儿保科工作制度[最新]

儿童保健科主要负责济宁市十二个县市区的儿童保健管理及业务指导工作，主要业务包括散居儿童保健管理、集体儿童保健管理、儿童保健业务培训、儿童保健适宜技术的推广，主要职责如下: 1、儿童保健科负责全市儿童保健管理工作，建立完善的各项#管理制度#和技术常规，并制定质量考核制度。 2、抓好全市儿童系统保健管理工作，做好散居儿童系统管理和体弱儿管理，指导基层开展业务工作，抓好质量评审。开展“五病”监测，推广儿童保健适宜技术，努力降低儿童常见病、多发病的发生率和死亡率，促进儿童早期综合发展。 3、对托幼园所卫生保健工作进行监测和指导，促进集体儿童生长发育及心理卫生保健，防止疾病流行和意外伤害的发生，保护促进集体儿童身心健康。 4、掌握全市儿童健康状况及影响群体健康主要因素，掌握全市6岁以下儿童死亡率及主要死因变化趋势，定期召开儿童保健工作会议，协助上级行政部门制定全市干预措施并组织实施。 5、开展全市儿童保健管理及技术人员培训考核工作，做好进修生及实习生带教工作。 6、积极组织开展科研工作，开展新技术、新项目，经常深入基层，热情支持、指导下级妇幼保健机构开展业务工作。 7、依据《母婴保健法》组织开展儿童系列保健、优生优育等服务项目. 儿童保健工作制度 1、承担社区内0—6岁儿童保健工作，对婴幼儿实行系统保健管理，常住3岁以下儿童系统管理率 达95,以上。 2、掌握社区内新生儿、婴幼儿的保健状况。有的对儿童常见病、多发病进行防治，做好托幼 机构的健康教育及卫生保健指导。 3、定期对6岁以下儿童按照4、2、1的要求及时进行健康查体，对检查出的体弱儿实行专案管理、登记。对体弱儿体检结果、病情、喂养、营养、生长发育评价、护理、治疗、矫治等情况作详细记录及定期复查，必要时可转往上级医疗机构治疗。待患儿恢复正常后，及时结案转正常健康儿童管理。 4、普及科学育儿知识，推广母乳喂养，喂养率达标。 5、搞好集体儿童保健管理工作，定期对托幼机构进行保健及营养指导。注意饮食卫生，抓好疾病 防治，每年对幼师及在园儿童进行一次健康查体。 6、按时准确登记、统计、上报儿童保键基本数据和报表。 儿童保健门诊工作制度 l、开展儿童生长发育及常见病、多发病防治的宣传咨询，定期为儿童进行健康查体，建立体弱儿专 项管理。普及科学育儿知识。 2、对辖区内儿童进行系统管理，疾病防治和缺点矫治。 3、定期到基层保健网了解情识、指导工作。 4、认真做好资料的收集、整理、统计、分析及反馈。 5、开展母乳喂养、小儿腹泻病防治、小儿呼吸道感染防治、科学育儿等卫生宣教工作。 6(开展儿童计划免疫工作。 儿童心理卫生科工作制度 l、按照儿童心理发展规律和不同年龄阶段的心理特征，指导培养儿童的健康心理，良好性格，顽强的适应能力和融洽的人际关系，以增进儿童的身心全面健康。 2认真听取家长对儿童心理咨询提出的各种问题，并相应回答耐心、仔细、认真。准确。 3、严守秘密，不议论患儿有关心理障碍问题。 4、认真书写病历，作好资料登记统计。 5、对于疑难病例，请有关专家指导，进行追踪访视，定期进行心理卫生指导。 儿童生长发育科工作制度 1、在对0-6岁儿童定期进行健康查体的基础上，开展儿童生长发育监测。对小儿佝偻病、营养不良、 营养性缺铁性贫血、微量元素缺乏症等及时进行诊断和矫治工作。排除影响儿童生长发育的不利因素，促 进儿童健康成长。 2、对咨询者态度和蔼，一视同仁，对营养计算结果应耐心予以解释，并有针对性的进行科学育儿方 面的知识指导。 3、广泛开展母乳喂养知识宣传，指导合理喂养，进行膳食评价。 4、对重症及疑难病例，请有关专家会诊。 5、绘制生长发育曲线，及时分析曲线提示的生长发育趋势，对儿童进行一对一的指导，保障儿童生 长发育达到全面、健康、科学的发展。 儿童视力筛查室工作制度 1、视力筛查应有专人负责，按要求开展工作。 2、对参加视力筛查的儿童分别于6月龄、1岁半、 3 岁进行三次视力筛查，保障儿童视力正常发 育。 3、检查者要有高度责任心，做到耐心、细致、操作熟练，保证筛查结果准确。 4、对筛查出现异常情况的儿童及时转上级医院明确诊断，及时进行矫正、治疗。 5、作好各项登记，资料妥善保管。 6、室内定期消毒，避免交叉感染。 7、做好仪器维护，保证工作顺利进行。 儿童口腔保健工作制度 1、工作人员准时到岗，不早退，不乱串科室，不擅自离岗。 2、仪表大方，着装整洁 ，配戴胸牌。 3、热情接待患者，开展椅旁医患交流认真细致的进行检查、诊断、治疗。 4、严格规范工作程序，操作程序及防止交叉感染程序。 5、遵守医德规范，廉洁行医，不接受患者礼物和红包。 6、文明行医，不准酒后上班。 7、保持环境卫生整洁，每天上班前和下班后清理卫生，上班期间随时保持治疗台及周围卫生整洁， 每周大扫除一次。 8、不动用科内任何公共财物，(包括处方、收款条、棉球) 9、上班时间不得从事与工作无关的事情，不得乱串科室、闲谈，坚守工作岗位。 10、保持工作室安静，不大声喧哗，不看与业务无关书籍，上班时间不在科室内吃东西。 11、查体期间不准请假。(重大事情除外) 12、联系查体的人员必须当周联系完毕，如有困难与科室及时联系。 13、去远方学校查体时，请及时到院集合，不准迟到，不去者按旷工处理。 岗位职责 儿童保健科工作职责 儿童保健科主要负责济宁市十二个县市区的儿童保健管理及业务指导工作，主要业务包括散居儿童 保健管理、集体儿童保健管理、儿童保健业务培训、儿童保健适宜技术的推广，主要职责如下: 1、儿童保健科负责全市儿童保健管理工作，建立完善的各项管理制度和技术常规，并制定质量评价 标准考核制度。 2、抓好全市儿童系统保健管理工作，做好散居儿童系统管理和体弱儿管理，指导基层开展业务工作， 抓好质量评审。开展“五病”监测，推广儿童保健适宜技术，努力降低儿童常见病、多发病的发生率和死亡 率，促进儿童早期综合发展。 3、对托幼园所卫生保健工作进行监测和指导，促进集体儿童生长发育及心理卫生保健，防止疾病流 行和意外伤害的发生，保护促进集体儿童身心健康。 4、掌握全市儿童健康状况及影响群体健康主要因素，掌握全市6岁以下儿童死亡率及主要死因变化 趋势，定期召开儿童保健工作会议，协助上级行政部门制定全市干预措施并组织实施。 5、开展全市儿童保健管理及技术人员培训考核工作，做好进修生及实习生带教工作。 6、积极组织开展科研工作，开展新技术、新项目，经常深入基层，热情支持、指导下级妇幼保健机 构开展业务工作。 7、依据《母婴保健法》组织开展儿童系列保健、优生优育等服务项目. 儿保科主任职责 l、在保健部主任领导下，负责领导本科保健、医疗、教学、科研、宣传;信息统计及行政管理工作。 2、拟定本科，制定本科各项工作常规、制度及人员岗位职责，负责督促检查和落实，按时 总结，并向主管的职能部门汇报。 3、对本科职工进行医德医风教育，关心群众生活。 4、组织本科人员的业务学习和技术考核，并提出升、调、奖、惩等意见。安排进修、实习人员的工 作。 5、参加保健门诊和专科门诊的工作。定期深入基层，及时发现问题，研究对策，帮助和指导基层解 决问题。 6、组织本科教学，审定本科科研课题设计，积极组织开展新技术、新项目及科学研究，提高工作质 量。 儿童保健科工作人员职责 1、在科主任领导下，开展儿童保健、医疗、教学与科研工作，做好有关资料的积累、保管、统计、 分析、总结。 2、学习与运用国内、外先进经验、科学技术，开展新技术、新业务。提高保健质量。 3、了解当地儿童保健工作情况，协助领导制定当地儿童保健工作计划，定期下基层指导或实施儿童 保健工作。 儿童视力筛查工作职责 1、根据测试数据，参照正常值，认真分析判断，做出筛查意见。 2、认真填写筛查登记、筛查表、筛查手册，对于筛查异常的儿童，及时告知家长，按约定时间到定 点医院确诊。 