早产儿护理查房

早产儿南海区第三人民医院王莹莹2014.10.28课堂目标 掌握早产儿及低出生体重儿定义 熟悉早产儿特点 掌握早产儿喂养知识 掌握早产儿静脉营养 掌握评估早产儿生长发育的指标*患儿一般资料 姓名：性别：女 年龄：10分钟民族：汉族 入院日期：*主诉：　　*基本资料* Cleanhandsarethesinglemostimportantfactorinpreventingthespreadofpathogensandantibioticresistanceinhealthcaresettings. Handhygienereducestheincidenceofhealthcareassociatedinfections. CDCestimatesthateachyearnearly2millionpatientsintheUnitedStatesgetaninfectioninhospitals,andabout90,000ofthesepatientsdieasaresultoftheirinfection. Morewidespreaduseofhandhygieneproductsthatimproveadherencetorecommendedhandhygienepracticeswillpromotepatientsafetyandpreventinfections.初步诊断早产儿；极低出生体重儿 GuidelineforHandHygieneinHealth-careSettings.MMWR2002;vol.51,no.RR-16.* Thereissubstantialevidencethathandhygienereducestheincidenceofinfections. SemmelweisdemonstratedthatthemortalityrateamongmotherswhodeliveredintheFirstObstetricsClinicattheGeneralHospitalofViennawassignificantlylowerwhenhospitalstaffcleanedtheirhandswithanantisepticagentthanwhentheywashedtheirhandswithplainsoapandwater. Inmorerecentstudieshealthcare-associatedinfectionrateswerelowerwhenantiseptichandwashingwasperformedbypersonnelandwentdownwhenadherencetorecommendedhandhygienepracticesimproved.早产儿？定义 指胎龄满28周至未满37周，体重不足2500g,身长不到47㎝的活产新生儿。早产儿的特点 1.外观特点 2生理特点1）呼吸系统 2）循环系统 3）消化系统 4）血液系统 5）神经系统 6）免疫系统 7）泌尿系统 8）体温调节*外观特点 1.外貌早产儿体重大多在2500g以下，身长不到50㎝，哭声轻，低弱，四肢肌张力低下，皮肤薄嫩多皱纹，发亮有水肿，毳毛多；头发细软，乱如绒毛；耳壳软，耳周不清楚；足底纹理少；指（趾）甲未达指（趾）端；乳腺结节无结节或＜4㎝；男婴睾丸未降或未全降，女婴大阴唇不能覆盖小阴唇。*生理特点 1.呼吸：早产儿呼吸中枢发育不成熟，呼吸不规则，常发生呼吸暂停。早产儿的肺发育不成熟，面活性物质少易发生肺透明膜病。有宫内窘迫史的早产儿，易发生吸入性肺炎。*生理特点2.早产儿吸吮力差，吞咽反射弱，胃容量小，常出现哺乳困难，或乳汁吸人引起吸人性肺炎。缺氧或喂养不当等可引起坏死性小肠结肠炎。由于胎粪形成较少及肠蠕动差，胎粪排出常延迟。肝功能更不成熟，生理性黄疸程度较足月儿重，持续时间更长，且易发生核黄疸。肝脏合成蛋白能力差，糖原储备少，易发生低蛋白血症、水肿和低血糖。*生理特点3）神经:神经系统的功能和胎龄有着密切的关系，胎龄越小，反射越差。早产儿易发生缺氧，导致缺氧缺血性脑病。此外，早产儿容易发生颅内出血。4）.免疫系统：新生儿非特异性和特异性免疫功能均不成熟。胎儿可从母体通过胎盘得到免疫球蛋白IgG，因此，不易感染一些传染病如麻疹；而免疫球蛋白IgA和IgM不能通过胎盘传给新生儿，因此易患呼吸道、消化道感染和大肠杆菌、葡萄球菌败血症。人乳的初乳中含较高分泌型免疫球蛋白IgA，应提倡母乳喂养，提高新生儿抵抗力。早产儿抵抗力更差。GuidelineforHandHygieneinHealth-careSettings.MMWR2002;vol.51,no.RR-16.* Healthcareworkersshouldwashhandswithsoapandwaterwhenhandsarevisiblydirty,contaminatedorsoiledanduseanalcohol-basedhandrubwhenhandsarenotvisiblysoiledtoreducebacterialcounts.生理特点 5）体温：新生儿体温调节中枢功能尚不完善，皮下脂肪薄，体表面积相对较大，皮肤表皮角化层差，易散热，早产儿尤甚。寒冷时无寒战反应而靠棕色脂肪化学产热。