范永升教授辨治皮肤病的验案举隅

• 922 • 中华中医药杂志(原中国医药学报)2011年5月第26卷第5期 CJTCMP , May 2011, Vol . 26, No. 5 HU Da-yi,WEI Yu.Hyperlipemia and coronary heart disease. 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He considered that the pathogenesis of these dermatogic diseases iswas mainly based on heat and blood stasis. Clearing heat and removing toxin, cooling blood and removing blood stasis arewere the therapeutic core. Key words: FAN Yong-sheng; Dermatogic diseases; Syndrome differentiation and treatment; Proved cases ·论著· 通讯作者：李夏玉，浙江省杭州市庆春路79号浙江大学医学院附属第一医院肾脏病中心，邮编：310003，电话：0571-87236993 E-mail：xy313@sina.com 范永升教授，国家级名中医，系浙江中医药大学 教授，从医近30载，学验俱丰，对风湿病及各种皮肤 疾病的诊治造诣颇深。笔者作为第四批全国老中医药 专家学术经验继承人随侍临证，受益匪浅，对范教授 • 923 •中华中医药杂志(原中国医药学报)2011年 5月第26 卷第 5 期 CJTCMP , May 2011, Vol . 26, No. 5 辨治以皮疹为主要表现的各种皮肤疾病的临证经验 与特色有所感悟，现摘其中临证验案4则介绍如下。 系统性红斑狼疮蝶形红斑－热毒阴虚案 患者某，男，8岁，2009年8月3日初诊。鼻梁两侧 呈蝶形红斑，低热，颜面潮红，查抗核抗体1:160，ds- DNA(+)，血沉84mm/h，尿蛋白2+，曾服强的松、雷 公藤总甙片等无效。现自诉口干潮热，失眠盗汗，便 结溲黄，舌暗红苔少，脉细数。西医诊断为系统性红 斑狼疮，中医属阴阳毒，证为热毒阴虚，治宜凉血解 毒、滋阴消斑，方用青蒿鳖甲汤合犀角地黄汤加减： 青蒿12g，炙鳖甲8g，升麻6g，生地黄10g，牡丹皮6g， 赤芍10g，水牛角10g，紫草6g，七叶一枝花12g，凌霄 花5g，白僵蚕6g，徐长卿12g，红枣10g，知母6g，地骨 皮6g，麦门冬10g，生甘草5g，7剂，水煎服，每日1剂。 二诊：失眠汗多症状减轻，口干仍明显，大便仍干， 仍以滋阴消斑为主，上方加铁皮石斛12g，改生地黄 20g，服14剂。三诊：面颊红斑好转，症状稳定，尿蛋 白1+，舌质淡红，苔薄白，脉细。治守前法，上方去紫 草，地骨皮，服28剂。四诊：蝶形红斑完全消失，邪去 正扶，通络以巩固疗效，上方去炙鳖甲，水牛角，加青 风藤8g，威灵仙12g，嘱其再服28剂。随访1年余，蝶 形红斑未见复发。 系统性红斑狼疮之蝶形红斑属中医学“日晒 疮”、“蝶疮流注”、“阴阳毒”等范畴，《金匮要略• 百合狐惑阴阳毒病脉证治篇》:“阳毒之为病，面赤斑 斑如锦纹，咽喉痛，吐脓血”，“阴毒之为病，面目青， 身痛如被杖，咽喉痛”。多数医家认为本病以阴虚为 本，毒、热、瘀在发病和病理转机中起重要的作用[1]， 范教授也认为本病临证多见虚实兼夹之征，本虚以 肾虚阴亏为要，标实以热毒、瘀血为主，因虚致实， 因实致虚，使病情迁延反复，缠绵难愈[2]。本案症 候表现为热毒、阴虚错杂，故治疗上以凉血解毒、 滋阴消斑为基本治法。方选用青蒿鳖甲汤合犀角地 黄汤加减，方中炙鳖甲能“补经血，除骨蒸”(《药性 论》)，入至阴之分，滋阴退热，又入血脉，攻除邪毒； 青蒿芳香，清热透邪，两味相合；知母苦寒，滋阴降 火，助鳖甲养阴退热；升麻解毒透邪，水牛角凉血解 毒，赤芍、牡丹皮均有凉血散瘀，消痈解毒的作用；麦 门冬、地骨皮助知母滋阴降火；紫草、七叶一枝花、凌 霄花等增强凉血消斑，解毒清热之力；白僵蚕、徐长 卿祛风通络；诸药合用，共奏解毒、祛瘀、滋阴之效。 