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产科危重病情判断与急救 - 妇产科学讨论版 - 医生圈论坛—医学社区 医学健康网站寻医问药晋级考试执业医师 产科危重病情判断与急救 - 妇产科学讨论版 - 医生圈论坛—医学社区 医学健康网站|寻医问药|晋级考试|执业医师考试|医学||医学论坛|医师维权 - Powered by Discuz!默认表情酷猴呆呆男 szmzs | 空间 提醒 短消息 论坛任务 | 个人中心 退出 首页09执业医师查分及分数线论坛站内搜索网页游戏社区银行鲜花鸡蛋宣传中心帮助版块指引私人消息 (8)公共消息 (0)论坛任务 (0)系统消息 (1)好友消息 (0)帖子消息 (0)医生圈论坛—医学社区 » 妇产科学讨论版 » 产科危重病情判断与急救无法登陆的解决办法回答问题 大奖、现金任你拿医生圈管理队伍真人风采秀医生圈隆重招聘斑竹 每周病例精彩讨论汇总09执考成绩可查、分数线确定误诊误治实战经验教训分享乡医不用参加执业考试, 返回列表 回复 发帖 发新话题发布投票发布悬赏发布活动发布商品雨后的紫彩虹 发短消息 加为好友 雨后的紫彩虹 当前离线 VIP嘉宾 UID15099 帖子195 主题0 精华0 积分28 金币7097 鲜花209 阅读权限80 在线时间46 小时 注册时间2007-12-21 最后登录2009-11-7 VIP UID15099 帖子195 主题0 精华0 积分28 金币7097 鲜花209 1# 打印 字体大小: tT 发表于 2008-1-9 15:51 | 只看该作者 [产科] 产科危重病情判断与急救 危重病情判断 危重病情判断是是急诊首项临床工作，病人一旦到达急诊应在第一瞬间判断轻、中、危程度，已使对危重病人早重视，早抢救，早告知。一方面提高抢救存活率，同时减少 医疗纠纷。 由于类似的文献极少，过去还认为是个人看法。经学习2005年心肺复苏国际指南以后，了解到已引起许多国家的重视。因为在病人心脏骤停前，有一段病情恶化阶段，如能及早识别，及时抢救，可能减少死亡。为此，国外有的医院已成立“院内急救小组”，并作为近5年高级心肺复苏的五大进展之一。急救小组成员是经过危重监护培训的1名医生，1名护士组成的。他们24小时值班。并作为一项，对全院医护人员进行识别危重病征的培训，特别是护士，因为85%是由护士呼叫的。这种组织形式相当于我们的急会诊，问题是在人员与组织更固定化，这种组织形式很适合产科抢救。表1就是国外某家医院的呼叫，可供参考。 表1. 国外呼叫指标 一、 气道:气道阻塞，呼吸窘迫 二、 呼吸:呼吸频率>30次/分或<6次/分;氧饱和度<90%;不能说话; 三、 循环:血压<90mmHg, 心率>130次/分， 四、 神经:意识下降; 意识混乱;反复抽搐; 其他:被关注的病人;疼痛不止;治疗无效;不能及时得到急救; 【濒死征象】 濒死征象:?血压0/0或60/0，前者是收缩压与舒张压均测不到;后者是舒张压测不到，如失血病人说明丢失血容量40%以上;?呼吸，如双吸气、长吸气、点头样呼吸(下颌呼吸)及叹气样呼吸。及见于严重的羊水栓塞、肺栓塞及其他濒死性疾病。。 【危重病指征】 一、呼吸是第一生命指征 由于成人在静息状态下，每天约有10000L气体进出呼吸道，肺具有广泛的呼吸面积，成人总呼吸面积约有100m2，有大量毛细血管，有大量血管内皮细胞，各种炎症介质作用于内皮细胞，首先引起呼吸的改变，所以呼吸是最敏感的生命指征，2/3急诊病人有呼吸异常。主要是呼吸急促(呼吸窘迫)，这是客观上呼吸次数增快;呼吸困难是主观感到呼吸费力，呼吸急促必然呼吸困难，但呼吸困难不一定呼吸急促，本文主要主呼吸急促。 呼吸急促的原因: (一)心肺疾病:心肺疾病所致呼吸急促一般比较容易理解，呼吸困难明显，可有端坐呼吸。 1. 呼吸系统疾病:有气道(梗阻、哮喘)、肺部、肺血管(羊水栓塞、肺栓塞)、胸膜等疾病。 2. 