器官功能（如心脏、脑、腹胀等）适当考虑处理，PGE1 治疗ARDS不会被否定。我的理由是，在用酚妥拉明时，在没有PEEP的条件下，就是将ARDS放在MODS背景认识充分注意血容量、血压、心功能、脑功能的情况下获得成功的。就是多次跟大家交流讲的HELS序列静脉给药方法，因此不但对ARDS，对包括急性重症胰腺炎在内的多种MODS序列的危重病都见到独特的疗效。 为了说明扩血管药物治疗危重的奥秘，给大家讲一个故事： Prostiglandin E1治疗ARDS的故事提供给了你创新机会？ 一、1980年代Shoemaker WC(Surgery. 1986 Mar;99(3):275-83.) 用PGE1 30微克/公斤/分钟静脉点滴观察ARDS 6例，接着双盲对照研究9例，发现PGE1降低肺动脉压和肺血管阻力，提高心排，提高PaO2、DO2、VO2；在降低肺动脉压的同时也降低体循环血压，但在适宜体液输入情况下没发生有害的血压降低，认为 PGE1可作为一种PEEP的附加治疗ARDS药物。 二、同年Holcroft JW(Ann Surg. 1986 Apr;203(4):371-8)发表了单中心的随机双盲对照研究结果，治疗组21例成活15例（71%）对照组20例成活7例（35%）。为了避免PGE1 的降血压作用，作者从小剂量开始给药，为了不出现有害的血压降低，不追求一律30微克/公斤/分。 三、1989年Bone RC等（Chest. 1989 Jul;96(1):114-9.）发表了13家医疗中心100例的多中心随机双盲对照研究结果，治疗和对照组个50例，至第30天之际治疗组死亡30例（60%）对照组死亡28例（56%），宣告PGE1不提高ARDS的生存率。其所用的方法要求30微克/公斤/分，没考虑血压降低与否，同年Jenkinson SG在Chest 的editorial (Chest 1989;96(1) :1-2 )中称“PGE1was not the magic bullet that improves survival in patients with ARDS”。一锤定音，PGE1治疗ARDS被“彻底否决”。 四、但参与Bone RC等100例多中心随机双盲对照验证的作者之一的Silverman HJ对100例进行重新分组分析，发现PGE1确实表现出改善氧代动力学效果，文章在1990年的Chest发表（Chest. 1990 Aug;98(2):405-10），尤其是1993年Bone自己提出对100例验证看法，认为是用药中由于血压降低使PGE1的疗效没显示出来。如上所述100例验证中药量是30微克/公斤/分，没理会血压降低与否，而Holcroft则将药量控制在不出现有害的血压降低为底线的。因此，Shoemaker 在Chest 的Editorial（Chest 1990; 98(2):257）中反驳Jenkinson时称“Was a magic bullet aimed in the right direction?”认为100例的大样本验证中缺乏对血流动力学指标的正确调整。 五、这段故事说明什麽？ 国外否定扩血管药物PGE1提高ARDS生存率的结论，根据是不足的。因为1989年Bone RC等的多中心双盲前瞻对照研究，目的是验证同年Holcroft JW的单中心研究，然而验证中没使用Holcroft JWPGE1防止降血压降低的措施，也没有遵循1980年代Shoemaker WC]初试PGE1的原始规则。因而PGE1这个魔术弹不是无效，而是使用技术技巧问题。致力于ARDS或准备研究ARDS的年轻战友们，这里可存在你创新的机会呀。 网友[artemis ]： 个人观点与经验 1、对于急性左心衰患者（或慢性心衰急性加重），多巴胺+硝普钠组合治疗，可以得到明显的临床疗效。楼上对此有疑问的朋友，可以参阅《2005欧洲心衰治疗指南》以及美国的心衰指南（在心血管版面里面有），那里有充分的循证医学证据支持这种疗法。 