卵巢黏液性囊腺瘤合并盆腔脓肿

卵巢黏液性囊腺瘤合并盆腔脓肿 中国妇产科临床杂志2010年5月第11卷第3期 ChinJClinObstetGynecolMay2010,Vo1.11,No.3.227. 卵巢黏液性囊腺瘤合并盆腔脓肿 白月婷王志启崔恒 病例摘要:患者45岁,因发现盆腔肿物6个月余, 发热伴腹胀15d,于2009年12月2日入院.患者6个月 前B超检查提示盆腔囊肿(大小不详),无不适,3个月前 未见明显增大.人 复查B超提示附件区囊性肿物仍存在, 院15d前患者出现发热,体温最高达41.5?,伴腹胀,腹 泻,水样便,约1O次/日,于当地医院就诊,腹部B超提 妇科B超示盆腔异常回声,给予降温,抗 示腹盆腔积液, 炎等治疗,体温无明显下降,于上级医院就诊,经头孢类 药物抗炎后,患者体温波动在38.5?左右,腹泻有所缓 解.入院5天前出现双下肢水肿,为进一步治疗,门诊以 "盆腹腔肿物性质待查"收入本院.患者近半月体重下降 5kg.月经初潮l4岁,经期4d,周期28d,末次月经 2009年11月14日,经量中等,无痛经,近6个月月经欠 规律,7,1Od/15~2od,量较前稍有增多.孕2产1,宫内 节育器避孕.人院查体:体温38.3oC,血压125/65mrnHg 双肺呼吸音清,心率96 (1mrnHg=O.133kPa),消瘦明显, 次/分,律齐,无杂音,腹软,膨隆,下腹部可触及巨大包 块,上缘约达脐水平,下腹部压痛(+),无反跳痛,移动 性浊音征阴性,双下肢对称可凹性水肿.妇科检查:外阴 正常,阴道通畅,宫颈轻糜,子宫后位,稍大,质中,活 动可,压痛(+).双附件触诊不满意.妇科彩超:子宫后 位,大小7.9crnX5.8cm×2.8cm,表面平,子宫内膜回 声中等,厚0.4cm,子宫内"1叶'型环位置正常.左卵巢显 示欠清,右卵巢5.2cmX3.8crnX2.2crn,子宫前方非纯囊 游离液14.4crux12.9crux5.5cm,后穹隆非纯囊实性包 块范围l1.2crux10.0cmX7.2cm,内有散在房隔.左侧 腹可见非纯囊肿物8.7cmX6.5crnX5.8cm,内似有分层. 右上腹非纯囊液3.8crn.CDFI:后穹隆非纯囊包块隔上血 流信号R10.69,PI1.27.超声提示:宫内环;后穹隆非纯囊 实性包块待查;盆腹腔多处非纯囊区待查.CEA1.19ng/ml, CA12531.20u/ml,CAl9912.07U/ml.人院诊断:盆腹腔包 块性质待查;慢性宫颈炎;轻度贫血;宫内节育器. 给予输液抗炎治疗.实验室检查:血沉52mIn,C反 应蛋白75.4mg/1,肥大氏反应(),血腺苷脱氨酶 (ADA)2.5U/L,PPD阴性.复查妇科彩超:子宫前方距 皮肤2.1cm处非纯囊肿范围13.1cm×11.8crn>(7.6cm, 另一非纯囊腔范围9.3cm×6.7crux6.0cm,似与子宫前 doi:10.3969/j.issn.1672—1861.2010.03.022 作者单位:100044北京大学人民医院妇产科 ? 临床病例讨论? 方非纯囊腔相通.子宫后方非纯囊腔范围6.1cmX6.7crux 4.0cm,左卵巢4.6crnX3.9cm×2.7cm,内网格状非纯 囊腔直径2.1crn.右卵巢似可见4.3cmX2.6crnX2.4cm, 右侧腹部非纯囊液厚1.4cm.感染科会诊,再次询问病 史,患者无传染病接触史,无盗汗,咳嗽等病史,胸片未 见明显异常,考虑无肠伤寒,结核证据. 于入院后第4天,行B超引导下腹部穿刺,抽出淡绿 色不透明液体900ml,较黏稠,包块几近消失.穿刺液化验 提示比重大于1.030,pH6.5,李瓦式反应阳性,白细胞 420ooo/高倍,单核5,多核95,LDH46019U/L, ADA522U/L,乳糜++++,未见细菌生长.