3、熟练掌握操作技巧，严格按照操作规程操作，确保筛 查质量。 4、服务热情周到，工作认真负责，业务精益求精。 5、做好各种筛查资料和确诊资料的档案管理工作。 6、做好设备的维护和保养，定期进行计量监测。 7、做好统计工作，每年统计一次筛查率、筛查结果准确率、筛查异常率。 儿童眼保健医师职责 1、 在科主任领导和主治医师指导下，根据工作能力、年限，负责一定量病员的医疗工作。 2 、对病员进行检查、诊断、治疗、开写处方，并做一些必要的检验和其它检查。 3 、书写病历、实行首诊负责制，做好各种疾病治疗前后的登记工作。 4 、认真执行各项规章制度和操作常规，严防差错事故。 5 、帮助门诊护士做好特殊检查和治疗工作，必要时亲自操作。 6 、及时向上级一是报告诊断和治疗上的困难，由上级医师帮助和知道疑难疾病的诊疗工作。 7、认真学习、运用国内外先进的医学科学知识，积极开展新技术、新疗法、参加科研及时总结经验。 8、根据医疗常规和操作规范对十二县市区的有关工作进行指导。 口腔保健科室职责 1、在院长及分管院长的领导下开展儿童牙病的防治、科研、教学工作。 2、认真贯彻落实各项工作制度，医疗规章制度、技术操作规范。 3、“以质量为核心”提高医疗、服务质量，保证医疗安全。 4、坚持“以病人为中心”关爱病人，文明服务。 5、加强业务学习，努力改善知识结构，不断接受新知识，掌握新技术，开展新项目，应用新材料， 积极申报科研课题，增加学术氛围。 6、因病施治，精心诊疗，对不同层次病人的各种需求提供满意的医疗服务。 7、保持良好的门诊工作秩序，卫生整洁，设置合理。 8、抓好教学工作，对实习生、进修生做好传、帮、带。 9、妥善使用和保管医疗设备及器械。 10、增收节支，不断培植新的经济增长点。 11、加强团结，全体人员互尊互助。团结协作，相互学习、共同进步。 技术规范 各年龄期保健常规 儿童、青少年生长发育不同时期因解剖生理、体格神经心理发育有不同特点，保健措施、工作重点有所不同，区别对待才能有效降低发病率、死亡率，促进健康成长。 (一)胎儿期保健 通过健康教育等各种渠道保护胎儿健康生长、安全出生，属I级预防保健。 1.预防遗传性疾病与先天畸形:婚前遗传咨询，禁止近亲结婚;对有确诊或疑遗传性疾病患者的家庭，或连续发生不明原因疾病患者的家庭，或有与遗传有关先天畸形、智能低下患者的家庭是遗传咨询 的重点。 2.预防感染:一般母亲妊娠(中、晚期)常规接种疫苗是比较安全的，如白喉、破伤风、流感、乙型肝炎疫苗;水痘疫苗可能对胎儿有潜在的影响;麻疹、腮腺炎、风疹疫苗对胎儿有潜在的影响，不可接种;如孕母有感染甲型肝炎的危险，应注射免疫球蛋白;育龄妇女应在接种麻疹、腮腺炎、风疹三联疫 苗后一月以上(最好三月)受孕。 3.避免接触放射线 4.避免化学毒物:烟、酒、毒品、重金属(苯、汞、铅)以及有机磷农药等化学毒物均可损害胎 儿发育。化工厂、农药与胎儿泌尿生殖缺陷有关。表1 药物对胎儿的影响(略) 5.慎用药物:药物对胚胎、胎儿的影响与用药的孕周及药物种类有关。 应考虑分娩时药物的使用对胎儿的影响，如催产素可促进子宫肌肉强烈收缩的同时也使血管收缩，影响胎盘血流量，使胎儿缺氧;解痉降压剂硫酸镁可抑制胎儿呼吸中枢。 6.治疗慢性疾病 患有心肾疾病、糖尿病、甲状腺功能亢进、结核病等慢性疾病的孕母应在医生指 导下进行治疗，对高危产妇应定期产前检查，必要时终止妊娠。 7.保证充足营养 孕母营养应作到膳食平衡，妊娠后3月每日主要营养素需要量为:能量2 500 kcal， 蛋白质60,70 g，钙1.2 g，铁18 mg，维生素C 80,100 mg, 维生素A 1 800 μg(6 000 IU)， 维生素D 15 μg(600 IU)。 8.孕母良好的生活环境 9.预防产时感染 对早产儿、低体重儿、宫内感染、产时异常等高危儿应予以特殊监护。 10.预防并及时处理围产期疾病 婴儿缺氧、窒息、低体温、低血糖、低血钙和颅内出血等疾病。 11. 胎儿溶血 孕妇与丈夫Rh血型不合时，应作有关实验筛查。 (二)新生儿期保健 重点是预防出生时的缺氧、窒息，低体温、寒冷损害综合症和感染。为I级预防和部分II级预防。 1.出生时护理(产科内) 设立新生儿观察室，出生后观察6小时，正常者进入婴儿室/母婴室; 高危儿送入新生儿重症监护室。 2.新生儿居家保健 1)保暖:新生儿居室的温度与湿度应随气候温度变化调节;有条件的家庭在冬季应使室内温度保持在 20,22 ?左右，湿度以55%为宜;夏季室内温度低于室外10 ?左右; (2)喂养:尽早吸吮母奶，指导母亲正确哺乳方法;母奶确实不足或无法进行母奶喂养的婴儿，指导母亲选用配方奶粉喂养;据季节和新生儿状况逐渐增加户外活动时间，纯母奶喂养的新生儿2周后补充维 生素D 400 IU/日;避免新生儿或婴儿发生维生素K缺乏性出血性疾病; (3)皮肤护理:每日洗澡，特别注意保持脐带残端清洁和干燥;选择合适的衣服与尿布;不需特别处理新生儿痤疮、“马牙”、“上皮珠”、乳房肿大、“假月经”、红斑、粟粒疹;不可给新生儿挤乳头、擦口 腔，以免发生新生儿乳腺炎和口腔粘膜感染，有问题及时看医生; (4)促进新生儿感知觉、运动发育:注意按摩应在新生儿状况稳定后进行(生后1周);衣服应宽松，四肢活动自由，双手外露触摸物体;2,3周后可每日俯卧1,2次; (5)预防感染:新生儿居室保持空气新鲜;避免交叉感染;新生儿的用具每日煮沸消毒;对于乙肝表面抗原(HBsAg)阳性、乙肝e抗原(HBeAg)阳性母亲的婴儿，生后12 h注射高效丙种球蛋白(HBIG 50 IU)与乙肝疫苗联合应用阻断乙肝病毒的母婴传播效果较好;母亲为HBV慢性携带者哺乳不增加HBV 传播的危险度;“大三阳”母亲的婴儿应得到免疫保护，且不宜喂养母乳。 3.慎用药物 新生儿肝功能不成熟，某些药物体内代谢率低，在体内蓄积发生副作用。哺乳期母亲用药应考虑乳汁中药物对新生儿的作用。表2 对新生儿有害的药物(略)表3 哺乳期母亲对新生儿有害的药物(略) 4(新生儿疾病筛查 生后筛查，尽早诊治，减少发育中的后遗症，属II级预防。 (,)新生儿听力筛查:筛查可据实际情况制定，如: (2)新生儿遗传代谢、内分泌疾病筛查(县市以上单位) (3)先天性髋关节发育不良:新生儿期难以确定。 (4)滥用药物:母亲妊娠期或哺乳期滥用药物(Drug abuse)可对新生儿产生毒性作用。 (5)新生儿溶血:母亲Rh阴性，或“O”型血型时，新生儿应作溶血实验筛查。 (6)新生儿成熟:通过新生儿皮肤、毛发、指甲、外生殖器、非条件反射、肌张力评价新生儿成 熟度，同时可帮助筛查神经系统疾病。 5.新生儿家庭访视 由社区妇幼保健人员于新生儿出生28天内家访3,4次，高危儿应适当增加家访次数。家访的目的是早期发现问题(如生活能力、病理性黄疸、感染、神经系统损伤、先天畸形、腹 部肿块等)，及时指导处理，降低和减轻新生儿发病。家访内容有: 问:?新生儿出生情况;?生后生活状态;?预防接种情况;?喂养与护理情况; 看:?新生儿一般情况;?重点应注意有无产伤、黄疸、畸形、皮肤与脐部感染;?环境; 查:?全身体格检查:头颅、前囟、心肺腹、四肢(外展试验)、 外生殖器;?头围、体重测量;?视、听觉检查; 讲:喂养与护理指导; 记:每次访视后，应认真填写访视卡，待小儿满月后转至有关儿童保健系统; 转:访视中发现严重问题应立即转医院诊治。 (三)婴儿期保健 家庭是婴儿期早期发展的主体。 1.高能量、高蛋白的乳类营养 提倡纯母乳喂养婴儿至4,6个月，逐渐以配方奶替代母乳;部分母乳喂养或人工喂养婴儿则应正确选择配方奶;4,6个月的婴儿应开始引入其他食物，为婴儿后期接受成人食物作准备;第一个半固体食物是强化铁的谷类食物，可补充婴儿铁营养的需要。2个月以后婴儿应逐渐定时进食，每日6餐可适应婴儿生长发育快、胃容量较小、消化道功能尚不成熟的特点;3,4个月后逐渐夜间不再进食。