心脏:妊高征所致的心力衰竭、围产其心肌病等 (二)急性肺损伤(ALL)或急性呼吸窘迫综合症(ARDS):产科的许多急性疾病均可引起ALL和ARDS及多器官功能障碍综合症(MODS)。ALL和ARDS是MODS中最早出现的器官衰竭，在MODS发病过程中其主导地位。ALL与ARDS是一个病理过程的早、晚两个阶段。 中华医学会呼吸病学分会1999年制定标准如下:?有ALL与ARDS的高危因素:(a)直接肺损伤因素:严重肺感染、胃内容物误吸、肺损伤、吸入毒气、淹溺、氧中毒;间接肺损伤:休克(失血性、脓毒症、过敏性)、严重的非胸部创伤、重症胰腺炎、大量输血、体外循环、DIC等;?急性起病、呼吸频数或呼吸窘迫;?低氧血症:ALL时动脉氧分压(PaO2) /吸入氧分数值FiO2<300;ARDS时PaO2/ FiO2<200;?胸片检查有两肺浸润;?PAWP<18mmHg。与产科密切相关的是失血性休克、DIC及妊高征。产科许多危重病均涉及DIC，所以观察呼吸对判断产科危重病是一项简单而敏感的指标。 二、脉搏氧饱和度的临床意义 脉搏氧饱和度检测是一项简便、有效的监护方法，但应明白其临床意义，应熟悉氧饱和度与氧分压的关系。根据氧离合曲线，氧饱和度90%、80%、70%，其相应氧分压分别 为63、<50、<40mmHg。<40mmHg的氧分压是静脉血的氧分压，组织不能从血液摄取氧，病情十分濒危。 据笔者从有机磷中毒病例中观察到如氧饱和度,<70%，病人可迅速出现室性心律失常，随之心脏骤停。经及时气管插管，给机械通气支持可立即好转。 同时应注意的是，在吸氧情况下，氧饱和度最好在95%以上，如在90%左右病情并不乐观。根据FiO2(%)=21+(4×吸入氧浓度[升/min])，如每分钟吸入2升，代入上公式，FiO2=0.29，90%氧饱和度相当氧分压为63mmHg，可得出氧合指数= 63/0.29=217，这个氧合指数接近与ARDS的氧合指数，所以病情并不乐观，应仔细寻找病因，积极处理。 三、意识障碍 在诊断学中是分为嗜睡、意识混乱、昏睡、昏迷。现在国外所有专著中均分为意识水平下降和意识混乱(confusion)。 (一)意识水平下降 现在分为嗜睡、昏睡及昏迷。醒觉水平下降。有关资料很多，不再赘述。 (二)意识混乱(confusion) 这个问题是我多年来一直关注的问题，此类病人意识不清，烦躁不安，所谓“闹(烦躁)”的病人，没有文献可鉴。现在国外许多专著均把这两个问题分开叙述。最近我翻译一篇“confusion”文章可回答这个问题。原因是皮层功能紊乱，多数是全身性疾病所致。文章强调，有时“烦躁”可以是严重疾病的唯一表现。医生亦感到束手无策，只给打镇静剂，结果病人死亡。同时，应注意轻微的精神异常，只要有一点意识异常，就是严重疾病。例如1位25岁女性，留观时在纸篓里小便，并回答说，外面太冷。似呼她很“清楚”，结果是脑炎;另1例老人，发热38.5?，但在凌晨4-5点钟意识不清，说胡话，血培养阳性，是败血症。任何高热(包括产后高热)病人，凡病人出现意识混乱或精神症状就是危重的，应给足够重视。此类病人检查极不配合，非常棘手，但必须全面检查，包括病史、体征及必要的实验室检查，检查指征应放宽。重点是有无呼吸、循环衰竭、肝肾功能衰竭及中枢神经系统病变等。 四、抽搐 产科常见(略) 五、腹胀 重症病人出现腹胀应考虑胃肠功能衰竭，往往长鸣音消失。这是与心衰、呼衰同等的衰竭，而且是更难治的衰竭。因为除胃肠减压及给胃肠动力药外，无其他良策。这在抢救危重病人时经常可遇到的。另一个原因就是腹腔积液，产妇腹部膨隆一定要作床旁超声排除出血。 六、脑血管病亦是产科常见合并症，可鉴于妊高征、高凝状态等。如出现吞咽困难、呛咳，提示脑干症状。或眩晕、吞咽 困难、痰咳不出来亦是脑干症状，可能突然呼吸停止。 七、血液学方面问题 ?最常见的是缺铁性贫血，大家十分熟悉，我希望大家能用产妇指甲大致判断 血红蛋白值;?用症状判断急性贫血还是慢性贫血，如血红蛋白5-6克，无症状，多数是慢性贫血，否则是急性贫血。