结节性红斑－热郁血脉案 患者某，女，33岁，2009年7月24日初诊。颜面、 双上肢皮肤红斑2月就诊。见红斑色暗红，按之硬， 有压痛，边缘清楚，伴反复发热，口渴欲饮，便干尿 赤，舌质暗红苔薄黄，脉滑数。西医诊断为结节性红 斑，中医辨为热郁血脉之瓜藤缠。治宜清热凉血，化 瘀通络。升麻鳖甲汤合赤小豆当归散加减：炙鳖甲 15g，升麻8g，赤小豆12g，当归15g，生甘草12g，生地 黄15g，牡丹皮10g，赤芍15g，金银花12g，生大黄6g， 七叶一枝花12g，凌霄花10g，白僵蚕10g，徐长卿20g， 茜草12g，连翘20g，蝉蜕10g，白鲜皮15g，7剂，水煎 服，每日1剂。二诊：发热已退，皮肤红斑渐次消退， 舌质暗红，苔薄白，脉细数，上方去金银花、七叶一 枝花、蝉蜕，加麦门冬15g，地龙6g，续服14剂。三诊： 红斑基本消退，关节痛好转，二便自调，上方去生大 黄、凌霄花、赤小豆、白鲜皮，加茯苓15g、白术15g， 21剂。四诊：红斑未再发，诸症好转，舌淡红，苔薄 白，脉细。拟参凉血通络以巩固疗效。 按：结节性红斑是一种反复发作的炎症性皮肤 病，《医宗金鉴》所记载的“瓜藤缠”与之症状相似。 现代医学认为本病为链球菌或结核杆菌感染所致的 一种迟发性过敏反应，范教授认为本病的主要病因 病机特点为热毒外侵，湿热内注，湿、热、毒、瘀胶 结。治疗上应重视血分，以清热解毒、凉血化瘀、利 湿通络为主要治法[3]，本案系湿、热、毒侵袭，伤及 血脉，血热瘀滞，壅结肌肤，范教授治疗上予以清热 凉血，化瘀通络为主，方选用升麻鳖甲汤合赤小豆当 归散加减，方中升麻透散热毒，鳖甲入血脉，清热滋 阴，散瘀结；赤小豆去湿清热，当归活血养正，与鳖甲 相配，泄血中之瘀热；生甘草助升麻解毒透邪；生地 黄、牡丹皮滋阴凉血；生大黄、金银花、七叶一枝花、 连翘、凌霄花等加强清热消斑之功；牡丹皮、赤芍、 茜草助当归活血祛瘀，白僵蚕、徐长卿、白鲜皮、蝉蜕 祛风通络。诸药合力，共奏清热凉血，化瘀通络之功。 银屑病－湿热熏蒸案 患者某，男，55岁，2008年12月5日初诊。全身多 处皮疹伴脱屑，成批出现，诊为银屑病，多家医院予 中西药治疗不效，辗转求诊于范师，见皮肤脱屑，皮 损暗红，触之有灼热感，面红口渴，两胁灼胀，眠不 安，大便3日1行，燥如羊屎，舌暗红苔黄腻，脉滑数。 中医辨为湿热熏蒸之白庀，治宜清热利湿，活血通 络，方选茵陈蒿汤合犀角地黄汤加减：茵陈30g，栀子 10g，生大黄25g，黄柏9g，桃仁20g，水牛角30g，干地 黄30g，牡丹皮12g，赤芍30g，生甘草12g，当归12g，防 风5g，连翘20g，七叶一枝花12g，地肤子10g，白鲜皮 20g，枳壳12g，5剂。水煎服，每日1剂。二诊：面红口 渴，皮肤热感好转，大便已1日1行，但皮疹仍明显，舌 红苔黄腻，脉滑数，上方加七叶一枝花12g，凌霄花 10g，蒲公英30g，续服14剂。三诊：皮疹渐退，大便1 • 924 • 中华中医药杂志(原中国医药学报)2011年5月第26卷第5期 CJTCMP , May 2011, Vol . 26, No. 5 日2行，舌红苔薄黄，脉细数。上方去栀子、黄柏，改 生大黄12g，加铁皮石斛12g，露蜂房12g，续服21剂。 三诊：皮疹伴脱屑均明星好转，二便自调，仍感关节 肿痛，舌质淡红，苔薄白，脉细。上方去茵陈、蒲公 英，加茯苓15g，青风藤12g，威灵仙20g，白芍20g，服 28剂。四诊：皮疹稳定，治守前法，利湿活血通络以 巩固疗效。随访1年余，病情未见反复。 按：银屑病为慢性炎症性皮肤顽疾，病程迁延， 祖国医学属“白庀”、“松皮”范畴，《医宗金鉴•外 科心法》记载有“白庀”：“由风邪客皮肤，亦由血燥 难荣外”，现代多数医家认为“血热”、“血虚”、“血 燥”为本病的主要病机特点[4]。范教授临证多根据银 屑病发展的不同分期及辨证施治，本案虽然病程较 长，却见湿热熏蒸，气血壅滞之急候，认为此时应遵 循“急则治其标”的原则，急施以清热利湿之法。方 选茵陈蒿汤合犀角地黄汤，方中茵陈、栀子清热燥 湿，重用生大黄既清热利湿，又泻热通便，水牛角、 赤芍、牡丹皮凉散血热，黄柏、连翘、七叶一枝花增 强清热之力，桃仁、当归助赤芍、牡丹皮凉血通络， 地肤子、白鲜皮、防风祛风消疹，表散病邪。诸药合 力，共奏清热利湿、凉血化瘀之功。