涂片及离 心沉淀包埋切片:以大量退变的中性粒细胞为主,见少量 淋巴细胞.PAS(一),抗酸染色(一),未找到抗酸染色 阳性菌.胃镜活检提示炎症表现,肠镜结果肠黏膜未见异 常.继续抗炎治疗,患者体温波动于36.2?,38.4? 之间. 入院第6天,查体发现患者右小腿肿胀较左侧为着, 查双下肢血管彩超提示右小腿后肌间静脉丛血栓,左侧足 背动脉多发点状硬斑,经血管外科会诊,考虑右下肢静脉 血栓,行速碧林0.4ml,Q12H.右下肢制动治疗,抗静脉 血栓治疗并继续抗炎治疗,因经济原因未能放置静脉滤器. 入院第13天,因阴道少量淋漓出血,不能除外月经来 潮或子宫内膜病变,行取环术+分段诊刮术.病理提示少 许破碎子宫内膜腺体及问质,未见明确恶性证据,另见少 量宫颈鳞状上皮成分.复查妇科B超:左卵巢左前方非纯 囊肿范围9.4crnX6.6crn)<8.6CITI,左下腹另一非纯囊肿范围 7.0crn)<5.2cmX3.2cm,包块仍存在. 入院第l4天,经术前患者及家属知情同意及术前准 备,在硬膜外麻醉下行开腹探查术.术中见皮下脂肪水肿, 腹直肌鞘及腹膜水肿变硬,质脆.探查见:少量腹水,色 淡红.腹膜下方肠管表面水肿,广泛粘连成片,肠管间隙 多处包裹性积液,结肠,膀胱及左侧盆壁粘连,乙状结肠 与左侧盆壁及左侧附件粘连紧密.分离粘连过程中,自包 块流出灰色脓性液体约400ml,清除盆腔脓液后,见子宫 前位,如孕6周大小,子宫前壁及宫底表面被覆厚囊壁, 水肿,质脆.因粘连未能探及子宫后壁及侧壁.右侧输卵 管长8cm,呈蜡肠样,哑铃样膨大,迂曲水肿,管径 2.5cm,与肠管表面及紧密粘连,右卵巢输卵管包裹于其 内,右卵巢大小约5crn)<4era)<3cm,表面可见3个囊肿, ?228?中国妇产科临床杂志2010年5月第11卷第3期ChinJclinObstetyn型!:! 囊壁薄,其内囊液清亮.左输卵管长8cm,管壁迂曲水 肿,管径0.8cm,左卵巢大小约5cmX4crux4cm.取局 部左卵巢组织送冰冻病理,提示纤维囊壁样组织,伴有广 泛性坏死出血,部分可见上皮被覆,大量炎细胞浸润,未见 明确恶性证据.充分清理盆腔脓液及渗出液.考虑双侧附件 病灶炎症重,左侧卵巢脓肿形成,右侧输卵管积水,右卵巢 囊肿.向患者家属交代病情,同意后行双附件切除术. 因患者经济因素,术后继续行左氧氟沙星,奥硝唑抗 炎8d,停用速碧林.血管外科会诊,改行拜阿司匹林 100mg,QD,口服治疗3个月.术后第4天,患者体温降 至37?以下.术后第8天出院,院外继续口服中药治疗. 术后病理诊断:右卵巢黏液性囊腺瘤,左卵巢符合黏液性 囊腺瘤.双卵巢内大量淋巴浆细胞浸润,局灶可见坏死组 织及炎性渗出物,符合急性化脓性卵巢炎.双侧输卵管符 合急性化脓性输卵管炎.盆腔脓液,囊皮细菌培养均阴性. 讨论:王志启副主任医师(北京大学人民医院妇产 科):患者病史中提示发病前6个月查体发现附件区囊肿, 随访观察.半月前急性发病,发现盆腔多发包裹性积液, 似与卵巢结构无关.追问病史,患者发病前数天有肛门坠 胀,里急后重感,近期有过度劳累因素.结合入院查体及 各项检查结果,首先考虑感染诊断.患者有消化道症状, 长时间发热病史,外院抗炎治疗未见好转,尚需考虑结核, 肠伤寒,特殊致病菌感染可能.患者未正规查体,仍有恶 性可能或子宫内膜异位症等因素存在,但肿瘤标志物不高, 人院后给予头孢哌酮钠舒巴坦钠,甲硝唑抗炎,充分抗炎 后复查妇科彩超等检查.完善血沉,C反应蛋白,ADA, PPD,胸片等检查,请消化内科,感染科等会诊,并行B 超引导下穿刺,协助诊断. 刘月洁副主任医师(北京大学人民医院B超室):根据 患者B超结果,囊肿距皮肤近,经抗炎治疗体温下降不明 显,可行B超引导下穿刺引流,并将引流液送常规,生化, ADA,抗酸染色及找肿瘤细胞检测,协助诊断. 