《急危重症护理学》第五章心搏骤停与心肺脑复苏教案(张桃桃)

《急危重症护理学》第五章心搏骤停与心肺脑复苏教案(张桃桃) 教 案 单 位 : 护理学院 教 研 室 : 临床综合教研室 姓 名 : 张桃桃 课程名称 : 急救护理学 中文名称 急救护理学 课程 名称 Emergency Nursing 英文名称 《急救护理学》是一门研究急性病、急性创伤、慢性病急性发作 等危重症患者急救护理的学科，也是护理学专业本科护生的必修课程。 其内容涉及范围广，与医学、护理学基础知识及临床各科护理有着密 切的联系，学好本门课程是胜任临床护理工作的基础。 课程 通过本课程的学习，要求学生明确急危重症护理学的概念、范畴，简介 了解急诊科的设置与管理。熟悉临床常见急危重疾病如心搏骤停与心 肺脑复苏、创伤、多器官功能障碍综合征、急性中毒、昏迷等的病因、 诱因、发病机制。掌握临床常见急危重症的病情评估、急救原则及护 理措施。掌握常用的急救技术，增强急救意识，提高应变能力。 1、教师必需严肃认真地备课，精通本学科的内容，同时必需熟悉 相关课程，教学中做到能宏观与微观相结合，形态与功能相结合，基 础与临床相结合。 对教 2、教师必需深入研究教学法，根据各专业培养目标和课程设置目师的 标认真研究教学内容，分层次分专业教学，充分发挥学生的主体作用，要求 激发其求知欲望，培养学生的自学能力。 3、在教学过程中，教师应注重学生综合分析、解决问题能力和实 践技能的培养，注重学生创新意识和思想品德的培养。 教材 《急危重症护理学》人民卫生出版社(第2版)关青主编 选用 参考籍: 参考 书籍 与常 用网 网络课件与常用网址: 地址 授课章节 第五章 心搏骤停与心肺脑复苏 授课对象 2010级护本1班 学时 2 时 间 第5周 授课地点 教 材 《急危重症护理学》(第2版) 掌握:1、心搏骤停的临床现与诊断。 2、基础生命支持的开放气道、人工呼吸、胸外心脏按压方法 及，成人与婴、幼儿基础生命支持的区别，电复律方法及 注意事项。 3、心肺复苏的有效标志。 教学 熟悉:1、进一步生命支持的控制气道方法、氧疗及人工通气方法、目的 常用药物适应症及用法。 要求 2、脑复苏常用药物及护理措施，复苏后的监测与护理。 了解:1、心脏骤停的原因、类型。 2、心肺脑复苏发展史。 3、开胸挤压、AED、紧急起搏方法。 4、脑缺血缺氧的病理生理。 重点:心脏骤停的临床诊断、基础生命支持的ABC步骤、心肺复苏教学 的有效标志。 重点 难点:脑缺血缺氧的病理生理、进一步生命支持的气道控制方法、难点 脑复苏的措施、复苏后的监测与护理。 教学 讲授法、案例分析法等 方法 教具 多媒体 导课、学习目标 第一节心搏骤停 一、心搏骤停的原因 二、心搏骤停的类型 三、心搏骤停患者的评估 第二节心肺脑复苏 心肺复苏的发展史 心肺复苏的简单原理 一、基础生命的支持 (一)CPR最初处置ABC (二)小儿基本生命支持 (三)特殊情况下的心肺复苏 (四)复苏的护理 授课 二、进一步生命支持 提纲 (一)气道评估和处理 (二)呼吸评估和处理 (三)人工循环 (四)药物治疗及除颤 三、延续生命支持 (一)复苏后综合征的病理生理改变 (二)脑完全性缺血缺氧的病理生理 (三)延续生命支持的具体措施 第三节复苏后的监测与护理 一、复苏后监测 二、复苏后的护理 本章小结 复习思考题 教 学 主 要 内 容 备 注 导课: 5min 同学们，大家好，大家知道十堰“最美姑娘”周丽吗,她的大 家都学习了，在开始这节课以前请大家想想如果你是猝死、意外伤害事 件中濒危病人的第一目击者，面对心跳、呼吸停止的病人，在急救医生影音 到达前你知道如何急救吗,你是否会感到惊慌失措、六神无主,请看录 像。 