给湿热以出路， 皮肤血脉以同路，故收效满意。 荨麻疹－风热郁表、热伤血络案 患者某，男，33岁，2009年3月23日初诊。2周前外 感后出现颜面、前胸、双上肢红色皮疹，成批出现， 伴瘙痒，给予开瑞坦片等药口服，皮疹未见明星消 退，瘙痒难忍，前来求诊于范教授，证见双上肢、前 胸散在红色皮疹，有抓痕，瘙痒明显，伴发热咽痛，口 渴，纳不佳，眠不安，舌淡红苔薄白，脉浮数。西医诊 为荨麻疹，中医属瘾疹，证为风热郁表、热伤血络，治 宜疏风清热，凉血通络。麻黄连翘赤小豆汤合犀角地 黄汤加减：麻黄3g，连翘15g，赤小豆12g，水牛角30g， 牡丹皮12g，赤芍30g，防风5g，荆芥8g，薄荷6g，蝉蜕 10g，金银花12g，七叶一枝花12g，凌霄花10g，白鲜皮 15g，桔梗8g，芦根30g，生甘草12g，7剂，水煎服，每日 1剂。二诊：皮疹快速消退，无明显发热咽痛，舌淡红 苔薄白，脉细数，上方去麻黄、桔梗、薄荷、荆芥、金 银花，加茯苓15g，麦门冬15g，服14剂。三诊：皮疹消 失，诸症稳定，舌质淡红，苔薄白，脉细，治守前法， 续服14剂。四诊：诸症稳定，祛风通络以巩固疗效， 未见皮疹复发。 按：荨麻疹是常见的皮肤粘膜过敏性疾病，以皮 肤出现红色或苍白风团，时隐时现、瘙痒为特征，中 医学称为“瘾疹”或“风块疹”。本病病因常为外感风 湿热邪或阴虚血燥而复感外邪，外发于皮肤所致[5]。 范教授认为风邪和饮食是荨麻疹发病的重要因素， 而本案为风、热、瘀胶结，郁于皮肤，经气不利，气血 壅滞，以血热风盛为主要症候，治疗当以疏风清热 为主，辅以凉血通络，方选麻黄连翘赤小豆汤合犀角 地黄汤，方中连翘、赤小豆宣透表邪，清热利湿，配 以小剂量麻黄增宣透之攻；水牛角凉血解毒，配以 赤芍、牡丹皮凉血通络；蝉蜕、荆芥、防风、薄荷、白 鲜皮助疏风宣肺透疹，也寓以“肺主皮毛”的临床意 义；金银花、七叶一枝花、凌霄花助疏风清热之力， 诸药合力，共奏清热、凉血、疏风、通络之功，使肌 表之风热外透，血脉之瘀热内清。 结语 纵观范教授治疗系统性红斑狼疮蝶形红斑、结 节性红斑、银屑病、荨麻疹的4个临床验案，范教授 治疗皮肤病已形成自身的临床特色，重视辨证与辨 病相结合，既针对皮肤病以热、瘀为主的病机特点， 确立清热解毒、凉血祛瘀为核心治法，又重视病证灵 活机变，并活用仲景治疗杂病的经方，故取效满意。 参 考 文 献 [1] 张广中,李媛丽,陈凯,等.养阴益气解毒方对系统性红斑狼疮 的干预研究.中华中医药杂志,2009,24(6):731-735 ZHANG Guang-zhong,LI Yuan-li,CHEN Kai,et al.Research on Effect of Nourishing Yin,Replenishing Qi and Detoxicating on Systemic Lupus Erythematosus.China Journal of TCM and Pharmacy, 2009,24(6):731-735 [2] 温成平,范永升,李永伟,等.中西医结合治疗系统性红斑狼疮的 增效减毒作用研究.浙江中医药大学学报,2007,31(3):305-309 WEN Cheng-ping,FAN Yong-sheng,LI Yong-wei,et al.Investigation on The Adding Curative Effect and Reducing Poisonous or Side Effect of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine in Treating Systemic Lupus Erythematosus.Journal of Zhejiang University of TCM,2007,31(3):305-309 [3] 罗勇.范永升教授治疗结节性红斑经验.光明中医,2010,25(3): 370-371 LUO Yong.Experience of Professor FAN Yong-sheng in Treating Erythema Nodosum.Guangming 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