阅读胸片

阅读胸片顺序 ABCDEABCDEABCDEABCDE AAAA（airwayairwayairwayairway）气道 气道在胸上部，看它是气道在胸上部，看它是否居中，脊柱是否直线经过，气管有无移位，有 无纤维组织牵拉使肺容积 缩牵、过度充气及压迫。有无支气管 气管巨大症，肺叶开口压迫、 狭窄、隆突受压等支气管肺癌征象。 BBBB（ BoneBoneBoneBone）胸部骨骼 前有胸骨，前上方有锁骨，后有胸椎，自后向前构成胸骨支架的12条肋骨，肋骨前端为肋软骨， 与胸骨相连。正常情况下，看不到肋软骨，但可以清楚看到骨骼的形状、骨皮质、骨髓质及骨 纹理等。正常胸片肋骨从后上向前下数，第一肋与锁骨围成一个类圆形的透亮区，这一部分也 是肺尖所在的区域，两侧对比有利于发现肺尖的病灶。如发现骨质破坏，常见为骨癌或转移癌、 骨结核。骨骼的断裂，常见于外伤性骨折。成年后肋软骨逐渐钙化，尤其是第一、二软骨头钙 化，有时形成片状或空洞形阴影，勿认为肺内疾病。另外，肋骨有正常变异，应仔细辨别。 CCCC（CardiacCardiacCardiacCardiac）心脏、纵隔、肺门 心脏后对五到八胸椎，前对二到六肋骨。我们在读片的时候经常听到有一个概念叫“主动脉 结”，它是什么意思呢？在哪里呢？主动脉结就是主动脉弓由右转向左出突出于胸骨左缘的地 方，它平对左胸第二肋软骨。这里我还想说一点，那就是肺动脉段的位置，肺动脉段位于主动 脉结下方，对判断肺动脉高压很有意义。心影的最外缘在膈平面以上称心尖上翘，代表右心室 肥厚；反之心影的最外缘在膈平面以下称心尖下移，代表左心室肥厚。关于侧位片：心前三角 变小则右心室大；心后三角大则左心室大。 纵隔阴影位于胸腔的中部，两肺之间，为软组织的阴影，主要器官有心脏、大血管、气管、支 气管、食管及淋巴等。纵隔为前后径长的器官，一般在侧位上不易辨认其阴影位置。正位胸片 上，上四分之一为气管与食管阴影，所以上纵隔较狭窄，两侧胸锁间隙相等，如一侧变窄或消 失，则为体位该侧前斜，下四分之三主要为大血管和心脏阴影。心脏右缘上部为上腔静脉和升 主动脉组成的突起为第一弓，第二弓为右心房；左缘自上向下主动脉弓为第一弓，肺动脉段为 第二弓，左心耳为较小的第三弓，左心室为第四弓。当纵隔、心脏出现病变时，纵隔阴影增大， 突起增多，或局部密度增高。由于心脏阴影占纵隔阴影比例较大，常遮盖肺后部与纵隔内的病 变，所以怀疑纵隔病变，一定注意拍摄一张侧位胸片，区分病变部位。在侧位上不能显示纵隔 上口大下口小，但可以清楚看到心脏、大血管和气管。心脏和大血管位于纵隔内，气管自前上 方向后下方插入纵隔，各肺叶、段支气管亦可显示。纵隔分区较正位明显，可以分为上、中、 下和后纵隔四个部分。当纵隔发生淋巴结肿大或肿瘤时，侧位可以较好的显示，纵隔增宽侧位 不能显示。 肺门前方平第二到四肋间隙，后平对四到六胸椎棘突高度，在后正中线与肩胛骨内侧缘连线中 点的垂直线上。肺门是血管、气管和淋巴管出入的地方，形成团块状密度增高的阴影，向外密 度逐渐变淡，一般不超过内带。肺门有固定的形态，左肺门比右肺门高1～2cm，血管粗细均称。 DiaphragmDiaphragmDiaphragmDiaphragm（膈肌、肋膈角、膈下） 一般右肋膈顶在第五肋前端至第六肋前间水平，由于右侧有肝脏的存在，右膈顶通常要比左侧 高一到两厘米。意义：胸腔或腹腔压力的改变可以改变膈肌的位置如气胸时膈位置可以压低； 膈神经麻痹出现矛盾呼吸。正常的肋膈角是锐利的，如果肋膈角变钝则有胸腔有积液或积血存 在，那我们如何来大体判断积液的量呢？一般说肋膈角变钝：积液300ml；肋膈角闭锁：500ml。 左侧膈下有胃泡可显示膈肌的厚度，约1cm左右，如有增厚可能有肺底积液。