婴儿期末(10,12月)每日乳类供能仍不应低于总能量的1/2(约45,50 kcal/kg)。注意维生素D的补充。在婴儿新 食物的引入过程中，医生应指导家长避免或减少食物过敏的发生。 2.定期进行健康检查 一般<6个月的婴儿每1,2月检查一次;>6个月，每2,3月一次。教会父母使用生长曲线，主动配合医生，监测婴儿体格生长，避免营养不良、肥胖。坚持每日户外活动1小时，进行空气浴、日光 浴和被动体操，增强体质，降低佝偻病的发生。 3.促情感、感知觉、语言、运动发育 及时满足婴儿需要，增加安全感与成人的信赖;将婴儿交给其他人抚养是一种忽视婴儿行为。经常用带有声、光、色的玩具刺激婴儿对外界反应，促进婴儿感知发育。按月龄结合婴儿能力训练，如2个月龄后经常训练婴儿俯卧抬头，婴儿可尽早学会爬行，有利于四肢肌肉协调、 胸部及臂力发育，接触周 围事物范围扩大。 4.生活技能培训 ?开始培养婴儿独立睡眠习惯: 1,2月小婴儿可夜晚哺乳1,2次，但不应含奶头入睡;3,4月后逐渐停止夜间哺乳、延长夜间睡眠时间;婴儿睡眠环境稳定，安定自己入睡(居室光线应柔和，不任意改变儿童的睡眠时间，睡前避免过度兴奋，固定位置的床位，自幼独睡);婴儿睡时喂哺、拍、摇均不 利于婴儿建立良好的睡眠习惯，可利用固定乐曲催眠入睡; ?进食技能(咀嚼吞咽食物能力、自己用勺、用杯):3,4个月龄后就应逐渐停止夜间哺乳;4,6个月龄婴儿可逐渐引入其他食物，使适应多种食物的味道，训练用勺进食;7,8个月后学习用杯喝奶、水;1岁左右宜完全断离奶瓶;条状食物有利8月龄后婴儿训练婴儿抓取食物;尽早(1岁半后)独立进 食; ?排便习惯:随食物性质的改变和消化功能的成熟，婴儿可坐稳、大便次数逐渐减少到每日1,2次时，便可开始训练坐便盆、定时排大便;当儿童会走路，能听懂成人语言时，可开始训练儿童控制大小便。一般1岁左右的儿童已可表示便意，2,3岁后夜间可不排尿。注意训练2岁左右的儿童白天控制小便， 用纸尿裤不会影响婴儿控制大小便能力的发育。 5.口腔保健 注意婴儿用奶瓶的正确姿势，避免将乳头抵压上颌，影响颌骨发育;乳牙萌出后经常含乳头入睡影响乳牙发育，可发生“奶瓶龋齿”。乳牙萌出后始给婴儿用指套牙刷或小牙刷刷牙，每晚睡前一次。应逐渐增加8月龄后婴儿食物的质地与长度，有利于咀嚼与乳牙萌出。乳牙萌出时婴儿可有低热、烦闹、流 涎。 6.预防感染 (1)提倡母乳喂养; (2)按计划免疫程序完成卡介苗、脊髓灰质炎、百白破、麻疹、乙型肝炎等7种疫苗接种; (3)每日洗澡、勤换衣裤;用尿布或纸尿裤保护会阴皮肤清洁，避免泌尿系统感染。 7.疾病筛查 (1)缺铁性贫血:生后第一次健康检查时应做Hb筛查，以后每3月检查一次。如3个龄月后 Hb<110 mg/L，应治疗;治疗效果不好时转入专科诊治; (2)食物过敏:(县市以上单位) (3)中耳炎:婴儿出现发热、不安、纳少时要注意检查双耳; (4)先天性髋关节发育不良:注意有无下肢不等长，或不站，或站不稳等症状，骨盆X线摄片 检查可帮助确诊; (4)发育异常:婴儿期应常规进行“DDST”测试，结果异常或可疑者应转专科或上级医院确诊; (5)视力:应常规用“选择注视检测卡”进行婴儿视力筛查，早产儿是重点检查对象;结果异常或 可疑者应转专科或上级医院确诊; (6)听力:新生儿听力筛查可疑者，3个月后应复查;若仍未通过，及时转专科诊治;高危因素的婴儿(如患中耳炎病史、使用耳毒性药物史)，每6个月进行一次听力检查;及早为已确诊听力异常的婴儿诊治;为有听力损害婴儿配戴合适的助听器，促进婴儿早期语言正常发育; (7)泌尿、生殖系统:婴儿期至少作一次尿常规检查，特别是遇到不明原因发热时，以除外婴儿泌尿系感染;体格检查时注意双侧睾丸是否下降阴囊，以及阴囊大小，除外隐睾和鞘膜积液，可作B超协 助诊断;异常或可疑者应转专科或上级医院确诊; (8)维生素D缺乏性佝偻病(县市以上单位):存在维生素D缺乏性的高危因素，有可疑临床表现，如手足镯，骨X线与血生化检查是金标准;应转到上级单位诊治。 (四)幼儿期保健 幼儿心理活动、尤其自我意识的发展，对周围环境产生好奇心、喜欢模仿，但易被成人过分呵护而抑制其独立能力的发展。幼儿期个性的发展是学龄期儿童的自信、勤奋或依赖、退缩心理状态的基础。 1.促进幼儿语言发育与大运动能力的发展 通过游戏、讲故事、唱歌等学习语言;选择促进动作协调发育玩具(球、拖拉车)和形象玩具(娃娃、听诊器)发展幼儿想象、思维能力。幼儿每日看电视时间宜<15,20分钟/次。 如1.5岁幼儿不会说，或2岁幼儿词汇量少于30个,或3岁时词汇量少于50个，或构音不清等情 况属语言、言语发育迟缓，应转到上级专科诊治。 2.培养自我生活能力 可逐渐自己控制排便。培养幼儿独立生活能力和养成良好的生活习惯，为适应幼儿园独立生活 作准备。幼儿注意力持续时间短，安排学习活动不宜过长。 3.定期健康检查 每3,6月应进行体格检查一次，预防营养性疾病;用生长曲线监测儿童身高生长速度，如身高发育有下降的趋势，应到专科作骨龄和内分泌检查。注意保护儿童隐私，如检查女童外生殖器需得到家长 许可。 4.预防疾病、事故 3岁以下儿童尽量不食瓜子、花生等食物，预防异物吸入引起窒息;不宜让幼儿独自外出或留在家中，以免发生事故;监护人应注意避免幼儿活动环境与设施中有致幼儿烫伤、跌伤、溺水、触电的危险 因素。 1.5,2岁进行白百破疫苗强化接种;根据传染病流行病学、卫生资源、经济水平、家长的自我保健需求接种乙脑、流脑、风疹、腮腺炎、水痘、肺炎、B型流感等疫苗。 5.合理营养 供给丰富的平衡营养素，食物种类、质地接近成人，每日5,6餐适合幼儿生长需要和消化道功能水平，其中乳类供能仍不应低于总能量的1/3(约30 kcal/kg)。发展进食独立行为，鼓励自己进食，防止强迫进食;避免过多液体摄入或零食而影响进食。注意维生素D的补充，包括坚持每日户外活动1小时， 进行空气浴、日光浴。 6.口腔保健 家长用指套牙刷或小牙刷帮助幼儿刷牙，每晚一次，预防龋齿;1岁后应断离奶瓶，预防错颌畸形和“奶瓶龋齿”。逐渐增加幼儿食物的质地与长度，有利于咀嚼、吞咽与乳牙发育。 7.疾病筛查 (1)缺铁性贫血:每年健康检查时应作1,2次Hb筛查，Hb<110 mg/L，应治疗; (2)视力:每年进行一次视力筛查，可常规用“点状视力检测仪"筛查幼儿视力;异常者转专科诊 治; (3)泌尿系感染和寄生虫感染:每年应作一次尿、大便常规检查，异常者转专科诊治; (4)外生殖器:检查2岁后的男童外生殖器发育有无包茎、小阴茎，异常者转专科诊治; (5)遗传代谢性骨病:出现进行性骨骼畸形，通过骨X线与血生化检查与抗D佝偻病和其他原 因的骨骼畸形鉴别，异常者转专科诊治。 (五)学龄前期保健 良好的学习兴趣、习惯对学龄期儿童在校学习状况有关。 1.加强入学前期教育 包括培养学习习惯，注意发展儿童想象与思维能力，使之具有良好的心理素质。通过游戏、体 育活动增强体质，在游戏中学习遵守规则和与人交往。活动安排动静结合，游戏中学习的形式可增加儿童 兴趣，时间以20,25分钟为宜。 2.保证充足营养 膳食结构接近成人，与成人共进主餐，每日4,5餐(3餐主食，1,2餐点心);每日摄入优质蛋白质占总蛋白的1/2，其中乳类供能占总能量的1/3(约25 kcal/kg)。 3.预防感染与事故 集体机构儿童特别注意预防传染性疾病，如肝炎、麻疹、痢疾等疾病;预防儿童外伤、溺水、 误服药物、食物中毒、触电等事故。 4.合理安排生活 保证儿童身体健康，培养儿童集体主义精神、控制情绪和遵守规则的能力。 5.体格检查 每年1,2次，记录结果，了解生长速度;如身高增长低于5 cm/年，为生长速度下降，应转上 级单位诊治。教育儿童正确坐、走姿势，预防脊柱畸形。 