看了录像之后相信大家有种身临其境的感觉，我们今天要学习的心 肺复苏是我们医务人员必备的急救技能，希望大家学习了之后能运用于 实际。 “学习急救，救人自救”的理念，在欧美国家早已深入人心，很多 国家在机场电影院等公众场所放置心脏除颤器方便经过急救训练的市民 随时随地使用急救技能来挽救突发状况下的病人。 而在我们中国，武汉 大学青年志愿者组织救护队曾开展过公民急救知识认知程度的问卷调 查，对包括教师、学生、医务人员、警察等13种职业的1000人进行了 关于心跳呼吸骤停的急救处理的调查。在被调查者中，能正确选择处理 方法的人不到一半。无论是在车祸、地震中、行进中它几乎可发生在任 何时间、任何地点、任何人群所以只有及时有效的急救措施，也就是心 肺复苏才有可能挽救病人生命。 来看以下我们的教学目标。 掌握:1、心搏骤停的临床表现与诊断。 2、基础生命支持的开放气道、人工呼吸、胸外心脏按压方法及注意事项，成人与婴、幼儿基础生命支持的区别，电复律方法及注意事项。 3、心肺复苏的有效标志。 熟悉:1、进一步生命支持的控制气道方法、氧疗及人工通气方法、常用药物适应症及用法。 2、脑复苏常用药物及护理措施，复苏后的监测与护理。 了解:1、心脏骤停的原因、类型。 2、心肺脑复苏发展史。 3、开胸挤压、AED、紧急起搏方法。 4、脑缺血缺氧的病理生理。 我们大家都知道，进行心肺复苏的病人会出现心跳呼吸的骤停，那么什么叫心跳呼吸骤停呢,接下来就要学习一个重要的概念心搏骤停。心搏骤停(cardiac arrest，CA)是指各种原因所致的心脏射血功能突然终止。心搏骤停可引起全身严重缺氧、缺血，若及时采取正确有效的复苏措施，有可能恢复;否则可导致死亡。下面我们来看临床死亡和生 教 学 主 要 内 容 备 注 物学死亡的区别: 临床死亡:即患者心跳呼吸已经停止，意识丧失，但可以逆转，也称假死状态。当心搏骤停患者处于“临床死亡”期，如果心肺复苏措施及时、有效，其存活率可达70%~80%，反之，可迅速导致死亡。 生物学死亡:极端缺氧状态致组织器官功能丧失，细胞自溶，永久性脑死亡，是不可逆的。 那么，心脏骤停时，是不是就像开关电灯一样,一拉啪嗒就灭了,心电和心脏活动完全停止，心电图呈一直线呢,对，心电和心脏活动并不一定完全停止，心脏骤停时心脏可能处于心室颤动状态，也可以完全停止活动。心搏骤停的类型我们接下来讲解。 第一节 心搏骤停 一、心搏骤停的原因 在讲定义时，我们指出无论是心脏病患者还是非心脏病患者，只要是在未能估计到的时间里发生心脏突然的停搏，就是心搏骤停。因此，导致心脏骤停的原因来自两大方面，系心源性和非心源性。 统计表明:1973~1999年解放军总医院救治的猝死病例中，既往有明确心血管病史者占64.2%，不明原因者21.6%，其他原因14.2%。1990~1994年北京市急救中心急救的院外猝死814例病人中，有冠心病、高血压病者等心血管病者占75.68%，无特殊病史者13.63%，其他原因者10.69%。 (一)心源性心搏骤停(最常见最重要的原因) 1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 上述数据已表明心血管疾病是引起心搏骤停的主要原因，而其中以冠心病最为常见。美国每天死于猝死者1200人中冠心病占75%。 2、心肌病变 如:瓣膜性心脏病主动脉狭窄、肺心病、先心病 3、主动脉疾病 4、肥厚型心肌病 5、Brugada综合征 6、其他 高血压心脏病、肺动脉栓塞、心包疾病、Q-T间期延长综合征。 (二)非心源性心搏骤停 1、严重的电解质与酸碱平衡失调 如严重高钾、低钾、高钙以及严重的酸中毒等。 