16高危学生情况记录

学生情况（个案） 姓名 班级 性别 出生年月 民族 籍贯 学习情况 健康状况 家庭住址 寄住住址 主要表现： 初步分析： 转介情况： 与家长沟通记录 年 月 日自 时 分至 时 分 家长姓名 性别 学历 职业 学生姓名 性别 班级 年龄 家长自述： 初步分析： 沟通过程： 心理咨询记录（面询） 年 月 日自 时 分至 时 分 姓名 性别 班级 年龄 咨询次数 第 次 备注 咨询缘由： 学生自述： 初步分析： 咨询过程： 心理咨询记录（电话） 年 月 日自 时 分至 时 分 来电者姓名 性别 与学生关系 职业 学生姓名 性别 班级 年龄 来电者自述： 初步分析： 通话过程：（X代表来电者，S代表咨询员）