艾滋病母婴阻断抗病毒治疗依从性及相关因素分析

中国妇幼健康研究2008年第19卷第5期 407 【专题研究】 艾滋病母婴阻断抗病毒治疗依从性及相关因素分析 汪永忠 ，李 燕 ，章 永 ，罗希莹 ，蒋成芹。，也 信 ，杨育燕 ，罗开敏 (1．昆明医学院，云南 昆明 650031；2．腾冲县妇幼保健院，云南 腾冲 679100； 3．潞西市妇幼保健院，云南 潞西 678400；4．瑞丽市妇幼保健院，云南 瑞丽 678600； 5．陇川县妇幼保健院，云南 陇川 678700；6．临沧市临翔 区妇幼保健院，云南 临沧 677000) [摘 要]目的 探索艾滋病母婴传播阻断抗病毒治疗依从性的主要影响因素，为制定提高人类免疫缺陷病毒阳性孕产妇抗 病毒治疗依从性的提供依据。方法 在云南省5个艾滋病高、中度流行县(市、区)，对艾滋病母婴传播阻断抗病毒治疗方案 的依从性进行了病例对照研究和定性调查。结果 抗病毒治疗依从性良好者占86．7％(137／158)。影响人类免疫缺陷病毒阳性 孕妇及婴儿服药依从性的主要因素为产次、民族、是否知情选择方案、方案复杂程度、对阻断成功的信心。结论 云南省人类免疫 缺陷病毒感染孕产妇艾滋病母婴传播阻断抗病毒治疗依从性好，依从性受多种因素的影响，提高依从性要针对主要影响因素开展 工作。 [关键词]艾滋病；孕产妇；抗病毒治疗；依从性 [中图分类号]R512．91 [文献标识码]A [文章编号]1673—5293(2008)05—0407—04 Compliance and related factors of antiretroviral therapy in preventing mother-to-child transmission ofⅢ V WANG Yong—zhong ，LI Yan ，ZHANG Yongz ， LUO Xi—ying ，JIANG Cheng—qin ，YE Xin4，YANG Yu—yan’，LUO Kai-min。 (1．Kunming Medical College，Yunnan Kunming 650031，China；2．Tengchong County Maternal and Child Health Hospital， Yunnan Tengchong 679100，China ；3．Luxi Municipal Maternal and Child Health Hospital，Yunnan Luxi 678400，China ； 4．Ruili Municipal Maternal and Health Hospital，Yunnan Ruili 678600 ． ina ： 5．Longchuan County Maternal and Child Health Hospital，Yunnan Longchuan 678700，China； 6．Linxiang District Maternal and Child Health Hospital ofLincang city，Yunnan Lincang 677000，China ) [Abstract]0bjective To investigate factors influencing compllance of antire~oviral therapy in prevention of mother—to—child transmission (PMTCT)of HIV，SO as to provide a basis for working out measures to increase compliance of antiretroviral therapy of pregnant and parturient women witll positive HIV in PMTCT．Methods A case．control study and qualitative investigation on compliance of an tiretroviral therapy of pregnant and parturient women in PMTCT from January，2005 to June，2007 in 5 HIV highly or moderately epidemic counties in Yuarian province were conducted．Results Totally，158 women were surveyed．86．7％ (137／158)of women shown a good compliance． The main factors influencing compliance level of HIV positive pregnant women and tlleir infants were as follows：Parity ， minority nationali~，if tlle women were informed regimens of antiretroviral therapy to be chosen，complexity of tlle regimen of antiretroviral therapy． confidence of PMTCT． Conclusion HIV positive women had a good compliance with antiretroviral therapy in PMTCT ． Multipie factors affect tlle compliance．