2、呼吸停止 各种原因引起的呼吸停止，比如:成人或小儿气道异物梗阻;意外灾害造成的塌方、窒息、淹溺、喉头水肿(如气道烧伤);CO中毒、氰化物中毒等。 教 学 主 要 内 容 备 注 3、低体温 体温小于30?。 4、各种意外事件 电击、雷击时，强电流通过心脏，可以直接引起心搏骤停。溺水时因为窒息进而导致心脏骤停。 5、麻醉和手术中的意外 如血管造影、心导管检查、支气管镜检查、安置心内膜起搏电极，甚至在气管插管时，也有可能发生心搏骤停。药物中毒或过敏。 6、其它 如创伤、脑血管意外等。 二、心搏骤停的类型 1、心室颤动:心肌纤维快速不规则颤动(不同步快速收缩);ECG: QRS波群消失，代之以振幅与频率极不规则的颤动波，频率200,500次/分。 2、心室停顿(心室静止):心室完全无收缩，ECG无心室激动波，偶见P波。 3、电-机械分离:缓慢无效的心室自主节律 ，QRS波群宽而畸形，低振幅，20,30次/分以下。 三、心搏骤停患者的评估 (一)资料收集 1、病史 应向目击者详细询问发病的时间、过程、伴随症状及现场的特点等，以指导急救。 教 学 主 要 内 容 备 注 (1)发病时间:发病时间与开始CPR时间间期是复苏成功的关键因素。因为正常温度时，心搏骤停4~6分钟脑细胞开始发生不可逆转的损害，10分钟后脑细胞死亡。因此间期越短意味着CPR开始越早，心肺复苏成功率越高。 为什么心肺复苏病人抢救的黄金时间是4分钟以内呢,循环停止后，由于中脑部分尚存有含氧血液，所以还可以短时间刺激呼吸中枢维持呼吸数秒至数十秒;如果先有呼吸停止，那么储存于肺及血液中的氧可以继续循环于脑和其他重要器官，心脏可以继续工作数分钟。 (2)发病过程:了解呼吸和心跳停止的先后顺序。因为呼吸首先停止后，心搏尚能排血数分钟;心搏一旦停止，血液循环就停止，呼吸20~30秒后停止，生命器官内储存的氧在4~6分钟内耗尽，复苏的成功率降低。 (3)伴随症状:有无呕吐、抽搐、尿便异常等。 (4)现场特点:公共场所多为急骤发病者，如脑出血、阿-斯综合征等;晨起发现意识障碍，如低血糖、中毒等;是否有外伤史;周围有无药瓶、农药等。 2、临床表现? 以神经系统和循环系统的症状最为明显。 (1)意识突然丧失、昏迷(多在心搏骤停10~20秒内出现或伴有全身短阵抽搐)，面色苍白兼有青紫。 (2)颈动脉搏动消失。 (3)呼吸断续，呈叹息样，后即停止，多发生在心搏骤停30秒内。 (4)心音消失。 (5)双侧瞳孔散打。 (6)血压测不出。 (7)大小便失禁。 (二)病情判断 心搏骤停的诊断?:意识丧失和大动脉搏动消失。应立即行CPR，切忌以下4点:不要等待静听心音、不要等待以上各项临床诊断依据均具备、不要等待心电图证实才开始抢救，创伤所致者更不要等待静脉或动脉输血。注意瞳孔散大有其他因素影响其收缩:有机磷农药中毒心搏骤停后瞳孔不立即散大，阿托品治疗虽心跳未停止，也可出现瞳孔散大到边。 第二节 心肺脑复苏 心肺复苏(Cardiopulmonary resuscitation, CPR)是指对心呼吸骤停的病人采取的使其恢复自主循环(recovery of spontaneous circulation,ROSC)和自主呼吸的紧急医疗救治措施，在复苏心肺功能的早期即加强脑保护措施以最大程度地恢复脑的功能，即脑复苏术(Cerebral resuscitation),二者合称为心肺脑复苏(Cardiopulmonary Cerebral resuscitation, CPCR)。 教 学 主 要 内 容 备 注 1、心肺复苏的发展史 我们现在学到的心肺复苏术起源于上世纪五十年代:人工呼吸、胸外心脏按压、心脏电复律构成了心肺复苏的三大要素，而我们现在学习的知识来源于《2010美国心脏协会(AHA)心肺复苏(CPR)和心血管急救(ECC)指南》。 