【doc】食道调搏术在腹部外科手术中的应用

【doc】食道调搏术在腹部外科手术中的应用 食道调搏术在腹部外科手术中的应用 考 医学理论与实践2000年13卷3期 孵事却@ 2结果 2.1利凡诺羊膜腔注射后和利多卡固宫颈注射后钳 刮术,术时宫口扩张.术中综合反应情况比较,见 1. 2.2两组行钳刮术时各孕周平均出血量和手术时间 比较.见表2 表1两组宫口扩张和术中综台反应情况比较 孕周实验组(48倒)对j!ll组(42侧) 例数出血量'mL)手术时间(min)例数出血最(m【)手木时间(min 由表2可见两组出血量和手术时间在同一孕周有显着差异,且随着孕周增加,差异 更加显着 3讨论 终止12,16周妊娠采用扩官行钳刮术.手术风 险较大,从表2可见,不适用于14孕周.采用羊膜腔 注射利凡诺后自然分娩.固虹娠月份较小,敏感性 而且失败率相对较高. 差.病人宫缩痛时间长, 率院采用的利凡诺羊膜腔注射后行钳刮术可弥 补两者不足.利凡诺是一种强烈杀菌剂,行羊膜腔注 射安全,方便成功率高.能使滋养层细胞及底蜕膜 坏死,雌激素水平下降,使胎儿死亡.胎体胎骨软化, 引起子宫收缩.官口开大.保证卵圆钳顺利夹取胎盘 及胎体.避免宫颈官壁的损伤.而利凡诺引起的子 宫收缩.使术者在操作时,子宫轮廓清楚,出血明显 减少.手术时间缩短,增加术者的安全感,减轻病人 的痛苦 收稿日期1998—09—24修回日期1999--05—26 (编辑羽挂) j一7 食道调搏术在腹部外科 手术中的应用R 江苏省江阴市中医院(214400)冯凯 '-...', 食道内心脏调搏术在内科领域中已被广泛应用 及认可但在外科手术中的应用却少见文献报道. 笔者于1993年至1996年将此技术应用于45例有 缓慢性心律失常的急诊或非急诊腹部手术患者,失 败2例.成功43倒,疗效满意,报道如下 1资料与方法 1.1病倒选择:45倒患者中男33例,女12例;年龄 43至71岁.所选病例系有腹部外科急诊或非急诊 手术指征而又同时伴有缓慢性心律失常者.其中外 科病固:非急诊手术中胃,十二指肠溃疡8倒胃癌 8例贲门癌7例,胆石症13例;急诊手术中脾破裂 2例,阚尾穿孔1例,肠破裂2例,胃穿孔1例,坏死 性胰腺炎2例,化脓性胆管炎1倒.伴有心律失常类 型为:窦性心动过缓32例,病窦综合征(SSS)13例, 其中有症状的重度窦性心动过缓3倒,慢快综合 征4倒,窦房传导阻滞2例,窦性停搏伴交界性逸搏 及室性逸搏各1例,窦性心动过缓伴窦性停搏2例. 引起心律失常原固:无心脏病的健康者24例,冠心 病8例,高血压病6例,肺一fl,病2例,风心痛1例,老 年钙化性心瓣膜痛2例,预激综合征1例,病毒性心 肌炎1例. 1.2操作方法 1.2.1术前均做阿托品试验(剂量按0.02,0. 04mg/kg静脉注射),试验阳性者(HR<90次/分) 列^本组,同时做窦房结功能测定.其'中5例窦房结 恢复时间(SNRT)为1400,1800ms,为窦房结功能 低下,6例大于1800ms,2例达3000ms以上此8例 可确诊为SSS[2];6倒窦房传导时间(SACT)大于 120ms.全组45例中窦房结功能异常21例,4例 SNRT及SACT双重异常,余者均示正常 1.2.2术前从患者一侧鼻腔插A食道四级电极导营 1根,深度约32,38cln,定位在食道内心房中部,以 食道心电图为定位标准.上下移动导管,在ECG胸 医学理论与实践2000年l3卷3期 振幅最大.QRS渡为QR型 导联示P渡先贝, 且T渡倒置为最佳定位深度,并固定导管术前先 行试起搏心脏."能带动并控箭心跳为起搏成功.起 搏输出电压15,32V,频率72次/分,术中继续起 搏.如遇PsvT则先于超速起搏抑制,再调整频率至 72次/分.术后留置导管2l,I8小时后予拔脒,术 中予常规心电监护及血压监测. 13议器设备:使用苏州车坊电子仪器厂的cF4 型多功能心脏电生理程控刺激仪及J1]4730—20 , 15四级食道导管.同时配备心电图及心电除颧监 护仪. 2结果 全组45例患者中驰例术中心房起搏良好,患 者无特殊异常.起搏维持至手术结束1例术中出 现异常,其中3例使用麻黄索升压时,心率大于70 次,分,但小于g0敬,丹,心电监护示2倒为窦性心 律.1例为窦性心律不齐伴窦房传导阻滞,长PP 间期14秒当将其中1倒牵拉胆囊及钳丧胆囊迷 走神经支时,突然意识丧失.