李焰生-认知功能障碍

null血管性认知损害 概念和表现血管性认知损害 概念和表现上海第二医科大学仁济医院神经科 李焰生null1899年： 动脉硬化性和老年性痴呆就被认为是不同的综合 征 1969年： Mayer-Gross等描述血管性痴呆（vascular dementia, VaD），指出高血压占其中50%以上 1974年： Hachinski 等提出多发梗死性痴呆（multi-infarct dementia, MID）的概念 和HIS 1985年： Loeb 提出适用广泛的VaD概念 1990s： Bowler和Hachinski提出血管性认知损害 （ vascular cognitive impairment，VCI）历史回顾痴呆的一般定义痴呆的一般定义 A. 多个认知功能损害，表现为： (1) 记忆损害，和 (2) 一个或多个其他认知功能损害 B. A明显地影响日常生活能力和/或社会职业功能，并与以往水平相比有显著的降低。痴呆的定义-ICD10-1992痴呆的定义-ICD10-1992A: 多个认知功能损害，表现为： (1) 记忆损害，和 (2) 一个或多个其他认知功能损害 B： A影响日常生活能力血管性痴呆的诊断-DSM IV-1994血管性痴呆的诊断-DSM IV-1994A. 多个认知功能损害，表现为： (1) 记忆损害，和 (2) 一个或多个以下其他认知功能损害 (a) 语言 (b) 应用 (c) 认识 (d) 视-空间功能 (e) 执行功能异常nullB. 以上损害明显地影响社会和职业功能，并与以往水平相比有显著的降低 C. 有与痴呆发生相关的脑卒中的症状、体征和影像证据。血管性痴呆的诊断-DSM IV血管性痴呆的研究 NINDS-AIREN标准血管性痴呆的研究标准 NINDS-AIREN标准A：痴呆 B：脑血管疾病 C：A和B相关 （肯定、可能、可疑） Roman et al：Neurology 1993；43：250NINDS-AIREN标准中的痴呆定义NINDS-AIREN标准中的痴呆定义A：神经心理学检查证明的以下损害： （1）记忆 （2）2项其他：定向；语言；视觉-空间功能；注意；执行功能；运动控制；应用 B：A影响日常生活能力Roman et al：Neurology 1993；43：250NINDS-AIREN标准 中的脑血管疾病定义NINDS-AIREN标准 中的脑血管疾病定义有与脑卒中/脑卒中病史相关的局灶体征 必须有脑血管疾病的影像学检查证据，可为 多发大血管性梗死（MID） 单个重要部位（丘脑、PCA、ACA） 腔隙梗死（多发、底节、白质） 广泛的脑室旁白质病变 未推荐用HISRoman et al：Neurology 1993；43：250NINDS-AIREN标准的要求NINDS-AIREN标准的要求痴呆应与脑血管疾病有关 在卒中后3月内发生 排除卒中前即有AD（5.5%-16.3%） 突然或快速起病 波动或阶梯样病程Roman et al：Neurology 1993；43：250NINDS-AIREN标准的要求NINDS-AIREN标准的要求 支持表现 不支持表现　 早期步态异常、易跌倒 早期严重记忆损害 帕金森症表现 语言功能损害 早期排尿异常 失用、失认 人格、情感障碍 没有局灶体征 精神运动迟滞 无神经影像学证据 执行功能差Roman et al：Neurology 1993；43：250null诊断标准 临床很可能（probable）血管性痴呆 可能为（possible）血管性痴呆 确诊血管性痴呆 排除性诊断（排除其它原因所致的痴呆） 注：当血管性痴呆合并其它原因所致的痴呆时，建议用并列诊断，而不用“混合性痴呆”的诊断。 