羟乙基淀粉的终结：没头脑和不高兴

问答题目：每年全国羟乙基淀粉注射液的销售额是多少：A 千万级； B 亿级；C 十亿级； D 百亿级 有人曾用「亦正亦邪」来评价整个制药业，原因是价值和商业标准在医学领域的矛盾。 从价值角度出发，应该尽量少给患者用药，疗效和安全性相同的时候使用更便宜的药物；而从商业角度，制药企业希望医生多开处方，加大剂量，选用更昂贵的药物，甚至超说明书范围用药。 在价值和商业之间，医生起着至关重要的平衡和判断作用。 医药代表这个行业的诞生，最初的目标就是通过影响医生来左右其处方行为。这种想法其实很傻很天真，医药代表作为某一企业某一品牌某一药品的代表，其传播的信息怎么可能满足专业信息客观中立的要求，难道波立维的医药代表会告诉医生阿司匹林在二级预防中无可替代的优势吗？ 工业界在明白这一点之后，逐渐削减医药代表的资源，而祭出在学术界寻找产品代言人进行「学术营销」的法宝。 工业界操控学术界？这听起来好像有点危言耸听，但现实就是这样冰冷和血淋淋，不可否认，这些年来，我们的处方行为或多或少的被工业界「影响」。 这里的很多朋友应该都阅读过我们上个月推送的「再见，Blodt教授！再见，羟乙基淀粉！」 一文。（欲查看此文可回复：再见） 羟乙基淀粉的生产企业通过资助「学霸」Blodt教授，制造子虚乌有的研究结果，操纵相关指南的起草和制定，全世界范围的代言宣讲……，硬生生通过信息不对称的控制制造出一个本来就不应存在的商业市场，获取巨大的商业利益。 在企业和学霸利益捆绑中，他们把大部分医生命名为「没头脑」，只要对医生洗脑就对了。 不幸的是，互联网来了并将世界推平，信息越来越对称，并不是只有学霸才能拿到麦克风，当Blodt教授的「完美研究」数据公之于众的时候，「没头脑」的医生很不高兴：这完美的数据简直是用PS画出来的，也太不拿群众的眼睛当回事儿了吧！ Blodt教授轰然倒塌，连带他的团队被医学院一起扫地出门。接下来是剔除其研究数据，重新荟萃分析，数个指南因此改写…… Blodt教授风光无限的时候，相关企业数次邀请他来中国「讲学」，为羟乙基淀粉站台；而当他东窗事发，这些企业则选择保持沉默，因为他们非常清楚，这个时候「没有消息是最好的消息」。 当我们把这些故事呈现出来的时候，企业的公关策略变成了：Blodt教授造假没的说，但是羟乙基淀粉在液体治疗中的作用不容置疑，因为Blodt教授的文章只占到所有羟乙基淀粉文章的很小一部分。 这可能是羟乙基淀粉的最后一块遮羞布，而我们不得不把它撕下。 Blodt教授的文章是否影响了对羟乙基淀粉的评价？ 羟乙基淀粉是否有效，是否安全？ 美国和欧洲危重医学学会对羟乙基淀粉的态度？ 用客观的观点，而不是我的调侃来说明吧。我也第一次为所有观点的出处配上PMID，供大家追溯原文。 全球顶级的4大临床医学期刊有3家给出了回答，循证医学殿堂级数据库Cochrane Library以及美国和欧洲的危重医学会均做出了明确表态。 JAMA：危重病人需要扩容时，与其它复苏液相比，羟乙基淀粉并不降低死亡率。在剔除了由某位研究人员——该研究人员的研究因为涉及学术不端行为而被撤销——所做的的7项试验后，羟乙基淀粉会显著增加患者死亡及急性肾损伤风险。出于安全考虑，不应在临床上使用羟乙基淀粉进行急性扩容复苏。（JAMA 2013 309 7 :678-88 PMID：23423413） BMJ：近期临床试验荟萃分析结果显示，与晶体或白蛋白相比，羟乙基淀粉130/0.38-0.45增加肾脏替代疗法及红细胞输注使用频率，且导致败血症患者发生更多不良事件。提示羟乙基淀粉130/0.38-0.45并不能为败血症患者带来整体临床获益。