To improve complian ce of antiretroviral therapy in PMTCT ． many works focusing on main influencing factors should be done． 1 Key words]HI、 AIDS；pregnant and parturient women；antiretroviral therapy：compliance 抗逆转录病毒治疗是 目前预防母婴传播有效的基本措 施，若依从性不好可能导致艾滋病母婴传播阻断率降低、耐药 发生率升高以及影响人类免疫缺陷病毒(HIV)阳性产妇后续 的治疗 。为了解云南省艾滋病母婴传播阻断抗病毒治疗 依从性的主要影响因素，本研究组于 2007年 7～8月在云南 省5个艾滋病高、中度流行县(市、区)，对艾滋病母婴传播阻 断抗病毒治疗依从性的影响因素进行了定量和定性调查。 1对象与方法 1．1工作定义 参照 Jani 的研究 ，将依从性定义为 HIV感染孕产妇 在抗逆转录病毒治疗的方案选择和维持治疗时执行医嘱的程 度。据 Paterson等 研究发现，要达到抗逆转录病毒治疗的 预期疗效，服药依从率必须达到95％以上。又由于母婴阻断 [收稿日期]2008—01—20 [基金项目]国家科技攻关计划课题(以及研究生科研经费)资助项目(20H04BA719A14_7) [作者简介]汪永忠(1970一)，男 ，主治医师 ，硕士研究生 ，主要从事预防艾滋病母婴传播的研究。 [通讯作者]李 燕 ，教授。 维普资讯 http://www.cqvip.com 408 Chinese Journal of Woman and Child Health Research Vo1．19 No．5 2008 服药时问各方案时间不一致，以齐多夫定 (AZT)+奈韦拉平 (NVP)方案的新生儿服药次数(28次)为基础计算，在服药过 程中凡出现过漏服 AZT 1次以上和／或漏服 NVP的病例均被 认为依从性差。测量方法为检查管理档案记录的剩余药片数、 剂量效应曲线与问卷调查等相结合，有冲突时以管理档案为 准。依从性分为好与差两种，下列情况不作为依从性差：新生 儿窒息死亡未服药；只漏服AZT 1次；没有按时服药但未漏服。 1．2对象 2005年 1月至2007年 6月内5个艾滋病高发县(市、 区)所有 158例接受过艾滋病母婴传播阻断服务的 HIV感染 母亲及所生孩子，其中 1例为双胞胎；直接提供艾滋病母婴传 播阻断服务的医务人员。 1．3研究方法 采用病例对照研究方法进行调查，首先通过查阅 HIV感 染孕产妇的管理档案及病历等资料，将选择方案时拒绝服药、 服药过程中出现漏服的2l例 HIV感染孕产妇纳入病例组， 其余 137例归为对照组。培训从事艾滋病母婴传播阻断服务 的医务人员进行双盲调查，地点在腾冲、潞西、瑞丽、陇川、临 沧市临翔区妇幼保健院单独房间进行一对一调查，有5份问 卷为电话调查。同时对采用典型抽样对艾滋病母婴传播阻断 管理医生、高年资医生、科主任以及在调查中发现选择方案时 不依从以及未纳入项 目管理的 HIV阳性孕产妇等进行 了个 人深入访谈 ，以补充到定量研究中。 1．4统计学处理 运用 Epidata3．1、SPSS1 1．5统计软件分别录入、分析数据 资料。 2结果 2．1人类免疫缺陷病毒阳性孕产妇抗病毒治疗用药情况 分布 收集到HIV感染母亲有效问卷 158份及20名医务人员 和24名 HIV阳性产妇及其丈夫的个人深入访谈资料。抗逆 转录病毒治疗有三联方案[AZT+拉米夫定(3TC)+NVP／依 非韦仑(EFV)]、二联方案(AZT+NVP)和NVP方案。3种方 案例数分别为20、64、68例，6例未服药阻断。最长服药时 间：孕妇为26周(孕14周开始服药)，新生儿为4周。依从性 差共21例(13．3％)。其中拒绝服药7例 ，因要求医生对胎儿 进行性别鉴定而耽误联合用药时间1例；漏服 13例，其中孕 期漏服7例，除1例漏服多次外，其余为漏服2至4次。新生 儿在家漏服 4例，其中 1例服药 7天漏服 3次 ，1例服药 7天 后停服(需服 42天)，在家、乡卫生院分娩时漏服 2例。漏服 次数为：除 1例服药2个月自行停药外，其余的最多漏服次数 为4次。 2．2影响因素分析 两组经比较发现：在户口、年龄、职业、婚姻状况、经济自 主权、交通方便与否、方案副作用知识、有无家庭通信工具等 方面均无差异(P>0．05)；而在是否为少数民族、相信医生的 程度、对阻断成功的信心、知情选择、本次生育产次、服药的根 本目的、身体状况感觉等方面两组存在显著性差异；文化程度 和方案复杂程度 P<0．05，但 OR值的95％可信区间跨越 1， 需结合定性资料进一步分析。见表 1。 表 1 HIV阳性孕妇依从性的影响因素(n) Table 1 Factors influencing compliance of HIV-positive pregnant women(n) 注： 代表统计时将不信任与部分信任合并 ， 为秩和检验。 2．