医药费报销单
医药费报销单
[公司名称]医药费报销单
填表日期: 42846.0
职工姓名
微软(中国)有限公司: 填写职工的姓名。 所属部门
微软(中国)有限公司: 填写职工的所属部门名称。 家属姓名 微软(中国)有限公司: 填写职工家属的姓名。 性别 微软(中国)有限公司: 在下拉列表中选择家属的性别。 年龄 微软(中国)有限公司: 填写家属的实际年龄。 与职工关系 微软(中国)有限公司: 填写家属与职工的关系,如父女关系、母子关系等。
医 药 费 用 明 细
就诊地点
微软(中国)有限公司: 填写就诊的地点,如所在医院的名称等。 就诊日
期
微软(中国)有限公司: 填写就诊的日期。 治疗费 微软(中国)有限公司: 填写治疗费金额。 检查费 微软(中国)有限公司: 填写检查费金额。 西药费 微软(中国)有限公司: 填写西药金额。 中药费
微软(中国)有限公司: 填写中药金额。 其他费用
微软(中国)有限公司: 填写要报销的其他费用金额,如挂号费、住院费等。
票据张数
填写医务部门开具的专用收据张数。 应报金额微软(中国)有限公司:
实报金额
微软(中国)有限公司: 填写实际报销金额。
,0.00
,0.00
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合 计 0 ,0.00 ,0.00
实报金额人民币(大写) 万 仟 佰 拾 元
角 分
申
报
人
微软(中国)有限公司: 申报人在此签字。 医 务
复
核
SHY: 填写医务审核意见。
财
务
复
核
SHY: 填写财务部复核意见。 签字: 签字: 签字:
日期: 日期: 日期:
出纳: 复核:
附注: 1、报销医疗费必须凭医疗部门专用收据和公费医疗专用处方底联。
2、报销人须提供就诊当日病史、药物明细单、治疗明细单、检查化验报告等,住院病人需提供出院小结。
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