生后环境温度显著低于宫内温度，散热增加，如不及时保温，可发生低体温、低氧血症、低血糖和代谢性酸中毒或寒冷损伤。中性温度(neutraltemperature)是指使机体代谢、氧及能量消耗最低并能维持体温正常的最适环境温度，对新生儿至关重要。体重、出生日龄不同，中性温度也不同。不显性失水过多可增加热的消耗，适宜的环境湿度为50％一60％。环境温度过高、进水少及散热不足，可使体温增高，发生脱水热。早产儿棕色脂肪少，产热能力差，寒冷时更易发生低体温；汗腺发育差，环境温度过高体温亦易升高。GuidelineforHandHygieneinHealth-careSettings.MMWR2002;vol.51,no.RR-16.* Handhygieneisindicatedbefore:patientcontact,donninggloveswheninsertingacentralvenouscatheter(CVC),andinsertingurinarycatheters,peripheralvascularcatheters,orotherinvasivedevicesthatdon’trequiresurgery. Handhygieneisalsoindicatedaftercontactwithapatient’sintactskin,contactwithbodyfluidsorexcretions,non-intactskin,orwounddressings,andafterremovinggloves. GlovesshouldbeusedwhenaHCWhascontactwithbloodorotherbodyfluidsinaccordancewithuniversalprecautions.生理特点6）血液系统： 早产儿血容量为85一110ml／kg，周围血中有核红细胞较多，白细胞和血小板稍低于足月儿。大多数早产儿第3周末嗜酸性细胞增多，并持续2周左右。由于早产儿红细胞生成素水平低下、先天性铁储备少、血容量迅速增加，“生理性贫血”出现早，而且胎龄越小，贫血持续时间越长，程度越严重。*生理特点7）泌尿系统： 早产儿肾浓缩功能更差，排钠分数高，肾小管对醛固酮反应低下，易出现低钠血症。葡萄糖阈值低，易发生糖尿。碳酸氢根阈值极低和肾小管排酸能力差，由于普通牛乳中蛋白质含量和酪蛋白比例均高，喂养时可使内源性氢离子增加，超过肾小管排泄能力，引起晚期代谢性酸中毒(1atemetabolicacidosis)，表现为面色苍白、反应差、体重不增和代谢性酸中毒。因此人工喂养的早产儿应采用早产儿配方奶粉。*生理特点 8）血液系统1、出生后血液循环动力学发生重大变化：①胎盘—脐血循环终止；②肺循环阻力下降，肺血流增加；③回流至左心房血量明显增多，体循环压力上升；④卵圆孔、动脉导管功能上关闭。2、新生儿心率波动范围较大，通常为90～160次/分。3、早产儿血压为40-60／16-36mmHg4、早产儿心率偏快，血压较低，部分可伴有动脉导管开放。GuidelineforHandHygieneinHealth-careSettings.MMWR2002;vol.51,no.RR-16.* TheserecommendationswillimprovehandhygienepracticesofHCWsandreducetransmissionofpathogenicmicroorganismstopatientsandpersonnelinhealthcaresettings. Whendecontaminatinghandswithanalcohol-basedhandrub,applyproducttopalmofonehandandrubhandstogether,coveringallsurfacesofhandsandfingers,untilhandsaredry. Whenwashinghandswithsoapandwater,wethandsfirstwithwater,applytheamountofsoaprecommendedbythemanufacturer,andrubhandstogetherforatleast15seconds,coveringallsurfacesofthehandsandfingers.Rinsehandswithwater,drythoroughlywithadisposabletowel,andusethetoweltoturnoffthefaucet.何谓极低出生体重儿？*定义 体重小于1500g的新生儿。*入院查体 T:不升P:139次/分R:45次/分 Bp:76/34mmHg Spo2:97%血糖：2.8mmol/LW:1.26kg 早产儿貌，发育、营养差，呼吸浅促，面色红润，口周发绀；全身皮肤黏膜薄嫩，大量胎脂，毛发细绒，前囟1.0×1.0cm，平坦，耳廓软，贴软骨，口周发青。三凹征（-），两肺呼吸音稍低，未闻及干湿罗音。心率142次/分，心律规整，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。肛门正常，大阴唇未覆盖小阴唇，脊柱四肢无畸形，四肢肌张力正常，指趾甲软未过指端，足底纹理少。