3药物副作用与依从性的关系 根据监测资料分析，39例 HIV阳性孕产妇发生副作用， 发生率为24．8％(39／157)；14例婴儿发生副作用，发生率为 8．8％(14／159)；副作用总发生率为 16．8％；3种抗病毒治疗 方案经 检验的两两比较(用 Bonffemni调整法，口 0．003， =22．9>8．63，P<0．001，可认为3种抗病毒治疗方案出现 副作用率将随3种方案的疗程长短、药物种类的增加而增加。 2．4丈夫态度与依从性的关系 丈夫知道妻子感染 HIV后表现出歧视妻子的只有 10 例，占6．0％；而22．7％的丈夫对妻子更关心。在告知丈夫方 式中，由HIV阳性孕产妇告知者 占45．2％，63．5％的 HIV阳 性孕产妇认为丈夫不会和自己离婚。在家庭中遭歧视者只占 1．2％。病例组与对照组比较无显著性差异(P=0。260)。 2．5多因素非条件 Logistic回归分析 为了进一步分析 HlV阳性孕产妇依从性的影响因素，将 是否依从性差作为因变量(是为 1，否为0)，再根据专业知识 和初步分析结果，选取本次生育产次、少数民族、知情选择、阻 断成功的信心、方案复杂程度、身体健康状况、交通、信任医生 程度、丈夫知道妻子感染后的态度、通信工具、文化程度、知道 服药的根本 目的等 12个可疑因素作为 自变量 ，进行 Logistic 回归分析。进入水准为 0．05，剔除水准为 0．10，建立模型方 法为Backward：Wald。结果有5个因素进入回归方程，回归方 程为 lnl P／(1一P)I一11．171+1．493X，+1．317X~+0．977 + 1．354X4+2．346X5。见表2。 维普资讯 http://www.cqvip.com 中国妇幼健康研究2008年第19卷第5期 表2 Lo~stic回归分析筛出依从性差的影响因素 Table 2 Fact0rs influencing poor comphance screened by logistic regression analysis 2．6定性研究发现的主题 2．6．1一切为 了孩子 医生们均认为 HIV阳性孕产妇承受着巨大的压力 ，活着 的精神支柱是“为了孩子不被感染”。HIV感染母亲大多数 表示“完全听医生的”，“副作用、服药方便与不方便均不在 乎 ，只要是为了孩子好”。当问到是否漏服药时，H1V感染母 亲表示“从未漏服过 ，而且很准时，最多不会超过半小时”；有 1例说“这是最重要的事，走亲戚时也带上药”。 2．6．2良好效果促使母婴阻断顺利开展 两个典型病例的访谈提示良好效果促使母婴阻断顺利开 展。其中1例 CD 很低，其很兴奋地说“我的CD 只有6个 (6cell／mL)，现在身体也恢复了，而且小孩还是阴性，我还知 道有 1例 CD,只有 2个的，也阻断成功 了，所以我们要有信 心”。在阻断成功后 ，其还热心帮助他人；另 1例在开始时不 大相信母婴阻断，之后说“我早就后悔了，如果我早些吃药， 脸上就不会长疹子，也不会惹别人议论了”。 2．6．3保 障依从性 的方法 医生们介绍“除了密切医患关系外，与患者讲清道理，再 利用电话、复诊等方式提醒她们。还可通过让其把剩余的药 片带过来，数药片来判断她们的依从性。方便时，也上门突击 数药片”。有的医生还通过“健康监测资料去推测”服药的依 从性。同时各个研究点均制定了严格的保密措施。 2．6．4拒绝服药的原因 4例母婴均未服药的原因：1例是抱有侥幸心理，“因为 第 1胎没有感染”；2例是不肯相信结果，其中1例还写 了保证书不让医生再找；还有1例做了10余次工作仍不接受 抗病毒治疗，通过入户深入访谈找到了原因，是医生曾说过 “没有钱就把牛卖了”而使医患关系对立所致。3例母亲未服 药只有婴儿服药的原因尚不清楚 ，其中有 1例是医生在做通 家人的工作后，让婆婆抱出来偷偷她喂药。 2．6．5丈夫的支持 丈夫知道妻子感染后的态度普遍很好 ，包括 HIV阴性的 丈夫，他们认为“要得早得了，所以不怕”。医生还认为歧视 与民族有关，“汉族的丈夫可能会歧视，傣族对将来都想得较 少 ，只要现在过得好就行”。部分 HIV感染母亲说“丈夫经常 提醒服药及给孩子喂药”。 2．6。6文化程度的影响 由于普遍受教育程度较低，对艾滋病咨询有一定影响，部 分还误认为艾滋病可以治愈。部分孕妇由于文化程度低，且 受民族问语言障碍的影响，其反映“没有听懂医生说什么”。 文化程度较高的患者“会担心副作用”，文化程度较低者则 “完全听医生的”。 3讨论 3．1依从性的探索性定义 艾滋病母婴阻断抗病毒治疗依从性反映在拒绝服药、孕 期和产后漏服两个方面。依从性的界定迄今为止没有金标 准，漏服过 1次 AZT的临床意义虽然不大，但考虑到 HIV阳 性孕产妇的特殊性，为了探索依从性的有利因素，所以采取了 比较严格的探索性定义。 3．2依从性好的原因 本研究调查对象 的依从性好于一般艾滋病患者 ，与 医患双方均围绕“为了孩子不被感染”这个根本目的和社会 支持系统又在法律、物力、财力方面提供了有力的保障有关。 一 是母爱和抗病毒治疗的良好效果促使抗病毒治疗依从性很 好；二是良好的医患关系是保障依从性的基础，大部分医生郡 感到“H1V感染孕产妇把妇幼保健院当成了娘家”；三是丈夫 的支持对母婴阻断依从性有重要意义。 3．