环枢椎陈旧性脱位4例手术治疗体会

环枢椎陈旧性脱位4例手术治疗体会 州医药2005年4月第2鲞筮塑 环枢椎陈旧性脱位4例手术治疗体会 贵州省人民医院骨科(贵阳550002)赵筑川张美心田晓滨李波邱冰彭智 中图分类号:R683.2文献标识码:B文章编号:100—744X(2005)04—0333—02 环枢椎陈旧性骨折脱位多为外伤或退性疾病所 致.脱位将产生脊髓压迫,因此对环枢椎脱位早期 经牵引容易复位而陈旧性脱位牵引治疗通常无效, 需要进行手术治疗,解除脊髓压迫症状,同时要进行 枕颈固定植骨融合才能获得较好的疗效.近年来我 科治疗环枢椎陈旧性脱位4例取得了明显疗效,现 如下. 1临床资料 1.1一般资料本组共4例,男性1例,女性3例. 年龄18,58岁,平均43.5岁;病程2,6年.病因: 齿状突骨折伴颈椎脱位1例,原因不明2例,枕颈部 畸形1例.临床表现:颈部活动受限4例,颈部疼痛 2例,双上肢麻木,活动不便3例,四肢麻木,运动不 灵4例,双上肢,下肢腱反射活动,病理征(+)4例, 无完全瘫痪者,均为不全瘫.X线检查:本组常规拍 颅颈正侧位片,开口位片及动力位片.1例齿口突 陈旧骨折畸形愈合并环椎前移,3例环椎前移,环齿 间距增宽,在4ram以上.CT或MR1检查:4例均 有脊髓压迫改变;有1例前方压迫为主,3例为后方 压迫. 1.2治疗 1.2.1术前牵引本组4例术前常规行颅骨牵引 重量2~4kg,时间2,3周,照片复查在牵引下环椎 脱位有否复位,本组牵引后均未复位. 1.2.2手术(1)前路经口咽人路减压松解 术,该手术需行气管切开插管全麻,经口腔切开口咽 后壁,显露环椎前弓,齿状突,用磨钻逐渐将前弓,齿 状突磨除,并松解影响复位的软组织,达到减压松 解,充分解除脊髓前方压迫,止血后,缝合咽后壁切 口,术毕,本组有1例采用该术式.(2)后路减压枕 颈固定融合术,在气管插管全麻后,俯卧位,头部置 ? 333? 于头架上调整于头颈功能位固定,取后正中切口,自 枕骨外粗隆上2cm至C1棘突,逐层分离显露环椎 后弓及后结节,向两侧分离不能超过1.5cm,向下将 C2,4椎及关节突显露.先将环椎后弓切除减压, 如枕大孔后缘存在压迫,应给予枕大孑L后缘切除扩 大减压,减压后在椎板上缘左,右放人上椎板钩. 在C.椎板下缘左右侧置人椎板下钩.根据枕颈弓 度术前X线功能位片将内固定棒预弯,把棒置人椎 弓根钩槽内,螺帽预紧固定,调整好枕颈夹角在枕骨 部用4枚螺丝将棒固定在枕骨上,再次调整头颈位 置正常后,将螺钉,螺帽扭紧,横连接加强固定.冲 洗伤口,枕颈用自体骨和/或异体骨植骨融合,放引 流管,逐层关闭切口.(3)本组4例患者,3例行后 路手术,1例行前后路联合手术. 1.2.3术后处理(1)前路口咽手术者术后禁食5 , 7天,抗炎,脱水,止血处理,颅前牵引,雾化吸人, 待咽喉水肿消退后再进食.根据情况可拔气管插 管,1O天后再行后路手术.(2)后路手术后给予抗 炎,止血,脱水治疗,3,5天,48小时拔引流管,颈部 制动,颈围固定3月.(3)术后3天内照颈椎X片, 以后每3月定期门诊复查照颈椎片,检查临床表现 恢复及神经功能恢复情况. 1.2.4本组内固定材料3例枕颈CDHM,1例 枕颈CD,均为Sofamor公司产品,枕颈CDHM~为 钛合材料,枕颈CD为不锈钢材料.枕颈CDHMs 为左,右独立结构,安装方便结构较简单,不影响 MRI或CT复查,容易拆除.而枕颈CD为环形整 体,不利调整安装,术后CT或MR1检查受影响,安 装结构复杂,拆除较复杂. 2结果 本组4例手术方式及随访情况见表1.本组有 表1本组4例手术方式及随访情况 ? 334? 3例随访时间均未达半年以上,植骨融合情况及内 固定并发症有待进一观察.神经恢复有待进一步随 访. 3讨论 3.1环枢椎脱位与不稳定的区别环枢椎脱位可 由外伤,炎症或先天畸形引起,也可因颈椎不稳定, 不断加重发展而来.颈椎不稳,从解剖学角度看,是 齿状突完整性缺失,或环椎横韧带断裂或松弛引发, 此时患者表现为屈颈时环椎前移脱位,伸颈时环椎 能复位,颈部反复屈伸活动将对脊髓产生刺激压迫, 即称环枢椎不稳症.当环椎前移不断加重,长期处 在前移位置,伸颈也不能复位时,我们称为环枢椎脱 位或陈旧性脱位.脱位将对脊髓产生持续压迫或静 态压迫,引起症状.而不稳症对脊髓产生间断压迫 或动态压迫.