重症贫血可不进食、恶心、呕吐等症状。?产科DIC的特点是:?病情严重，羊水与胎盘组织碎片属组织因子样物质，直接启动外源性凝血过程;?纤溶亢进强，表现为出血不凝、针眼出血;?不宜使用凝血酶原复合物。因为含有被激活的凝血因子。“威廉斯血液学”中说，对此有两种，有的专家认为应禁用;有的专家认为偶尔可用于严重肝病合并DIC者。国内各版“内科学”中介绍后一种说法。本市有的产科专家亦持有相同看法。 八、其他 紫绀、大汗淋漓、疼痛不止等 危重病症可归纳为下表 1. 气道:气道阻塞;鼾声;喉鸣音 2. 呼吸:呼吸急促(25-30次/分或以上);呼吸减慢(<6次/分);端坐呼吸;氧饱和度<90%;不能说话;紫绀;哮鸣音* 3. 循环:血压<90mmHg,;心率>130次/分;胸痛伴背痛;心脏明显扩大; 4. 消化:腹胀;上腹痛;黄疸;腹痛伴背痛; 5. 泌尿:少尿或无尿; 6. 血液:三系减少;瘀斑;出血不凝;针眼出血; 7. 神经:意识下降;意识混乱(烦躁);反复抽搐; 其他:被关注的病人;疼痛不止;治疗无效;不能及时得到急救; *哮鸣音:如非哮喘病人突然出现哮鸣音高度怀疑急性左心衰竭; 产科亦经常有发热病人，问题是及早鉴别是感冒还是非感冒发热，如出现?寒战;?体温>40?;?持续3天以上，则可排除感冒，及早按感染病因治疗。 休克的新概念 据传统的观念，血压下降是诊断休克的依据。最近笔者参阅一些国外专著，以低灌注的概念来诊断休克，这只能作为一份读书笔记，供大家参考，在临床中验证。 休克时血压可正常、可升高，因为血压=心排出量×外周血管阻力。根据公式心排出量下降，而外周血管阻力升高，实际上组织灌注不良，但血压可正常或升高。笔者见到1例上消化道出血病人，心率120次/分，血压170/80mmHg，Hb 54×109/L。经输液后血压100/70mmHg。另1例脾破裂病人，失血1600ml，收缩压170mmHg 。 关键概念 ? 休克可发生在血压正常病人，而低血压不一定是休克。 ? 碱基缺失更负于-4mmol/L 和血清乳酸浓度 ?4mmol/L提示广泛低灌注，应考虑休克。 ? 尿量是生命器官灌注的可靠指征 ? 如病人心动过速、碱缺乏加重、少尿，则应诊断休克。 失血性休克 首先，单纯低灌注均可激发炎症反应，是各种休克的基本机制。炎症反应可致各器官功能衰竭，炎症反应包括DIC。对大出血的危险性要给予足够重视。 【临床特点】 一、失血的生理反应 当血容量丢失后，机体产生一系列代偿反应。首先心率增快和心肌收缩增强， 而后再外周血管收缩(皮肤、骨骼肌及内脏)，以保证血流供给生命器官。当失血量达1/3时，血压才下降。所以，诊断休克不能以收缩压为标准，这样会延迟诊断。有关单纯失血、失血性低灌注及失血性休克的诊断标准(见下)。失血时一般心率首先增快，但如服用β受体阻滞剂病人，不管休克严重到何种程度，心率均不增快。腹腔或盆腔出血可刺激迷走神经，心率亦可不增快。 二、单纯失血、失血性低灌注及失血性休克鉴别 ?单纯失血 有出血，但心率<100次/分，呼吸、血压及碱缺乏均正常。 ?失血伴低灌注 有出血，伴碱缺乏<-5mmol/L或脉搏持续>100次/分 ?失血性休克 有出血，至少符合下表中4项。 诊断休克的经验标准 1. 重病容或意识改变 2. 心率>100次/分 3. 呼吸>22次/分或PaCO2<32mmHg 4. 动脉血碱缺乏<-5mmol/L或乳酸>4mmol/L 5. 尿量<0.5ml/kg/hr 6. 动脉低血压>20分钟 不管何种休克，符合上述4项可诊断休克。 三、美国外科学院的高级创伤生命支持课程的出血分类 用于指导估计失血量和判断治疗。但临床上并非可绝然区分的。应积极治疗，根据治疗反应调整措施，不要拘泥于分级上。 ?级(失血0,15%)—无合并症，仅轻度心率增快;无血压、脉压及呼吸变化;?如失血约10%，毛细血管充盈延迟3秒钟以上。 ?级(失血15,30%)—心率增快(>100分/次)、呼吸加速、脉压下降、皮肤湿冷、毛细血管充盈延迟、轻度焦虑。 ?级(失血30,40%)—明显呼吸急促、心率增快、收缩压下降、少尿、明显意识改变，如烦躁不安。如无创伤及其他体液丢失，要使收缩压下降，至少要失血30,40%。?多数病人需要输血，但最后决定是否需要输血，应看输液效果。 ?级(失血大于40%)—明显心率增快、收缩压下降、脉压差很窄(或测不到舒张压)、少尿 或无尿、意识状态受抑(或意识丧失)、皮肤苍白或湿冷;这是即刻致命的失血量。 低灌注指标:心率—每升高10次/分为一段，引起重视; 尿量—当作第五生命体征;碱剩余;乳酸; 【治疗】 一、建立两条粗的静脉通道 使液体流入血管。据国外专著，选择通道的顺序是:静脉—股静脉—静脉切开—中心静脉。因为这时中心静脉塌陷，易发生合并症。上述选择顺序是实事求是的，因为现在有人喜欢用新办法，如技术不熟练，反而耽误时间，还不如用可靠的老办法。有时可选用颈外静脉。 腹腔或盆腔损伤，宜选择横膈上血管通道。 二、液体复苏的两种争论 过去数十年内主要争论是晶体液好还是胶体液好;近十年来的争论是大量输液好还是低容量输液好，亦就是“灌满”与 “不灌满”。 (一)晶体液与胶体液 理论上认为，胶体液分子量较大，有类似于正常血浆蛋白的胶体渗透压，可代替丢失的血浆蛋白，能保持血管内容量。而晶体液有向细胞外转移的副作用，可引起肺间质水肿，损伤氧弥散;腹腔内水肿，减少肠灌注，所以通常喜爱选用胶体液。但是，在病理情况下，如失血性休克和脓毒症，导致血管通透性增高，允许这些较大的胶体分子漏出血管外。 经对脓毒症大量临床研究，得出有关晶体液与胶体液的推荐意见:液体复苏可用天然或人工胶体液或晶体液。没有证据证明某种液体优于另一种液体。 其理由是，脓毒休克病人用晶体液和胶体液均能复苏:选择哪种液体并不重要，重要的是液体数量。有关两种液体对脓毒性休克复苏的正性与负性作用经过长期争论。尽管目前仍争论不休，根据它们对前负荷及心搏出量的作用，两种液体无很大差别，对脓毒性休克均能用胶体液或晶体液成功复苏。欧洲人爱用胶体液，北美人爱用晶体液。如两种液体达到同等充盈压时，它们能改善相同的组织灌注程度。由于漏出血管外的性质不同，要达到同样作用，晶体液为胶体液3倍，达到同样终点的时间较长。尽管胶体液用量较少，但价格昂贵。 各种胶体液之间亦无明显差别。 (二)“灌满”与“不灌满”的争论 对失血的输液治疗数十年来一直是公认的信条。恢复正常血容量和正常血压，通常是被接受的。但近十年来，对恢复到正常血压这一已被接受的临床问题提出质疑。回顾这一过程是: 1. 在第一次世界大战，connon观察并总结休克病人的特 点，而后他提出在治疗躯干创伤时可采用允许低血压模式，其目的是减少进一步出血。 2. 早年研究结果表明，放血后动物经液体复苏后提高生存率，但这些动物放血后结扎止血。 3. 在朝越战场，强调大量补液，立即手术，取得很好的结果。1970年代，这一原则广泛推广到普通百姓的治疗中。 4. 此后，有人对大量输液提出质疑，认为过去失血性休克的动物试验是放血后结扎血管，而真正的出血病人血管是未结扎的。 有人用小猪作试验，27只小猪，分三组，分别使血压恢复到40、60及80mmHg，结果血压愈高死亡率愈高。结论是恢复正常血压是有害的(见幻灯)。由于手术前血压恢复愈高，出血愈多;同时冲掉已经凝固的血块。据其他研究发现，允许低血压状态及延迟输液可提高生存率。因此，提出“限制容量复苏”或“低血压复苏”的概念。 “低血压复苏”是在手术前，使平均动脉压维持在60mmHg左右，以维持生命器官。但有人对收缩压70mmHg 和100mmHg两组作对照试验，结果两组死亡率并无差别。所以，一些急诊专著中的正面意见是，不管何种病因，对所有休克的病人均需用等渗晶体液积极复苏。但应考虑这种观点，防止输液过多。 (三)葡萄糖溶液不是扩容液体 因为葡萄糖输入体内后转化为水，大量水分进入细胞内，引起细胞内水肿。另外急性应激反应常使血糖升高，葡萄糖耐量下降，再加外源性葡萄糖，不利于原发病治疗。 表3. 