平衡功能的评定[指南]

平衡功能的评定[指南] 平衡功能的评定 一( 概述 (一) 基本概念 1( 平衡 平衡(balance)是指在不同的环境和情况下维持身体直立姿势的能力。一个人的平衡功能正常时，能够:?保持体位;?在随意运动中调整姿势;?安全有效地对外来干扰作出反应。为了保持平衡，人体重心(body's center of gravity ,COG)必须垂直地落在支持面上方或范围内。换言之，平衡就是维持COG于支持面上方的能力。 2( 支持面 支持面(support surface)指人在各种体位下(站立、坐、卧，行走)所依靠的表面，即接触面。站立时的支持面为包括两足底在内的两足间的表面。支持面的面积大小和质地均影响身体平衡。当支持面不稳定或面积小于足底面积、质地柔软或表面不规整等等情况使得双足与地面接触面积减少时，身体的稳定性下降。 3( 稳定极限 稳定极限(limit of stability)指正常人站立时身体倾斜的最大角度，是判断平衡功能的重要指标之一。在这个极限范围内，平衡不被破坏，COG能够安全地移动而无需借助挪动脚步或外部支持来防止跃倒。LOS的大小取决于支持面的大小和性质。正常人双足自然分开站在乎整而坚实的地面上时，LOS的周长围成一个椭图形。前后方向的最大摆动角度约为12(50度，左右方向为16度。当重心偏离并超出支持面范围以外，超出稳定的极限时，平衡便被破坏以致跌倒。 (二) 平衡功能的分类 1(静态平衡(static balance) 是指身体不动时(维持身体于某种姿势的能力，如坐、站立、单腿站立、倒立、站在平衡木上维持不动。 2(动态平(dynamic balance) 是指运动过程中调整和控制身体姿势稳定性的能力。动态平衡从另外一个角度反映了人体随意运动控制的水平。坐或站着进行各种作业活动(站起和坐下、行走等动作都需要具备动态平衡能力。 3(反应性平衡reactive balance) 当身体受到外力干扰而使平衡受到威胁时，人体作出保护性调整反应以维持或建立新的平衡，如保护性伸展反应、迈步反应等。 (三)平衡的生理学机制 1(躯体感觉系统 2(视觉系统 3(前庭系统 4(骨骼肌协同运动模式 5(姿势控制中的预备性动作 6(中枢神经系统中的整合作用 (四)评定目的 1(确定是否存在影响行走或其他功能性活动的平衡障碍。 2(确定障碍的水平或程度。 3(寻找和确定平衡障碍的发生原因。 4(指导制定康复治疗。 5(监测平衡功能障碍的治疗(手术、药物)和康复训练的疗效 6(跌倒风险的预测。 老年人的平衡功能由于生理功能的退行性变化而下降，容易出现跌倒的情况。通过对老年人进行平衡功能的跟踪监测，有助于及早发现障碍、对可能发生的危险情况进行预测并及时采取有效的预防。运动员、飞行员及宇航员是对身体的平衡功能有着特殊要求的职业，平衡功能评定也是特殊职业选拔的重要。 (五)适应证与禁忌证 1( 适应证 (1)中枢神经系统损害:脑外伤、脑血管意外、帕金森病、多发性硬化、小脑疾思、脑肿瘤、脑瘫、脊髓损伤，椎—基底动脉供血不足引起的眩晕等。 (2)前庭功能损害。 (3)肌肉骨伤系统疾病或损伤:下肢骨折及骨关节疾息、骨质疏松症、截胶、关节置换、影响姿势与姿势控制的颈椎与腰椎损伤以及各种运动性损伤、肌肉疾患及外周神经损伤等。 2( 禁忌证 (1)严重的心肺疾患。 (2)下肢骨折未愈合。 二( 评定方法 (一)定性评定 1(平衡反应 平衡反应是人体维持特定的姿势和运动的基本条件，是人体为恢复被破坏的平衡作出的保护性反应。检查可以在不同的体位(如卧位、跪位、坐位或站立位进行。检查者破坏患者原有姿势的稳定性，然后观察患者的反应。