6.视力保健 每年接受一次视力筛查(视力表)和眼的全面检查;培养良好的用眼习惯;创造较好的采光条 件;积极矫正屈光不正和功能训练;防治各种流行性眼病。 7.口腔保健 3岁儿童应学会自己刷牙，培养每天早晚刷牙的习惯，每次2,3分钟，预防龋齿;帮助儿童纠 正不良口腔习惯，包括吸吮手指、咬唇或物，预防错颌畸形。每半年或每年检查口腔一次。 8.疾病筛查 (1)缺铁性贫血:每年健康检查时应作1,2次Hb筛查，Hb<110 mg/L，应治疗; (2)尿、大便检查:每年健康检查时作一次尿、大便常规检查，除外泌尿系统感染、肾脏疾病、 寄生虫感染; (3)遗尿症:5岁后仍发生不随意排尿即为遗尿症;大多发生在夜间熟睡时称夜间遗尿症。转专 科鉴别是原发性或继发性遗尿症，以进一步治疗。 (六)学龄期保健 学习的成功或失误，被成人的肯定与批评，成为儿童获得自信、勤奋或自卑、懒惰的重要影响因 素。此期不同的教育与教养环境将培养不同性格的儿童。 1.提供适宜的学习条件 培养良好的学习兴趣、习惯，正面积极教育为主，加强素质教育;开展体育锻炼，不仅可增强 体质同时也培养了儿童的毅力和奋斗精神。 2.平衡膳食 课间加餐，有益儿童学习注意力集中。加强营养，每日摄入优质蛋白质占总蛋白的1/2，满足第 二个生长高峰的需要;多食富含钙的食物，如牛乳(500 mL)、豆制品，加强运动，使骨量发育达最佳状 态，减少成年期后骨质疏松、骨折的发生。预防缺铁性贫血、营养不足等常见病;当体块指数(BMI)接近或超过上限时,应调整食谱，改善进食行为，加强体格锻炼，避免肥胖症。 3.体格检查 每年体格检查一次，监测生长发育，及时发现体格生长偏离及异常并及早干预。保证充足睡眠 时间。 4.眼、口腔保健 每年作眼、口腔检查一次，预防屈光不正、龋齿的发生。 5.进行法制教育 增加儿童法律知识，认识家庭与自己遵纪守法的重要性。 6.性知识教育 按不同年龄进行教育，包括对自身的保护，正确认识性发育对青少年心理生理的影响，学习有 关性病、爱滋病危险因素科普知识。 7.预防感染与事故 学习交通安全规则和事故的防范知识，减少伤残的发生。 8.疾病筛查 (1)骨骼畸形:注意检查脊柱，除外脊柱侧弯、后突畸形，转上级专科诊治; 2)性发育异常:转上级专科诊治 ( 性早熟:青春期提前出现，女孩<8岁，男孩<9岁; 性发育延迟:女孩>14岁，男孩>16岁无第二性征出现; (3)单纯肥胖症:让儿童学会计算自己体块指数(BMI)，当超过上限应到专科检查治疗; (4)脆性X综合征:智力低下男童，伴耳大、下颌大、大睾丸等症状，确诊应到专科作染色体 核型分析检查; (5)学习困难:学业失败可能因多动、情绪和行为问题、特殊发育障碍(学习障碍)所引起，转 上级专科诊治。 (七) 青春期保健 青春期青少年是儿童到成人的过渡期。体格发育出现第二个生长高峰，性功能发育，知识增加，而心理和社会适应能力发展相对滞后，形成青春期复杂的心理卫生问题，使青春期青少年常常产生感情困惑和心理冲突。青春期青少年的行为和生理使青少年有发生性传播疾病的危险因素。 1.心理教育 在集体活动与体育锻炼中培养意志，学习与人相处，礼貌待人，遵守规则;家庭与教师注意培养青少年有承受压力与失败的良好心理状态;帮助青少年正确认识社会的不良现象，提高识别是非能力， 把握自己的行为，远离烟、酒、毒品、偷窃、斗殴、说谎等恶习。 2.性教育 青春期应进行正确的性教育以使其在生理和心理上有正确健康认识。 3.疾病筛查 (1)矮小:女孩性发育落后，或男孩睾丸小伴矮小应到专科检查，除外卵巢发育异常(XO)、 睾丸发育不良(XXY); (2)月经不调:女孩月经初潮，出现月经周期紊乱、量多少不一、腹痛等内分泌不稳定现象，需转上 级专科诊治; (3)心理行为障碍:此期发育阶段可出现暂时的情绪或行为问题，如焦虑、抑郁、紧张、易怒等;如持续时间长，发展为心理行为障碍，需专科诊断治疗。表4 各期儿童保健重点(略) 儿童保健常见病筛查、诊疗常规 (一)缺铁性贫血 缺铁性贫血(IDA)是因体内铁缺乏后，由铁减少期(ID)、红细胞生成缺铁期(IDE)逐渐发展 为而成。IDA诊断参考指标如下: 【诊断标准】 1. 血红蛋白量 ? 世界卫生组织标准:血红蛋白6月, 6岁?110 g/L，6,14岁?120 g/L; ? 中国儿科血液学组标准:血红蛋白新生儿?145 g/L，1,4月?90 g/L，4,6月?100 g/L(*海 拔每升高1 000 m，Hb上升4%)。 2.单位容积内红细胞数(小细胞低色素) ? 平均红细胞比积(MCV) ,80 fl;? 平均红细胞血红蛋白含量(MCH),27 pg;? 平均血红 蛋白浓度(MCHC),30%或310 g /L。 3. IDA分度 程度血红蛋白(Hb)(g/L)红细胞(RBC)(万/mm3)轻度贫血90,109,300中度贫血60,89200,300重度贫血30,59100,200极重度贫血,30,100 4.铁剂治疗有效:铁剂治疗6周后血红蛋白上升10 g/L以上。 【预防】 1.孕期预防 (1)孕晚期营养:摄入富含铁的食物、水果或加服维生素C;每周一次口服铁剂1 mg/kg至哺乳 期止。 (2)贫血治疗 (3)预防早产和低出生体重儿 2.喂养指导 (1)母乳喂养:纯母乳喂养4,6个月，乳母增加每日的铁摄入; (2)含铁丰富食物:4,6个月后婴儿逐渐引入含铁丰富的食物，如强化铁的米粉和配方奶;幼 儿与年长儿食用富含铁的食物，如动物血、肝脏、大豆、黑木耳、芝麻酱等，同时摄入富含维生素C的新 鲜蔬菜和水果。注意食品合理搭配，以利于铁吸收。 3.铁剂预防 (1)足月儿:强化铁食品或直接铁剂预防，生后4月龄始常规每日补充铁元素1 mg/kg(<15 mg/ 日)，持续1,2年; (2)早产儿、双胞胎及低体重儿:2月龄始补充铁元素2 mg/(kg?d);同时补充维生素C、B族维 生素帮助铁的吸收和血红蛋白生成; (3)高危人群:6,24月龄儿、11,17岁青少年每年2,3月，每周或每日口服一次铁剂1,2 mg/kg。 4.常规筛查:定期检测血红蛋白,1岁以内每3月筛查1次，1岁后每年筛查1,2次。 【治疗】 1.一般治疗 加强护理，避免感染，给予含铁丰富的高营养高蛋白的膳食，注意休息。 2.去除病因 安排合理饮食，增加含铁丰富的食物;纠正不合理饮食习惯;治疗慢性失血性疾病等。 3.口服铁剂 (1)传统方法:每日补充铁元素4,5 mg/kg，餐间一日2,3次，同时服维生素C促进铁吸收 (血红素铁制剂可不加维生素C); (2)间断补铁法:循证医学证实元素铁1,2 mg/(kg?次)，每周1,2次或每日1次亦可达到补铁 的效果， 2,3月一疗程。 效果判断:3,4天后网织红细胞升高，7,10天达高峰，2,3周后降至正常，且血红蛋白量逐渐 上升;血红蛋白量达正常水平后继续服药1,2个月(重症2,3个月)可使体内储存铁得到补充。 正规治疗1月后应复查血红蛋白以了解效果,如连续治疗2月血红蛋白量未恢复者应作进一步检 查，或转专科就诊。 (二)营养不良(<3岁) 营养不良一般指“蛋白质 能量营养不良”(PEM)。 【体格评价指标】 用世界卫生组织(WHO)标准的中位数?标准差(SD)评价年龄的体重(W/A)、年龄的身高(H/A)、 身高的体重(W/H)三个指标。 1.低体重:儿童的年龄的体重低于同年龄、同性别的2SD 中度,X ( 2SD, 3SD),，重度( 2.生长迟缓:儿童的年龄的身高低于同年龄、同性别的2SD 中度,X ( 2SD, 3SD),，重度( 3.消瘦:儿童的身高的体重低于同年龄、同性别的2SD 中度,X ( 2SD, 3SD),，重度( 注:评价结果三者可不一致，因与缺乏的营养素在体内的生理生化功能有关。 