1泰安市中心医院首诊负责制度

1泰安市中心医院首诊负责 泰安市中心医院医疗核心制度 1泰安市中心医院首诊负责制度 1. 首诊负责是指第一位接诊医师(首诊医师)对所接诊病人～特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。 2. 首诊医师除按要求进行病史、身体检查、化验的详细记录外～对诊断已明确的病人应积极治疗或收住院治疗,对诊断尚未明确的病人应边对症治疗～边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊～诊断明确后即转有关科室治疗。 - 1 - 泰安市中心医院医疗核心制度 3. 诊断明确须住院治疗的急、危、重病人～必须及时收入院～如因本院条件所限～确需转院者～按转院制度执行。 4. 如遇危重病人需抢救时～首诊医师首先抢救并及时上级医师、科主任(急诊科主任)主持抢救工作～不得以任何理由拖延和拒绝抢救。 5. 对已接诊的病人～需要会诊及转诊的～首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科室会诊及治疗。急诊病人特别是危重病人首诊医生应亲自或指定护士护送并做好交接手续。 - 2 - 泰安市中心医院医疗核心制度 6. 医务部对全院首诊负责制度实施情况实行全程监控～发现问题及时通报和处理。 7. 急诊病人由分诊护士签署就诊科室～首诊医师应当做好病程记录～完善有关检查并给予积极处理～若确属他科情况及时请相关科室会诊～直到会诊科室签署接受意见后方可转科。 8. 凡不认真执行本制度而造成医疗差错、医疗纠纷或医疗事故～给医院造成直接经济损失者～由当事人承担责任。 - 3 - 泰安市中心医院医疗核心制度 2泰安市中心医院三级医师查房制度 1 科主任、教授(副教授)查房制度 1.1每周查房1—2次～应有主治医师、总住院医师、 住院医师、进修医师、实习医师、护士长和有 关人员参加,节假日必须有副教授以上职称医 生坚持查房。 1.2 解决疑难病例、审查新入院及危重病人的诊疗 计划～决定重大手术及特殊检查、新的治疗方 法及参加全科会诊。 - 4 - 泰安市中心医院医疗核心制度 1.3 抽查医嘱、病历及护理质量～发现缺陷～改正 错误～指导实践～不断提高医疗水平。 1.4 利用典型、特殊病例进行教学查房～以提高教 学水平。 1.5 听取医师、护士对医疗、护理工作及管理方面 的意见～提出解决问题的办法或建议～以提高 管理水平。 2 主治医师查房制度 2.1 每日查房一次～应有本病房总住院医师、住院 医师或进修医师、实习医生、责任护士参加。 - 5 - 泰安市中心医院医疗核心制度 2.2 对所主管病人分组进行系统查房～确定诊断、 治疗方案以及手术方式和进一步检查措施～了 解病情变化并进行疗效评定。 2.3 对危重病人应随时进行巡视检查和重点查房～ 如有总住院医师、住院医师邀请应随喊随到～ 提出有效和切实可行的处理措施～必要时进行 晚查房。 2.4 对新入院病人必须进行新病人讨论～对诊断不 明或治疗效果不好的病例～进行重点检查与讨 论～查明原因。 - 6 - 泰安市中心医院医疗核心制度 2.5 疑难危急病例或特殊病例～应及时向科主任汇 报并安排教授查房。 2.6 对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一 次的教学查房～结合实际～系统讲解～不断提 高下级医师的业务水平。 2.7 系统检查病历和各项医疗记录～详细了解诊疗 进度和医嘱执行情况～严密观察治疗效果等～ 及时发现问题和处理问题。 2.8 检查总住院医师、住院医师、进修医师医嘱～ 避免和杜绝医疗差错事故的发生～签发会诊 - 7 - 泰安市中心医院医疗核心制度 单、特殊检查申请单、特殊药品处方～检查病 历首页并签字。 2.9 决定病人的出院、转科、转院等问题。 2.10 注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生 活饮食以及医院管理等各方面的意见～协助护 士长搞好病房管理。 3 住院医师查房制度 3.1 对所管的病人每日至少查房一次～一般要求 上、下午下班前各巡视一次和晚查房一次～危 重病人和新入院病人及手术病人重点查房并 - 8 - 泰安市中心医院医疗核心制度 增加巡视次数～发现病情变化及时处理。 3.2 对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向 上级医师汇报。 3.3 及时修改实习医师书写的病历和各种医疗记 录～审查和签发实习医师处方和化验检查单～ 及时落实会诊意见并分析各项检查结果的临 床意义。 3.4 向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原 则、手术步骤、疗效判定及医疗操作要点。 