肌肉松弛剂的合理应用

肌肉松弛剂的合理应用 肌肉松弛剂的合理应用 罗朝志 四川大学华西医院麻醉科 1942年以前 1942年以前…… 年以前 患者冒着生命危险以深麻醉获得良好的肌松 深麻醉的危害 1942年以前 1942年以前…… 年以前 浅麻醉给病人术中带来极大的痛苦 浅麻 醉的危害 临床麻醉的革命性的变化 1942年 1942年6月23日 23日 Griffth和 Hospital， Griffth和Johnson (Homeopathic Hospital， Montreal，Canada)箭毒应用于临床， Montreal，Canada)箭毒应用于临床，临床麻 醉就发生了革命性的变化: 醉就发生了革命性的变化: 浅麻醉+肌松药-----良好麻醉 肌松药开创了麻醉的新纪元 全身麻醉的三大基本要素: 全身麻醉的三大基本要素: 意识消失，无痛苦， 意识消失，无痛苦，肌松良好 我国目前全身麻醉比例与日俱增 四川大学华西医院 30% 80% 重症监护病房(ICU) 重症监护病房(ICU)应用肌松药增多 理想的肌松药 药效高, 药效高,起效快 时效短 恢复迅速而完全, 恢复迅速而完全, 无蓄积作用 有可靠的拮抗药 无心血管副作用 无组胺释放作用 代谢产物无药理学 活性 肌松药应用剂量 按病人体重确定用量 局限性: 肥胖病人肌肉少，肌松药分布容积 少， 肥胖病人 按体重给药，用量偏大 肌肉发达者，肌松药用量应相应增加 肌肉 发达者 血容量与心排血量对临床剂量的影响: 血容量与心排血量 血容量: 心排血量: 血 容量:血浆药物浓度取决于血容量心排血量: 心排血量 心排血量的变化可改变肌 松药与胆碱能受体的 结合时间 肌松药的比较 1.短效的去极化肌松药 琥珀胆碱(司可林):起效快，60s以内 副 作用: 增加密闭腔压力，如脑压，眼压，胃内压等 心率不整 高血钾性心跳停止 恶 性高热症 2.中效的非去极化肌松药的比较 中效的非去极化肌松药的比较 维库溴铵vs赛机宁(顺式阿曲库铵) 赛机宁 (顺式阿曲库铵) 顺式阿曲库铵) 维库溴铵 3倍ED95 起效时间 肌松强度 (ED95衡量) 代谢是否受肝肾 功能影响 代谢产物蓄积 0.05mg/kg 是，肝肾疾病患者慎用 重复用药出现蓄积 2.8min 2min 0.05mg/kg 否(Hofmann降解) Hofmann降解) 降解 维持或多次给药无蓄积 参考:1.《肌肉松弛药》; 2.产品说明书 罗库溴铵vs赛机宁(顺式阿曲库铵) 罗库溴铵 3倍ED95 起效时间 肌松强度 (ED95衡量) 代谢是否受肝肾 功能影响 代谢产物蓄积 0.3mg/kg 0.05mg/kg 1.5min 2min 赛机宁(顺式阿曲库铵) 是，肝肾疾病患者慎用 重复用药出现蓄积 否(Hofmann降解) Hofmann降解) 降解 维持或多次给药无蓄积 参考:1.《肌肉松弛药》; 2.产品说明书 阿曲库铵vs赛机宁(顺式阿曲库铵) 阿曲库铵 1倍ED95 起效时间 肌松强度 (ED95衡量) 代谢是否受肝肾功 能影响 代谢产物蓄积 0.25mg/kg 否(1/3Hofmann, 2/3酯酶代谢) 代谢产物可引起中枢神经 兴奋 否(Hofmann降解) 维持或多次给药无蓄积 0.05mg/kg， 0.05mg/kg，4倍 3,4min(超过2倍有组胺 释放) 赛机宁 (顺式阿曲库铵) 顺式阿曲库铵) 4,6min , 参考:1.《肌肉松弛药》; 2.