主动脉夹层-危险的杀手

很多人对主动脉夹层这个词汇感到陌生，对于这种病的危险性也没有足够的重视。事实上，主动脉夹层并不少见，它给人们带来的危险极大，需要引起大家的高度重视。 大家都知道，主动脉是人体动脉的主干道，所有重要的大分支动脉都是由主动脉发出的。动脉有三层结构，由内而外依次是动脉内膜、中膜和外膜。主动脉直接受到心脏泵出的血流的冲击，使其内膜承受巨大的血流压力。一旦动脉内膜出现破损，血流进入内膜下造成内膜与中外膜分离就会形成动脉夹层。人体主动脉呈“？”状，其顶端呈弧形，也就是医学上所谓的“主动脉弓”。血流在这里急速转弯，对动脉内膜造成强大的剪切力，在血压不正常升高时，强大的血流剪切力可能撕开动脉内膜，形成裂口，造成主动脉夹层。因此，主动脉弓是好发主动脉夹层的“高危地段”。北京协和医院血管外科中心刘昌伟   什么人容易得主动脉夹层？   主动脉夹层常见的病因有高血压、动脉硬化、马凡氏综合征、动脉炎症等，其中以高血压、动脉硬化为最常见病因。高血压患者起病10～15年后，便进入主动脉夹层的好发年龄段。近几年，我国人群高血压发病率明显升高，已达10％，患者人数高达12亿，并以每年三百万人以上的速度继续增长。而且我国高血压人群有两个特点：一是年轻患者比例升高，二是不稳定型高血压患者增多。这也是我国主动脉夹层发病率明显上升的主要原因。在高血压患者中，血压波动大、未获良好控制的患者与血压平稳、控制良好的患者相比罹患主动脉夹层的风险增加，严格控制血压能有效减少主动脉夹层的发生。   主动脉夹层患者都有哪些症状？   主动脉夹层患者常现为突发的胸背部剧烈疼痛，往往伴有大汗淋漓、呼吸困难。这种疼痛在后背部常会沿着主动脉往下，感觉就像要把皮肤撕裂一样。这就是医学上所谓的“撕裂样疼痛”，对主动脉夹层的诊断具有重要的指导意义。由于主动脉内膜撕裂，血液就沿着缝隙流到血管的中间层，从而形成了原本不存在的腔隙—假腔。而原有的血管腔（真腔）可能被假腔压瘪，导致相应部位分支动脉管腔狭窄或闭塞，出现相应脏器供血不足的表现。比如脊髓供血受阻会出现突然的截瘫，肾脏供血受阻会出现无尿，内脏供血障碍会出现腹痛等等。动脉夹层也可以沿破口向上发展，即所谓的“逆向撕裂”。撕裂到颈动脉的部位，可能导致大脑供血不足；有些甚至可能一直逆向撕裂到升主动脉、主动脉瓣膜，导致心功能不全乃至心跳骤停。同时内膜撕裂后血液压力直接作用于动脉中膜和外膜，主动脉壁变得十分薄弱，如果不注意控制血压，夹层就可能破裂，导致大出血甚至死亡。   主动脉夹层都有哪些类型？   依据主动脉夹层发生部位不同，其治疗方式也有所差异。为了方便临床医生诊断并指导治疗，各种各样的分型方法就应运而生。目前国际比较流行的有两种分型方法： 1、  DeBakey分型：共分为3型。I型为内膜撕裂口位于升主动脉或弓部，剥离范围延伸至弓部和降主动脉甚至可达下肢动脉，其中包括破口位于左弓而内膜逆行剥离至升主动脉者。      II型内膜撕裂口同I型而剥离血肿只限于升主动脉和弓部。    III型内膜撕裂口位于主动脉峡部、左锁骨下动脉远侧。   2、Stanford分型。分为StanfordA、B两型，A型包括DebekayI、II型及破口位于左弓而逆行剥离至升主动脉者；B型指内膜撕裂位于主动脉弓峡部而向胸主动脉以下蔓延者。   主动脉夹层需要做哪些检查？   当遇到突发胸背部疼痛的患者，需要考虑到急性主动脉夹层的可能，但需要注意和急性心梗相鉴别。因此心电图、胸片这些简便易行的常规检查是必须的。除非夹层导致心包积液，或累及冠状动脉导致心肌梗死，一般心电图无特殊改变。而急性心梗通常会有典型心电图改变。胸片可以观察有无主动脉增宽或上纵隔增宽表现，虽无诊断价值但可提示需要进一步做确诊检查。   超声心动检查可以观察到主动脉夹层真假腔或主动脉的内膜裂口下垂物，但可能受到气道内空气的影响，存在漏诊的可能。最重要、最有诊断价值的还是CT血管造影（CTA）或核磁共振血管造影（MRA）检查。