2、心肺复苏的简单原理 (1)呼吸道畅通原理:患者心搏骤停后，全身肌肉松弛，口腔内的舌肌和会厌也松弛后坠，因此阻塞咽部。仰头抬颏法，可使舌根部向上提起，从而使呼吸道通畅。 (2)口对口吹气给氧原理:正常人吸入空气含氧量为21%，二氧化碳为0.04%，肺脏吸收20%的氧，其余80%排出;给患者吹气只要足够，则进入患者肺内氧气可达18%，基本够用。 (3)胸外按压产生血液循环的机制:胸泵机制和心泵机制。 一、基础生命的支持 基础生命支持(BLS)，又称初期复苏处理和现场心肺复苏术，指在患者发生心搏骤停的现场，如家中、办公室、工厂等场所，首先由最初目击者为心搏骤停患者实施的心肺复苏术。第一个ABCD: A:assessment+airway,判断心跳呼吸是否停止和畅通呼吸道 B:breathing,人工呼吸 C:circulation,建立有效循环 D:defibrillation，建立有效循环 (一)CPR最初处置ABC 现场即刻开始实施A、B、C复苏措施是心肺脑复苏能否成功的关键，因而把第一期C、A、B三个步骤归为现场心肺复苏术(CPR技术)。首先要判断心搏、呼吸骤停。 1、评估 (1)判断患者有无意识:轻拍重喊、压眼眶 (2)呼救:“快来人啊，快拨打120，快取AED” (3)将患者放置适当体位 体位对于心肺复苏的患者也很重要，要实施有效的心肺复苏就要将患者平卧于硬板床上，必要时垫硬板，施救者立于患者右侧，此外，对于面部朝下的病人应整体翻转，为什么呢,应避免扭曲躯干，因为如果你面对如高处坠落伤的患者可能损伤脊髓。 (4)检查大动脉搏动 扪及大动脉的搏动，一旦意识丧失即可进行心肺复苏，一般我们选择扪及颈动脉的搏动来判断，颈动脉的位置在环状软骨旁两横指的位置，大家可以摸摸看。注意判断时间不应太长，但应在10秒以内。 评估呼吸:一看胸腹部起伏; 二听患者的呼吸音;三感觉有无气流。 教 学 主 要 内 容 备 注 这三个动作不是独立完成的，而是由一个动作统一完成的。我们还要评估意识:轻拍两肩膀呼叫病人看有无反应。 2、C:circulation,建立有效循环 胸外心脏按压的目的就是恢复患者的自主循环，所以是心肺复苏的核心。胸外心脏按压的原理涉及到胸泵学说，目前大家比较认同的胸泵学说，大家重点要掌握的是胸外按压的注意要点体位:立于右侧，去枕平卧，背垫硬板;部位:胸骨中下1/3交界处;手法:双手掌根重叠，双手指并拢或互相握持，只以掌根部位接触胸骨，不离胸壁;手臂要伸直，身体前倾，使腕、肘、肩关节成一直线;按压应以复苏者髋部为支点，上身发力垂直下压。 深度:4~5cm 频率:100次/分， 胸外心脏按压:人工呼吸: 30:2 按松时间比:1:1 时间:30分钟 注意事项:按压部位要准确 压力要均匀适度 按压姿势正确 胸外按压要配合人工呼吸 救护者交换中断时间不超过5秒 如果遇到严重胸廓畸形、胸部创伤的患者应不应该进行胸外心脏按压呢,这时就要采用开胸心脏按压、胸内按压的方法 3、A: airway,畅通呼吸道 开放气道:气道通畅是实施有效心肺复苏的前提，因此一定要尽早开放气道。呼吸道梗阻是引起呼吸不畅的常见原因，因此在开放气道的时候就应该清除口咽部的异物。畅通气道主要有三种方法:(1)仰面举颏法(2)仰头抬颈法(3)托下颌法。对于怀疑有颈椎损伤的病人我们应该用哪种方法呢,应该用托下颌法。 4、B:breathing,人工呼吸 人工呼吸的方法包括有口对口人工呼吸、口对鼻、口对隔离面罩、口对气管导管通气。对有严重口部损伤或牙关紧闭者可采用口对鼻的方法，但是在现场紧急的情况下常采用的是口对口人工呼吸方法。