关于换季输液预防脑梗死的思考

关于换季输液预防脑梗死的思考 GPChineseGeneralPra~ficc 团?圈皿?皿髓皿 羊到秋冬季节,一些有脑梗死病史的中老年人就会到医院要客观地对待换季输液 求输液"疏通血管"以预防脑梗死再发,这种现象已持续那么输液真能预防脑梗死再发 土誊多年,无论在大,中,小医院均是如此.目前医学界主流观点认吗?输液的应用有哪些误区?应该如 I.为"输液预防脑梗死"不可取,而现实中换季输液现象却相当盛何正确对待脑梗死再发?换季输液现 行,这使得一些基层医生感到十分困惑,本文拟就此问进行初象给我们哪些启示? 鲡!步并给出建议,供基层医生参考.输液作为静脉给药方式,在病情 :麝药换季输液背后的原因变化迅速时为临床提供了快捷的用药 蠡莩脑梗死患者之所以在换季时要求输液"疏通血管"以预防脑途径,在急性脑血管病防治中起到了 会血管病再发,其原因可归纳为以下几个方面.重要的作用,但也确实存在应用的误 1防控意识增强脑梗死给患者及其家庭带来极大的痛苦,因此区,主要是输液的指征选择不当.应 胭肺人们迫切需要对脑血管病进行防控,随着医学知识的普及和健康当强调的是,虽然脑梗死具有冬春季 Jll经宣教的深入,脑血管病预防观念正逐年为广大人群接受,人们渐高发的特点,也不应以季节作为选择 朋,辑渐对脑血管病有了更多的了解,认识到脑梗死在一定程度上是可用药方式的依据,是否以输液的方式 曲枨防可治的,这是形成换季输液现象的一个重要基础.进行治疗还是应该根据病情的轻重缓 誓2冬春季节高发脑梗死是脑血管闭塞引起的一个临床综合征,急来决定. 其发病与季节呈现明显的相关性,特别是在秋冬和冬春季节交替1有脑缺血症状短暂性脑缺血发 之际,脑血管病呈现高发态势,这一现象具有鲜明的特征,为普作(TIA)和后循环缺血均是临床常 通人群所自发认识,而这一规律也被相关研究所证实,这就构成了换季输液的见的脑梗死先兆,此时的脑缺血症 另一个重要原因.状是急性脑梗死的警告信号,应视 3输液起效迅速对于急性脑梗死,医院往往采用静脉输液的方式进行治疗,为急诊而进行紧急处理,此时应采 通常是一些抗血小板制剂和中药注射剂,部分患者从中受益.患者在既往的治用静脉给药方式以尽快控制病情.二 疗中得到了一些经验,即输液往往会使临床症状得到部分缓解而且起效迅速,者的发病机制主要涉及微栓塞,脑血 因此,在进行二级预防时,患者多主动选择静脉输液.管痉挛和血流动力学(低灌注),可 另外,基层医生在临床实践中,对于具有脑梗死先兆表现的患者,采用针对性地选择抗血小板聚集药(如奥 静脉滴注一些扩血管药或抗小血板制剂,往往能在一定程度上减轻患者的临床扎格雷钠),缓解血管痉挛药(如马 症状,并从患者方面不断得到正面的反馈,使得他们也愿意接受患者的要求,来酸桂哌齐特或尼莫地平)和扩容药 在脑血管病高发季节给予输液治疗,这无形中也对换季输液现象起到了推动作(如低分子右旋糖苷等)治疗,也可 用.辨证选用中药注射剂(如血塞通,灯 医学界的主流观点盏细辛等活血化瘀或生脉注射液益气 由于"输液预防脑梗死"现象越来越普遍,这引起了医学界的重视,目前养阴).待症 状改善和病情趋干平稳 对于这一现象的主流态度是否定的,主要基于以下原因.后,患者的危险因素,采用口服 1输液预防脑梗死没有科学依据预防性输液主要使用一些活血化瘀,降低药物治疗. 血黏度,抗自由基及抗血小板聚集的药物,这些药物从理论上讲可能对防治脑2无脑缺血症状脑梗死病史是脑 血管病有一定作用,但是一个方案的可行性需得到循证医学的验证.目前"常血管病的独立危险因素,没有脑缺血 规"输液预防方法尚没有得到科学,严谨,大规模的临床验证.症状的患者也须积极进行二级预防, 2输液增加感染机会和输液反应输液是直接静脉给药,这就增加了发生感主要目的是减少动脉粥样硬化的诱 染和输液反应等(如发热,肺水肿,静脉炎,空气栓塞等)的机会.输液过程因,防止硬化斑块破裂,使动脉内膜 中,进入血管内的杂物可引发炎症反应,造成血管内皮损伤,损伤之处可导致稳定和控制动脉硬化斑的发展.