产品说明书 顺式阿曲库铵(艾斯康) 新一代的中效非去极化肌松药 是阿曲库铵同分异构体的一种，为顺式旋光异构体，同属 苄异喹啉类 1996年英国首次上市，在国外已有十余年临床使用经验， 已替代维库溴铵、阿曲库铵成为市场的主流 2008年1月进入中国 顺式阿曲库铵(艾斯康) 安全、强效的理想肌松药: 安全 独特的Hofmann代谢，体内消除不依赖肝肾; Hofmann代谢 剂量达8倍ED95时仍没有组胺释放，故无心血管不良反应; 代谢产物无残留的肌松效应; 维持或多次给药不影响恢复指数 强效 肌松强度是阿曲库铵的4倍 肌松强度是阿曲库铵的 倍 适用于全麻手术患者，尤其是老年和肝肾功能不全的患者，提供肝肾心 的保护，安全、强效松弛骨骼肌。并消除ICU患者机械通气时的人机对抗 肌松药的给药 诱导插管 单次静注 : 2,3 ED95 ED95量 维持肌松 分次减量 追加沧?? 中、短效非去极化肌松药 ? 长效非去极化肌松药 持续泵注 ? 中、短效 非去极化肌松药 肌肉松弛剂和麻醉安全: 在麻醉安全性已大大提高的今天，由肌肉松弛药 残留导 致的病人死亡已成为麻醉相关死亡的重要 原因。 Tiret(法国) 20万例全麻病人中， 麻醉死亡65例。 半数的麻醉死亡是因残余肌松呼吸抑制。 在美国，518,294名接受麻醉的患者经历了非心脏 手术，总共有223患者发生了心跳 骤停。24例 (12%)心跳骤停(0.5/10,000)与麻醉相关。 这些心跳骤停的原因: 54.2%由于残余肌松 引起。 Sprung Juraj, et al:Anesthesiology 2003;99:259 残留肌松作用的原因 低体温 药物相互作用 个体差异 中效肌松药 长效肌松药 45 ~ 780分钟 73 ~ 820分钟 Ballantyne JC Anesth Analg 98;86:1335 低体温 34~ 35?C ? 减缓运动神经的传导 抑制Ach合成 、移动、 合成 移动、 抑 制 释放 抑制肌松药代谢排泄 肌松药复合应用的相互作用 去极化肌松药与非去极化肌松药的相互作用 小剂量非去极化肌松药对琥珀胆碱作用的影响 插管剂量的琥珀胆碱对后用非去极化肌松药效应的影响 非去极化肌松作用减弱时，为延长肌松效果而予去极化肌松药 非去极化肌松药复合使用的相互作用 两种非去极化肌松药合用的相互作用 两种非去极化肌松药先后使用时的相互作用 肌松药与吸入麻醉药的相互作用 吸入全麻药本身有神经肌肉阻滞 作用 吸入全麻药能增强肌松药的效应 安氟醚、异氟醚: 安氟醚、异氟醚:明显延长维 库溴铵和哌库溴铵的时效其作用 与吸入时间长短有关 吸入全麻药持续应用时, 吸入全麻药持续应用时,肌松药 时效延长, 时效延长,应减少药量和延长给 药间隔时间 术后残留肌松作用 苏醒延迟 通气不足 呼吸道梗阻 心脏停搏 术后神经肌肉功能的 ——临床指征 临床指征 不可靠 睁眼 伸舌 潮气量接 近正常 最大吸气压 < 40 可靠 抬头 5s 抬腿 5s 握拳 5s > 50 cmH2O Kopman AF, et al. Anesthesiology, 1997:86;765 术后神经肌肉功能的评价 ——TOF率 率 TOF Ratio Vital Capacity Inspiratory Force Peak Exp. Flow Rate Control =100 100 100 91 97 100 70 82 100 95 92 94 95 99 60% 70%* 100 80% 88 100% * Historically regarded as the Gold Standard 91 90% 100 97 Ali HH, et al. Br J Anaes