【病因诊断】 1(病史采集:喂养史、生长发育史、既往疾病史(反复感染、心肾肝疾病); 2(临床表现:精神、运动、疾病情况等; 3(体格检查:注意皮下脂肪、心肺肝脾、皮肤、毛发、肌力、肌张力等; 4(实验室检查:血浆白蛋白降低，血清前白蛋白降低; 5(营养计算:能量需要量和供给量计算体重应分三步，了解营养不良严重程度: (1)按实际PEM体重确定能量需要量; (2)按实际身高体重(消瘦儿童<实际身高体重的50%):供给量以108 kcal/kg计算(补充既 往感染损失); (3)按实际年龄的平均体重计算:确定供给量(>以现有身高的体重确定)。 【治疗】 1.治疗原发病:去除病因(如反复呼吸道感染和肠道感染); 2.补充能量和蛋白质:按计算首先提供足量的能量需要量和供给量，然后据营养不良程度和消化 功能状况，遵循由少增多的原则提高食物蛋白质量; 3. 补充维生素和矿物质:膳食分析、体格检查、实验室检查证实伴有维生素A、C，B族维生素， 锌、铁缺乏者等，可适当补充，促进康复; 4. 治疗并发症:发生脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒、低蛋白血症等并发症时应及时纠正; 5. 支持疗法:加强护理，预防感染、改善生活环境和个人卫生状况;轻度营养不良调整营养的同 时可用中药、中医配合调理;中、重度营养不良儿童门诊治疗效果不理想的，应住院治疗。 【预防】 1.推广应用生长监测 通过定期健康检查并记录，早期发现体重不增或体重下降，及时采取干预措 施。 2.合理喂养 宣传科学育儿知识,鼓励母乳喂养。4,6月龄逐步引入其它食物，培养良好饮食习惯。 根据儿童年龄特点，合理安排膳食，注意食品搭配多样化，在保证主食的基础上，注意蛋白质、维生素等 含量丰富的食物的摄入。 3.合理安排生活制度 定时进餐，充足睡眠，纠正不良饮食习惯;加强体格锻炼及户外活动，以增 强体质，增进食欲，预防疾病。 4.及早矫治先天性畸形 如腭裂、唇裂、先天性心脏病的手术治疗。 5.预防各种传染病和感染性疾病 按时进行预防接种工作，减少传染病的发生;注意个人和家庭环境的 卫生。 6.心理行为指导 适宜的进食环境，儿童情绪愉快，抚育人态度温和耐心;家庭的良好饮食行为可 对儿童起到正面引导作用。 【恢复指征】 建立营养不良儿童专案病历，采用生长监测曲线1次/月连续监测3次;当儿童4,6月逐渐恢复体重生长上升即为恢复，否则应调整治疗方案或住院治疗。身高的恢复比体重的(消瘦)恢复慢。 (三)维生素 D 缺乏性佝偻病 定义:因维生素D缺乏使钙、磷代谢紊乱，使生长着的骨骼生长板处矿化不全，产生以骨骼病变 为特征的全身性慢性营养性疾病。 关键词:维生素D缺乏、生长着的骨骼、全身性。 【维生素D来源】 婴幼儿体内维生素D来源有三个途径。 1.母体 胎盘 胎儿: 2.皮肤光照合成:生成内源性维生素D，是人类维生素D的主要来源; 3.食物:天然食物含量少;人工强化食品(如配方奶粉、配方米粉、强化VitD牛奶)或维生素D 制剂可补充儿童维生素D摄入不足; 【维生素D缺乏的高危因素(或病因)】 是诊断的重要依据。 1(胎儿期维生素D不足: ?母亲妊娠期维生素D摄入不足:如妊娠后期日照少，或因严重营养不良、肝肾疾病、慢性腹泻 等疾病; ?胎儿体内贮存不足:早产、双胎; 2.日照不足:因环境或气候因素使儿童户外活动少(如住高楼、或因冬季日照短、夏季炎热等)， 导致儿童内源性维生素D生成不足; 3.维生素D摄入不足:有以上高危因素者又未补充含维生素D制剂者;注:有关几个问题 1.“晚发性佝偻病”:维生素D缺乏，体内钙、磷代谢紊乱，全身骨骼产生病变。因此任何年龄均可发生维生素D缺乏，不存在“晚发”。不同年龄维生素D缺乏表现不同，诊断不同。如婴幼儿主要表现为生长最快部位的长骨干骺端和骨组织矿化不全;成熟骨则表现矿化不全，即骨质软化症，或骨质疏松症; 2.青春期青少年佝偻病:青春期为骨骼生长为第二个高峰期，需要充足的维生素D，特别是有活性的1,25 (OH)2D3。然而，一般青春期青少年户外活动多，皮肤的光照可合成充足的的维生素D，夏、秋季体内可将维生素D贮存在脂肪组织以维持冬、春季骨骼生长的需要。如此期维生素D贮存不足，可发 生维生素D不足，但较少。 【临床表现与实验室检查】 婴幼儿生长发育快，户外活动相对较少，故佝偻病多见于婴幼儿，特别是3月以下的小婴儿。因维生素D缺乏主要影响生长最快部位的骨骼，不同年龄婴幼儿骨骼生长部位不同，临床表现亦不同。以病变发 生的程度分期: 1.初期(早期) ?临床表现:6个月内婴儿，特别是<3月龄时;无骨骼病变，可有非特异性的神经精神症状或体征(血钙降低)，如全身微汗(与季节、睡眠无关)伴易激惹、夜惊、夜啼、枕秃等; ?骨骼X线:可正常，或钙化带稍模糊; ?血生化:血清25 (OH)D3下降，血钙、血磷降低，碱性磷酸酶(ALP)正常或稍高。 判断要点:有维生素D缺乏的高危因素，无骨骼病变，血清25 (OH)D3下降; 注:这些非 特异性的神经精神症状或体征易于与其他原因或正常生理性所致的夜啼、激惹、多汗混淆，判断又多为主 观性。因此，非特异性的神经精神症状或体征只能作为早期诊断的参考依据。 2.活动期(激期) ?临床表现:<6月龄颅骨改变(如前囟边软，头乒乓样感);>6月龄随月龄增加会逐渐出现方 颅，长骨改变(肋串珠、手足镯)，以及肌肉牵拉或骨质软化负重所致畸形(肋膈沟、鸡胸、“X”或“O”型 腿、脊柱后凸侧弯等); ?骨X线:为典型佝偻病病变(长骨钙化带消失，干骺端呈毛刷样、杯口样改变;软骨盘增宽>2毫米;骨质疏松、骨皮质变薄);可有骨干弯曲或青枝骨折; ?血生化:血清25 (OH)D3、血磷降低显著下降，血清钙稍低，碱性磷酸酶(ALP)升高。 判断要点:有维生素D缺乏的高危因素，典型骨骼病变，血清25 (OH)D3下降;检查方法: ?头乒乓样感:检查者用双手固定婴儿头部，指尖稍用力压迫枕骨或顶骨的后部，可有压乒乓球 样的感觉; ?佝偻病串珠:沿肋骨方向于肋骨与肋软骨交界处可及园形隆起，从上至下如半圆样突起，以第 10肋骨最明显; 7, ?方颅:从上向下看双顶骨、额骨突起; 注:几个常见临床问题鉴别 ?6月龄以后，尽管病情仍在进展，但颅骨软化消失; ?正常婴儿的骨缝周围亦可有乒乓球样感觉; ?“方盒样”头应与前额宽大的头型区别; ?串珠、手、足镯应同时可及; ?婴儿胸廓两侧肋缘可正常稍高，应与肋膈沟区别。 3.恢复期 ?临床表现:以上任何期经日光照射或治疗骺，临床症状和体征逐渐减轻或消失; ?骨X线:治疗2,3周后骨骼X线改变有所改善，出现不规则的钙化线，以后钙化带致密增厚， 软骨盘<2毫米，逐渐恢复正常; ?血生化:血清25 (OH)D3、血钙、血磷逐渐恢复正常，碱性磷酸酶约需1,2个月降至正 常水平。 判断要点:有维生素D缺乏的高危因素，骨骼X线改变有所改善，血清25 (OH)D3逐渐恢 复正常; 4.后遗症期 多见于2岁后的儿童。因婴幼儿期严重佝偻病，残留不同程度的骨骼畸形。 ? 临床表现:无; ? 骨X线:骨骼干骺端病变消失; ? 血生化:恢复正常。 【诊断】 依据维生素D缺乏的高危因素、临床表现 “金标准”:血生化及骨骼X线检查 【治疗】 1.目的:控制病情，防止骨骼畸形; 2.治疗原则:应以口服VitD制剂为主，一般剂量为每日2 000,4 000 IU，结合临床症状和X线 骨片的改善情况，1月后改预防量400 IU/日;重症佝偻病有并发症或无法口服者可大剂量肌肉注射维生素 D3 20,30 万IU一次，3个月改预防量;注:大剂量治疗应有严格适应症。大剂量维生素D与治疗效果 无正比例关系，不缩短疗程，与临床分期无关;且缺乏评价远期后果的指标。 3.效果复查:治疗1个月后，临床表现、血生化检测和骨骼X线改变应逐渐恢复;如无改善，应 与抗维生素D佝偻病鉴别; 4.