围术期患者羟乙基淀粉临床应用的循证医学

null围术期患者羟乙基淀粉临床应用的循证医学围术期患者羟乙基淀粉临床应用的循证医学2012年12月6日内 容 提 要内 容 提 要围术期容量变化及补充原则 羟乙基淀粉的前世今生 羟乙基淀粉临床应用的循证医学 羟乙基淀粉的不良反应 结论与启示围术期容量变化 围术期容量变化 手术病人需要更多的容量补充 生理需要 脓毒血症—毛细血管渗漏、创伤、胃肠引流 禁食 手术失血 麻醉（容量相对不足） 组织水肿（第三间隙） 无明显液体缺失或已存在水肿，仍可存在容量不足 围术期容量补充原则围术期容量补充原则晶体胶体浓缩红细胞白蛋白新鲜冻干血浆浓缩血小板 可用于维持循环容量的各种溶液 可用于维持循环容量的各种溶液晶体溶液 生理盐水 乳酸林格液 其它电解质溶液天然胶体 全血 新鲜冻干血浆FFP 人白蛋白溶液人工胶体 明胶 右旋糖酐 羟乙基淀粉我院可供选择的胶体品种我院可供选择的胶体品种羟乙基淀粉的前世今生羟乙基淀粉的前世今生羟乙基淀粉的前世今生——分解代谢羟乙基淀粉的前世今生——分解代谢α-Amylase取代级=0.4（万汶）/0.5（贺斯）/0.9（706代血浆） （每10个葡萄糖单位 4/5/9个羟乙基基团） 取代位点：万汶C2:C6=9:1羟乙基淀粉的前世今生——药代动力学羟乙基淀粉的前世今生——药代动力学J Anesth. 2012 Jun 23.实验设计 12名日本健康男性志愿者 万汶500ml单剂量静脉输注，输注时间超过30min实验结果 输注后峰浓度 5.53 ± 0.55 mg/ml 血浆清除率 1.14 ± 0.16 L/h 快速消除想半衰期 1.12 ± 0.26 h 慢速消除相半衰期 9.98 ± 2.38 h循证医学——佳乐施 VS 万汶循证医学——佳乐施 VS 万汶Br J Anaesth. 2012 ;109(2):168-76. 研究题目：静脉输注佳乐施或万汶对血容量的影响实验设计：随机双盲实验，腹腔镜胆囊切除术患者，在麻醉诱导1h后静脉输注1L佳乐施（N=12）或万汶（N=13），无其他输液。监测指标：血容量变化；血尿素氮循证医学——万汶VS贺斯循证医学——万汶VS贺斯研究题目 在外科大手术凝血方面，万汶（一种新型低取代的羟乙基淀粉）比贺斯影响更小 研究设计 前瞻随机双盲多中心实验，入组100例外科大手术患者，围术期（麻醉诱导至术后5h）静脉输注万汶或贺斯，比较凝血指标。 Anesth Analg. 2001 92(4):855-62.循证医学——万汶VS贺斯循证医学——万汶VS贺斯输血研究结论：在外科大手术扩容中，万汶对凝血的影响较贺斯小。Anesth Analg. 2001 92(4):855-62.循证医学——霍姆（动物实验）循证医学——霍姆（动物实验）Effects of hypertonic sodium chloride hydroxyethyl starch 40 injection in treatment of acute intracranial hypertension complicated by hemorrhagic shock in dogs Nan Fang Yi Ke Da Xue Xue Bao. 2008 Mar;28(3):385-8. Small volume resuscitation with 7.5% hypertonic saline, hydroxyethyl starch 130/0.4 solution and hypertonic sodium chloride hydroxyethyl starch 40 injection reduced lung injury in endotoxin shock rats: comparison with saline. Pulm Pharmacol Ther. 2012 Feb;25(1):27-32.降低颅内压减少肺损伤循证医学—— VENOFUNDIN VS 万汶循证医学—— VENOFUNDIN VS 万汶Indian J Med Res. 2012 Sep;136(3):445-50.研究设计 腹部大手术患者随机分组，静脉输注万汶或Venofundin 30ml/kg，评价输注胶体前后凝血指标。研究结果CI=coagulation index 两组CI值无明显差异研究题目：腹部手术患者输注30ml/kg万汶或Venofundin对凝血功能的影响循证医学—— VOLULYTE VS 万汶循证医学—— VOLULYTE VS 万汶J Cardiothorac Vasc Anesth. 2011 Jun;25(3):407-14. 研究方法 前瞻、随机、双盲研究，共入组81名患者，分别输注万汶或Volulyte，术后测定血清氯和动脉pH值（酸碱状态）题目：万汶和Volulyte在心脏手术患者中的有效性和安全性研究结论 1、血流动力学稳定所需的胶体容量无明显差异； 2、 Volulyte组中血清氯较低； 3、 Volulyte组酸中毒明显少于万汶组。