此阶 脂质沉积,使动脉发生粥样硬化,久而久之形成新的栓塞.段患者病情相对平稳,除嘱患者改变 3输液不适宜作为二级预防措施脑血管病的二级预防多需要长期乃至终生用不良生活方式外,可采用口服药物以 药,输液只是暂时的给药途径,因而不适宜作为二级预防措施.控制危险因素,主要是针对基础病的 社区看点? 社区全科医生书写病例也要规范化 100120北京市西城区德胜杜区卫生服务中心刘向红 — 管是工作在城市社区卫生服务机构,厂矿,机关,学校或单位医务室,还 I'是工作在农村乡镇卫生院,乡村医务室,只要您是一名工作在临床一线 的全科医生,都会遇到书写病历的问题,也或多或少会遇到因病例书写而引发 的医疗纠纷问题.那么,是不是工作在基层的全科医生就意味着不接触复杂疾 病,书写病历也可以简单化或者不用写了呢?是不是存在着侥幸心理,认为不 写病历,也不会遇上什么人命关天的事情呢?其实不然,下面我们通过发生在 城市社区卫生服务机构的两个真实来看一下病例书写的重要性. 案例1 患者,女,55岁,于2006年5月16日在某社区卫生服务中心口腔科就诊, 主动要求补右下7,接诊医生诊查后建议行右下7x线检查,结果提示:右下7存 在1/2深龋,松I..医生最后诊断为右下8水平阻生,右下7残冠,对右下7,8 均行拔除的处理.之后患者三次投诉,内容为:本意想补右下7,结果右下7, 8均被拔除,实在难以接受.患者承认医生曾告知并自己也同意拔除右下8,但 否认医生曾经告知拔除右下7,右下7是在不知情的情况下被拔除.且患者尚处 中年,右下7为主要咀嚼牙,现被拔除,已经影响了正常的饮食摄入,要求种植 牙.为了处理好纠纷,此社区卫生服务机构非常重视,马上请专家会诊. 我们知道,解决纠纷的惟一依据就是病历记录,但是经查阅此病历,却没 有找到任何对这位接诊医生有力的证据,用以证明他无过错.专家根据x线检查 结果和门诊病历,提出会诊结论:门诊病历书写不规范,字迹潦草,简单,主 诉与发病时间,病程交代不具体,主诉和病程记录与最后诊断和处理没有前后 治疗,包括高血压,糖尿病,高脂血症,高同型半胱氨酸血症,房颤,脑动脉 粥样硬化性狭窄等.目前有循证医学证据的措施主要是口服阿司匹林和他汀类 药物,也可选用活血化瘀中药,如三七,银杏叶等,改善血管功能,促进侧支 循环建立. 3重视季节因素脑血管病发病具有明显的季节性特征,这与血管舒缩功能随 季节变化有关,特别是秋冬,冬春换季时气候变化多端,冷热交替往往会导致 血管舒缩功能发生障碍.寒冷易使血管收缩,在动脉粥样硬化的基础上发生血 管痉挛,从而导致心脑血管事件发生,因此换季时应嘱卒中史患者密切观察病 情变化,一旦出现头痛,头晕,面部,肢体麻木无力等症状时,要"即刻"到 神经科就诊.明确诊断为TIA或后循环缺血时,可采用输液方式进行治疗以及时 控制病情.由于没有任何一种脑梗死治疗方法的效果优于预防,因此,预防是 因果关系,且病历在处置记录处有涂 改痕迹.专家分析:接诊医生可能在 拔除右下8时,碰到了右下7,使原来 已有松I.的右下7松动加重,慌乱 之下把右下7也拔除,所以在病历处 置记录处出现了涂改痕迹.另外,在 病历上未见患者知情同意的签字,且 接诊医生也没有给患者提供知情同意 书签署;当牙x线检查结果不能 确诊右下7是否为残冠时,接诊医生 本应请专家会诊,或转至上一级医院 确诊,并及时详实记录病历. 最终结果 专家认定:此案例属于拔错牙. 按照医疗事故处理条例规定,拔 错牙属于医疗事故.由于投诉者是本 辖区的患者,平时与社区卫生服务中 心的医务人员关系比较融洽,所以没 有追究这位接诊医生的责任,后经上 级权威医疗纠纷协调中心协调,此社 降低脑梗死发病率最有效的措施. 总之,正确认识脑梗死的病因和 发病机制,针对危验因素长期干预, 对于预防脑血管病至关重要.而这种 预防要注意分层管理,对于病情不同 者采用不同的治疗方法:稳定者,口 服药物;不稳定者,静脉输液.由于 脑梗死发病具有明显的季节性,因此 换季时应密切观察病情变化,视病情 需要决定是否采用输液治疗. (编辑:张元浩)