2、在心肺复苏中，不应用小剂量多巴胺扩张肾动脉以达到增加肾小球灌注的目的。请参加2005年中国心肺复苏指南和美国2005年的指南。 3、对于微循环障碍，应区别原发病。例如，sepsis导致的微循环障碍，应用大剂量654-2疗效肯定。这一点我至少听过3位院士当面提到。自己在治疗中，确实观察到有效。但有时患者的心率是一个让人头疼的问题（常大于140次/分），以前这个问题比较棘手，现在有美托洛尔持续泵入，控制心率，效果尚可。 4、对于失血性，或肾性微循环障碍用654-2效果不好。用硝普钠只能增加动静脉短路，对组织氧合没有好处。可以尝试使用酚妥拉明+多巴胺，并调整液体入量，将血压保持在110mmHg，患者四肢厥冷的情况可较快得到改善，尿量也会有明显改善。 5、ARDS发病的根本原因是肺间质水肿，氧合下降。单纯追求所谓的“改善肺微循环”并不能使氧合增加，反而加重V/Q比例失调，没有益处。这里面，不单单是能否控制血压的问题。PGE1有多种生理作用，对整个花生四烯酸代谢通路都有影响，不能单单用血压来解释。 6、多巴酚丁胺不是一个好药，仅仅有提高心肌收缩力的作用，常常给医生一个假相——血压稳定在某一个水平，但这是涸泽而渔、杀鸡取卵的方法。无论是ARDS还是心衰，都面临一个心肌相对缺氧的问题，而心肌收缩力增加，只会增加耗氧量。 7、血管活性药物与体内酸碱平衡的关系密切，有时候，存在明显的代谢性酸中毒，在纠酸过程中，血管活性药物的作用会有个指数增加的过程，应当有所警惕并迅速调整剂量，否则会措手不及。 8、血管活性药物也要考虑皮质激素的允许作用。尤其是产后大出血或持续应激状态的患者，有的时候，小剂量激素有事半功倍的效果。 网友[zx_pumc ]： 阶段总结（一） 统一几个概念 所谓危重病（critical ill），其概念外延较广而又难以文字界定，遇到这类问题形式逻辑则采取概念划分方法，为了本专题的讨论需要对其进行划分，如危重病包括：急性心梗/心衰、心源性休克系列危重病，Sepsis/SIRS MOD/MOF系列危重病（SSMM）等，本专题讨论的是SSMM。 SSMM 改变是多方面的，随着病情的进展还在不断变化，但从始至终循环的异常总是被涉及的主线索。循环在传统习惯上一般分为中心循环（central circulation）和外周循环（peripheral circulation），为了表达清楚，在本专题我们分其为宏循环（macro-circulation，MAC）和微循环（micro-circulation，MIC），二者的界限是可以确定的。疾病早期或轻症者以宏循环改变为重而明显，微循环改变不明显，治疗也是从纠正宏循环入手，随着宏循环的改善和纠正微循环改变随之好转或正常，此时的这种微循环异常称为宏循环依赖性微循环（micro-circulation dependent upon macro-circulation，MDM）异常；在重症或晚期病人，各种改善宏循环的可用手段都用上了，甚至宏循环指标基本正常了，微循环改变并无好转甚至不断在加重，这时这种微循环异常则为非宏循环依赖性微循环（microcirculation independent upon macro-circulation，MIM）异常。对MDM大家都很熟悉，对MIM恐怕没太注意，在思想上感到不熟悉，我们举出了2个病例具体加以说明。 既然MIM异常是一种“各种改善宏循环的可用手段都用上了，甚至宏循环指标基本正常了，微循环改变并无好转甚至不断在加重”的微循环异常状态或阶段，就必须采取专门针对微循环的有效手段，目前最为有效的应该是扩血管药物。虽然当前市场上可供使用的扩血管药物为数繁多，其药理学机制、副作用也各不相同，在使用时有个科学选择问题；各种扩血管药物一个最大的特点是对MAM和MIM血管的扩张是没有选择的。