口对口通气时，我们应该将患者下颌抬起，用手捏住患者的鼻子，完全包住患者的口唇进行吹气，吹气的时间是一秒，放气的时间也是一秒，放气时应该放开患者的鼻子，连续两次，人工呼吸有一定的比例:成人10—12次，儿童15次/分;婴幼儿20次/分。如果病人已经进行了气管插管紧急情况下可以进行口对气管的通气，也可以进行口对隔离面罩的通气。 现场心肺复苏总结一下心肺复苏的全过程。 教 学 主 要 内 容 备 注 5、D:defibrillation，建立有效循环 当除颤仪一旦到达的时候应该怎么样呢,要立即除颤，但在这之前我们应该扪一下大动脉是否有搏动，如果没有应该立即除颤，室颤、无脉性室速除颤仪无法分辨R波，即不能根据QRS波群同步化应迅速除颤，这里主要给大家介绍自动体外除颤(AED)，这种除颤仪顾名思义就是可以根据患者的心电图变化当出现室颤或无脉性室速时就可以自动除颤。 如果可以及时实施AED存活率为90% ，所以我们出120时经常都会备用AED，它包括:单相和双相波形。 新进展:低能量双相波更有效，使用150J有阻抗补偿双相波除颤可有效终止院前发生的室颤。 除颤位置:胸骨右缘锁骨下方，另一个在左乳头外侧即左腋前线第五肋间。 能量选择:单相波360J 双相波200J 注意要点:避免接触患者 现场急救持续到什么时候我们可以停止呢,这就需要对心肺复苏是否有效进行评估 6、心肺复苏有效指标: , 可扪及大动脉搏，收缩压大于60mmHg , 缺氧情况明显改善，面色红润 , 瞳孔由大变小 , 有知觉反射、呻吟，意识障碍程度变浅 , 出现自主呼吸 7、终止心肺复苏的指标: , 脑死亡(深昏迷、无自主呼吸、脑干反 射消失) , 复苏成功转为复苏后监护 , CPR30分钟以上无效 (二)小儿基本生命支持 小儿心肺复苏(pediatric cardiopulmonary resuscitation,PCPR)尤其自身特点。8岁以上儿童同成人CPR。1个月以内为新生儿，1岁以内为婴儿，1~8岁为小儿。 1、概述 (1)解剖学特点:婴儿头部所占比例大，更易造成气道阻塞;颈部短而圆胖，不易触及颈动脉等。 (2)心搏骤停的特点:小儿心搏骤停多为继发的，78%是心电静止。 (3)生存链的特点:?预防心搏骤停;?早期有效心肺复苏;?快速求救EMSS系统;?早期高级生命支持。 2、小儿基本生命支持的方法 教 学 主 要 内 容 备 注 A. 保持呼吸道通畅 (Airway,A) , 清除气道内的分泌物、异物或呕吐物 , 无颈椎外伤:仰头提颏法 , 有颈椎外伤:托颌法 , 放置口咽导管 B. 建立人工呼吸(Breathing,B) 采用口对口人工呼吸，先吹起两口，每次约1秒，稍短于成人，潮 气量以使胸廓抬起为度。 婴儿采用口对口鼻呼吸或面罩球囊通气。 C. 建立人工循环(Circulation,C) 1岁以上小儿可触及颈动脉搏动，婴儿由于颈部短而圆胖，可触及 肱动脉和股动脉搏动。 , 按压部位:1岁以下:两乳头连线中点下 1岁以上:在胸骨中下1/3交界处 , 按压手法:1岁以下:双指按压法、双拇指按压法 1~8岁:单掌按压法 8岁以上:双掌按压法 双指按压法:复苏者一手置于患儿后背，另一手食指和中指置于两 乳头连线水平，向后背按压，注意消除死腔。 , 按压幅度:至少为胸部前后径的三分之一，婴儿大约4cm，儿 童大约5cm。 , 按压频率:不分年龄，每分钟至少100次。 D. 药物治疗(Drugs,D) E. 电除颤与电复律 (Electricity,E) (三)特殊情况下的心肺复苏 1、淹溺(drowning)最重要的复苏措施是尽快恢复通气和氧供。 2、电击和雷击 3、低温 救治原则是积极处理低体温的同时进行CPR。 