特别是CTA技术，能够清晰的显示主动脉真假腔内的血流，特别是结合计算机三维重建技术，能够再现主动脉内膜撕裂口的空间结构，因而成为现阶段诊断主动脉夹层的“金”。   都有哪些治疗手段？   主动脉夹层是一种很凶险的疾病，死亡率很高，一旦发现必须立即治疗。   首先要严格控制血压。前面我们提到，高血压是主动脉夹层最常见的病因。而且一旦发生动脉夹层，由于剧烈的疼痛刺激，患者的血压会继续升高，从而加重夹层病变甚至导致夹层破裂大出血而死亡。因此主动脉夹层病人首先必须要严格控制血压，并立即给予镇痛，使之稳定。   下面就要考虑是否需要手术，何时手术，以及采用何种手术方式。在19世纪中叶，由于没有合适的血管替代物，主动脉夹层患者根本没有机会手术，几乎就是不治之症。直到20世纪50年代后期，随着人工血管的出现，才发展出人工血管置换术这一有效的治疗手段。其目的就是利用人工血管替换已经撕裂成夹层的血管，拆除人体内的“危险建筑”，并重建受累的重要分支血管。人工血管置换术已经有近60年的历史，并已发展出多种不同的术式，至今仍是治疗主动脉夹层的一个重要手术方式。但该手术需要开胸或开腹，操作复杂，创伤大、出血多、恢复慢，对患者身体状态要求较高，术后并发症也较多。许多患者甚至因无法耐受手术而失去了治疗机会。因此在上世纪九十年代，一种微创手术——腔内治疗应运而生。这种术式不需要开胸或开腹，仅需在腹股沟部作一小切口，在X线透视监视下，将内含合适规格的主动脉覆膜支架由股动脉导入，到达主动脉破口部位后，打开支架并固定在主动脉内壁，从而将动脉内膜裂口封闭。这样主动脉内的血流就会从支架内通过，而不会继续通过裂口进入假腔内，从而避免了夹层进一步发展甚至破裂的风险。而动脉假腔内的残留血液会逐渐形成血栓固定最终转化为纤维疤痕。这种腔内治疗手术时间短，创伤小，术后恢复快，许多病人术后当晚即可进食，次日即可下床活动，手术并发症发生率和死亡率均大大降低，使许多不具备耐受传统手术条件的患者能获得有效的治疗而得以延长生命。现在随着技术和材料的进步，很多病人甚至不需要做切口，直接经皮肤穿刺就可以完成主动脉支架释放的全过程，完成之后只会在腹股沟遗留一个几毫米的穿刺眼，甚至不需要缝合，从而达到真正意义上的微创。   术后需要注意什么？   一般来说主动脉夹层术后，短期内尽量不要做剧烈运动。在术后三个月到半年之内，患者尽量还是要处于一个比较平稳的状态，使人工血管或是支架能与自身血管充分贴合。一般来说，只要不是重体力劳动，出院后休息两周即可上班工作，当然工作间歇适时休息是相当必要的。同时注意定期到血管外科专科门诊随诊，观察一般身体状态并了解夹层的转归情况，病变是否有进展、原来的假腔是否封闭以及支架位置是否移动等。   主动脉夹层是一种严重威胁人类健康乃至生命的疾病，它给个人、家庭、乃至社会都带来极大的负担。手术虽能治疗主动脉夹层的症状，但病因治疗才是长期治疗之根本。正如我们之前所提到的，高血压、动脉硬化是主动脉夹层的最主要病因，因此为了防止再次出现类似病变，就需要接受正规的抗高血压、抗动脉硬化治疗。而这不是一朝一夕所能解决的，需要我们在生活中长期坚持，一方面养成良好的生活习惯，戒烟、戒酒，避免过度劳累；另一方面正规治疗高血压、糖尿病、高脂血症等动脉硬化危险因素，定期体检，防范于未然。                                                                                                                                 陈宇   刘昌伟                                                                                                                            北京协和医院血管外科