对于MIM异常，虽然改善MAM已无济于事，但MAM的异常（如血压的下降，心率增快等）却使MIM进一步加重，这里又有一个使用技巧问题，既要扩张微循环血管还要避免引起宏循环的异常（如血压下降心率增快等），当然更不要引起心律失常等，还有对多个脏器功能异常者要避开治疗矛盾，为此必须加强床边观察发挥徒手、肉眼和头脑的判断功夫，依靠设备是作不到的。 阶段总结（二） 对于ARDS扩血管改善微循环治疗是治本，现行的肺泡开放策略是治标。 一、现行肺泡开放策略的理论依据的是肺泡的通气/血流比异常，肺泡通气下降/血流下降是理解ARDS的一个重要模型，即ARDS总体肺泡通气是下降的，血流也是下降的（不能是正常的，也不能是升高的），根据这个模型认为扩张血管将增加肺分流，氧合功能恶化，应该废弃。我认为不然。 模型中的肺泡通气下降，是来自肺泡壁表面张力升高顺应性下降，肺泡表面张力升高的原因是表面活性物质的灭活，表面活性物质灭活是血浆白蛋白渗漏入肺泡所致，血浆白蛋白渗入肺泡是肺泡通透性升高所致，肺泡壁通透性升高是主要是肺毛细血管（微循环）收缩淤滞所致；肺泡通透性升高重时更引起一种肺水肿（肺泡非静水压升高性肺水肿（肺泡积液），属非心源性肺水肿）。从根本上说ARDS的肺泡关闭、表面张力增高乃至积液都是来自肺之微循环障碍肺泡壁通透性升高，所以扩血管治疗理论上是治本，相对之下开放肺泡则是指标。改善肺的微循环是顺理成章的。 二、理解ARDS的另一个模型是一种非心源性肺水肿，这种肺水肿特征是心排不降低（后来是没有左房高压），肺毛细血管揳压不升高，不具备者两个特征则被质疑为不是ARDS而是急性左心衰，但在实际诊治具体的病人过程中又难准确测得（Kollef MH,SchusterDP. NEnglJMed,1995,332∶27）。有趣的是欧洲协作组的协作研究发现（Squara P等Intensive Care Med. 1998 24:1018-28.），体循环血压将低和肺动脉压升高势影响ARDS病人预后不好的两个重要因素，还没人说欧洲协作组研究的不是ARDS而是急性左心衰竭。我认为ARDS的非心源性肺水肿模型是理想的概念，而欧洲协作组的研究是现实的病人。不管怎样，它提示为了改善ARDS预后，降低肺动脉压又不降低血压是应该是设法走的路线和要达到的目标。找不到这条道路不能说这条路不存在。那末，如何解决肺微循环障碍并降低肺动脉压，又不降低血压？用扩血管药物是重要选项。 编辑：西门吹血 同意改善或纠正微循环障碍是治疗危重病的核心目标之一，这个命题事实上已经接近目前血流动力学发展最前沿的瓶颈之一，在血流动力学理论与支持手段已高度发展的今天，对于“宏循环”的支持与干预的手段已到了相当发达的高度，在已经能够充分支持“宏循环”的情况下，是否能够通过某些手段改善“微循环”而进一步降低死亡率是每一个醉心于其中的重症医学医生的梦想。 但显见的是“宏循环”与“微循环”是不能绝对分开的，以降低灌注压，牺牲所谓“宏循环”去改善“微循环”道路是行不通的。降低灌注压，只能带来更多的组织的低灌注状态，造成更多的“微循环”障碍，反过来这些组织的缺血缺氧状态会产生更多的炎症因子，代谢废物，内环境紊乱而影响“宏循环”。故不支持扩血管药物使用是核心手段，而应当以充分全身支持为重点（包括呼吸、循环支持策略）。改善微循环应当不以牺牲“宏循环”为代价，这是最基本的原则，但可以尝试以最佳的“宏循环”支持策略尽量减少对微循环的影响。比如在有明显微循环障碍而所谓宏循环指标“正常”的病人应当考虑到我们是否实现了最佳的宏循环支持，事实上在许多放置S-G导管的病人最终发现，我们事实上只维持了假像的“正常”，我们常常获得的是这种“正常”指标下过高的循环阻力或后负荷，而前负荷的复苏常常还不够充分，这时对于前后负荷的调整是令人愉快的艺术，也是改善微循环最重要的方面之一。 对于所谓非宏循环依赖的微循环障碍绝对是医生的灾难，对于一个正在被治疗的病人出现这种情况应当是不能容忍的，早期充分复苏对于预后的影响已经有太多的研究告诉我们，而对于就诊已晚的患者，只能尽力了。 最后申明绝对期待不以牺牲宏循环为代价的改善微循环策略，也许654－2不失为一个选择。