急性有机磷中毒

nullnull急性有机磷中毒的诊断与规范化治疗 中方县铁坡镇中心卫生院 张红旗 电话：13787451242 2677403null概　　述 　　急性有机磷农药中毒（AOPP）是一种非常凶险的急危重症，其毒性主要是抑制胆碱酯酶的活性，使乙酰胆碱在体内过多蓄积，胆碱能神经受到持续冲动，导致先兴奋后衰竭的一系列毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状，严重者则出现昏迷和呼吸衰竭，甚至死亡。据统计，有机磷农药中毒占急诊中毒的49.1％，居各种中毒之首；在中毒死亡中，因服有机磷农药中毒致死者占83.6％。基于其发病率和病死率都位居各种中毒之首，怎样提高它的抢救成功率，使病死率降至最低是急诊医学面临的一大艰巨的任务。null有机磷农药的分类 　　剧毒类LD50＜10mg/kg，对硫磷（1605）、甲拌磷（3911）、内吸磷（1059）、丙氟磷（DFP）。 　　高毒类LD50 10-100mg/kg，甲基对硫磷、甲胺磷、敌敌畏、氧乐果、速灭磷、马拉氧磷、水胺硫磷、乙硫磷。 　　中毒类LD50 100-1000mg/kg，乐果、乙硫磷、敌百虫、除草磷、二嗪农等。 　　低毒类LD50 1000-5000mg/kg，马拉硫磷、辛硫磷、氯硫磷、独效磷。null有机磷中毒的临床表现 　　急性胆碱能危象，中间综合征和迟发性多发性神经病、局部损害。 　　一、急性胆碱能危象 　　1、毒蕈碱样表现：恶心、呕吐、腹痛、腹泻、多汗、流涎、视力模糊、瞳孔缩小、呼吸困难、支气管分泌物增多严重者出现肺水肿。 　　2、烟碱样表现：骨骼肌兴奋出现肌纤维震颤。常由小肌群开始，如眼脸、颜面、舌肌等，逐渐发展肌肉跳动，牙关紧闭，颈项强直，全身抽搐等。 　　3、中枢神经系统表现：头痛、头昏、乏力、嗜睡、意识障碍、抽搐等。严重者出现脑水肿，或因呼吸衰竭而死亡。null　　二、中间综合征 　　少数病例在急性中毒症状缓解之后和迟发性神经病变发生之前，在急性中毒后24-96小时突然发生死亡，称为“中间综合征”。 　　三、迟发性多发性神经病变 少数病例在急性中毒症状消失后2-3周可发生迟发性神经损害，出现感觉、运动型多发性神经病变表现，主要累及肢体末端，且可发生下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩等。null　　四、局部损害 　　敌敌畏、敌百虫、对硫磷、内吸磷接触皮肤后可引起过敏性皮炎，并可出现水疱和剥脱性皮炎有机磷杀虫药滴入眼中可引起结膜充血和瞳孔缩小。null急性有机磷中毒的诊断 诊断 　　1、有有机磷接触史发病前12小时内的有机磷农药接触史对诊断有较大意义 　　2、有典型的中毒症状与体征 流涎、大汗、瞳孔缩小和肌颤(肉跳), 一般当 出现上述症状或体征和有农药接触史时, 可诊断为有机磷农药中毒; 如四个症状或体征中仅出现三个,也应考虑为有机磷农药中毒。 　　3、 胆碱酯酶活力降低＜70%,可出现中毒症状; 下降到30～40%时, 可出现明显中毒症状null分级： 　　按照有机磷农药中毒的临床表现和胆碱酯酶活力指标，可将中毒分为轻、中、重三度。 　　轻度中毒：表现为头昏、头痛、恶心、呕吐、多汗、视物模糊、瞳孔缩小、胆碱酯酶活力50%-70%； 　　中度中毒：除上述症状外，还有肌纤维颤动、瞳孔缩小明显、呼吸困难、流涎、腹痛，胆碱酯酶活力为 50％～30％； 　　重度中毒：除上述症状外，还出现昏迷、肺水肿、呼吸麻痹、脑水肿，胆碱酯酶活力＜30％。null急性有机磷中毒的规范化治疗 　　急性中毒抢救原则包括：①减少毒物的吸收；②促进体内毒物的排泄；③特效解毒药的应用。现在此基础上对AOPP的规范化治疗提出建议。 　　1　一般处理　 立即脱离现场 ，至空气新鲜处。皮肤污染者 ，脱去衣物 ，立即用肥皂水、或清水洗清 (包括头发、指甲 )，最少2-3遍；如有眼污染 ，可用生理盐水或清水彻底冲洗。 