其他治疗:加强营养，户外活动。 【鉴别诊断】 “佝偻”意为驼背、腿弯，症状与体征涉及多种疾病。现代医学的发展提供诊断与鉴别诊断的可能。 1.常见症状、体征的鉴别 (1)多汗: ?生理性:因发育过程神经调节、汗腺发育不成熟，入睡时常常出现头颈部位大汗;儿童一般情 况好，体温正常; ?结核感染者:常有低热、疲倦、纳差，体重降低;结核菌素试验、胸部X线检查、痰或胃液寻 找结核杆菌。 (2)夜哭: ?生理性:正常发育需要(改善心、肺功能)，6周是婴儿啼哭的高峰，可达3小时/日，3月龄时降为?1小时/日;最初的交流方式，如寻求帮助、引起成人注意; ?难于抚养型气质:不易适应外界环境变化; ?睡眠与清醒状态调节紊乱:与发育成熟状况(生物节律成熟度)有关; ?肠绞痛:因食物过敏、过多摄入糖水，连续几日在傍晚过度啼哭和烦恼，啼哭时蜷腿提示婴儿 肠绞痛;腹部检查无异常发现，喂养后无明显改变; ?肠套叠:突然发作性、阵发性啼哭和烦恼，屈膝缩腹，面色苍白，拒食，持续数分钟后缓解，后又发作;伴呕吐，6,12小时后可排出果酱样血便，肛门指诊可发现检查血便。 (3)萌牙延迟: ?特发性、家族性:>13月; ?甲状腺功能减低症:不匀称身材矮小，生理性黄疸延长，便秘，喂养困难，皮肤苍黄，毛发稀少，眼睑浮肿，眼距宽，鼻梁宽平，伸舌;表情呆滞，精神动作反应迟钝;血T3、T4降低，TSH明显升 高，骨龄明显延迟;局部机械阻碍:牙龈纤维化、牙床拥挤。 (4)头围大: ?遗传性:双亲之一头大; ?粘多糖病:粘多糖代谢异常，可出现多发性骨发育不全，如头大、头型异常、脊柱畸形、胸廓扁平等症状。此病除临床表现外，主要依据骨骼的X线变化及尿中粘多糖的测定作出诊断; ?软骨营养不良:是一遗传性软骨发育障碍，出生时即可见四肢短、头大、前额突出、腰椎前突、 臀部后凸。根据特殊的体态(短肢型矮小)及骨骼X线作出诊断; ?脑积水:生后数月起病者，头围与前囟进行性增大。因颅内压增高，可见前囟饱满紧张，骨缝分离，颅骨叩诊有破壶声，严重时两眼向下呈落日状。头颅B超、CT检查可做出诊断。 (5)前囟晚闭: 正常婴幼儿前囟4 , 26月闭合;迟于3岁闭合为前囟晚闭，常见疾病有: ?甲状腺功能减低症:不匀称身材矮小，表情呆滞，精神动作反应迟钝; ?颅骨发育不良:包括颅锁骨发育不良、颅面骨发育不良等疾病。 (6)下肢弯曲: ?生理性:正常婴幼儿可有生理性弯曲和正常的姿势变化，如对称性足尖向内或向外等，多3,4 岁后自然矫正; ?粘多糖病。 (7)漏斗胸: 多为先天性，常常与某些综合征有关，如Noonan 综合征、Marfan综合征等。 2.与佝偻病体征相同病因不同的鉴别 (1)低血磷抗维生素D佝偻病:肾小管重吸收磷及肠道吸收磷的原发性缺陷所致。佝偻病的症状多发生于1岁以后，因而2,3岁后仍有活动性佝偻病表现;血钙多正常，血磷明显降低，尿磷增加。对用一 般治疗剂量维生素D治疗佝偻病无效时应与本病鉴别。 (2)远端肾小管性酸中毒:远曲小管泌氢不足，从尿中丢失大量钠、钾、钙，继发甲状旁腺功能亢进，骨质脱钙，出现佝偻病症状。骨骼畸形显著，身材矮小，有代谢性酸中毒，多尿，碱性尿，除低血 钙、低血磷之外，血钾亦低，血氯增高，并常有低钾症状; (3)维生素D依赖性佝偻病(分二型):?型为肾脏1 羟化酶缺陷，血中25 (OH)D浓度正常，可有高氨基酸尿症;?型为靶器官1,25 (OH)2D受体缺陷，血中1,25 (OH)2D浓度增高。两型临床均有严重的佝偻病症状，重要特征为脱发;低钙血症、低磷血症，碱性磷酸酶明显升高及继发性甲状旁腺功 能亢进; (4)肾性佝偻病:慢性肾功能障碍导致钙磷代谢紊乱，继发甲状旁腺功能亢进，骨质普遍脱钙， 骨骼呈佝偻病改变，身材矮小; (5)继发因素:儿童患慢性腹泻或肝胆、胰腺疾病，或长期服用某些药物(如抗癫痫药)影响维 生素D在体内的吸收、代谢、羟化; 【预防维生素D不足与过量】 营养性维生素D缺乏性佝偻病是一自限性疾病，有研究证实日光照射和生理剂量的维生素D(10 μg或400 IU)可治疗佝偻病。因此，现认为确保儿童每日获得维生素D 400 IU是治疗和预防的关键。 1.围生期(胎儿期、母妊娠期):孕母应多户外运动，食用富含钙、磷、维生素D以及其它营养 素的食物;母妊娠后期每日补充钙剂、VitD 20 μg (800 IU); 2.婴儿期: (1)科学喂养:提倡母乳喂养;无法进行母乳喂养者应选用强化VD的配方奶粉;合理引入其他食物; (2)户外活动:生后2,3周即可让婴儿户外活动，逐渐达1小时/日;尽量暴露皮肤，如头、手 等部位;冬季中午、夏季上下午日光波长较适宜; (3)补充维生素D: ?足月儿:生后2周开始补充维生素D 10 μg(400 IU)/日至2岁(包括食物中强化的维生素D); 阳光充足的季节或地区停服;配方奶为主喂养的婴儿不应另外再补充维生素D; ?早产儿、低出生体重儿、双胎儿:生后2周开始补充维生素D 20 μg(800 IU)/日3个月后改为10 μg (400 IU)/日; (4)钙剂的补充:婴儿食物含钙丰富(奶、豆制品等)，一般不加服钙剂。注:钙是人体最多的矿物元素，是骨骼的主要构成成分。含钙的食物很多，尤其是奶制品和豆制品中含钙丰富。钙含量的多少直接影响骨骼钙的含量，儿童期钙营养不足的后果是在成年后，特别是40岁以后发生骨质疏松、骨折的危险增加。因人体有较好的调节机制，很难从查血来诊断钙营养水平。一般，临床上可通过骨密度检查来间接评价人体的钙营养状况。我国营养学会推荐1岁以内的婴儿每日最佳钙摄入量为300,400 mg，1岁以后约400,600 mg。100 mL配方奶可提供100,120 mg的钙。故在此期只要保证一定的牛奶摄入量、膳食营养均衡，可保证儿童钙的营养，不必另外加钙。过多的钙对儿童身体不利，同时可影响食欲。 (四)儿童单纯肥胖症 认识肥胖对儿童近期和长期影响。由于目前尚无有效预防措施，常规筛查、早期诊断儿童肥胖十 分重要。 【体格测量指标评价】 1(身高别体重:NCHS/CDC建议2岁以下儿童使用身高的体重(W/H); 2(体块指数:即体重、身高的测量指数 (Body mass index， BMI)，计算:BMI=weight (kg)/height (m2) 国际上推荐BMI作为评价儿童和青少年肥胖首选筛查指标。儿童和青少年期脂肪细胞随年龄、性别变化，故BMI有年龄、性别的特点。国内尚无统一的儿童BMI/age筛选标准。NCHS/CDC推荐使用有性别区别BMI/age筛查2,20岁儿童肥胖: BMI/age (NCHS/CDC) P85th,P95th 超重危险 ?P95th 超重 注: W/H与BMI/age不可相互转换，没有相等的结果。W/H的百分位低于BMI/age的百分位。 【筛查、诊断】 BMI/age不是诊断工具，不是给儿童标记“肥胖”，可为进一步诊断的线索或依据。BMI评价结果显示儿童的体重为超重危险或超重时，判断是否因脂肪过多所致，需结合其他信息，如皮下脂肪测量、共 患病、家族史、近期健康史等。定期测量则更能显示BMI真实性。 1.病史采集:询问喂养史、疾病史、家族史、生活习惯了解高危因素; 2.体格检查:测血压;皮下脂肪测量与分布特点; 3.实验室:测血糖、血脂等; 4.鉴别诊断:BMI/age?P95th宜转专科或上级医院除外内分泌、代谢、遗传、中枢神经系统疾病引起的继发性肥胖或使用药物所诱发的肥胖，如甲状腺功能减低症、皮质醇增多症、脑性肥胖症等。 【防治对策】 在专科或上级医院指导下进行 1.