3.5 检查当日医嘱执行情况、病人饮食及生活情 - 9 - 泰安市中心医院医疗核心制度 况～并主动征求病人对医疗、护理和管理方面 的意见。 3.6 做好上级医师查房的各项准备工作～介绍病情 或报告病例。 附件:泰安市三级医师,病区,查房流程及要求,实行, 1、查前准备:经治医师准备好病历、检查报告单、X光片、CT片、检查器械等。 - 10 - 泰安市中心医院医疗核心制度 2、参加人员:主任医师、副主任医师、主治医师、住院医师、进修医师、科内实习医师、护士长。 3、进出病房顺序:主任,病区,?正副主任医师?主治医师?住院医师?护士长?进修医师?实习生。 4、医师站位:科主任站在病人右上方～经治医师站在病人左上方,科主任对面,～其他医师按职称由高到低依次站在经治医师左侧。 - 11 - 泰安市中心医院医疗核心制度 5、查房流程及要求 主任查房应按照“背”、“查”、“问”、“讲”、“解” 流程进行～并达到以下要求。 ,1,背:住院医师背诵陈述“住院志”、“病程记录”、“拟诊意见,印象,”和“诊疗计划”～以及医嘱执行情况、病人感受意见和体征观察情况、辅助检查异常项目等,经治医师进行补充并提出诊断治疗意见及要解决问题。背诵陈述要求:?病历陈 - 12 - 泰安市中心医院医疗核心制度 述符合病历规范,?病情观察周密～体征判断准确,?临床思路清晰～有拟诊意见和诊疗计划～符合医疗规范,?主动报告自我检控存在的问题及诊治难点、疑点。 ,2,查:进行五项检查:?询问病人症状、检查体征～并查看检验、检诊报告,?检查病历质量,?检查诊疗方案及医嘱执行情况,?检查医护人员“三基”水平,?查询病人对疗效的感受和意 - 13 - 泰安市中心医院医疗核心制度 见。 ,3,问:结合病例对下级医师进行双向提问、答辩和解答。按“三问”、“三答”标准要求:?针对具体病例诊疗的关键技术问题由科主任提问～住院医师答辩,?针对病历质量问题和医疗处臵存在的质量问题进行提问、答辩,?科主任对下级医师提出的疑难问题和请示进行解答。 ,4,讲:结合具体病例进行比较系统的学术 - 14 - 泰安市中心医院医疗核心制度 讲解或质量讲评～达到“三讲”要求:?结合病例进行循证分析,即该病例或该病种有关的临床医学资料综述及诊断、治疗的科学依据分析,,?结合具体病例讲解国内外医学进展,?结合具体病例的病历质量、疗效观察、服务质量以及可能存在的风险及不安全因素～进行质量讲评。 ,5,解:解决下级医师解决不了的疑难技术问题～做出医疗决策或会诊决定～解决欠妥的诊疗 - 15 - 泰安市中心医院医疗核心制度 计划问题～纠正不当的医疗措施。 3泰安市中心医院疑难病例讨论制度 凡遇到疑难病例～由科主任或主治医师主持疑难病例讨论～通知有关人员参加～认真进行讨论分析～争取尽早明确诊断～并提出治疗方案。 1. 入院2周仍未能确定诊断或治疗有难度的病人～由副主任医师组织疑难病例讨论～提出诊疗意见。 2. 对诊断有争议或治疗确有难度的病人可提交医务办组织会诊或全院病例讨论～以确定诊疗措施。 - 16 - 泰安市中心医院医疗核心制度 3. 讨论情况详细记入病历。 4泰安市中心医院会诊制度 为进一步规范我院的会诊工作～理顺会诊程序～杜绝敷衍了事～形式主义的会诊方式～形成方便、快捷、高效、有序的工作作风～特修订制度如下: 1.会诊分类 1.1一般会诊 由申请会诊的科室医师书写会诊申请单～科室 - 17 - 泰安市中心医院医疗核心制度 主任签署同意后～送达请求会诊科室～并记录时间。会诊科室在接到会诊申请单后必须于24小时内安排专人会诊。申请会诊科室必须提供简要病史、体查、必要的辅助检查结果以及初步诊断和会诊目的及要求～并将上述情况认真填写在会诊单上～并由主治医师签字～送往会诊科室。 1.2急会诊 一般急会诊由科室主治医师或值班医师签署申请单～并必须经本科室听班医师同意～加注时间～注明急症。紧急情况下的会诊如抢救病人～可直接 - 18 - 泰安市中心医院医疗核心制度 电话联系～会诊科室医师必须在接到申请单或电话通知后15分钟内到达会诊科室。 1.3急救中心会诊 急救中心对于本科难以处理、急需其他科室协助诊治的急、危、重症病人请求会诊～会诊医师必须于接到电话通知后5分钟内到达。会诊时～申请医师必须全程陪同～配合会诊及抢救工作。 1.4院内会诊 疑难病例需多个科室会诊时～由科主任提出～将病情摘要、会诊目的及邀请会诊人员报医务部。 - 19 - 泰安市中心医院医疗核心制度 经医务部同意～确定会诊时间～并通知有关科室及人员。会诊由申请科室的科主任主持～医务部派人参加～必要时主管医疗的副院长参加～由主治医师报告病历～经治医师作详细会诊记录～并认真执行会诊确定的诊疗方案。 1.5院外会诊 本院一时不能解决的疑难病例～可邀请外院专家来院会诊。