4、创伤 5、妊娠 (四)复苏的护理 1、复苏抢救的紧急措施 护士迅速将患者去枕仰卧于硬板床或平地 上，清除口咽部异物，开放气道，用口对口、口对面罩、气囊对面罩等 方法人工呼吸，同时采取胸外心脏、除颤、气管给药、建立静脉通道、 心电监护、头部降温等一系列急救措施。 2、复苏时护士的具体工作 (1)BLS:重视气道管理，全程关注气道异物。 (2)早期除颤:护士应尽早备好除颤仪，在来不及连接心电监护时， 教 学 主 要 内 容 备 注 可盲目除颤。 (3)ACLS:?应尽早行气管插管，护士应快速备好气管内插管的用物，做好准备;?开胸心外按压的用物准备(近年来很少采用);?建立理想给药途径，护士应迅速开放两条静脉通路，优先选择肘正中静脉穿刺留置套管针，其次选用颈静脉和股静脉;?护士应密切观察生命体征，注意心电变化。 二、进一步生命支持 进一步生命支持(ACLS)又称高级生命支持，主要是在BLS的基础上应用辅助设备及特殊技术，建立和维持有效的通气和血液循环，识别和治疗心律失常，建立有效的静脉通路，改善并保持心肺功能及治疗原发病。第二个ABCD: A:airway气道评估和处理 B:breathing呼吸评估和处理 C:circulation给予抗心律失常药 D:differential diagnosis确定病因进行治疗 (一)气道评估和处理 高级生命支持时，急救人员可采取口咽气道、鼻咽气道以及其他可选择的人工气道以保证人工呼吸。 1、口咽气道 主要应用于浅昏迷而不需要气管插管的患者。应注意在口腔中的位置。 2、鼻咽气道 用于牙关紧闭、咬伤、颞颌关节紧闭，妨碍口咽气道置入的颌面创伤时使用。对疑有颅骨骨折的患者鼻咽气道要谨慎。 3、可选择的辅助气道 包括食管气管导管、喉罩导管等。 4、气管插管 是目前最可靠的人工气道。 5、环甲膜穿刺 遇有插管困难而严重窒息的患者，可用16号粗针头刺入环甲膜，接上“T”型管输氧。 6、气管造口术 (二)呼吸评估和处理 1、简易呼吸器法 有氧条件下可自此输氧10~15L/min，可使吸入氧气浓度增至75%以上。 2、机械人工呼吸和机械人工循环 (三)人工循环 建立外周静脉通路，连接心电图(ECG)导联，以检查是否出现心搏骤停的心律失常。 1、胸外心脏按压 2、开胸心脏按压 实验证实开胸心脏按压心排出量高于胸外心脏按压的一倍，心脑灌注也高于胸外按压。 (四)药物治疗及除颤 教 学 主 要 内 容 备 注 1、用药目的 增加心肌血液灌注量、脑血流量;减轻酸血症，使其他血管活性药物更能发挥效应;提高室颤阈或心肌张力，为除颤创造条件。 2、给药途径 (1)静脉给药 首选途径，以上腔静脉系统给药为宜。 (2)气管滴入法 第二途径，其维持时间为静脉给药的2~3倍，但药物可被气管内分泌物稀释或因气管黏膜血循环量不足而吸收减慢，需用较大剂量。 (3)心内注射给药 3、给药时机 在一次电击和(或)CPR后，如VF/VT持续存在，推荐给予血管加压药，其为:CPR—检查心律—给药—电除颤。 在2~3组电除颤、CPR和应用血管收缩药后，若VF/VT持续存在，可使用抗心律失常药。 对有长QT间期的尖端扭转型室速，可选用镁剂。 4、常用药物 (1)肾上腺素:首选，成人推荐肾上腺素1mg，每隔3~5min一次。其作用主要是使受体激动，血管收缩，提供复苏过程中心脏和脑的灌注量。 (2)血管加压素:是非肾上腺素外周血管收缩剂，能同时导致冠状动脉和肾动脉收缩。2005版指南指出血管加压素(40单位/次)代替首次或第二次肾上腺素的治疗。 (3)多巴酚丁胺:有正性肌力作用，并通过反射性外周血管扩张，进一步增加心搏出量，减低心室后负荷，动脉压不变，剂量为2~20ug/(kg.min)。 (4)胺碘酮:首次300mg或5mg/kg(静脉注射)能改善VF/VT对电除颤的反应。 (5)利多卡因:利多卡因可降低自主循环恢复率和使心室静止发生增加。初始剂量1~1.5 mg/kg静脉注射。 (6)镁剂:能有效中止尖端扭转型室速。 (7)碳酸氢钠:CPR最初的15~20min内应慎用碳酸氢钠。 (8)阿托品:心搏骤停和缓慢性无脉电活动时使用剂量1.0mg静脉注射。 (9)氨茶碱 (10)溶栓与CPR:高度怀疑为肺动脉栓塞及急性心肌梗死导致的心脏停搏时，可应用溶栓剂。在溶栓过程中，继续进行CPR。 5、复苏用药若干进展 (1)异丙肾上腺素:该药已被撤除，仅用于严重心动过缓伴血流动 教 学 主 要 内 容 备 注 力学改变、而用阿托品无效又不能立即起搏治疗时。 (2)氯化钙:钙离子能增强心肌收缩力，提高心肌自律性与加快传导速度，目前主要用于高钾性心搏骤停、钙通道阻滞剂过量中毒和有低钙血症病史者。 (3)纳洛酮:吗啡受体的拮抗剂，安全性高，副作用小。一般用0.4~0.8mg静注，必要时15~30min重复一次，直到达到预期效果。 (4)肾上腺皮质激素:能缩短CPR时间，改善复苏存活率，减少肾上腺素用量。此外，在脑复苏中可常规短期应用。 三、延续生命支持 心肺复苏后，由于各脏器、各系统血管灌注不足和缺氧，必然会引起组织细胞不同程度功能损害或再灌注损伤。常可出现心、肺、脑、肝、肾和消化道等器官功能不全或衰竭，称之为复苏后综合征。其中。脑细胞对缺血缺氧的耐受性最差。此时，PLS的重点是脑复苏，并同时严密监测各器官功能，以维持和恢复患者的神经功能为心肺脑复苏的终极目标。 (一)复苏后综合征的病理生理改变 1、ROSC(自主循环恢复)后的第一个24小时 月50%复苏后综合征患者死亡发生在发病后24小时内。 2、ROSC后第1~3天 心功能和全身情况有所改善，但由于肠道通透性增加，易发生脓毒血症。 3、ROSC后多器官功能衰竭(MOF)期 4、患者痊愈或死于MOF (二)脑完全性缺血缺氧的病理生理 1、复苏后综合征的脑血流变化可分为三期 (1)充血期 (2)低灌流器 (3)后期 2、复苏后综合征的脑水肿特点 (1)细胞性水肿 (2)血管源性水肿 3、复苏后综合征的脑损伤的临床特点及诊断 (1)临床表现 (2)植物状态的诊断标准 (三)延续生命支持的具体措施 脑复苏是PLS的重点。 1、延期生命支持的近期目标 ?提供心肺功能的支持，以满足组织的灌注 ?及时将ROSC患者转运至ICU 教 学 主 要 内 容 备 注 ?及时明确诊断心搏骤停的可能原因 ?完善治疗措施，及时进行器官功能及代谢支持 2、脑复苏 脑复苏的原则:尽快恢复脑血流，缩短无灌注和低灌注时间;维持 合适的脑代谢;中断细胞损伤的级联反应，减少神经细胞丧失。 (1)尽快恢复自主循环:胸外按压至少可产生正常心排出量20~30% 的血供，可维持一定的冠状动脉灌注压而提高自主循环恢复率。 (2)低灌注和缺氧的处理 (3)低温 (4)高压氧的应用 (5)血糖控制 (6)抗癫痫 (7)药物的应用 3、维持循环功能 4、维持呼吸功能 5、纠正酸中毒 6、防止肾衰竭 7、积极治疗原发病 第三节 复苏后的监测与护理 一、复苏后监测 (一)维持酸碱平衡 1、呼吸性酸中毒 主要通过呼吸支持，建立有效的人工呼吸来纠正。 可通过气管内插管进行机械通气，根据血气分析调整呼吸机参数，使呼 吸性酸中毒逐渐纠正。 2、代谢性酸中毒 纠正方法包括呼吸支持和碱性药物的应用。 (二)循环系统的监测 1、心电监护 2、脉搏、心率和动脉压监测 每15min监测一次，平均血压应维持 ,65mmHg，否则可应用血管活性药。 3、CVP监测 CVP能提示机体血容量多少和能耐受输液、输血速度 和容量程度。 