饮食调整 (1)膳食营养计算:计算实际能量摄入，自现有体重所需的能量减去按身高的体重所需的能量得到差额能量，然后计算出相当的差额能量食物量，逐渐减少差额能量直至按身高的体重所需的能量，调整膳食结构;控制多余能量来源，如脂肪摄入(减少烹调过程中油量、油腻食物、油汤等)、零食、甜食和快餐等;为满足食欲和饱足感，采用低能量、高膳食纤维的食物，如蔬菜、水果;教育儿童正确选择适宜食物，控 制不良进食行为; (2)记录体重:要求家长帮助儿童每周定时自己测量体重，并记录，以维持体重不增且促进身高持续线性增长为饮食治疗的最终目的;跟踪随访2,3月体重与膳食调查。 2.行为矫正:分析儿童饮食行为、运动行为、日常生活行为，找出主要危险因素，确定靶行为和中介行为，由易到难，逐一矫正。行为矫正的效果取决于家长和儿童是否认识不良行为是致肥胖的危险因 素之一。 3.运动疗法:选择安全、有趣、易坚持、能有效减脂的运动方式。有氧运动与无氧运动交替，有氧运动强度以50%的最大氧消耗为宜(约为最大心率的60%,65%);运动时间为3,5次/周，1,2小时/次，3个月为1个阶段，1年为1周期;运动量原则以循序渐进、运动后不感疲劳为度 4.健康生活方式:为达到体重恢复正常，不产生反跳的治疗效果，需加强儿童性格塑造、锻炼毅 力，以及培养科学、合理的生活习惯，是保持成年后身心健康发育、减少心血管疾病发生的重要因素。 5.注意:儿童肥胖治疗应避免 (1)短期(短于3个月)快速减重、或反复多次减重、或减重与反跳的交替发生; (2)饥饿,半饥饿或变相饥饿治疗; (3)服用“减肥食品”、“减肥药品”或“减肥饮品”治疗; (4)手术或理疗减肥。 【预防】 宣传肥胖的危害，树立家长正确的儿童营养与健康观念。定期监测儿童的生长发育，采用体重/身 高或BMI/age标准筛查超重和肥胖儿童，应视为儿童保健的常规预防工作之一。 1.母亲妊娠期:妊娠期前3个月避免营养不良，妊娠期后3个月避免营养过度和增重过快，母亲 维持适当BMI，以防胎儿宫内营养不良或体重过重。 2.婴幼儿期:提倡母乳喂养,乳母饮食少油腻或过量进食，多食蔬菜、水果;避免给婴儿过早(<3 月)引入固体食物，或过度喂养; 3.学龄前期:家长不宜将食物作为奖励和惩罚儿童行为的手段;家庭成员生活习惯和进食行为良 好，家长应学习科学、合理搭配食物;培养儿童日常劳动、体育锻炼习惯;增加儿童户外活动时间，儿童 2小时/日。看电视时间<1, 4.青春期:加强营养知识和肥胖危害的健康教育，教会儿童学会计算BMI,做好自我监测;加强体 育锻炼。 (五)身材矮小 【体格评价指标】 参照世界卫生组织(WHO)标准评价年龄别身高，低于本地区、同龄、同性别健康儿童的平均身 高两个标准差，或第3百分位以下，即为身材矮小。 【病因分类】 身材矮小为一临床症状，有多种病因。 1.匀称性矮小(坐高/身高比值与年龄一致) ?小于胎龄儿(宫内营养不良):出生体重、身长<该胎龄的均值-2SD或第3百分位; ?婴幼儿期营养不良:特别是蛋白质为主的营养不良，影响身长发育; ?家族性矮小:正常骨龄或稍落后，父亲身高< 和母亲身高 ?体质性发育延迟:生长速度在正常范围的低限，骨龄正常或稍落后，父母多有青春期发育延迟 史; ?内分泌疾病:生长激素缺乏症(身高/年增长率<4 cm，骨龄发育落后3年以上); ?继发性:严重慢性疾病，如严重营养不良、贫血、慢性肝肾病、先天性心脏病; ?遗传代谢性疾病:先天性卵巢发育不全、21 三体综合征; ?精神心理障碍:精神心理受挫导致生长停滞。 2.非匀称性矮小 (坐高/身高小于年龄比值) ?骨骼发育障碍:粘多糖病、先天性软骨发育不全等; ?内分泌疾病:甲状腺功能减低症(克汀病)等。 【筛查步骤】 核心资料:坐高/身高比值、出生体重/胎龄、身长/胎龄、生长速度、父母身高。 1.病史收集 (1)宫内状况:了解有无宫内营养不良，包括孕期母亲健康及分娩情况、出生胎龄与体重和身长; (2)喂养史:婴幼儿期营养状况特别是蛋白质供给水平; (3)生长发育史:生长速度、神经心理发育水平、家庭环境; (4)家族史:父母身高、父母青春期发育年龄。 2.体格检查 (1)体格测量:包括体重、身高(长)、头围、上下部量、指距等; (2)体格检查:注意有无特殊面容、五官头颅、指趾、掌纹、骨骼畸形，肌肉、肌张力、性器官 及第二性征发育水平。 3.实验室检查及特殊检查 (转专科或上级医院诊断) (1)X线摄片:左手腕或膝关节X线摄片(骨龄); 头颅正、侧位摄片:蝶鞍(颅咽管瘤);脊柱、骨盆或四肢摄片(粘多糖病、软骨发育不良); (2)血生长激素测定:对生长速度<4 cm/年，骨龄落后3,4年者测定; (3)染色体检查:伴性发育异常者应常规作染色体检查，以排除染色体病; (4)内分泌检查:疑诊先天性甲状腺功能减低症、肾上腺皮质增生症等内分泌代谢性疾病做相关 的激素或代谢产物测定; (5)其它检查:必要时做血常规、尿常规、肝功、肾功或相关血生化检查; (6)智力测试:必要时。 4.治疗原则 在专科或上级医院指导下进行 (1)一般治疗:生长发育的监测;帮助儿童建立良好的饮食、睡眠习惯;给予儿童合理的膳食指 导;同时指导儿童加强运动锻炼; (2)病因治疗:病因明确后在专科或上级医院指导下进行病因治疗观察 ? 内分泌专科治疗:如生长激素缺乏症、甲状腺功能减低症、先天性卵巢发育不全应到内分泌专科用人生长激素替代治疗、甲状腺片治疗、性激素替代治疗;家族性矮小、体质性青春发育延迟、宫内迟 缓以及先天性卵巢发育不全等导致的身材矮小，也可使用生长激素治疗; ? 全身性疾病:及时治疗基础疾病。 【预防措施】 1.避免近亲婚配:预防遗传病发生; 2.新生儿疾病筛查:早期发现先天性甲状腺功能减退症，早期治疗; 3.合理营养:提倡母乳喂养，指导合理喂养，提倡均衡膳食，减少由于营养不良引起的生长发育 迟缓; 4. 生长监测:定期体格测量，监测生长速度，早期发现生长迟缓，查找原因，采取相应措施。 (六)精神发育迟滞(MR) 精神发育迟滞是由生物、心理、社会多种因素引起的智力发育明显滞后于正常水平和适应生活能 力缺陷为主要特征的发育障碍性疾病。 【筛查】 1.标准 应同时符合以下三个方面: (1)智力水平:明显低于同龄儿童，智商(IQ)<70分;发育商(DQ)<75分; (2)社会适应行为:低于同龄儿童的社会文化环境所期望的标准; (3)起病年龄:<18岁。 2.分级(型)标准:分度发育商(DQ)0,6岁智商(IQ)>7岁适应行为轻度55,7550,69经教育可独立生活中度40,5435,49简单技能、半独立生活重度26,3920,34自理有限，需监护极重度?25 ,20不能自理，需监护 3.筛查步骤 (1)病史采集:母亲孕期情况(感染、营养、放射线、毒物、药物);儿童出生史(产伤窒息情况)、喂养史、生长发育史(了解是否有发育落后)、疾病史(黄疸、抽搐、外伤)、发病年龄(疾病的发生与严重程度有关)、家族史(与遗传性疾病有关)、家庭环境(与教育有关)等; (2)体格检查:评价儿童生长发育水平、神经系统发育水平; 儿童视力筛查操作规程 1、生后6个月以上儿童可进行视力筛查，6岁前每半年检查一次，以便及时发现问题及时治疗。 2、筛查室应保持环境安静，光线稍暗，安抚好儿童，以配合检查。 3、测试者采用手持式选择适当距离、位置进行测试，先右眼，后左眼，准确记下儿童屈光度发育情 况，并打印出原始检查记录。 4、认真做好各项登记，详实记录儿童一般情况和检查结果，根据儿童检查情况，安排好下次检查时 间。 5、对筛查出屈光度发育异常的儿童，及时通知家长转眼科进一步诊治。 苍南县流动孕产妇和儿童保健管理办法(试行) 文字 〖 大 中 小 〗 自动滚屏(右键暂停) 随着社会经济不断发展，近年来，我县的流动人口日益增多，这给我县尤其是流动人口孕产妇和儿童的保健管理工作带来很大的难度。为进一步规范我县流动孕产妇和儿童的保健管理工作，提高妇幼卫生工作统计的准确性，根据温州市卫生局《关于切实加强流动人口孕产妇管理工作的通知》(温卫医[2007]69号)精神和上级有关工作部署，结合我县实际，特制订本办法。 