阳性反应为正常。检查既可以在一个静止、稳定的表面上进行，亦可以在一个活动的表面(如大治疗球或平衡板)上进行。平衡板底面为弧形，检查者控制平衡板倾斜的角度。正常人对于破坏平衡的典型反应为调整姿势，使头部向上直立和保持水平视线以恢复正位姿势、获得新的平衡。如果破坏过大(则会引起保护性跨步或上肢伸展反应。平衡反应检查包括如下内容: (1)(卧位倾斜反应 ?俯卧位倾斜反应 检查体位 患者于平衡板上呈俯卧位，上、下肢伸展。 检查方法 平衡板向一侧倾斜。 阳性反应 头部和躯干出现调整，平衡板翘起的一侧上下肢外展、伸展，平衡板向下倾斜的一侧可见保护反应。 阴性反应 头部和躯干无调整未出现平衡反应和保护反应(身体的某个局部可见阳性反应)。 ?仰卧位倾斜反应 检查体位 患者于平衡板上呈仰卧位，上下肢伸展。 检查方法 平衡板向一例倾斜 阳性反应 头部和躯干出现调整，即平衡板抬高的一侧上下肢外展、伸展(平衡反应)。平衡板下降的一侧可见保护反应。 阴性反应 头部和躯干无调整，无平衡反应及保护反应出现(身体某个局部可能出现反应，但其他部分无反应)。 (2)(膝手位反应 检查体位 患者双手双膝支撑身体。 检查方法 检查者推动患者躯干，使其向一侧倾斜。 阳性反应 头部和躯干出现调整，受力的一侧上下肢外展、伸展(平衡反应)，另一侧可见保护反应。 阴性反应 头部和躯干无调整，未见平衡反应和保护反应(仅身体局部出现阳性反应)。 (3)(坐位平衡反应 检查体位 患者坐在椅子上。 检查方法 检查者将患者上肢向一侧牵拉。 阳性反应 头部和躯干出现调整，被牵拉一例出现保护反应，另一例上下肢伸展、外展(平衡反应)。 阴性反应 头部和躯干无调整，未出现平衡反应和保护反应(或仅身体的某一部分出现阳性反应)。 (4)(跪位平衡反应 检查体位 患者取跪位。 检查方法 牵拉患者的一侧上肢，使之倾斜。 阳性反应 头部和躯干出现调整，拉牵拉的一侧可见保护反应。对侧上下肢外展、伸展，出现平衡反应。 阴性反应 头部和躯干未出现调整，未见平衡反应和保护反应(身体某局部 可能出现阳性反应)。 (5)(迈步反应 检查体位 患者取立位，检查者握住患者的上肢。 检查方法 向左侧、右侧、前方及后方推动患者。 阳性反应 为了维持平衡，脚向侧方或前方、后方踏出一步，头部和躯干出现调整 阴性反应 头部和躯干不出现调整，不能为了掌握平衡而踏出一步。 2(运动系统检查 ( 1)(关节活动度与肌力检查 对于平衡障碍的患者要首先进行关节活动度和肌力的评定以分别判断它们是否对姿势控制有影响。肌力检查应当在功能状态下进行，如臀中肌最好在单腿站立同时提高对侧骨盆的姿势下检查;股四头肌则在半蹲姿势或其他有关功能活动时检查。 (2)(诱发下肢关节协同动作检查 正常人在身体重心受到前、后方向的干扰时会采用踝关节协同动作、髋关节协同动作以及跨步协同动作来抗干扰并维持平衡。重心干扰诱发出何种姿势协同模式取决于站立支持面的种类和干扰强度。如果站立支持面坚硬、支持面宽度足以支持对抗踝关节运动(前后方向转动)，一个小的干扰不会使重心偏移太远且可以通过踝关节协同动作加以纠正。较大、较快速的干扰常常诱发出髋关节的协同动作。此外,如果支持面不能有效地对抗移动重心的踝关节的转动力，髋关节协同动作就成为抗干扰的动作模式而出现。最大和最快速的干扰将引发出跨步协同动作。检查应按踝关节模式、髋关节模式及跨步模式的顺序依次进行。因此，检查中施加干扰的速度和强度以及支持面的变化应循序渐进。检查踝关节协同动作时站立支持面要平、硬且宽;检查髋关节协同动作时，被检查者可站在窄于足底长度的横木上，或采取不会引起踝关节协同 动作的其他体位如足跟接足尖(双脚一前一后)站立位。