血管性痴呆诊断标准(草案)VaD的定义：血管性痴呆系指缺血性、出血性脑血管疾病引起的脑损害所致的痴呆。中华医学会神经病学分会 2002null一.临床很可能血管性痴呆 1. 痴呆符合DSM-IV的诊断标准，主要表现为认知功能明显下降，尤其是自身前后对比，记忆力下降，以及2个以上认知功能障碍，如定向力、注意、语言、视空间功能、执行功能、运动控制等，其严重程度已干扰日常生活，并经神经心理学测试证实。 2. 脑血管疾病的诊断：临床检查有局灶性神经系统症状和体征，如偏瘫、中枢性面瘫、感觉障碍、偏盲、语言障碍等，符合CT、MRI上相应病灶，可有/无卒中史 影像学表现：多个腔隙性脑梗死或者大梗死灶或重要功能部位的梗死（如丘脑、基底前脑），或广泛的脑室周围白质损害。null3.痴呆与脑血管病密切相关，痴呆发生于卒中后3个月内，并持续6个月以上；或认知功能障碍突然加重，或波动、或呈阶梯样逐渐进展。 4.支持血管性痴呆诊断： （1）认知功能损害不均匀性（斑块状损害） （2）人格相对完整 （3）病程波动、多次脑卒中史 （4）可呈现步态障碍、假性球麻痹体征 （5）存在脑血管病的危险因素一.临床很可能血管性痴呆 null1.符合上述痴呆的诊断 2.有脑血管病和局灶性神经系统体征 3.痴呆和脑血管病可能有关，但在时间或影像学方面证据不足 二.可能血管性痴呆 null临床诊断为很可能或可能的血管性痴呆，并由尸检或活检证实不含超过年龄相关的神经原纤维缠结（NFTs）和老年斑（SP）数，以及其它变性疾患组织学特征。 三.确诊血管性痴呆null四.排除性诊断 1.意识障碍 2.其它神经系统疾病所致的痴呆（如AD等） 3.全身性疾病引起痴呆 4.精神疾病（抑郁症等） nullＱ：脑血管病与痴呆关系; ９３％健康老人有白质改变; ＡＤ病人也多有一 定的脑血管疾病表现;　 ＨＩＳ以ＭＩＤ为模版, 无影像学资料; VaD亚型表现异质性 目前标准容易发现类似AD的VaD,也容易将伴随 有CVD的AD诊断为VaD 存在问null各种诊断标准的不一致STROKE 2000；31：2592null 目前不同VaD诊断标准发现的是不同频率和表现的患者,它们并不是可以互换的.前瞻性临床病理对照研究可能发现新的诊断标准.同时,针对某些相对一致的亚组(如皮质下小血管型)并结合更好的影像学检查可以改善诊断水平. Stroke. 2000;31:2952-2957存在问题 Ａ：急需新的诊断标准和指南 存在问题存在问题Ｑ：不是所有认知功能改变都为痴呆 记忆损害并非总存在，尤其血管病变引起者中只是少数 认知功能损害并非总是进展性全面性 功能损害有躯体和认知两方面Ａ：AD是痴呆模本 应以血管性认知损害（ＶＣＩ）替代 null认知功能损害VCI痴呆AD+CVDVADAD遗忘型 MCI广义MCI/ CINDnull血管性痴呆诊断问题 由于采用量化的标准，使得许多的血管性痴呆诊断存在争议 人为地将连续的认知损害按目录予以划分 最重要的是分类要对临床实践有指导作用，尤其是如何早期发现和给予干预 血管性认知障碍和血管性痴呆null血管性认知障碍和血管性痴呆有卒中病史的患者发生痴呆几率是正常同龄人的数倍。 有研究表明，痴呆也是卒中的危险因素。 卒中后痴呆包括: VaD, 混合性痴呆和AD AD可因卒中而起病或病情加重卒中和痴呆的关系null血管性认知障碍和血管性痴呆VCI 涵盖了所有由脑血管病引起的认知损 害类型及其临床表现。 