拥抱、吸吮发射存在。辅助检查 2012-03-13，22：00 血分析:PH7.32PO290mmHgPCO246mmHg 胸片：未见明显异常。GuidelineforHandHygieneinHealth-careSettings.MMWR2002;vol.51,no.RR-16.* Onestrategytopromoteimprovedhandhygienebehavioristomonitorhealthcareworkeradherencewithrecommendedhandhygienepracticesandtogivefeedback. Strategiestoimproveadherencetohandhygienepracticesshouldbebothmultimodal(i.e.useseveraldifferentmethodsorstrategies)andmultidisciplinary(i.e.involveseveraldifferentareasoftheinstitution,andtypesofHCWs).PatientsandtheirfamiliescanbeinvolvedinremindingHCWstowashtheirhands.病程记录2012-03-13，入院时精神反应可，呼吸浅促不规则，体温偏低，入新生儿监护室后，置于辐射台后给予清理呼吸道；用1%小苏打洗胃，做泡沫试验有助于确诊。即刻给予心电监护监测生命体征，并给予监测血糖。协助郑大夫气管插管后滴入珂立苏并继续给予CPAP及药物治疗，温箱保暖。用药及保暖后呼吸心率平稳，体温正常。*早产儿喂养病程记录 2012-03-14 第二天患儿持续CPAP应用下反应可，呼吸心率较平稳，面色红润，心率145次/分，血氧饱和度下降一次，最低降至80%，给予刺激后逐渐升至正常。口腔分泌物较多，给予及时清理。腹部膨隆，未解大小便。遵医嘱给予开塞露灌肠，促胎便排出。遵医嘱给予插胃管，鼻饲，鼻饲奶有少量潴留，暂停喂奶一次；排便后腹变软.于协助刘梅英主任在无菌技术操作下行脐静脉插管，顺利。其外露刻度为7.5cm.护理：1.注意保暖；2.合理用氧：间断给予持续气道正压通气（CPAP），吸氧（吸入氧浓度为21%）；3.监测血糖，使血糖保持在正常范围4.注意观察患儿病情变化，及时对症处理。5.注意脐部有无渗血、脐静脉管外露刻度等。* 2012-03-15 患儿生后第2天，在心电监护下呼吸、心率较平稳，血氧饱和度较平稳。停用CPAP后呼吸平稳无呻吟，全身皮肤粘膜红润，口周无发青，心律规整。鼻饲喂奶有潴留。腹膨隆，按医嘱给予停喂奶并给以腹部按摩、清洁灌肠后排出大量的胎便，小便可。根据患儿病情遵医嘱开始给予静脉营养液输入，保证能量供给。脐静脉管输液通畅，其外露刻度为7cm。 2012-03-15 化验检查结果： 血分析、CRP、肝肾功、电解质、心肌酶未见异常。 神经元特异性烯醇化酶79.30ug/L（0-15ug/L)病程记录 2012-03-16 患儿生后第三天，呼吸心率较平稳，血氧饱和度较稳定；鼻饲奶有潴留，停喂奶。患儿饥饿感较明显，试用棉签蘸水让患儿吸吮，较有力。经口喂养无明显潴留；反应可，皮肤粘膜稍黄染，腹膨隆，按医嘱给予灌肠后排出大量的胎便。四肢肌张力正常。按医嘱给予蓝光照射，以促进黄疸消退。遵医嘱继续给予静脉营养液输入，保证能量供给。脐静脉管通畅,其外露刻度仍7cm。病程记录 2012-03-17——03-20 患儿病情稳定，反应可，未出现呼吸暂停的现象；按医嘱给予蓝光照射并每天逐渐加奶，顺利，无不适。患儿吸吮较有力,无不适。脐静脉管通畅,其外露刻度由原来7cm变成6.8cm.脐周围无红肿。于20号于21:30配合刘梅英主任在无菌技术下给予脐静脉拔管，并给予尖端培养。 给予建立静脉通路，并继续给予静脉营养，保证能量供给，注意观察病情变化。病程记录 2012-03-21 患儿入院第九天，反应可，呼吸心率较平稳，面色红润，吃奶吸吮较有力，四肢活动较多。脐部干燥，脐周无红肿。腹部膨隆，故经口喂养奶量暂不增加。患儿两天未解大便，小便量可。遵医嘱给予开塞露灌肠，促胎便排出。排便后腹变软.于10：00协助赵霞副主任护师在无菌技术下于左贵要静脉置入PICC管，顺利。并给予拍片定位T8，其外露刻度为7.5cm.护理：1.注意保暖；2.合理用氧：间断给予持续气道正压通气（CPAP），吸氧（吸入氧浓度为21%）；3.监测血糖，使血糖保持在正常范围4.注意观察患儿病情变化，及时对症处理。5.注意PICC管的观察及护理。*病程记录 2012-03-22——03-30 患儿病情稳定，全身皮肤粘膜红润，反应可，呼吸平稳，心率在135-168次/分。Spo2较稳定，未出现呼吸暂停的现象；每天按医嘱逐渐增加奶量。患儿吸吮较有力,无不适。于26号患儿开始出现大便较多，呈黄色稀便。患儿肛周皮肤发红、潮湿，遵医嘱给予外用药物炉甘石涂抹，保持此处干燥，防止皮肤破损，并给予口服药物思密达，保护胃粘膜，止泻。于29号患儿大便正常，肛周皮肤干燥。 3.24复查血其结果：血分析、CRP、电解质未见异常。 3.27-3.30患儿呼吸平稳、心率快； 3.29复查血其结果：血分析白细胞12.43×10/L、PCT0.122ng/mL、CRP偏高21.4mg/L，电解质未见异常。