右侧膈下有肝脏， 一般不显示膈肌的厚度，如右侧膈肌明显高于左侧时应考虑肝脏疾病或胸膜病变。右膈肌下出 现游离气体可能为胃肠穿孔。 Effusions(Effusions(Effusions(Effusions(双侧肺野)))) 青少年肺周围肺纹理不易看到，老年人可以看得到，但不宜渗透到肺的边缘。肺纹理主要由肺 血管组成，在肺门附近，或内带见到细小密度较高的结节阴影可能是肺血管的横断面。任何原 因引起支气管壁增粗，均可使肺纹理增强。肺纹理的走行代表代表肺叶及肺段的解剖学结构。 肺纹理纤细是由肺泡增大或肺气肿引起。 我们知道一侧肺野从肺门到肺的外周分为三等份分别称为肺的内、中、外带，正常情况下肺内 中带有肺纹理，外带无，如果外带出现了肺纹理则有肺纹理的增多，反之内中带透亮度增加则 肺纹理减少。对肺内中外带的区分还有一个意义，那就是对肺气肿时肺压缩的判断，一般来说 肺内中外带占肺的量分别为60％、30％、10％。 胸部 X线片系统读片原理 24个字母（A-X）系统读片法，可以减少漏诊。 胸部 X线片系统读片原理 A（Airway）气道在胸上部，看它是否居中，脊柱是否直线经过，气管有无移位，有无纤维组织 牵拉使肺容积缩牵、过度充气及压迫。有无支气管气管巨大症，肺叶开口压迫、狭窄、隆突受 压等支气管肺癌征象。 B（Bone）肋骨距是否某侧缩窄，肋骨有无缺损，如第一肋骨上缘缺损，有硬皮病、类风湿性 关节炎的可能。第 7~9肋骨下缘缺损示主动脉狭窄，见于儿童先天心脏病；法乐氏四联症可见 左肋下缘缺损。咳嗽所致骨折，可见于 6~9肋，第 7肋腋后线可见叉形肋。鸽胸与先天性房室 间隔缺损相关，也见于儿童哮喘症或脊柱侧凸严重时伴通气功能降低者。骨脱钙可见于类固醇 治疗患者、老年、肾病、或其他代谢病者。 C(Cor)心脏右缘有两弓，左缘有四弓。右两弓消失见于漏斗胸、右中叶萎缩、肺炎。形状变化 或心脏扩大，见于先天性心脏病、心力衰竭。 D（Diaphragm）膈肌右高于左半个肋间隙，一侧高，考虑胸部肿瘤、纤维组织牵拉、膈下脓肿。 半侧膈肌升高考虑外伤、中风、颈部感染或肿瘤、肺炎或放射治疗后。右侧可见膈肌伴弯刀征。 医 学.教育 网原 。创 E（Esophagus）食管位于气管右，若有空气液面，考虑食管不能松驰或狭窄。 F（Fissures）肺裂将各肺分为各叶，左右各有一斜裂，右侧有横裂，斜裂下端止于膈肌，决不 止于前胸壁，有异常时示有病变。 G（Gastric bubble）胃泡在左侧，若在右，考虑内脏转位，胃泡不见，考虑食管不能松驰。胃 泡在心右可能为膈疝。 H（Hila）肺门移位示肺部分萎缩、过度充气等，肺门区扩大可能是肺癌转移、肺内感染、免疫 疾病或结节病。 I（Interstitium）间质性浸润分两型，间质型看上部心前区，下部可因妇妇女乳房影加重。肺泡 型浸润，因肺泡灌注水、脓、血或蛋白质样物质，见于 Goodpasture氏征、肺含铁血黄素沉着 症、鳞状上皮脱落间质性肺炎等。观察咳出物对鉴别诊断有用。医学 教。育网 原.创 J（Junction lines）连接线是垂直的，仅见于纵膈，有右脊柱旁、右主动脉旁、右心旁线，左脊 柱旁、左主动脉旁、左心旁线，前后连接线等，一般看不见。若看见或突出时，为有块状病推 移。 K（Kerley`s lines）克氏线原来只有 B线，现又有 A、C线，克多 B线在肺周边底部，为 1mm 宽，1~2cm长，短而直的水平线，由胸膜面来，为充血性心力衰竭征。其他线尚有争论。 L（Lobes）肺叶萎陷为支气管阻塞结果，可因内生肿块、结核缩窄、支气管外伤断裂、淋巴结 或心脏扩大压迫，或粘液栓塞等造成肺萎陷。有右中叶综合征，有时见于哮喘症或其他变态反 应病，有肺裂移位、膈肌上升、气管偏移、心脏向右、肋间隙缩窄、代偿性过度充气、肺门移 位。