羟乙基淀粉不良反应羟乙基淀粉不良反应1、影响凝血功能 机制不完全明确 减少凝血因子VIII, vWF, and XIII 受损的纤维蛋白聚合(Acta Anaesth Scand 2010;54:1241-1247) 高分子质量HES 溶液对凝血功能影响大于低分子量HES溶液 2、瘙痒 与肝、皮肤长期沉积有关 与组织独立摄取有关 （J Korean Neurosurg Soc. 2007 Nov;42(5):377-81.） 处方中限制使用激素、抗组胺药物及神经抑制药3、急性肾损伤 在2001年第一个临床报告提出使用6%贺斯升高肌酐值 （Lancet 2001;157:911-916） 2012年S6和CHEST实验 近期研究发现，与晶体液比较，严重脓血症患者采用HES 130/0.4 进行液体复苏可导致患者90d 死亡风险上升，且更可能需进行肾脏替代治疗。S6实验(N=798) Scandinavian Starch for Severe Sepsis/Septic Shock [6S] trial N Engl J Med. 2012 Jul 12;367(2):124-34. CHEST实验(N=6999) The Crystalloid versus Hydroxyethyl Starch Trial Crit Care Resusc. 2012 Mar;14(1):44-52. 2012年S6和CHEST实验文献文献总结慎重选用文献慎重选用文献德国胶体研究专家Boldt 09年发在A&A上胶体体外循环预充的论文，读者对细胞因子和血气数据提出疑问，后发现其研究没有通过医院研究委员会通过，也没有病人知情同意，甚至整个实验都没有做！结论与启示结论与启示晶胶之争尚无定论 关注HES平衡溶液的应用 监护点：凝血指标、肾功能 审慎对待meta结果参考文献参考文献[1]Yamakage M,et al. Pharmacokinetics and safety of 6 % hydroxyethyl starch 130/0.4 in healthy male volunteers of Japanese ethnicity after single infusion of 500 ml solution.J Anesth. 2012 Jun 23. [2] Awad S,et al. Effects of an intraoperative infusion of 4% succinylated gelatine (Gelofusine(R)) and 6% hydroxyethyl starch (Voluven(R)) on blood volume. Br J Anaesth. 2012 Aug;109(2):168-76. [3] Gandhi SD,et al. Volume replacement therapy during major orthopedic surgery using Voluven (hydroxyethyl starch 130/0.4) or hetastarch. Anesthesiology. 2007 Jun;106(6):1120-7. [4] Base EM ,et al. Efficacy and safety of hydroxyethyl starch 6% 130/0.4 in a balanced electrolyte solution (Volulyte) during cardiac surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2011 Jun;25(3):407-14. [5] Staikou C,et al.The impact of 30 ml/kg hydroxyethyl starch 130/0.4 vs hydroxyethyl starch 130/0.42 on coagulation in patients undergoing abdominal surgery. Indian J Med Res. 2012 Sep;136(3):445-50. [6] Perner A ,et al. Hydroxyethyl starch 130/0.42 versus Ringer's acetate in severe sepsis. N Engl J Med. 2012 Jul 12;367(2):124-34. [7] Myburgh J,et al . Statistical analysis plan for the Crystalloid Versus Hydroxyethyl Starch Trial (CHEST). Crit Care Resusc. 2012 Mar;14(1):44-52.null