VCI 包括不同程度的痴呆、CIND/广义的 MCI（非遗忘型MCI）的一部分VCI的概念null血管性认知障碍和血管性痴呆有轻度认知障碍、但尚未达到痴呆诊断标准的脑血管病患者最常见的认知功能损害类型 患病率超过ADVCI 广泛的概念各种类型的血管病变引起的认知损害所有已知的VD类型和混合型痴呆（合并有脑血管病的AD患者）nullVCI分型 (Rokewood法) VCI 无痴呆 有/无遗忘 混合性VaD/变性性疾病 临床判断和影像学发现 “纯” VaD 皮质型和皮质下型血管性痴呆的流行病学血管性痴呆的流行病学患病率： 全球第二位常见痴呆类型，我国更多见。 西方国家1.5%；日本2.2%。 欧洲VaD和混合性痴呆分别占总痴呆的20%和40%。 澳大利亚VaD和混合性痴呆分别占总痴呆的13%和28%。 拉美人群痴呆的15%血管性痴呆的流行病学血管性痴呆的流行病学６０岁后，患病率每５.３年翻一倍 男性多于女性（终生风险３４.５％v１９.５％）（瑞典资料） 脑卒中者是正常人群的9倍 脑卒中后1年，25%的患者有痴呆 住院卒中患者10-30%发生SIVD血管性痴呆的流行病学血管性痴呆的流行病学发病率 社区人群０.１７－０.７１／１００人年 住院缺血性卒中者 8.4/100人年 急性卒中后３月内痴呆发病为２６.３％－３１.８％ 在加拿大老年人与健康的研究中（CSHA）65岁以上的老年人的VCI发病率为5％ 存活率 患者5年存活率为39％（年龄对照为75%） 低于AD血管性痴呆的风险因子血管性痴呆的风险因子社会人口学因子 年龄、种族、男性、教育 血管性因子 高血压（SIVD） 卒中和TIA史 心脏病（LIVD） 糖尿病（SIVD） 脂质异常（LIVD） 吸烟 纤维蛋白原、肥胖？ 血管性痴呆的风险因子血管性痴呆的风险因子其他血管性因子 房颤 二尖瓣脱垂 周围血管病？ 其他 遗传 ＣＡＤＡＳＩＬ ＡＰＯ４ Ｄutch型ＡＤ遗传脑出血伴淀粉样变 抗磷脂抗体 酗酒血管性痴呆的风险因子血管性痴呆的风险因子卒中有关的因子 部位 左侧 额部、角回、丘脑 腔隙状态 数目和 体积 Silent stroke 已有的萎缩 白质改变 其他 步态异常 软体征null步态异常可作为非AD痴呆的预测因子前瞻性研究，随访422例75-85岁无痴呆老人步态异常者有高的痴呆风险。发展为非AD痴呆风险显著增加（风险比为1.07）。 异常步态预示着血管性痴呆的发展。步态不稳（风险比为2.61）、额叶步态（风险比为4.32）和偏瘫步态（风险比为13.13）与血管性痴呆密切相关。结果：试验设计：New England Journal of Medicine 2002 (Volume 347, Number 22) 血管性痴呆的病理生理机制血管性痴呆的病理生理机制脑梗死 动脉分布区：多发；重要部位 低灌注性梗死 腔隙性 非梗死性缺血 皮质下动脉硬化性脑病 片层坏死 脱髓鞘和少突胶质细胞减少 胶质增生 出血性多种脑血管病变及不同组合 nullVaD的病理改变 肉眼 萎缩 (皮质和皮质下) 脑室扩大 梗死 (分布于大血管区,多发腔隙梗死) 出血 白质异常 血管异常(动脉硬化，栓塞斑) 镜下 梗死(急性亚急性，慢性) 皮质颗粒性萎缩 层状坏死 弥散性白质海绵样变 脑室周围髓鞘脱失 血管异常动脉硬化伴内膜下增生透明质脂肪变，阻塞血管壁淀粉样沉积 血管间隙扩大 老年斑和神经原纤维缠结nullVCI/VaD亚型：血管机制和脑病变 皮质 战略性 皮质下 VaD 梗死 缺血 血管机制 VaD SIVD 大血管病    心源性栓塞    低灌注    小血管病    脑的改变 动脉区梗死    分水岭梗死    腔隙梗死    WML    不完全缺血损伤    临床异质性 ++ +++ +WML =白质病变null额叶尾状核头部苍白球丘脑前核 背内侧核脑干5个通路控制执行功能、情感等广泛的白质损害将导致执行功能障碍为主的认知损害和各种行为障碍VCI/VaD的临床表现VCI/VaD的临床表现起病 急性/突然---MID 慢性---SIVD 病程 稳定／波动---MID 进展---SIVD 神经系统表现 局灶体征 步态改变多null高级皮质功能改变的表现依梗死部位不同而不同: 额叶：失语，失用，淡漠，无抑制 海马、底前脑：遗忘 角回：结构性障碍 顶叶：失读、失写 VCI/VaD的临床表现VCI/VaD的临床表现VCI/VaD的临床表现神经心理学 多类型，多变（异质，patchy） 记忆损害可不突出(复呈难而再认保留)或见于晚期.记忆损害主要见于伴AD（混合性），后循环缺血影响颞叶内侧，或执行功能差导致注意差而记忆减退。VCI/VaD的临床表现 词语流畅差,运动语言功能损害，其他语言能力基本正常。 刻板重复动作。 额叶执行功能损害突出：精神运动、转移和抽象损害,顺序差，智能速度慢，完成非结构性任务差. 注意差。 视空间功能损害 失用 VCI/VaD的临床表现VCI/VaD的临床表现VCI/VaD的临床表现情感和行为表现 淡漠多而早 抑郁多而难治 焦虑 人格改变多 激越,冲动 刻板行为nullMID为代表,只占VaD的少数 大血管在重要部位梗死 双侧的感觉运动改变 突发的认知损害和失语 多数患者的高级功能受损，如制定目标、主动性、计划和组织能力 抽象思维受到影响 典型的多发梗死性痴呆的病程呈阶梯式－病情可长时间停留在平台期 VCI/VaD的临床表现皮质型痴呆nullSIVD是最常见的VaD类型,超过半数 小血管损伤多发生在额叶和底节 临床上，最典型的认知损伤是执行功能缺乏、思维迟缓、以及制定目标、主动性、计划、组织、、执行和抽象思维受损 淡漠和注意障碍突出 抑郁、人格改变和情绪波动很常见 记忆功能损伤的严重程度较AD轻 起病缓慢呈断续式，有时很隐匿VCI/VaD的临床表现皮质下型 SIVD 皮质型 皮质下型 皮质型 皮质下型 执行功能 损害轻 明显损害 认知速度 正常 早期慢 失语 早期有 早期无 记忆 复呈/再认差 复呈差/再认好 注意 损害 损害 视空间 损害 损害 计算 早期损害 保持正常 说话 清楚 构音差 协调/步态 后期损害 早期损害 运动速度和控制 正常 缓慢 人格/情感 不关注 淡漠，惰性 抑郁，病理性情感VCI/VaD的临床检查VCI/VaD的临床检查神经系统检查（体征） 血管性风险因子 神经心理学检查 MMSE+画钟 额叶功能 ADL+IADL/FAQ SDS 必要化验 影像学检查简便床旁/门诊检查简便床旁/门诊检查注意：数字跨度（顺72，反5  1）；100-7 语言：目录命名（动物，12/min） 记忆：遗忘或复呈困难 视空间功能：MMSE，画钟,画立方体 执行能力：完成任务，同义，成语, 计算 人格和情感: NPI null画钟试验：要求画出钟面，将数字放在正确的位置上；然后按要求画出指针的位置 画出闭合的环 1 数字在正确位置 1 包含12个数字 1 指针位置正确 1   4分2分nullVCI/VaD的神经影像学表现nullBinswanger病null血管性痴呆的预后有研究报道VaD的5年死亡率为63.6%，而AD则为31.8% VaD的5年的护理院入住率为31.8%，而AD则为20.6%null血管性痴呆的预后nullAD的预后血管性痴呆的处理血管性痴呆的处理明确痴呆 明确血管病变 明确两者的关系 了解患者的QOL/ADL/社会家庭支持 