[doc] 脑弥漫性轴索损伤与原发性脑干损伤的比较

[doc] 脑弥漫性轴索损伤与原发性脑干损伤的比较 脑弥漫性轴索损伤与原发性脑干损伤的比 较 江苏医药2006年3月第32卷第3期Jian~suMedJ,March2006,Vol32,No.3 脑弥漫性轴索损伤与原发性脑干损伤的比较 朱文昱黄强兰青 【摘要】目的比较脑弥漫性轴索损伤(DAI)与原发性脑干损伤(PBSI)的异同,为正确诊治提 供依据.根据l临床症状和CT/MRI特征,对46例DAI和2O例PBSI进行回顾性和随 访.结果DAI组中,CT/MRI发现合并脑干损伤12例;PBSI组中,CT/MRI阴性或仅有蛛网膜下 腔出血(sAH)7例,单纯脑干损伤1例,合并其它部位脑损伤12例.结论DAI是常见的弥漫性脑 损伤,包括合并存在的脑干轴索损伤;PBSI是脑干的原发性损伤,包括原发于脑干的轴索损伤,挫裂 伤和血肿.DAI和PBSI存在交叉. 【关键词】弥漫性轴索损伤;原发性脑干损伤 ComparativestudyondiffuseaxonalinjuryandprimarybraiusteminjuryZH UWenyu.HUANG Qiang,LQfng.DepartmentofNeurosurgery,AffiliatedSecondHospital,SoochowUniversity, Suzhou215004,CHlNA [Abstract]ObjectiveTocomparethesimilarityanddifferenceofdiffuseaxonali~ury(DAI) andprimarybrainsteminjury(PBSI)forprovidingagoodreferencefordiagnosisandtreatment. MethodsBasedontheclinicalsymptomandthecharacterofCT/MRI.weanalyzedretrospectively andfollowedup46DAIcasesand2OPBSIcases.ResultsAmongthepatientsdiagnosedasDAI,12 caseswerefoundtObei~uredonthebrainstemunderCT/MRIscan.Whileamongthepatientsdiag— nosedasPBSI.7caseswerefoundtObenon-abnormaloronlyhadSAHunderCT/MRIscan.1case wasfoundtObeinjuredonlyonthebrainstem,and12caseswereontheotherpartofthebrainatthe sametime.ConclusionDAIiSakindoffamiliardiffusebraininjuryincludingtheaxonaliniuryofthe brainstern.PBs1isakindofprimaryinjuryonthebrainstem.whichincludestheprimaryaxonalinju— rvofbrainstemandthecontusionorhematomaofthebrainstern.DAIandPBSI arecrossedeach other. [KeywordslDiffuseaxonali~ury;Primarybralnsteminjury 219.1 lJiangsuMedJ,March2006,32(3):217— 脑弥漫性轴索损伤(diffuseaxonalinjury, DAI)与传统概念上的原发性脑干损伤(primary brainsteminjury,PBSI)在临床表现和影像学特征 上存在着很多相似之处,在病理损害方面也存在着 交叉,在诊断和治疗上存在误区.原发性脑干损伤, 究竟能否作为一种独立的临床病理类型,以及怎样 科学地解释两者的关系,已成为临床医生关注的问 题.我们对此作了初步研究,报道如下. 与方法 一 ,一 般资料 收集我院1998年1月~2004年1月符合DAI 和PBSI诊断,资料完整的住院病例共54例, 其中男37例,女l7例,年龄8,68岁.车祸伤4o 例(74.1),坠落伤11例(20.4),跌伤2例 (3.7),打击伤1例(1_9);闭合性损伤53例,开 作者单位:215004苏州大学附属第二医院神经外科 通讯作者:黄强HQ1936@163.corn ? 