在于扰的同时，检查相应动作肌群的收缩情况及动作反应，如检查有无跟关节协同动作，干扰使身体向前倾斜时触摸腓肠肌、腘绳肌以及脊柱旁肌群:干扰使身体向后倾斜时触胫前、股四头肌和腹肌。检查干扰中是否出现髋关节协同动作，干扰使身体向前摆动时检查有无腹肌和股四头肌收缩;干扰使身体向后摆动时检查有无脊柱旁肌群和腘绳肌收缩。在检查中需要搞清楚协同动作模式是否有以下情况:?存在并且正常;?存在但受限;?存在但不能在特定的状况中出现;?异常;?消失。如果有异常或消失等情况，检查者需要进一步分析:哪些姿势协同动作不能诱发出来;协同动作本身有无异常，如肌肉的收缩时间、收缩顺序或应答是否发生错误等。为了更加深入、准确地了解参与姿势协同动作模式的肌群活动情况，有条件时应进行肌电图分析。 (3)(结果分析 关节肌肉功能异常可导致平衡障碍。踝关节活动度受限及其周围肌肉肌力下降将影响踝关节协同动作的有效利用;髋关节活动度受限及其周围肌肉肌力下降将影响髋关节协同动作的利用，使动作反应受限或减弱;原发性前庭功能障碍患者常伴有颈部关节活动受限。协同动作反应延迟或在不该出现的时间和部位出现，提示肌群的应答错误、各种感觉信息判断不准确或感觉运动整合错误。为了区分平衡功能障碍是由于运动系统病变所致，异常的中枢神经系统所致，还是两者兼有，临床中有必要对平衡障碍的发生原因做进一步调查和分析即进行平衡的感觉整合检查，以明确障碍原因。 3(平衡的感觉整合检查 (1)(感觉检查 在进行感觉整合检查前，应首先检查本体感觉和皮肤触、压觉。足底和踝关节为重点检查部位。 (2)(感觉整合检查 中枢神经系统选择与综合正确的感觉信息的过程为感觉整合(sensory organization)。感觉整合检查(sensory organization,SOT)将被检查者 置于6种感觉控制条件下进行测试(表lo—1)。被检查者除站在正常的支持面上，还要站在硬海绵上来干扰躯体感觉系统传递来自踝关节和皮肤的、有关人体垂直位的正确信息;通过睁眼、闭眼及戴上头罩(一个大的球形罩将头面部包括在其中，头罩随头部的运动而动，头罩的内面有经纬线用于视刺激和视固定跟踪)的方法分别输入正确的视觉信息、阻断视觉信息输入及输入错误的视觉信息。除检查1的支持面和视觉输入条件均正常，其余5个检查的感觉输入条件都有不同的变化并且感觉冲突水平逐渐增加，检查6难度最大。通过改变站立支持面和视觉输入条件，有系统、有步骤地控制躯体感觉和视觉信息的输入，可以分别对躯体感觉、视觉和前庭等感觉成分在维持平衡功能上的作用进行单因素分析，亦被试者抑制不准确感觉信息的能力。平衡的感觉整合也可以用高科技的平衡功能检测设备进行检查。检查步骤、检查方法与原理见表10—1，并参见图10-3(a-f) (3)(结果分析 因感觉损伤而致的平衡功能障碍可根据感觉整合检查鉴别感觉损伤的种类。感觉整合检查通过改变躯体感觉和视觉输入的准确性，能够系统地逐一筛查躯体感觉、视觉以及前庭对于平衡功能的影响。当双眼因被遮蔽面不能感受视觉信息时，只有依赖躯体感觉信息控制平衡。此时若躯体感觉功能障碍，则重心摆动异常增大。在检查4中，正常情况下起主要作用的躯体感觉因支持面不稳定而受到干扰，使重心摆动随之增加，但由于此时视觉输入正常，重心摆动增加的幅度并不大;如果摆动幅度异常增加，提示患者关于平衡的视觉输入出现了障碍。在检查6中，由于视觉和躯体感觉同时被干扰并发生冲突，故只能依赖前庭解决冲突并控制平衡。正常人此时重心摆动虽有所增加，但仍可以保持平衡;如摆动幅度超出正常范围，则提示前庭功能障碍。 (二)半定量评定 为量表评定。主要有Berg平衡量表。 (三)定量评定 定量评定是采用专用评定设备对有关平衡功能的各种参数进行量化。其目的在于准确了解和分析平衡障碍的程度以及进行康复治疗前后对比，观察疗效。 1(仪器及其工作原理 在19世纪中叶Romberg首先提出了行为试验方法来评定平衡功能障碍，即观察和比较患者在睁眼和闭眼的情况下站立时身体自发摆动的情况，这是一种定性检查法。70年代以来，随力台技术的发展，人仍将力台技术与Romberg的平衡行为试验方法相结合(通过连续测定和身体作用于力台表面的垂直力位置来确定身体摆动的轨迹，初步实现了身体自发摆动状况的定量分析。但是，由于垂直力测量仅仅记录了力的运动轨迹与范围，而无法测定身高、体重等因素对身体平衡的影响，致使这种技术的应用受到了限制。90年代初，随着电子计算机技术的发展，一种人体动态计算机模型得到应用。这种人体动态计算机模型可以根据已知的身高和体重，由垂直力运动的测定计算出人体重心(center of gravity,COG)的摆动角度(从而准确地反映平衡功能状况* 平衡功能检测所采用的力台技术是通过连续测定和记录身体作用于力台表面的垂直力位置来确定身体摆动的轨迹，使身体自发摆动状况得以进行定量分析。当被检查者双脚按照规定的位置站在力台上时，力台通过压电或晶体传感器将来自身体的压力信号即人体重心移动信号转换成电信气信号经微机处理获得与重心摆动有关的多项指标。 2(静态平衡功能 重心移动或摆动测定是目前评定人体在静立状态下姿势的稳定性即静态平衡功能的主要方法。它可以客观、定量地记录身体重心摆动的程度和性质，提供 准确的平衡功能评定。 (1)评定内容 静态平衡功能评定的方法包括双腿站立(双足分开、双足并拢)、单腿站立、足尖对足跟站立(双脚一前一后)、睁眼及闭眼站立。通过下肢各种站立方式，检查站立支持面大小和形状的变化对平衡的影响。闭眼检查的目的是为了减少或驱除视觉系统对平衡的影响，从而使被试者更多地依靠本体感觉和前庭觉。在去除视觉因素的情况下，检查本体感觉系统，前庭觉系统的功能状况。静态平衡功能评定也可以在坐位进行。 (2)记录参数及动态分析 静态平衡功能评定参数包括重心移动(摆动)类型，重心移动路线或轨迹以及长度，重心摆动的范围，根据偏移距离显示重心的位置等以及衍生参数如Romberg率，平衡指数等。这些参数可以客观地反映被试者的平衡功能状况。 3(动态平衡功能 人体在保持静态平衡的基础上具有在动态条件下仍能够维持平衡和姿势稳定性的能力，才可能参与实际生活中的各种活动。动态平衡功能所反映的是人体的随意运动控制能力。 (1) 评定内容 动态平衡功能的评定包括身体向各方向主动转移的能力和在支持面不稳定时身体通过调节重新获得平衡控制的能力的检查。 (2) 记录参数及结果分析 ?稳定极限 身体的主动转移能力通过测定稳定极限获得。可在站力位和坐位进行，要求被检查有控制地将身体尽可能向所规定的目标方向(如前，后，左，右)倾斜。当重心超出支持面范围时可诱发出保护性上肢伸展反映。观察指标包括身体倾斜的方向，身体到达规定目标的时间，速度，路线长度(即支持面到身体最大倾斜时重心位置的距离)或倾斜角度。平衡功能检测仪器测得一例正常人的稳定极限范围。 ?调整反应 支持面不稳定时，由于关节和肌梭感受器不能感受正常的踝关节运动反应，因而身体晃动加大。平衡功能检测专用仪器可以通过改变支持面的运动速度和运动方向来改变支持面的稳定性。为保持身体平衡不摔倒，要求被试者能够主动地进行调节以重获身体的平衡。被试者在应对支持面的变化进行调整反应时，测试仪记录到重心摆动轨迹及长度，身体重心摆动范围等指标。