遵医嘱给予哌拉西林钠控制感染。并继续给予静脉营养，保证能量供给，注意观察病情变化。病程记录 2012-03-31至04-04 患儿反应可，呼吸平稳，心率较快，140-165次/分。SPO2稳定，哭声响亮，患儿吃奶较好，吸吮较有力。体重增至1.75kg。患儿于4月3日大便次数较多，遵医嘱给予口服思密达，保护胃粘膜。用药后患儿大便次数逐渐减少。继续给予静脉营养输入，并给予哌拉西林钠控制感染，于4月4日16:30遵医嘱PICC拔管，并做导管尖端培养。病程记录 2012-04-04 复查血其结果： 白细胞13.44×10/L,中性粒细胞比率51.7% 红细胞压积32.9%，血红蛋白108g/L 降钙素原0.097ng/Ml 肝肾功能及CRP无明显异常。病程记录 2012-04-05至04-06 患儿反应可，呼吸心率平稳。SPO2稳定，哭声响亮，患儿吃奶较好，吸吮较有力。于4月4日复查血结果显示患儿贫血，且达到输血的指征。给予患儿建立静脉通路，遵医嘱分别给予两次输注“B”型、RHD(+)浓缩红细胞25ML,输血过程顺利，无不良反应。病程记录 2012-04-07 患儿反应可，呼吸心率较平稳，SPO2稳定。吃奶时偶有下降，最低不小于85%，患儿吃奶量已加至35ml/次，吸吮较有力。根据以下化验结果遵医嘱停止输血。 复查血其结果： 白细胞10.58×10/L,中性粒细胞比率55.0% 血小板434×10/L，血红蛋白131g/L。病程记录 2012-04-8至04-12 患儿反应可，呼吸平稳，心率较快，在148-168次/分。SPO2稳定，哭声响亮，患儿吃奶较好，吸吮较有力。经输血后患儿血红蛋白上升，体重增长迅速，达1.85kg。腹部软，但大便次数较多，遵医嘱仍给予口服药物思密达，每次换尿布后用温水擦净，保持皮肤干燥。用药后大便次数减少，质转粘稠。病程记录 2012-04-13 患儿反应可，呼吸心率较平稳，SPO2稳定。体温正常，血糖正常，无呛奶及呕吐，大小便正常。患儿吃奶量已加至50ml/次，吸吮较有力。于10：00遵医嘱让患儿进母婴同室后，给予家属做健康教育指导。教给家属怎样喂养，注意保暖。病程记录 2012-04-14 患儿反应可，呼吸心率较平稳，SPO2稳定。体温正常，吃奶较好，无呛奶及呕吐，大小便正常。于10：00患儿出院。给予患儿做出院指导：指导家属坚持母乳喂养，注意卫生；人工喂养时注意水温、配奶方法及奶头的大小，避免烫伤及呛奶。在家注意室温，保证患儿体温正常。及时给予补钙；按时预防接种。根据患儿的情况你能说出护理诊断吗？护理诊断 1体温过低与体温调节功能差有关。 2营养失调：低于机体需要量与吸吮、吞咽、消化功能差有关。 3自主呼吸受损与呼吸中枢不成熟、肺发育不良、呼吸肌无力有关。 4.有感染的危险与免疫功能低有关。5.气体交换受损与肺泡缺乏PS、肺泡萎陷有关。 你将如何为患儿进行护理？护理措施 1.维持体温稳定根据患儿的体重、成熟度及病情，应尽早置婴儿暖箱保暖，加强体温监测。暴露操作应在远红外辐射床保暖下进行；维持室温在24-26℃、相对湿度在55%-65%。 2.合理喂养 尽早开奶，以防止低血糖。由于患儿吸吮能力差和吞咽不协调者遵医嘱给予鼻饲； 喂乳量根据早产儿耐受力而定，以不发生胃潴留及呕吐为原则。护理措施*合理喂养 鼻饲（体重低于2.0㎏，胎龄小于34周，呼吸﹤60次/分) 呼吸﹥60次/分，停喂 鼻饲前回抽残奶量，若﹤20%鼻饲量全部喂入；20%-50%减量喂入；﹥50%停喂；若回抽胃内容物为胃液，说明奶量不足，通知医生加奶。 喂养不耐受的判断 鼻饲过程中可用棉签蘸少许奶液让患儿吸吮。*喂养不耐受的判断标准 呕吐＞3次/天；腹胀伴胃肠型；胃残余量≥5ml/kg，或超过上次喂乳量的1/3-1/2，或24小时胃残余量超过喂养总量的1/4. 胃内容物有咖啡样物，大便潜血阳性。 胃内容物为胆汁样、咖啡样、芥末样绿色，则为喂养不耐受。护理措施 4.做好基础护理 1）保持皮肤清洁干燥尤其是皮肤皱褶处 。每次大便后用温开水擦拭，预防红臀； 2）保持口腔清洁每天用0.9%的生理盐水为患儿做口腔护理，预防感染； 3）脐部护理 保持脐部清洁、干燥，检查有无渗血或感染， 有感染者及时处理，用0.5%碘伏、硝酸银、双氧水等消毒。 *若早产儿摄入量不足或疾病影响需药物治疗及补液时，要加强补液管理。在输液过程中，最好使用输液泵，严格控制补液速度，定时巡回记录，防止高血糖、低血糖发生。*静脉营养*************总结*谢谢您的呵护***** Cleanhandsarethesinglemostimportantfactorinpreventingthespreadofpathogensandantibioticresistanceinhealthcaresettings. Handhygienereducestheincidenceofhealthcareassociatedinfections. CDCestimatesthateachyearnearly2millionpatientsintheUnitedStatesgetaninfectioninhospitals,andabout90,000ofthesepatientsdieasaresultoftheirinfection. Morewidespreaduseofhandhygieneproductsthatimproveadherencetorecommendedhandhygienepracticeswillpromotepatientsafetyandpreventinfections.