3与一般艾滋病患者抗病毒治疗依从性的不同点 由于母婴阻断抗病毒治疗具有服药时间短，出现过药物 副作用的情况少且症状较轻，HIV阳性孕产妇的身体状况尚 好，同时还承担着生育的责任等特点，抗病毒治疗依从性影响 因素与一般艾滋病患者有许多不同点。首先，绝大多数 HIV 阳性孕产妇能得到丈夫的支持，害怕家庭歧视的心理并不很 严重，同时由于保密工作到位，害怕歧视不是抗病毒治疗依从 性的影响因素，与一般艾滋病患者的依从性研究认为害怕歧 视是影响因素 不一致；其次，研究发现依从性与收入、受教 育程度有关，与国外研究发现一般艾滋病患者收入和受教育 程度与其服药依从性并无显著相关的结论 不一致，文化程 度可认为是影响因素；再次，一般认为药物副作用方面将影响 依从性 ，但由于母婴阻断的特点与普通艾滋病患者不同， 药物副作用不是依从性差的影响因素；最后，HIV阳性孕产妇 大多数都想“好好活着，多陪陪孩子”，身体状况差会促使其 按要求服药。 3．4依从性的主要影响因素分析 阻断成功的信心越小，依从性越差，这与许多研究结论一 致 。产次对依从性有影响_1 ，HIV阳性孕妇对头胎更重 视，更希望能生育一个健康的孩子。少数民族与汉族比较依 从性要差，可能是受文化等因素的影响。在充分知情情况下 进行方案的选择有利于提高HIV阳性孕妇依从性。方案复 杂程度的OR值95％可信区间包括1，可能因6例未服药而存 在缺失值，但在多因素分析中，方案复杂程度进入 了非条件 Logistic回归方程，因此方案复杂程度可认为是 主要影响因 素 。抗病毒治疗依从性受多种因素的影响，开展抗病毒治 疗要针对 HIV阳性孕产妇依从性的主要影响因素进行。 [参考文献] [1]汪 宁。艾滋病在中国和全球的流行现状及面临的挑战[J]。科技 导报，2005，23(7)：4—8。 [2]张福杰，文 毅，于 兰，等．艾滋病的抗逆转录病毒治疗与我国 的免费治疗现状[J]。科技导报，2005，23(7)：24_28。 维普资讯 http://www.cqvip.com 410 Chinese Journal of Woman and Child Health Research Vo1．19 No．5 2008 『3]JaniAA．BishaiW R。Cohn SE，eta1．AdherencetoⅢVtreatment regimens：Recommendations for best practices j ED／OL 1．hUp：／／ www．apha．org／ppp／hiv／Best—Practices．pdf．Accessed，2004-08-04． 『4 lPaterson D L。Swindells S，Mohr J，et a1．Adyerence to proteases inhibitor 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AIDS患者抗逆转录病毒治 疗依从性影响因素的调查分析 [J]．中国艾滋病性病，2005，11 (1)：5O_53． [责任编辑 ：杨文方] 常规肺通气功能测定在儿童哮喘诊治中的作用 孙欣荣，宣向荣，赵建平 (西安市儿童医院，陕西 西安 710003) [摘 要]目的 探讨常规肺功能检测在儿童哮喘诊断、治疗及疗效评价中的作用。方法 应用Master Screen系列肺功能测 定系统，对4o例不同病期哮喘患儿进行常规肺通气功能检测，因测定需要患儿配合，发作期患儿完成2l例，缓解期完成28例；选 择发作期30例进行支气管舒张试验的患者肺功能资料进行研究。结果 常规肺通气功能测定发作期与缓解期结果比较，用力肺 活量、1秒钟用力呼气量、1秒钟用力呼气量与用力肺活量比值、最大呼气流量、排出25％ ～75％肺活量后用力呼气量的差异有显 著性( =2．47～5．37，P<0．01)。发作期排出75％肺活量后用力呼气量总异常率达 100．00％，缓解期排出75％肺活量后用力呼 气量总异常率仍达53．57％，提示缓解期仍有小气道功能障碍。不同病期患儿肺功能测定结果用力肺活量、1秒钟用力呼气量、1 秒钟用力呼气量与用力肺活量比值、最大呼气流量、排 出25％肺活量后用力呼气量、排 出50％肺活量后用力呼气量、排 出75％肺 活量后用力呼气量异常率的差异具有显著性( 分别为45．23、34．71、10．90、22．19、17．90、5．64、13，27，均P<0．05)。支气管舒 张试验雾化吸入万托林后用力肺活量、1秒钟用力呼气量、1秒钟用力呼气量与用力肺活量比值、最大呼气流量、排 出25％ ～75％ 肺活量后用力呼气量均明显增高( =4，76～7．01，P<0．01)，表明雾化吸入万托林可迅速减低气道阻力，改善肺通气功能，进一步 证明哮喘患儿气道阻塞具有可逆性。结论 常规肺通气功能检测可用于儿童哮喘诊断及治疗。 [关键词]儿童；哮喘；常规肺功能；评价 [中图分类号]R725．6 [文献标识码]A [文章编号]1673—5293【2008)05—0410—03 Role of general pulmonary function test in diagnosis and treatment of children’s asthm a SUN Xin—tong，XUAN Xiung—rong，ZHAO Jian—ping (X／’an Municipal Children’ Hospital，Shaanxi Xi’an 710003，China) l Abstract l objective To investigate role of general pulmonary function test in diagnosis and treatment of children’s astllma and evaluation of therapeutic effect．