输入1升液体对各容量腔隙的理论效果 细胞内(ml) 细胞间隙(ml) 血浆(ml) 5%葡萄糖溶液 660 255 85 生理盐水、林格氏液 -100 825 275 7.5%盐水 -2950 2960 990 5%白蛋白 0 500 500 全血 0 0 1000 (四)输液推荐意见 根据上表可看出，晶体液在血管内与血管外比例是1:3.因此，急性失血先输入2-3L晶体液(20-30分钟)，然后观察反应。如这个液体量不能稳定血液动力学状态，则提示失血量超过总血容量的15%-20%，或是继续失血，或两者均存在。 三、升压药的使用 如在容量补足的情况下，血压仍不稳定可使用多巴胺，但不宜使用去甲肾上腺素。 四、输血 指征:如Hb>100g/L(Hct>30%)不需要输血;如Hb< 60g/L则需要输血;如在60g/L—100g/L之间视病情而定。一般应保持在80g/L以上。 成分:全血或成分输血。目前提倡成分输血，根据失血程度选用晶体液、压缩红细胞、新鲜冷冻血浆、血小板 ，应保持体内凝血功能。如保存2周以上的红细胞失去其变形性，在通过毛细血管时要引起堵塞，使内脏缺血，MOF发生率增加。 1 评分次数精彩帖子，加分奖励～ 积分 + 1 rowlly收藏 分享 00 0 好 踩 德不近佛者不可为医，才不近仙者不可为医。 回复 引用 使用道具 雨后的紫彩虹 发短消息 加为好友 雨后的紫彩虹 当前离线 VIP嘉宾 UID15099 帖子195 主题0 精华0 积分28 金币7097 鲜花209 阅读权限80 在线时间46 小时 注册时间2007-12-21 最后登录2009-11-7 VIP UID15099 帖子195 主题0 精华0 积分28 金币7097 鲜花209 2# 发表于 2008-1-9 15:52 | 只看该作者 产科危重病情判断与急救 过敏性休克 过敏性休克屡屡可见，如不及时抢救，可致死亡。常见过敏原有药物、昆虫叮咬及食物，其中以肠外用药多见，特别是抗生素、中药制剂及生物制品。 应强调的问题是， 【原则】 一、肾上腺素是首选药物。对两种心律的剂量是不同的。对有灌注心律者肾上腺素初始静脉注射，只能0.1mg左右开始，或1-4μg/min静脉点滴。不能像心脏骤停者那样每次可给1mg,3mg等。如对有灌注心律病人静脉注射1mg,可致室颤。 二、要明确一线与二线用药。一线用药是吸氧、肾上腺素及快速输液。因为过敏反应10分钟后，血管容量扩张1倍。要求5分钟内输入晶体液5-10ml/kg,约250-500ml.当然大家不一定要输这么快，但应记住快速输液的原则。二线用药是激素和抗组织胺药物。现在许多人把激素当作一线药物。 三(应原地抢救。不要轻易转科。因为病情变化极迅速，而抢救措施不复杂。 【抢救措施】 一、除去过敏原，如静脉用药，换掉输液器和管道，不要拔针，接上生理盐水快速滴入。置病人于平卧位、给氧。 二、肾上腺素 首剂宜用0.3-0.5mg肌肉或皮下注射，肌肉注射吸收较快，皮下注射吸收较慢。每5-10分钟可重负给药。如无效或极危重病人可用肾上腺素0.1mg稀释在10ml生理盐水中，5-10分钟缓慢推注，同时观察心律和心率，必要时可按上述时间重复给药，亦可用1mg肾上腺素加入250ml生理盐水中静脉点滴，1-4μg/min，可逐渐加量。 三、积极液体复苏 快速输入等渗晶体液(如生理盐水)。快速输液1-2L，甚至4L。在美国联合编写组的过敏反应处理指南中提到，10分钟后血管容量扩张1倍，因此在最初5分钟内应输液5-10ml/kg,约250-500ml。 四 、抗组织胺类. 可给非那根25mg,肌注或用葡萄糖酸钙。 五、H2-阻滞剂，如西米替丁(300mg 口服、肌肉、静脉) 7. 糖皮质激素 应早期静脉输入大剂量糖皮质激素。氢化考的松(5-10mg/kg, 静脉)或甲基泼尼松龙(1.5-2mg/kg, 静脉)。至少到4-6小时后才发生作用。 【可能有效的治疗】 1. 血管加压素 有各案报告，血管加压素对严重低血压有效。 2. 