论着? 放性损伤1例;单纯直接暴力致伤4例,单纯间接暴 力致伤2例,双重复杂暴力致伤48例. 二,病例选择及分组 1.按照以下临床表现选择病例(1)伤后即昏 迷;(2)非脑疝性的瞳孔改变或眼球位置改变;(3)颅 内压增高不明显但临床病情严重;(4)CT无明显改 变或仅提示为蛛网膜下腔出血(SAH)而患者呈重 型颅脑损伤表现. 2.分组(1)DA1组:CT提示大脑皮髓质交界 区,基底节,胼胝体,脑干,脑室周围及小脑等部位的 单个或多个点状灶性高密度影;或MRI提示上述部 位T加权像点状灶性低或高信号,T.加权像高信 号.(2)PBSI组:CT/MRI阴性或仅提示为SAH; 或脑干部位有上述影像学依据的. 三,临床表现 (1)GcS评分:入院时3,5分者5例,6,8分 者34例,9,12分者8例,13~15分者7例.(2)原 发意识障碍时间:d0.5h者3例,0.5,6h者1例, . 218.江苏医药2006年3月第32卷第3期 JiangsuMedJ,March2006,Vo132,No.3 6h,3d者7例,>3d者4l例;3d内死亡者2例, 有中间清醒期者1例.(3)瞳孔变化:非脑疝引起的 瞳孑L改变共2l例,其中一侧散大19例,双侧散大1 例,双侧针尖样缩小1例.(4)生命体征变化:呼吸 改变者12例,表现为呼吸频率的减慢,加快或不规 则;体温高于38oc者7例,体温低于35oc者4例,体 温不规则者4例.(5)颅内压增高症状:不明显者 46例,其中伴有Cushings反应者4例(8.7);明 显者8例,其中伴有Cushings反应者5例 (62.5).(6)其它:去脑强直3例,去皮层强直2 例,病理征阳性者17例. 四,影像学资料 本组病例全部采用螺旋CT扫描,34例采用 MRI扫描,见图?,?.分类如下:(1)CT未见明 显异常而MRI有典型征象者7例;CT仅有SAH 而MRI有典型征象者11例.(2)CT/MRI均未见 明显异常者4例.(3)CT/MRI有典型征象者45 例,其中伴脑挫裂伤者21例;伴颅内血肿者9例;伴 脑室出血者3例;伴脑肿胀者3例.(4)CT/MRI上 典型征象的分布:大脑皮髓质交界区34例,基底节 14例,胼胝体25例,脑干13例,脑室壁6例,小脑9 例.(5)晚期出现脑积水者2例;晚期出现硬膜下积 液者lo例.(6)DAI组中,CT/MRI发现合并脑干 损伤12例;PBSI组中,CT/MRI阴性或仅有SAH 7例,单纯脑干损伤1例,合并其它部位脑损伤12 例. DAI和PBSI影像学所见:1.图?,?为DAI的同一病例,CT仅示环池出血,MRI轴位和矢状位示胼胝体压部和中脑异常信号(一)}2. 图?,?为DAI的同一病例,CT和MRI轴位,冠状位示DAI伴发的多发性脑挫裂伤;3.图?,?为PBSI的同一病例,CT仅示蛛网膜下腔 出血,MRI示中脑异常信号(一) 五,治疗 41/54例采取了以高压氧治疗为主的综合性治 疗方法.需手术者仅5例,其中开颅手术1例,锁孔 清除脑室内血肿1例,P分流1例,S-P分流1 例,外引流1例. 六,随访 通过门诊,电话,通信等方式随访,随访期为4, 12个月,失访4例,随访率为92.6.随访结果:可 参加一定的社会活动3O例(55.6),可生活自理8 例(14.89/6),不能生活自理6例(11.19/6),植物生存 2例(3.70A),死亡4例(7.4,其中死于脑疝2例). 讨论 DAI在颅脑损伤中的实际发生率远高于检出 率.究其原因,Adams等_1]早先提出的旋转外力致 伤仅是其中一部分;Nishimoto等]后续证明,直线 加速暴力也可造成DAI.车祸时,两种暴力均有, 有时还会多次作用.从病理学看,DAI的典型特征 是回缩球,但其形成一般出现在伤后12小时左 右_3],而影像学上,CT或MRI并不能直接显示,其 显示的脑内小出血灶及间质水肿等病变,只是DAI 的间接征象].临床表现方面,原发性昏迷是DAI 的特征之一,但近期的研究发现,原发性昏迷的时间 和程度与脑干轴索损伤的范围或程度有关,与脑干 以外区域的轴索损伤无明显关系_5],所以原发性昏 迷主要与脑干受损相关,而并非为DAI所特有.另 外,由于脑损伤的严重程度和恢复质量主要决定于 受损轴索的数量及分布,而不是轴索周围受损的小 血管,因此,部分意识障碍较重,甚至伴有各种脑干 病征的患者,其CT或MRI可能找不到任何有价值 的征象.