四肢抽搐,血压为0,心 电监护示窦性停搏伴窦性逸搏心律,HR12次/分, 干立即起搏后(频率72次/分),心电监护示心率72 次/分.起搏带动良好,此时血压迅速回升至201? kPa,患者神经转清而另2例牵拉内脏时出现黑朦, 胸闷,头昏,心率低于40次/分,心电监护分别显示 为重度窦性心动过缓(心率35次/分)及窦房传导阻 滞<心率38次分),长PP问期2.4秒,立即起搏 后,症状缓解;起搏中2例出现快速性心律失常,1 例为PSVT,HR176次,分,患者感心慌,胸闷,测 BP13/8kPa,予心房起搏超速抑制,频率选190次/ 分,确定夺获心脏后,逐步减慢心率至72次/分,1 例出现阵发性房颤,HR150次/分,房颤终止时心电 监护见2.6秒长间歇,术中多次发作,在食道起搏监 护下(未启动程控仪),予西地兰0.4rag及心律平 70mg先后静推,几分钟后心律转为窦性.HR42次/ 分.予起搏后病情稳定;另有4例术中起搏带动不 良,监护显示超搏信号与QRS-1'渡分离,1例嘱手 术者穆动并固定导管后恢复起搏,1倒增加5V起搏 电压(电压为31V)后也恢复起搏,而另2例采取多 种措施,但起搏失败,患者仅有胸闷,未影响手术进 程.全组中有3例患者术后停止起搏而感心悸,胸闷 及乏力,阵发性黑朦,FIR35,48/分,其中窦房传导 阻滞1例,窦性停搏伴交界性逸搏1例,慢快综合 征1倒.经再次起搏后症状缓解.并持续起搏约5, 7天而择期安装永久性心脏起搏器全组45例手术 中起搏失败2例,成功43倒起搏成功者最大输出 电压32V,患者无异常不适.2倒失败者曾试用摄大 起搏电压,但均告起搏失败 3不良反应 15例有咽部不适及异物感,术毕拔睬导管后症 状消失6例有胸骨后电刺性隐痛.一般能耐受,调 低输出电压后症状碱轻3例有胸,腹部搏动感,但 不影响手术操作者,略降低输出电压后搏动减轻.垒 部患者均能耐受食道起搏,无一例因副作用而终止 起搏.术中,术后无出血,感染,创伤等并发症出现. 4讨论 腹部手术中常牵拉内脏器官,特别是刺激胆囊 及其神经分支时会兴奋进走神经,重者可致心率减 慢,血压下降.及心跳骤停】.此外.硬麻时会出现低 血压,交感性心率加速神经受阻,使心率,心排量均 降低】,故极易引起心脏事件的发生.患有各种缓慢 性心律失常的患者(房室传导阻滞性疾病除外)手术 风险极大.心脏l墒时及永久性起搏器系有创性手术, 需X线定位.操作繁杂,且遇急诊手术时不容延误 时间,故受到一定的限制.食道心房起搏术届崎时性 保护措旃.特别适用于急诊腹部手术患者件缓慢性 心律失常而又无安装心酐f起搏器之适应症者.本组 4j侧的应用,成功起搏43铡,失败2例,被证实抢 救及时,疔敬满意 食道心脏起搏的作用不仅仅在于预防心脏事件 的发生,而且对已发生者能立即治疗.本组5例患 者术中出现危重变化,经及时起搏,药物治疗而转危 为蜜,故认为在起搏保护下抗缓慢性心律失常药物 尽可大胆用于SSS患者,本技术最大的优点是适宜 用于急诊手术患者,它无须X线指引而定位,起搏 迅逮,效果恒定,方法简便,无刨伤性J,无出血,感 染等并发症=即使有起搏带动不良,如本组2例患 者,只要嘱手术者移动并固定导管或操作者调高输 出电压,便可恢复起搏.仅有的副作用刺痛感及搏动 感一般患者均能耐受,略微调低输出电压会减轻症 状.术中2例起搏失败,其原因估计与手术时牵拉食 管.电极扭曲等导管脱位有关,还可能与电刺激后局 部组织水肿,致阻抗增大有美,今后操作中应予注 意 参考文献 】任康平.经食管心脏谰搏的现状与进展.临床心血管杂 志-i997}2(2):i 2ZottPH,7.oi】RHEntera[noninvasivetemporary~ardial pa,【I譬dlnicaltnabd~vnlution,1985;71{937 3于志铭主犏.人体生理学第i版.南京:江苏科学拄术出 版社,i992;267,270 4吴阶平主编.黄家驷外科学(上).第5版北京:^民卫生 出版社.1992:285,291 5龚泊平主编.临床心脏起捧学.第l版.北京:人民军医出 版社,1992:221,2Z4 耽稿日期1998—12—20修回日期1999—0530 '(编辑燕山)