CVP与血压之间的关系 CVP 血压 提示意义 降低 降低 有效血容量不足 升高 降低 心功能不全 升高 正常 容量负荷过重 进行性升高 进行性降低 严重心功能不全或心 包压塞 教 学 主 要 内 容 备 注 正常 降低 心功能不全或容量不 足，可进行补液试验 4、末梢循环观察 肢体湿冷、指甲苍白发绀、末梢血管充盈不佳，即使血压正常，也应考虑循环血容量不足。 5、尿量 尿量是衡量心功能和心排出量是否正常的重要标志之一，尿量,30ml/h，提示血容量不足或心功能不全。 (三)呼吸功能监护 1、保持呼吸道通畅 加强呼吸道管理，经常注意呼吸道湿化和清除呼吸道分泌物。 2、肺部并发症的监护 定时翻身、拍背、湿化气道、排痰、应用抗生素。 3、应用人工呼吸机的注意事项 ?根据病情变化，调整潮气量、吸气与呼吸之比及呼吸频率。 ?加强气道湿化。 ?气管切开者注意更换局部敷料，预防感染。 ?控制吸氧浓度及流量。 (四)脑缺氧监护和肾功能监护 1、严密观察神志、瞳孔大小及对光反射、眼球活动情况。 2、使用颅内压监护仪监测颅内压变化。颅内压正常值8~15mmHg。 3、应使用低温疗法和脱水剂，以头部降温为主，以32~34?为宜。 4、严密监测血容量及电解质的变化。 5、使用血管收缩药时，每小时测尿量1次，每8小时结算出入量1次，每24小时总结。 6、观察尿的颜色及比重，当尿比重,1.010，血尿素、肌酐水平升高，应考虑肾衰竭。 (五)密切观察患者的症状和体征 1、出现呼吸困难、鼻翼煽动、呼吸频率明显增快或呼吸形式明显不正常时，应注意防治呼吸衰竭。 2、出汗或大汗淋漓、烦躁不安、四肢厥冷是休克的症状，应采取相应措施。 3、观察患者意识，发现定向障碍、表情淡漠、嗜睡、发绀，意味着脑缺血、缺氧加重，应立即采取紧急措施。 4、如瞳孔缩小、对光反射恢复、角膜、吞咽、咳嗽反射也逐渐恢复，说明脑功能在恢复。 (六)防治继发感染 1、保持室内空气清新。 2、注意无菌操作。 教 学 主 要 内 容 备 注 3、如病情许可，应勤翻身拍背、防止压疮及继发感染。 4、注意口腔及五官护理。 5、气管切开者吸痰及更换内套管时，注意无菌操作。 二、复苏后的护理 (一)基础护理 1、保持呼吸道通畅 2、严格采用无菌技术操作 3、加强生活护理 4、严密观察病情变化 5、个人隐私的保护 6、培养患者的自理能力 (二)功能维护 1、循环功能的维护 (1)维持正常血压:为控制血压应用血管活性药物时应有专用静脉 通路，用微量注射泵或输液泵调节速度，药物需有醒目标志。 (2)观察尿量 (3)观察末梢循环状况 (4)观察中心静脉压 (5)心电监护 2、呼吸功能的维护 (1)保持呼吸道通畅，保证氧的供给。 (2)对痰多不能自行咳出，定时翻身拍背和气道湿化，促进痰液排 除。 (3)如有呼吸功能不全，应使用呼吸机辅助呼吸。 (4)对病情好转、自主呼吸恢复的患者，在严密观察之下，逐步脱 离呼吸机。 3、神经功能维护 (1)积极氧疗和使用钙拮抗剂，常用的钙拮抗剂有尼莫地平、氟桂 利嗪等。 (2)给予冬眠和低温治疗。 (3)应用脱水剂治疗脑水肿。 (4)改善脑细胞代谢，增加供能。 4、其他 (1)防治急性肾功能不全 (2)提供足够的营养，增加机体抵抗力 (三)心理护理 1、帮助患者家属稳定情绪 2、注重与患者家属沟通 教 学 主 要 内 容 备 注 3、体贴、关怀患者 本章小结 心肺脑复苏是急危重症专业最重要的章节之一，医护人员在第一时间正确的判断和处理，是提高复苏成功率的关键因素之一。因此，学习本章时，特别强调如下概念:时间就是生命、及时正确地进行CPR、ABCD四步法放在BLS及ACLS最优先的次序、熟悉除颤器并及早除颤。 复习思考题 1、 如何对心搏骤停者做出正确判断, 2、 心肺脑复苏不同阶段抢救的重点有哪些, 3、 简述复苏后患者的护理。