一、目的 为了提高孕产妇和儿童的保健管理水平，使外来孕产妇和儿童享受居住地人群同等的系统保健管理服务，确保外出的孕产妇和儿童身体健康，进一步降低孕产妇和儿童，尤其是流动孕产妇和儿童的死亡率，真正落实孕产妇和儿童的保健管理工作。 二、管理对象与工作指标 (一)管理对象 本办法中的流动孕产妇和儿童包括: 1、户籍不在居住地的外县(市、区)和县内其它乡镇的孕产妇和3岁以下儿童(以下简称外来或流入)，无论居住时间长短。 2、户籍在本地而外出到外县(市、区)和本县其它乡镇的孕产妇和3岁以下儿童(以下简称外出或流出)。 (二)工作指标 外来孕产妇和儿童的管理工作指标与居住地的孕产妇和儿童管理的工作指标要求相同。 三、各级工作职责 (一)村级责任医生工作职责 1、准确掌握辖区孕产妇和儿童流动情况，每月向辖区卫生院上报外来和外出孕产妇和儿童名单。 2、动员外来的孕妇及时到医疗保健机构建立孕产妇保健卡册、定期进行产前检查、实行住院分娩;动员外来的3岁以下儿童家长按儿童系统保健管理要求定期到辖区卫生院进行健康体格检查。 3、若发现外来孕产妇、儿童死亡线索的应于十日内上报乡镇卫生院。 4、按要求参加乡妇幼卫生工作例会。 (二)卫生院妇幼人员工作职责 1、准确掌握本乡镇孕产妇和儿童流动情况。 2、为外来孕产妇和儿童建立孕产妇保健册和儿童健康档案，定 期进行健康检查。没有开展产前门诊业务的卫生院要做好动员催诊工作，掌握孕妇在外院的保健情况。 3、及时掌握外来高危孕妇和高危新生儿动态，做好追踪、随访等工作。 4、对外来产妇和新生儿进行产后访视和新生儿访视。 5、做好外来孕产妇和儿童死亡监测。 6、对外出的孕产妇和儿童进行委托管理。 7、定期召开工作月会;及时准确收集上报有关信息及工作报表。 (三)中心卫生院管理职责 1、定期对片区各乡镇卫生院流动孕产妇、儿童管理情况进行督查，年终以书面形式报县卫生局和县妇幼保健院。 2、定期召开片区妇幼例会;负责与全县各中心卫生院及本片区内各乡镇卫生院间的工作协调与沟通，保证县内流动的孕产妇和儿童信息传递畅通。 3、负责到辖区内县级医院回收孕产妇保健册，发放给相关乡镇卫生院。 (四)县级医疗保健单位及民营医院工作职责 1、按有关要求设置规范的产前检查门诊。为外来孕产妇提供定期产前检查。 2、对产前门诊检查发现的外来高危孕产妇，不管户籍情况，按《温州市高危妊娠管理办法》的要求对高危孕产妇进行筛查、转诊、随访。 3、注重外来孕产妇健康宣教工作，动员定期参加孕妇学校。 4、积极创造条件，对流动人口孕产妇提供便捷、低廉、安全、有效的孕产期保健服务，杜绝因计划外生育及自行接生、非法接生造成的孕产妇死亡。 (五)县妇幼保健院工作职责 1、制订全县流动孕产妇和3岁以下儿童保健管理实施方案，具体组织实施。 2、定期组织督查，掌握全县流动孕产妇和3岁以下儿童管理情况。 3、做好流动孕产妇和儿童保健管理工作资料统计、分析和利用。 4、大力组织开展流动人口健康教育工作，提高流动人口保健意识，自愿接受保健服务。 四、工作措施 (一)实行流入人口孕产妇和儿童居住地管理制度 各级应根据《苍南县孕产妇系统管理办法(修订)》的要求，把流入孕产妇和儿童纳入到本辖区两个系统管理日常工作中，让流入孕产妇和儿童享受居住地同等系统保健管理服务，特别要注重对流动人口高危孕产妇和高危新生儿的筛查、追踪、随访等管理，及时完整记录有关情况，及时做好流入人口中孕产妇和儿童死亡监测。避免流入孕产妇和儿童漏“建”、漏“筛”、漏“报”、漏“管”现象，切实保证每位流动孕产妇和儿童的健康。 (二)实行外出孕产妇和儿童“委托制”管理 1、对外出县外和县内其它乡镇1年以内(不含1年)的孕产妇和儿童要做好委托管理工作，完善落实管理制度。 在得知孕妇和儿童外出县外或县内其它乡镇1年以内(不含1年)时，由户籍地乡镇卫生院填写《委托书》三联单(见附表4)，将第二、三联的《委托书》寄至现居住地妇幼保健机构或乡镇卫生院委托其进行孕产妇和儿童管理。对外出本县范围内的对象还可通过电话、电子邮箱等方式进行委托。户籍地的卫生院把回收到的委托管理情况或了解到的管理情况记录在《孕产妇系统管理登记本》和《儿童健康档案》上。居住地的卫生院把接受委托的或摸底掌握的县内其它乡镇外来1年以内(不含1年)孕产妇和儿童管理情况，记录在《县内流动孕产妇接受委托管理登记表》和《县内流动儿童接受委托管理登记表》上(见附表1、附表2)。 2、对外出本乡镇1年以上(含1年)的孕产妇和儿童纳入居住地管理。 (三)建立完善报表制度，加强信息管理 各乡镇卫生院要确定专人负责报表的统计上报和信息的传递，要逐步建立流动人口孕产妇和儿童计算机网络化管理，提高信息的及时、准确、有效性。 1、对外来或外出1年以内(不含1年)的孕产妇和儿童，委托居住地管理，保健管理情况由户籍地统计。如户籍地未了解到外出孕产妇和儿童管理情况信息的，当作未进行管理来统计。 居住地乡镇卫生院要及时分片区进行汇总统计《流动孕产妇委托管 理登记本》和《流动儿童委托管理登记本》，于年底上报县妇幼保健院，由县妇幼保健院反馈给户籍地各乡镇卫生院，再由各户籍地乡镇卫生院计入本乡镇统计报表中。 2、对外来或外出1年以上(含1年)的孕产妇和儿童，不管户籍情况，纳入居住地管理和统计。 (三)加强部门合作，形成管理合力 各乡镇卫生院要积极主动与当地计生、公安、妇联、民政等部门的沟通与协作。同时定期召开妇幼保健工作月会，包括村级联络员、责任医生、乡镇卫生院、中心卫生院月会，及时了解掌握辖区内有关流动孕产妇和儿童情况，把流动孕产妇和儿童有效管理起来。 (四)加大健康教育力度，提高流动人口自我保健意识 各医疗卫生单位应充分利用各种宣传日，通过广播、电视、报刊、宣传栏等多种形式，大力开展健康教育，积极宣传孕产期保健和儿童保健的重要性和必要性，提倡安全住院分娩，提高流动人口的自我保健意识。抓住孕妇学校、育儿学校、保健门诊等关键环节，积极引导流动孕产妇、儿童家长自觉接受系统保健管理，有效降低流动孕产妇、围产儿和儿童死亡率。 (五)严格工作督查，建立长效管理机制 各乡镇卫生院要把流动人口孕产妇和儿童的管理工作列入日常的工作，建立长效的管理机制。县妇幼保健院要不断完善全县流动人口孕产妇和儿童的管理制度，建立质量控制和评估制度，定期组织督查，分析查找解决工作中存在的问题;检查结果要与乡镇卫生院 年度妇幼保健工作考核成绩挂钩;对流动人口摸底不清、管理不力的单位将给予通报批评。 流动儿童指户口不在居住地，或户口在本地而人在外地(外省、外地区、外县、外乡)居住连续时间在3个月及3个月以上的儿童。我县各乡(镇)的流动儿童一般以经商、寄养、超生为主，由于流动人口中的儿童居无定所，常常不能及时得到免疫接种，已成为影响接种率的主要因素。为消灭免疫空白人群，使流动儿童及时得到免疫接种，特制定流动儿童管理制度: 一、认真组织调查，城区尤其是要抓住农贸市场、城乡结合部、新建居民区、拆迁户等重点地区的儿童为重点对象，乡(镇)要以超生儿、弃婴和外地留、寄居儿童等重点对象，弄清流动儿童的底数和类型。 二、广泛进行宣传，争取多方面的支持和配合。 三、建立健全流动儿童报告制度(行政村的医生每一个月应向乡(镇)卫生院报告流动儿童人口数，乡(镇)卫生院每季度向县疾控中心报告本乡(镇)流动儿童人口数)，以保证流动儿童去向信息畅通。 四、各乡镇卫生院、村卫生站应定期主动搜索，及时发现流动儿童，及时建卡、建证补种。要建立流动人口接种大卡，在流动人口来办理接种时，要将接种证上的所有疫苗接种史过录到接种大卡上，并标明迁入时间，按照免疫程序安排接种各种疫苗。每季度填写流动儿童主动监测表、调查表，并要写出调查小结。 五、动员流动儿童居住地的群众发挥监测作用，主动向当地卫生医疗单位报告。