null　　1.1　催吐　 　　患者神志清楚且能合作时 ，让患者饮温水 300～ 500ml ，然后自己用手指、压舌板或筷子刺激咽后壁或舌根诱发呕吐。如此反复进行 ，直到胃内容物完全吐出为止。患者处于昏迷、惊厥状态时不应催吐。催吐过程尽量使胃内容物排空 ，且严防吸入气管导致窒息 ，故需头侧位。 null　　1.2　洗胃　 　　口服中毒要尽早、彻底洗胃 ， 一般在中毒后 6ｈ内。最好用洗胃机彻底清洗 ，在没有洗胃机的情况下，可从胃管注入300-500ml清水，反复抽吸胃液，并尽快送有洗胃机的医院。应特别注意的是洗胃要与阿托品、胆碱酯酶复能剂同时实施，紧急时可先用药后洗胃。 　　1.3　导泻　 　　目前主张洗胃后可从胃管注入硫酸钠 20～ 40g ，溶于20ml水 ，或注入 20%甘露醇250ml，进行导泻治疗，可抑制毒物吸收 ，促进毒物排泄。 null　　2　特效解毒药的应用 　　2.1　胆碱酯酶复能剂的应用　 使用原则应是“早期、足量、足疗程”。常用的药物有碘解磷定(PAM)和氯磷定 (PAM-CL)。国内推荐使用的肟类复能剂为氯解磷定 ，因其使用简单 (肌注 )、安全、高效，作为复能剂的首选。nullnull　碘解磷定的使用。具体做法是先静注碘解磷定负荷量1g(稀释后静注)，注射速度5～8分钟，必要时1小时重复上述用药1次，然后加入液体静滴，以0.25～0.5g/h速度给药，维持有效血药浓度，总量不超过10g/d。大多数病人持续用药4～6天，每天查血ChE（试纸法），ChE活力稳定恢复至50%以上或临床症状消失，病情稳定好转时渐减量或停药。一般减量时间为5～7天，每日减去半量，即5g、2.5g、1g直至停药。null　　2.2　抗胆碱药的应用抗胆碱能药　 　　(1)阿托品 　　阿托品的使用原则为 ：早期、适量、迅速达到“阿托品化”。有机磷农药毒性大 ，中毒症状发展快 ，生理拮抗剂(即抗胆碱能药 )用药不及时可因支气管痉挛及分泌物堵塞支气管而致外周性呼吸衰竭 ，中毒剂量大时由于呼吸中枢抑制而致中枢性呼吸衰竭 ，两者均可迅速导致死亡。因此 ，对于ＡＯＰＰ患者应迅速给予足量的外周抗胆碱能药物 (如阿托品 ) ，以解除支气管痉挛和减少支气管分泌 ，但足量用药不等于过量用药 ，抗胆碱能药足量的指标是Ｍ样症状消失 (支气管痉挛解除和控制支气管分泌物过多 )并出现“阿托品化”的指征。过量的阿托品也可使神志改变 ，轻则躁动、谵妄 ，重者昏迷 ，因此不能以瞳孔大小、颜面潮红和神志变化作为达到“阿托品化”的必需指标 ，否则常导致阿托品严重过量 ，发生阿托品中毒或死亡。 null阿托品规范化治疗表null( 2)长托宁(mg)(mg)null　　3、含抗胆碱剂和复能剂的复方注射液　 　　解磷注射液 (每支含有阿托品 3ｍｇ、苯那辛 3ｍｇ、氯磷定 400ｍｇ) ：起效快 ，作用时间较长。首次给药剂量 ：轻度中毒 ，1支 ，ｉｍ ，加用氯磷定 0～ 0.5ｇ；中度中毒 1～ 2支 ，ｉｍ ，加用氯磷定0.5-1.0 ｇ；重度中毒 2～ 3支 ，加用氯磷定 1.0～1.5 ｇ。用药后 30～60 min可重复半量。以后视病情 ，可单独使用氯磷定和阿托品。null　　4、对症治疗 　　ＡＯＰＰ患者主要的死因是肺水肿、呼吸肌麻痹、呼吸中枢衰竭。休克、急性脑水肿、中毒性心肌炎、心搏骤停等均是重要死因。因此 ，对症治疗应以维持正常心肺功能为重点 ，保持呼吸道通畅。出现呼吸衰竭时 ，立即吸氧、吸痰 ，必要时行气管插管、人工呼吸 ；有肺水肿者 ，用阿托品的同时可给予糖皮质激素、速尿 ；休克用升压药 ；脑水肿用脱水剂和糖皮质激素 ；按心律失常类型及时应用抗心律失常药物 ；同时维持水电解质、酸碱平衡 ；给予保肝、抗生素等内科综合治疗。危重患者可输新鲜血治疗 ，以促进血中毒素排出及胆碱脂酶活力恢复。null　　5、中间型综合征 (ＩＭＳ)的治疗 　　ＩＭＳ多发生在重度中毒及早期胆碱酯酶复能剂用量不足的患者 ，及时行人工机械通气成为抢救成功的关键。 　　