右上叶萎陷时，横裂向上，全叶向纵隔旁。 左上叶萎陷，移向前，主动脉结消失。舌叶萎陷左心界消失，左下叶下半部移向前。右下叶萎 陷，移位向下向左向内向脊柱，右心缘可见。左下叶萎陷移位方向如右下叶，左心缘看得清楚， Felson氏称为“象牙心”，从心看不见肺纹理，并为白色心影。 M（Mediastinum）纵隔为胸腔的一部分，现于两肺之间，其中有心、大血管、迷走神经、膈神 经、肺门淋巴结和其它脂肪垫等。分为前、中、后纵隔，每部分都有几种器官存在，纵隔中某 项组织长大或肿块损害，可作为诊断线索。空气入纵隔，称纵隔气肿。 N（Nodules）结节有良性、恶性两种，直经小开 1cm或有钙化点，多为良性，1~6cm结节多 为恶性。结节 1~6cm，其与周围组织分界清楚者为钱币病灶。如有旧片，应比较以定结节是否 长大，长大者多为恶性。若为组织包浆菌病灶，为良性。结节有时见空洞，常为鳞状上皮癌、 结核球、球状孢子菌病、Wegener氏肉芽肿等。有时空洞内有霉菌菌落形成的霉菌球。医 学教. 育网原 创 O（Over-aeration）过度充气有两种：非阻塞性过度充气（如气肿性肺泡或肺大泡、肺气肿）； 和阻塞性过度充气（如肺癌、异物、张力型自发气胸等）。 Ｐ（Pleura）胸膜病普应观察肺周边部，观察有无胸膜增厚、肿块样变、肋膈角变钝等。肋膈 角钝时，示胸腔积液。膈肌瘤又称间皮瘤，极少见，常发生在肺野的侧边部。判断肿块样变是 来自肺还是胸膜，有两个最好原则：胸膜为底的病变和胸膜成钝角，且竖径大于横径。肺下积 液时不成钝角，膈肌扁平并直向侧胸壁，膈影高。 Q（Question of name plate）片上姓名是否属于该病人，读片时认真核对，避免张冠李戴。 R（Respiration）呼吸运动可直接影响心脏的体积，和位置变化。深吸气时，膈可下降至第 6前 肋，第 10后肋，小于此时，考虑为病态。小量气胸可用呼气、吸气两片证实。猛吸试验，看膈 肌是否麻醉。 S（Segments）肺段定位，对浸润损害是重要的，用侧剪影片，即黑色轮廓征识别哪段受损， 避免浸润遮盖了结构的分界线。右肺 10段，左肺 8段，各有其特殊地点和形状，应熟悉它的解 剖及段内的结构变化。 T（Thoracic Calcifications）肺内钙化灶常示良性病变，蛋壳状钙化在肺门淋巴结，常见于矽肺、 石棉肺、结节病和其他肉芽肿病。肺动脉钙化和主动脉很相似，可见于重度肺动脉高压症。肺 内钙化常见于组织胞浆菌病、球孢子霉菌病、结核病、水痘肺炎、肺吸虫病、尘肺，也见于肺 泡微石症，其肺内朋多数的微小白色似暴雪状钙化表现，还有胸膜征，在周边部边缘有黑色细 线。 U（Under perfusion）血液灌注低下使肺部分血管丧失，和肺栓塞有关。在肺栓塞处，悔罪 管 纹理丧失，也可见于 Swanz-Gauz氏导管放置时错位，导管本身为栓塞的工具，阻塞了血流。 还有 Mclead与 Swyer-James氏综合征，乃周围小血管丧失，充气不良，肺门变小或正常。此 征常继发于婴儿急性支气管肺炎，类似单侧肺发育不良。 V（Volume）肺容积和估计较重要，右肺占 55%，略大于左肺，反之有问题。医学教 育 网原. 创 W（Women`s breast shadows）妇人乳房掩盖了肺下部，并增加在其后的肺纹理。缺少乳房， 胸片示过度充气，或因作外科切除。乳头可表现为小的钱币病灶，可用标记后再照片，和前片 作比较后，可以确诊。 X（“X-tra”densities）X线以外的阴影，如子弹或其他异物。放射性暗影染料，有时可以看见。 外科夹钳，如过去用于止血的，也可以观察到。 以上 24个字母，便于记忆，可全面观察胸片各个解剖部位的结构的正常与异常阴影，借以了解 病变特点，得出诊断。