* Thereissubstantialevidencethathandhygienereducestheincidenceofinfections. SemmelweisdemonstratedthatthemortalityrateamongmotherswhodeliveredintheFirstObstetricsClinicattheGeneralHospitalofViennawassignificantlylowerwhenhospitalstaffcleanedtheirhandswithanantisepticagentthanwhentheywashedtheirhandswithplainsoapandwater. Inmorerecentstudieshealthcare-associatedinfectionrateswerelowerwhenantiseptichandwashingwasperformedbypersonnelandwentdownwhenadherencetorecommendedhandhygienepracticesimproved.***** Healthcareworkersshouldwashhandswithsoapandwaterwhenhandsarevisiblydirty,contaminatedorsoiledanduseanalcohol-basedhandrubwhenhandsarenotvisiblysoiledtoreducebacterialcounts.* Handhygieneisindicatedbefore:patientcontact,donninggloveswheninsertingacentralvenouscatheter(CVC),andinsertingurinarycatheters,peripheralvascularcatheters,orotherinvasivedevicesthatdon’trequiresurgery. Handhygieneisalsoindicatedaftercontactwithapatient’sintactskin,contactwithbodyfluidsorexcretions,non-intactskin,orwounddressings,andafterremovinggloves. GlovesshouldbeusedwhenaHCWhascontactwithbloodorotherbodyfluidsinaccordancewithuniversalprecautions.*** TheserecommendationswillimprovehandhygienepracticesofHCWsandreducetransmissionofpathogenicmicroorganismstopatientsandpersonnelinhealthcaresettings. Whendecontaminatinghandswithanalcohol-basedhandrub,applyproducttopalmofonehandandrubhandstogether,coveringallsurfacesofhandsandfingers,untilhandsaredry. Whenwashinghandswithsoapandwater,wethandsfirstwithwater,applytheamountofsoaprecommendedbythemanufacturer,andrubhandstogetherforatleast15seconds,coveringallsurfacesofthehandsandfingers.Rinsehandswithwater,drythoroughlywithadisposabletowel,andusethetoweltoturnoffthefaucet.*** Onestrategytopromoteimprovedhandhygienebehavioristomonitorhealthcareworkeradherencewithrecommendedhandhygienepracticesandtogivefeedback. Strategiestoimproveadherencetohandhygienepracticesshouldbebothmultimodal(i.e.useseveraldifferentmethodsorstrategies)andmultidisciplinary(i.e.involveseveraldifferentareasoftheinstitution,andtypesofHCWs).PatientsandtheirfamiliescanbeinvolvedinremindingHCWstowashtheirhands.**********************