null　　5.1　人工通气 (ＭＶ)　一旦出现呼吸肌麻痹通常行有创通气 ,经鼻或口插管 ,必要时气管切开 ,无自主呼吸者应用辅助控制 (Ａ/Ｃ)通气 ,呼吸部分改善后采用同步间歇指令性通气 (SIMV)或辅助压力支持通气 (PSV) 。 　　呼吸机参数的设置 　　TV 8～ 10ｍｌ/ｋｇ 　　FiO2 30%～ 50% 　　I :E 1:1.5～ 2.0 　　R 12～ 16 　　ＰＳV 10～ 20ｃｍＨ2Ｏ 　　上机后于 0.5ｈ、 1ｈ、2ｈ时分别行动脉血气分析 ,据血气分析值调整通气参数 ,直至其正常后维持通气。 null　　以后据患者自主呼吸恢复情况、潮气量、呼吸频率、ＳｐＯ2以及血气分析等逐渐减低ＳＩＭＶ的频率至 4～ 6次 /ｍｉｎ后不再下调 ,再将ＰＳＶ压力水平逐渐下调至 4～ 6cmH2O ,稳定 12～ 24ｈ后可以考虑脱机。 　　脱机后气管导管内吸氧 2-6Ｌ/ｍｉｎ ,脱机后观察 1～2ｈ ,如确认患者咳嗽、吞咽反射正常、无明显舌后坠及喉头水肿等致气道阻塞的因素存在 ,血气分析正常后可考虑拔管。拔管前 1ｈ给氟美松 10ｍｇ静注 ,以防喉和气管黏膜水肿 ,拔除气管插管后定时进行超声雾化吸入 3～ 5ｄ,雾化液可选用蒸馏水或生理盐水 ,据病情可加入化痰及抗菌药物。null　　7、迟发性神经病变的治疗 　　对症治疗尚无特殊方法 ，其病程是一种良性经过。治疗可采用以下措施 ： 　　( 1)早期可使用糖皮质激素 ，抑制免疫反应 ，缩短病程 ，泼尼松 (强的松 ) 30～ 6 0ｍｇ，1ｗ后逐渐减量。 　　( 2)其他药物 ：营养神经药物、大剂量维生素Ｂ族、三磷酸腺苷、谷氨酸、地巴唑、加兰他敏、胞二磷胆碱等。 　　 ( 3)配合理疗、体疗、针灸和按摩治疗 ，同时加强功能锻炼。 　　 ( 4)需用阿托品及胆碱酯酶复能剂。null抢救有机磷中毒的新观念 　　（一）阿托品化问题：抢救中的难题 　　阿托品化指征为口干、皮肤无汗，如使用阿托品心率在90-110次/分之间，如使用长托宁，则80次/分左右即可，但我们主要以口干与无汗为主要依据，无汗以胸前无汗即可，不依据腋下无汗。特别是不再强调把瞳孔扩大作为依据。null　　另外监测体温可作阿托品用量参考，每2小时测体温1次，如到37.5-38℃，说明阿托品副作用出现，应慎重使用抗胆硷能药物。       抢救任何一个病人，抢救任何一种疾病，都没有灵丹妙药，必须全面观察病情，综合治疗。必须牢记：抢救休克，不能当多巴胺大夫；抢救有机磷中毒，不能当阿托品大夫；治疗感冒，不能当APC大夫。必须审时度势，全面观察，综合治疗。null　　（二）复能剂的使用问题： 　　原则：早期、足量、“负荷量“。 　　复能剂的治疗终点：全血胆碱酯酶活性达50-60%，此值应稍高于实际水平，最好达70%，以求安全。null　　（三）洗胃问题： 　　 彻底清除胃内毒物是抢救本病很重要的一个环节。我们的体会是应采取“反复洗胃、持续引流”的原则。其理由是： 　　①在临床中观察到经彻底洗胃几小时后，仍可从胃液中闻到很浓的有机磷毒物的气味； 　　②军科院曾用狗做实验，证实存在“肠肝循环”，被吸收的毒物可经胆道或胃黏膜再分泌到胃肠道。null　　③有人曾同时检测血液与胃液的毒物浓度，证实即使血毒物浓度为0时,仍可从胃液中多次检测到毒物，最长达118小时后仍可检测到毒物，他们认为这可能与毒物残留胃黏膜有关。 　　④一例72小时死亡，尸检切开胃后，仍有很浓的DDV味，气味充满约30m2的解剖室。曾遇到11天死亡病人，尸检中发现肠腔溶液中仍有DDV味。null　　具体做法是：首次洗胃量以20000～30000ml为宜, 通常的提法是洗到无味为止，笔者认为"无味"不好掌握，宜使首次洗胃量过多，病人难以耐受，如用自来水洗胃，可致低体温，故首次洗胃量应有一个定量。以后可每2～4小时洗胃1次，每次5000ml。null　　洗胃后可留置胃管，持续胃肠减压及多次洗胃。一般轻度病人1～2次，重度病人4～5次。待病情好转再拔去胃管。对昏迷病人洗胃前应先插入气管插管，保护气道，防止误吸。 　　注意水电解质紊乱的发生，特别是低钠和低钾的发生。null