Methods The general pulmonary funotion of 21 children witl1 astl1ma in different stages were tested by using Master Screen System：21 children in acute attack period and 28 children in remission period completed the test respectively．At the same time． the data of other 30 children in acute attack period who received bronchodilatation test were analyzed．T．test and Chi．square test were used to compared tl1e data in different stages．Results In general pulmonary funotion test results：forced vital capacitv(FVC)．forced expiratory volume in one second(FEV】0)，forced expiratory volume in one second to forced vital capacity ratio(FEV1 n％)，forced expiratory flow after 25％ ～75％ 0f vital capacity has been expelled(FE ~75)and peak expiratory flow(PEF)，tl1ese were significant differences between tl1e attack group and the remission group(t=2．47～5．37，aU P<0．01)．The total abnormal rate of FEF1 7 reached 100．00％ in attack period and 53．57％ in remission period．suggesting that dysfunction in small airway occurred even in remission period ． Th ese were significant differences between the attack group and tl1e remission group in abnorm al rates of FVC ， FEV1 n，FEV1 n％ ，PEF an d FEF25，FEF50 and FEF75 =45．23，34．71，10．90，22．19，17．90，5．64，13．27，respectively，all P<0．05)．In bronchodilatation test，after atomization inhalation of ventolin，FVC，FEV ， FEV】0％ ，PEF，FEF， ~ 75 of the children were increased significantly(t 4．76～7．01，all P<0．01)，suggesting tl1at atomization inhalation of ventolin could decrease resistance of tl1e airway quickly and improve pulmonary ventilation，which further demonstrated that tl1e obstructed airway of tl1e children witl1 asthma was reversible and could be resolved．Conclusion Th e general pulmonary function test can be used in diagnosis and treatment of children’s astl1ma ． 1 Key words}children；asthma；general pulmonary function：evaluation 儿童哮喘是由多种因素共同参与的气道慢性炎症，气道 对多种激发因子具有高反应性，出现广泛程度不一的可逆性 气流受限，表现为反复发作的喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状。 但这些症状恰恰又是多种上、下呼吸道阻塞性疾病的临床表 [收稿日期]2008～06—02 [作者简介]孙欣荣(1974一)，女，主治医师，主要从事儿科呼吸系统疾病的诊断及治疗工作。 [通讯作者]赵建平，主任医师。 维普资讯 http://www.cqvip.com