了解血管性危险因子并予以控制null血管性痴呆的治疗有效地控制血管性危险因子可以预防血管性认知功能损害的发生 对于已经发生的血管性认知功能损害，控制危险因子可能延缓疾病的发展，也可以部分地改善认知功能 Perminder S Sachdev, Henry Brodaty and Jeffrey C L Looi ， 2001null血管性痴呆的治疗证据种类 证据强度 结论 己酮可可碱 弱 不排除 奈呋胺脂 弱 不排除 长春胺 弱 不排除 前列腺素I 弱 不排除 Vinpocetine 不一致 可能 尼莫地平 II-III 可能 维生素E 不一致 可能 抗血小板 不一致 可能 银杏 不足 可能 ACEI I 支持 NMDA拮抗剂 I-II 支持 他汀类 II 可能 nullCHEI治疗VCI的meta分析共2项研究1219例，治疗6月 结果：有效改善认知功能，全面状态 和ADL 提示：需要更好的诊断标准和评估 Cochrane Review 2003 11null尼莫地平治疗退行性、混合性、血管性痴呆meta分析结果目的：评估尼莫地平治疗未分类的痴呆、Alzheimer’s病、血管性痴呆、混合性痴呆的临床疗效 分析包括14项安慰剂对照研究（2001年3月止），其中2项针对AD，9项CVD，3项包括AD、CVD和其他。 这些研究所用尼莫地平的剂量为90mg/d和180mg/d，用药时间为12-24周。Cochrane Database Syst Rev. 2002;(3):CD000147. null尼莫地平治疗退行性、混合性、血管性痴呆meta分析结果结论： 尼莫地平在治疗Alzheimer‘s病、血管性痴呆以及混合性痴呆时，改善患者认知功能障碍症状、日常活动能力方面有明显益处。 尼莫地平安全性好，耐受性高。 新的研究应集中在尼莫地平对于认知功能障碍和痴呆的长期治疗效益的研究。 Cochrane Database Syst Rev. 2002;(3):CD000147. null美金刚治疗轻中度血管性痴呆 患者的疗效和安全性 一项随机、安慰剂对照研究 (MMM 300) Jean-Marc Orgogozo, MD; Anne-Sophie Rigaud, MD, PhD; Albrecht Stöffler, MD; Hans-Jorgen Möbius, MD; Françoise Forette, MD 结论—对于轻中度血管性痴呆患者, 每天服用20mg美金刚可提高患者的不同认知量表成绩，至少不会恶化患者的总体功能和行为症状。此药完全没有相关的副作用。Stroke 2002;33:1834-1839.血管性痴呆的预防血管性痴呆的预防发现高危人群 有效控制高血压（I级证据，A级推荐） 控制血糖 调节血脂 房颤者抗凝 抗血小板 颈动脉内膜剥离和支架放置 生活习惯的改变 有效治疗卒中和TIA 有效康复null重要临床问题1. 脑白质病变程度：一般应大于相应脑区的1/3-1/4；融合的脑室旁灶应达到半卵圆区才会有认知损害 2. 相当数量的进行性VaD（SIVD）可能是混合性痴呆；虽然学术上还应不断努力去鉴别AD和VaD，但从实用的角度看，这种区分已无大的意义 3. 胆碱酯酶抑制剂治疗可能对SIVD的作用优于LIVD 对SIVD者不应过低降血压（135-150mmHg合适） 常规用ASA和statinsnull VCI概念的重要临床指导意义是摒弃传统痴呆概念的局限，发现更多的可预防和可治疗的认知功能损害. 总 结 VCI/VaD的主要临床表现是有神经系统症状/体征,典型的多样性影像学改变,执行功能异常和抑郁淡漠是突出的神经心理学表现.