总之,目前临床对DAI的诊断尚存困难. PBSI的诊断主要依靠临床,但往往与脑挫伤, 颅内出血和弥漫性脑肿胀等同时出现,临床症状相 互参杂,在很大程度上需借助CT或MRI,而其影像 学依据无非是脑干部位的小出血灶或间质水肿,与 江苏医药2006年3月第32卷第3期 JiangsuMedJ,March2006,Vol32,No.3?219? 上述的DAI显不出差别.怎样才能更确切的进行 诊断是值得探讨的问题. DAI既然被称之为”弥漫性”的轴索损伤,当然 可以弥漫至脑干内的轴索.Adams等_3将伴有脑 干轴索损伤的DAI归为重型DAI有其合理性. Gennarelli[6]按昏迷的时间及伤情将DAT分为轻, 中,重三型,对DAI的临床评估带来了便利.但他 把轻型患者的昏迷时间规定为6,24小时,未将貌 似脑震荡的病例纳入其中.本组中,有4例原发昏 迷?6小时,其中有3例?O.5小时,在CT或MRI 上都找到了具有典型DAI特征的影像依据.我们 认为,轻型DAI应该包括昏迷时间?6小时的患 者,而且理论上也应该包括那些貌似脑震荡的病例 而以往认为的DAI无中间清醒期的理论,随着近年 来对DAI病理学概念的扩展,也被否定.Adams 等_3]122例DAI中,就有l7例有中间清醒期(完全 清醒)或中间好转期(部分清醒);本组中,也有1例 存在中间清醒期.究其原因,按照上述理论,中间清 醒期之前的原发昏迷,符合DAI的受伤机制,类似 于脑震荡;而之后的继发昏迷,可能与后续的轴索断 裂,小血管撕裂出血等有关.PBSI的诊断存在争 议,有人否定其存在,而归属于重型DAI_1].若从解 剖学范围来讲,PBSI可以认为是原发于脑干的损 伤,不仅包括脑干的挫裂伤,也应包括轴索损伤.虽 然,单纯脑干受损而不涉及其它部位者是极少的,但 断然否定其存在也过于绝对了.例如,枪击时仅击 中脑干的病例,虽然特殊,但符合了PBSI的概念. 临床上,CT示脑干背侧环池少量出血的外伤 患者中,是否昏迷以及在昏迷的时间和程度上差别 很大,其中一部分病例在随后的追踪检查中,能够在 影像学上找到DAI的依据,但也有部分病例始终找 不到任何导致昏迷的影像学改变.我们可以把前者 认定为包括合并脑干损伤的DAI;但把后者划分为 PBSI还是DAI确实难以界定.随着影像技术的进 步,这一难题将会解决.磁共振弥散成像(DWI)反 映水分子的布朗运动以及细胞内外水分子跨越细胞 膜的转移运动,成像时间短,其诊断价值也已得到肯 定.为了探究DWI在DAI中的应用价值,Albensi 等[]建立鼠DAI模型发现DWI在伤后2小时就可 发现病灶,其敏感性强于高分辨MRI,具有早期诊 断的价值.而且,DWI扫描速度极快,可克服超早 期患者因躁动而不宜做MRI检查的难题J. 至于DAI和PBSI的治疗,只有并存颅内高压, 血肿占位时,才采取手术开颅,而绝大多数以保守治 疗为主.脱水剂的使用很普遍,但也要区别对待. 当以小血管撕裂为主时,易导致脑水肿,特别是伴有 颅高压,脑肿胀时,脱水剂的应用会起到很好的疗 效;而以轴索断裂为主,尤其是颅内压无明显增高 时,由于轴索远断端在数月后会发生Wallerian变 性,胶质增生和疤痕收缩,并引起脑室牵拉性扩张和 脑表面收缩而形成脑积水和硬膜下积液,所以仅针 对轴索损伤引起的意识障碍而大剂量,长时间脱水, 不仅不能有效改善昏迷等症状,相反,还可能加剧积 水和积液的形成.Lee等[9]研究表明:在没有占位 病变情况下,DAI一般不伴有颅内压增高.本组 中,晚期出现脑积水者2例,硬膜下积液者1O例,占 22.29/6.究其原因,可能与轴索断端的组织变性, 疤痕收缩有关,也可能与脱水剂的使用不当有关. 保守治疗的方法很多,值得推崇的是高压氧治疗. 我们采取的以高压氧治疗为主的综合性治疗方法, 取得了一定的效果,4l例中可参加一定的社会活动 者3O例,可生活自理者8例,有效率达92.7.当 然,由于病情太重的病例已死亡或没有条件行高压 氧治疗;而病情太轻的病例即使不行高压氧治疗,也 可能自然恢复,因此,高压氧是否有如此高的疗效, 还有待于进一步的临床对照研究. 参考文献 1AdamsJH,GrahamDI,MurrayLS,eta1.Diffuseaxona1injury duetononmissileheadiniuryinhuman:ananalysisof45cases. 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