环枢椎不稳的治疗原则是复位,固定 融合,而环枢椎陈旧脱位的治疗原则为减压松解,复 位,固定融合. 3.2环枢椎陈旧脱位的治疗环枢椎陈旧脱位直 接对脊髓产生刺激压迫,严重者致残或危及生命. 因此,应早期进行手术治疗,根据受压部位进行充分 减压,并给予坚强的固定融合.环枢椎陈旧脱位,压 迫主要来自腹侧的齿突或枢椎体.临床上强调经口 咽前路减压的重要性[1].减压应用磨钻将环椎前 弓及枢椎齿突磨除充分去除前方压迫,松解挛缩及 影响复位的软组织.这种手术并不复杂但风险高. 减压中可能损伤硬膜出现脑脊液漏,且不易修补,一 旦感染将危及生命,因此应慎重选择该手术.如需 要应作好充分准备,术后需继续牵引,早期行后路减 压固定融合术.后路减压固定融合术是临床常用治 疗环枢椎脱位有效方法L4].环椎脱位,后方进行 环椎后弓及结节切除,直接解除后弓脱位的直接压 迫,减压充分,有效,但此时颈椎稳定性被破坏,必须 给予坚强内固定来稳定枕颈间不稳状态,解决早期 枕颈稳定性,并给予植骨枕颈融合,解决长期枕颈稳 定问.对于环椎脱位,进行后路手术,它具有操作 较方便,固定容易,风险较低,效果好特点.对前路 手术后牵引复位成功者,仅行后路环枢椎固定融合 术(Apofix固定),如前路减压松解牵引后仍不复位 者,需进行枕颈固定融合术.如后方还存在压迫,就 要行后弓切除减压,再行枕颈固定融合.手术后枕 颈正常运动功能将受一定影响,特别是颈旋转功能. 植骨能否融合,会影响治疗效果及手术的成败.坚 强的固定有利植骨融合,大量植骨及颗粒状植骨也 会提高植骨融合率.当然枕颈部骨床良好准备,对 提高植骨融合率有重要的意义.本组内固定我们认 GuizhouMedicaljournal,2005.Vo1.29, 为CDHM较CD好,具有结构简单,操作方便,固 定可靠的优点.颈围固定对内固定与植骨融合具有 重要作用.在植骨材料应用中我们使用同种异体骨 植骨,疗效仍在观察中. 3.3环枢椎脱位手术指征前路手术减压松解术: (1)环枢椎脱位脊髓腹侧受压为主;(2)环枢椎脱位, 软组织因素阻碍复位时;(3)后弓切除后症状无明显 缓解而脊髓腹侧存在压迫时.后路减压枕颈固定融 合术:(1)环枢椎脱位,后弓或枕大孔后缘压迫脊髓; (2)前路手术后,需要后路稳定加强时;(3)环枕畸 形,后方压迫为主的凹陷症;(4)环椎后弓病损,如骨 折,肿瘤,感染等行病损切除减压术后. 3.4手术注意事项 3.4.1前路手术中应注意:(1)术野显露要充分,咽 后壁经口腔暴露范围有限,应用口腔牵开器可以充 分显露;(2)切开咽后壁粘膜肌层,用钝性分离,显露 环椎前结节及前弓;(3)前弓和齿状骨用磨钻逐步磨 除,该操作较安全,容易;(4)在分离显露及松解弯缩 组织时,动作要轻微,细柔,以防损伤硬膜;(5)创口 缝合,先缝肌肉,再缝粘膜;(6)在扳动中应将颈部及 头部固定好. 3.4.2后路手术中应注意:(1)环椎后弓显露剥离 时动作应轻柔,两侧分离不超过1.5cm;(2)环椎后 弓减压,应使用尖咀咬骨钳比较安全,逐步切除;(3) 分离椎板间隙安装钩棒时操作应精,细,慢,柔;(4) 内固定时要注意颈枕角度的保持;(5)后方枕颈植骨 要充分. 参考文献 1CrockardHAThetransoralapproachtOthebaseofthe brainandtheuppercervicalspine.AnnRCollSungEngl [J],1985,67:321,325. 2CrockardHA.CalderI.RansfordAO.One-stagetransor- aldecompressionandposteriorfixationinrheumatoidat— lanto-axialsubluxation[J].JBoneJointSurg,1990,72: 682,685. 3刘景发,吴增晖,徐国洲,等.环枢椎骨折脱位的外科治 疗.中华刨伤杂志,1998,24(3):169,171. 4李明,侯铁胜,石志木,等.CD-Cervical内固定系统在枕 颈融合术中应用.中国脊柱脊髓杂志.2001,11(1):369 , 37. 5尹庆水,刘景发,夏中工,等.环枢椎脱位的临床分型,外 科治疗和疗效评定.中国脊柱脊髓杂志,2003,13(1):38 , 4】.