阿托品 据病例报告，如存在相对或严重心动过缓时，阿托品有效。国内有用654-2抢救成功的报道。(笔者:长托宁是我国研制的新的长效抗胆硷能药物，是抢救有机磷农药中毒的药物，根据药理作用，在肾上腺素无效或有禁忌症时，亦可试用) 3. 胰高血糖素 对肾上腺素无效，特别是曾服用β-阻滞剂者，用胰高血糖素有效。此药是短效制剂;每5分钟1-2mg, 肌肉或静脉注射。常见副作用有恶心、呕吐及高血糖。 【观察】 治疗好转后需要观察，但尚无证据提示需要观察多长时间。有的病人(高达20%)在1-8小时内(双相期)症状可复发，两此发作之间可无症状。据报告，双相反应可在发病后长达36小时。有人报告，治疗后无症状持续4小时可出院。但是如果病情严重或有其他问 题，需要观察更长时间。 【其他】 一、警惕喉头水肿 这是过敏反应致命性表现，一旦喉头喉头水肿气管插管均十分困难。所以应在先兆表现是及早请耳鼻喉科会诊。先兆表现有声音嘶哑、喉鸣、舌水肿、口咽肿胀等。 二、心脏骤停的抢救 过敏反应可致心脏骤停，肾上腺素用量应迅速递增，如每次1mg、3mg、5mg。这种骤停是可逆的，应积极抢救。 【诊断】 一、应与热原反应鉴别 热原反应与过敏反应均称输液反应。热原反应一般是寒战、高热。由于病因是致热原，达到一定数量后才发生，故多在输入一定量液体后发病。过敏反应是IgE抗体所致，与数量无关，刚输液后即发生胸闷、气憋，多为过敏反应。但个别病人可先有寒战、发热，故应注意鉴别。 二、过敏反应多由于肠外用药，50%在5分钟内，90%在30分钟内，个别在用药后1小时。如更长时间发生休克，必须与其他休克病因鉴别，如内出血等，应作全面检查。由于过敏反应表现多种多样，开始表现为少见症状，如腹泻，未及时停药，过敏反应加重，以致突然心脏骤停。这是极个别情况，但有报告。 心肺复苏补充资料 心脏骤停(cardiac arrest)可分为心脏性骤停与非心脏性骤停，非心脏性骤停的存活率仅为心脏性1/5。产妇猝死多数是非心脏性病因，如不纠正这些病因，复苏是不可能的。同时必须明确并非所有心脏停跳的病人均需要作心肺复苏，如经过积极抢救的脓毒症休克就不是复苏对象。同样经过数日积极抢救的产科病人自然以不是复苏对象。有关“产妇猝死与复苏”已有专文论述。补充讲解: 三项原则;四件大事;三点建议 【病因】 据笔者收集国内71例产妇猝死的病例见表1 表1. 71例产妇猝死统计 疾病 例数 疾病 例数 羊水栓塞 21 分娩脑出血 1 产科出血 13 分娩脑栓塞 1 心脏病 8 硫酸镁过量 1 妊高征 7 休克 1 肺栓塞 5 妊娠肺结核咯血 1 异位妊娠 4 感染性稽留流产 1 产后出血DIC 3 麻醉意外 1 外科急腹症 2 Ehlers-Oanlos综合症* 1 合计 63 8 * Ehlers-Oanlos综合症?型冠状动脉夹层，前、后壁心肌梗死伴破裂1例 【三项原则】 一、增加按压，减少通气;2000年心肺复苏指南仅有一半时间用于胸外按压，过度通气的害处是增加胸内压，是回心血量减少。 二、分清主次，抓住重点:CPR与除颤是主要的;药物是次要的，目前尚无证据证明，肾上腺素可提高生存率。 三、减少中断，紧密配合:2005年指南的中心内容是提高CPR质量，减少按压中断。在抢救过程中，紧密配合是很重要的，尽量减少因各种操作而停止按压。 【四件大事】 1. 做好基础心肺复苏;2.判断骤停病因;3.抓住骤停心律;4.合理使用药物; 第一、做好基础心肺复苏 产科病人发生心脏骤停后，通常是呼叫相关科室医生参加抢救，但基础心肺复苏总仍然是由本科人员来做的，而且愈早愈好。如上所说，这是最重要的工作。会诊医生作决策期间，必须有持续不断的高质量的基础心肺复苏作保证，在高明的决策，没有这种保证作后盾，都是无济于事的。指南说，“高质量的高级心肺复苏取决与高质量的基础心肺复苏”，所以本科人员仍然是心肺复苏的主力军。 基础生命支持包括:?评估反应，开放气道;?评估呼吸，人工通气;?检查脉搏，胸外按压;?使用自动除颤器(目前国内普遍条件不具备，可省略)。 (一)评估反应，开放气道 评估反应的方法:“推不醒，叫不应”就是无反应。如只有一位医护人员在场，则 应原地呼叫其他人员为好，不能离开病人去取物、叫人。同时开放气道，只有开放气道后才能判断呼吸，因为无反应病人舌根下坠，堵塞气道。 (二)评估呼吸，人工通气 开放气道后，如呼吸停止(包括叹气样呼吸)立即用气囊—面罩通气，先吹起2次，潮气量以是胸廓抬举即可，约500-600ml,历时1秒钟。呼吸停止后必须用正压通气，不能用鼻导管给氧。 (三)检查脉搏，胸外按压 检查颈动脉搏动消失(或听心音)，立即胸外按压。方法是:首先把病人放在坚硬表面上，在胸骨下半部(妊妇在胸骨中点偏上)，至少100次/分，至少下压4-5cm, 抬举时使胸廓完全反弹;减少中断。其他要点类同，如双肘伸直，两肩在胸骨正上方，以髋关节为轴心，用上半身重力下压;下压与抬举的时间比例为1:1, 抬举时彻底放松，但掌跟不能离开胸骨，以免移动位置。 最新国际共识特别强调胸外按压质量，要有足够按压速度与深度，减少中断，完全反弹。每2分钟替换，以免因疲劳影响按压质量。 过去，把触及颈或股动脉搏动，作为衡量胸外按压力度的指标。但在动脉缺乏有效血流时，亦可触及静脉搏动。现在认为最佳血流是推荐的按压深度、间期和100次/分的速度。 (四)按压—通气比例 最新国际共识确定为按压—通气比为30:2.其目的是减少按压中断，防止过度通气，简化教学。 同时应了解高级生命支持的主要环节:?气管插管，要求10秒钟内插入，产妇因是到黏膜水肿，应使用直径小0.5-1.0mm 导管;插入气管插管后，按压速率仍为100次/分，通气频率为8-10次/分，不再为通气停止按压。?机械通气;?开放静脉、纠正心律失常、使用药物治疗;?鉴别诊断:查找10种可逆病因，原文是“5个H”，“5个T”，可改为“5个低”，“5种病”。5个低是低血容量、低氧血症、低pH(酸中毒)、低(高)钾血症、低体温;5种病是中毒、张力性气胸、心包填塞、栓塞(冠状动脉、肺动脉)、创伤。据表1统计，仅低血容量(失血)与肺动脉栓塞(羊水栓塞与肺栓塞)共计46例，为总数的64%。说明产妇猝死中可纠正病因占 大多数。这就是第二件大事。 第三、抓住骤停心律 据笔者所阅的产妇死亡病例，一般写“心脏骤停，用肾上腺素„„”。这是不够严格的，心脏骤停(cardiac arrest)包括四种心律:心室颤动、无脉搏室速、无脉搏电活动及心室停搏。所以应说明心脏骤停是何种心律所致，不同心律不同用药。特别要说明的是无脉搏 电活动的病因最常见是低血容量所致，是产科心脏骤停的常见原因，如不纠正低血容量，肾上腺素是无效的。 第四、合理用药 通常，抢救用药均由会诊医生决定的，但产科医师应了解用药原则。 室颤/无脉搏室速 称可除颤心律。同时可用升压药(肾上腺素、血管加压素)、抗心律失常药(胺碘酮、利多卡因)。具体剂量见“培训教材”108页，心肺复苏流程图。 无脉搏电活动与心室停搏 称不可除颤心律。同时可用升压药(肾上腺素、血管加压素)，阿托品(只用3次)。具体剂量见“培训教材”108页，心肺复苏流程图。 但在抢救病例中，经常见到可拉明、洛贝林等呼吸兴奋剂，这些药物不仅无效，反而可增加大脑耗氧量。有的单位仍用三联针，这早以废弃了的。甚至，在恢复心律后仍继续用肾上腺素。我们要了解应该用什么，不应该用什么。 【三点建议】 1. 积极防治骤停病因;2.及时判断，果断溶栓;?重视硫酸镁过量; 一、积极防治骤停病因 包括产科失血和扬水栓塞。 二、对肺栓塞猝死者，应果断溶栓 本来这对大家建议，但现在了解有些医院已溶栓成功。 三、防止硫酸镁过量 提出这个问题的依据是:?2005年AHA心肺复苏指南中的“妊娠心脏骤停”一章中，硫酸镁过量是排在第一位的病因，特别在少尿时(见讲义104页);?在本书的“高镁血症”一章中，硫酸镁治疗妊娠子痫是第一高镁血症的病因。而国内报告极少。但实际情况可能不少。笔者建议在使用硫酸镁时，除注意常规4点以外，对可能过量病人应检测氧饱和度，如有进行性下降，可用面罩、无创呼吸机及气管插管的方法。 