（BMJ 2013 346 :f839 PMID：23418281） NEJM：使用6% HES (130/0.4)或生理盐水对ICU患者进行复苏治疗，90天死亡率无显著差异。而通过HES进行复苏治疗的患者接受肾脏替代治疗的概率更大。（N Engl J Med 2012 367 20 :1901-11 PMID：23075127） Cochrane Library：从多个RCT研究发现，没有证据表明在外伤和烧伤之后的复苏治疗中，胶体优于晶体。胶体没有带来更高的生存率，其价格却比晶体昂贵很多，因此我们不知道胶体还有什么理由继续在临床上使用。（PMID：17943746） 欧洲危重医学会：对于败血症，或由肾功衰风险因素的患者，不推荐使用分子量大于200kda 或者取代级大于0.4的胶体，也不建议使用6%羟乙基淀粉（HES） 130/0.4 或明胶，对于脑外伤患者，我们不推荐使用胶体，对于器官捐赠者，也不推荐使用 HES或明胶。对于液体复苏，我们不推荐高渗溶液。我们得出结论：任何新胶体，必需在病人安全指数建立之后，才能用于临床。（PMID:22323076） 美国危重医学会:推荐晶体作为脓毒败血症休克复苏液体治疗的首选（推荐等级1B）；反对使用羟乙基淀粉（HES）用于脓毒败血症休克液体复苏的用药（推荐等级：1B），这个推荐基于以下几个研究：VISEP、CRYSTMAS、6S；当严重的脓毒败血症患者需要大量晶体输液时，建议使用白蛋白进行液体复苏（推荐等级：2C）。（PMID：2335394） 在以上这些权威杂志和机构的评价中，最客气的说法是羟乙基淀粉不优于晶体，即便是这样，临床上还有什么理由继续使用(价格相差10几倍)？更不要说很多研究还发现了其带来的额外风险。 最令人崩溃的回复是：啊，那以后扩容咋办啊?有人告诉你20元一瓶的依云矿泉水和你们家自来水都能解渴，而且依云的安全程度甚至比自来水还差，你说咋办? 为了解羟乙基淀粉在美国使用的现状，我特意采访了美国西南医学中心的麻醉科医生，他非常谨慎的告诉我：其他医院不清楚，但是在西南医学中心，已经看不到HES了。 羟乙基淀粉并没有从美国撤市，对于多数美国医生来说，了解其对病人影响和费用后，对其敬而远之，此东西渐渐会被人忘却。对于 Boldt 事件，也只是一个饭后笑谈，几天后就每人再对他关心了。或许有人出于习惯，或是因为其他原因，还在使用（多年来，药商也赞助了许多医生的研究，现在这个风头正在迅速被遏制），但绝对不会公然出来“捍卫”一个明知不能改善病人结局，甚至可能有害且昂贵的药物。 当最后一块遮羞布被撕掉，显然有些人很不高兴，这种不高兴正是由于没头脑：只是一味的想控制信息传播进行洗脑营销，销售驱动，只要销售额增长，哪管洪水滔天。从不想想如何利用中国血资源紧张的情况，发起一些研究，看看中国是否有羟乙基淀粉的使用场景。 而对于医生来说，目前大量权威的循证数据和学术机构都反对使用羟乙基淀粉，一旦有人据此挑战你的用药，你如何应对？如果不考虑这个问题，那你也真是「没头脑」了，而一旦真的出现风险，就不仅仅是不高兴这么轻松了。 ——后记—— 写完这个故事，突然很伤感。 不是因为辜负了立夏前最后的春光，而是喟叹学术界在工业界面前的无力。羟乙基淀粉每年的销售大约在10亿人民币左右，而这原本是一个不应存在的市场，这些年花掉的数十亿药费找谁去算账？ 工业界貌似把学术界当作上帝，其实他们通过选择性发表数据、隐瞒阴性和消极研究结果、请学霸代言掌握话语权甚至操纵学会篡改指南等等手段，玩弄学术界于股掌之间。 在非互联网时代这种信息不对称的控制像金字塔一样难以撼动。而今天，只要懂英文、擅用互联网、明白循证医学的基本原理，所有的信息会自由的展现在我们面前，我们很容易剔除那些被包装过的「学术营销」，还原学术的真相。 希望这里的读者不是那种「没头脑」，伸着脑袋等着被洗脑人。