吴燕主任医师(北京大学人民医院妇产科):分析此病 例,患者无冶游史,无明显阴道分泌物增多,无开放性肺 结核接触史.患者肿瘤标志物不高,无腹胀等消化道症状, 无痛经病史,虽不定期体检,但根据患者发病3个月前查 体结果,考虑盆腔感染致发病可能性极大.入院后经血培 养及包裹性积液培养,抗酸染色,均阴性.头孢哌酮钠舒 巴坦钠抗炎治疗5d,患者体温控制不明显,病灶仍存在. 虽未见结核证据,但不除外结核可能,更改抗生素,应用 可适用于抗结核治疗的左氧氟沙星. 王智峰主任医师(北京大学人民医院消化科):根据患 者病史,无开放性肺结核接触史,虽有劳累因素,但无明 显盗汗表现,消化道症状继发于感染之后.查体双肺呼吸 音清,腹部虽有慢性炎症导致的轻微不适,位于脐下,无 急性炎症导致的板状腹和结核导致的揉面感,移动性浊音 征阴性,因盆腔包块,肠管均聚集于中上腹部.患者游离 性腹水较少,多为包裹性,与结核性腹膜炎大量游离腹水 不同,腹膜结核可致盆腔粘连,但有消化道症状及体征, 与患者目前情况不符.根据腹腔包裹性积液性状,化验结 果,考虑感染可能性大,穿刺液常规提示大量白细胞,血 ADA正常,PPD试验阴性,虽然ADA极高,但是T细胞 群导致的感染亦可使ADA升高.盆腹腔CT提示包裹性积 液位于盆腔,可反复送检包裹性积液常规,生化和培养等, 寻找有效药物对症治疗,可向腔内注射药物局部治疗.因 已形成包裹性积液,消炎药物局部浓度差,体温下降不明 显,可长时间抗感染治疗.患者目前多次培养均未见细菌 生长,未能进行药敏检测指导临床治疗. 赵彦主任医师(北京大学人民医院妇产科):患者入院 时即发现下肢肿胀,结合患者腹部巨大包快,有压迫导致 静脉回流不畅致水肿可能.患者高热,消耗明显,炎症病 史时间长,血液高凝,是血栓高危人群.现患者出现不对 称下肢肿胀,血管彩超提示静脉血栓,除积极抗炎外,尚 需抗凝制动治疗,避免血栓脱落致肺栓塞等风险. 崔恒主任医师(北京大学人民医院妇产科):盆腔感染 开腹探查指征是感染经积极治疗无明显缓解,脓肿形成, 脓肿破裂等.结合患者情况,经外院及本院充分抗炎治疗, 体温仍高,穿刺抽吸后很快形成新的病灶,患者症状不缓 解,有开腹探查指征.开腹手术术中清除感染病灶,明确 病变性质,再次送培养及药敏监测,选取敏感抗生素治疗. 同时因感染问题,手术范围不宜过大,避免愈合不良.患者 有新发下肢静脉血栓,手术应激等因素术中有血栓脱落致肺 栓塞风险,如经济条件许可,最好行下腔静脉滤器置入术. 刘方副主任医师(北京大学人民医院外科监护室):根 据患者术中情况,考虑盆腔感染诊断明确,术后需继续充 分抗炎治疗.患者术前最后一次便常规检查提示找到白色 念珠菌,术后加用氟康唑治疗5d,并给予培菲康等治疗恢 复肠道菌群环境. 魏丽惠主任医师(IL京大学人民医院妇产科):由于目 前经济条件改善,盆腔炎性疾病致盆腹腔巨大包裹性积液 形成病例已不多见.该患者经针对多菌种充分抗炎治疗后 病情稍有改善,但病灶仍存在.经充分准备后,行手术治 疗,清理盆腔病灶及引流后,患者逐渐恢复,取得满意的 治疗效果.从中总结经验:?对此类患者结合病史,应充 分考虑各种常见致病菌,应用敏感抗生素积极治疗,以保 证血药浓度;?若经积极治疗48~72h感染未控,脓肿形 成或破裂,可考虑手术治疗;?手术治疗以清除病灶,充 分引流为主要目的,术中仔细操作,手术范围不宜过大, 避免愈合不良,副损伤等;?治疗期间应严密监测患者生 命体征情况,查体,及时发现患者病情变化,避免延 误病情;?术后仍应充分抗炎及巩固治疗,避免过度劳累 等外界因素,避免炎症复发.希望通过对该病例的回顾, 规范盆腔炎性疾病的诊治思路及治疗. (收稿日期:2010—03一lo)