德不近佛者不可为医，才不近仙者不可为医。 回复 引用 报告 使用道具 TOP LYM831 发短消息 加为好友 LYM831 当前离线 UID72506 帖子64 主题0 精华0 积分0 金币1202 鲜花11 阅读权限1 在线时间9 小时 注册时间2008-12-22 最后登录2009-1-2 列兵 UID72506 帖子64 主题0 精华0 积分0 金币1202 鲜花11 3# 发表于 2008-12-27 23:32 | 只看该作者 前来学习～ 回复 引用 报告 使用道具 TOP 信天游 发短消息 加为好友 信天游 当前离线 UID100602 帖子295 主题0 精华0 积分12 金币531 鲜花743 阅读权限15 在线时间79 小时 注册时间2009-4-16 最后登录2009-12-7 上士 UID100602 帖子295 主题0 精华0 积分12 金币531 鲜花743 4# 发表 于 2009-4-24 14:21 | 只看该作者 回复 引用 报告 使用道具 TOP anbaifu 发短消息 加为好友 anbaifu 当前离线 UID74317 帖子20 主题0 精华0 积分0 金币868 鲜花5 阅读权限1 在线时间4 小时 注册时间2009-1-4 最后登录2009-12-11 列兵 UID74317 帖子20 主题0 精华0 积分0 金币868 鲜花5 5# 发表于 2009-5-16 10:00 | 只看该作者 谢谢,太精彩了 回复 引用 报告 使用道具 TOP 返回列表 高级模式 | 发新话题 B Color Image Link Quote Code Smilies 发表回复 回帖后跳转到最后一页 儿科学讨论版社区管理与服务区 新人学习入门 社区事务 医生圈会员省份交友版 媒体合作—健康报征稿 寻医问药 医学科普知识版 计算机应用版 求职招聘信息版 医学考试区 执业医师资格考试 口腔执业考试 中医执业考试 公卫执业考试 中西医执业考试 执业助理医师考试 执业药师考试 晋级职称考试版 内科晋级考试版 外科晋级考试版 放射医学晋级版 中医晋级版 医学考研版 临床第一交流区(内科区) 呼吸内科版 消化内科版 心内科讨论版 神经内科讨论版 肾内科疾病版 风湿免疫疾病讨论版 血液疾病讨论版 内分泌代谢病讨论版 临床第二交流区(外科区) 普通外科讨论版 骨外科讨论版 心胸外科版 泌尿外科版 麻醉疼痛专业交流版 颅脑外科版 肿瘤专业讨论版 肿瘤学进展与科研 临床第三交流区(妇儿五官护理) 妇产科学讨论版 妇产科咨询处 儿科学讨论版 眼耳鼻喉讨论版 口腔医学版 护理医学版 临床第四交流区 全科医疗讨论版 预防保健与康复医学版 皮肤病及性病版 急危重症及急救版 心理学与精神医学 肝病与传染病版 药学讨论版(含最新医药信息) 男性科 临床第五讨论区(中医区) 中医妇儿 中医资源 中医内科 针灸外治 中医外科 养生保健 临床辅助检查区 医学影像学版 检验医学版 超声医学版 超声考试 超声资源 超声设备 缘聚超声 超声专业组办公室 临床病理学版 心电脑电TCD版 资源特色区 文献、资源与电子书版 精彩病例讨论专版 乡医、诊所与新农合 乡医版UC讲课专版 乡医管理办公室 热门话题讨论版 医学进展前沿生物信息版 医疗法规及政策新闻(含法医版) 心情休闲娱乐区 情 感茶社 影视影音贴图 谈天说地 医生圈网页游戏频道 体坛风云 医生圈UC房间专版 办公区 [收藏此主题] [关注此主题的新回复] [通过 QQ、MSN 分享给朋友] [通过站内短消息分享给朋友] 医生圈医学网 |联系我们 |Archiver|WAP| 站长统计 GMT+8, 2009-12-16 22:20, Processed in 0.236872 second(s), 9 queries. 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