由科主任提出申请～由主管病人的主治医师填写书面申请～包括简要病史、体查、必要的辅助检查结果以及初步诊断和会诊目的及要求 - 20 - 泰安市中心医院医疗核心制度 等情况～科主任签字送医务部～经医务部同意后报分管院长批准。经医务部与有关医院联系～确定会诊时间。会诊由科主任主持。主治医师报告病情～经治医师作详细会诊记录。外出会诊 外院指定邀请我院医师会诊～必须提供单位(医务科)介绍信～经我院医务部同意～会诊医师办理外出会诊手续后方可外出会诊～否则由此发生的医疗纠纷或交通事故～由外出会诊医师本人承担一切责 任。 - 21 - 泰安市中心医院医疗核心制度 2.会诊时应注意的问题 2.1申请会诊科室应严格掌握会诊指征～必须由主治医师以上医师审核同意。 2.2切实提高会诊质量～做好会诊前的各项准备工作。经治医师要详细介绍病历～会诊人员要仔细检查～认真讨论～充分发扬学术民主。主持人要综合分析会诊意见～进行小结～提出具体诊疗方案。 2.3任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。 - 22 - 泰安市中心医院医疗核心制度 5泰安市中心医院危重患者抢救制度 1. 危重病人的抢救工作应由主治医师和护士长组织～重大抢救应由科主任或院领导组织～所有参加抢救人员要听从指挥～严肃认真～分工协作。 2. 抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时～应及时请示上级医师或医院领导～迅速予以解决。一切抢救工作必须做好记录～要求准确、清晰、完整～并准确记录执行时间。 - 23 - 泰安市中心医院医疗核心制度 3. 医护人员要密切合作～口头医嘱护士复述一遍～确认无误后方可执行。 4. 各种急救药物的安瓿、输液输血空瓶等要集中放臵～以便查对。 5. 抢救物品使用后及时归还原处～及时清理补充～并保持整齐清洁。 6. 新入院或病情突变的危重病人～应及时电话通知医务部或总值班～并填写病危通知单一式两 - 24 - 泰安市中心医院医疗核心制度 份～一份交病人家属～另外一份贴在病历上。 7. 危重病人抢救结果～应电话报告医务部和科主任。 6泰安市中心医院术前病例讨论制度 1. 对重大、疑难或新开展的手术～必须严格进行术前病例讨论。 2. 由科主任或主治医师主持～手术医师、麻醉医师、护士及有关人员参加。 3. 订出手术方案、术后观察事项以及护理要 - 25 - 泰安市中心医院医疗核心制度 求等。讨论情况详细记入病历。 4. 一般手术～也要求进行相应术前病例讨论。 7泰安市中心医院死亡病例讨论制度 凡死亡病例～一般应在病人死亡后一周内组织病例讨论～特殊病例应及时组织讨论。已进行尸检病人的病例讨论～待尸检病理报告后进行～但一般不超过二周。死亡病例讨论由科主任主持～医护和有关人员参加～必要时～医务部派人参加。死亡病 - 26 - 泰安市中心医院医疗核心制度 例讨论必须设专门记录本记录～并摘要记入病历。 死亡病例讨论必须明确以下问题: (1) 死亡原因。 (2) 诊断是否正确。 (3) 治疗护理是否恰当及时。 (4) 从中汲取哪些经验教训。 (5) 今后的努力方向。 泰安市死亡病例讨论流程及要求,试行, - 27 - 泰安市中心医院医疗核心制度 1、讨论时间:一般应在死亡后一周内组织讨论～特殊病例应及时组织讨论～已进行尸检病人待病理报告出来后立即组织讨论。 2、讨论地点:医师办公室,或示教室, 3、参加人员:主任医师、副主任医师、主治医师、住院医师、进修医师、科内实习医师、护士长。必要时医务科并召集影像、检验、病理、药师及其他临床科室主任参加～邀请分管院长参加。 - 28 - 泰安市中心医院医疗核心制度 4、主持人:科主任,主任医师或副主任医师, 5、讨论内容:,1,分析疾病的诊断,,2,分析病情发展、治疗措施、转归,,3,死亡原因及影响因素,,4,治疗过程中存在的问题和吸取的经验教训。 6、讨论流程及要求 ,1,主持人简要说明病情及讨论目的～宣布讨论开始。 - 29 - 泰安市中心医院医疗核心制度 ,2,经治,主管,医生汇报病情:要求简洁、重点突出～包含病情简介、诊治、抢救经过、死亡原因的初步分析、死亡诊断～提出要求讨论的主要内容等。 ,3,各级医师及有关人员按职称由低到高分别发表意见～对病例进行分析。 ,4,主持人总结:?对诊断及诊断依据的分析和鉴别要涉及到“该诊断”国内外的诊治进展。? - 30 - 泰安市中心医院医疗核心制度 诊治经过的分析～如是否符合诊疗常规～是否做到合理检查、合理医疗～疾病的转轨是否是疾病的自然进程～对死亡原因要做出明确的结论。?该例病人在诊断、治疗中存在的不足或缺陷～应从中吸取的经验和教训。 ,5,主持人查看死亡讨论记录并签字:?前记填写要全面～包括病人姓名、性别、年龄、住院号、初步诊断、主持人、参加人员,全名+职务或 - 31 - 泰安市中心医院医疗核心制度 职称,、讨论主题、讨论目的、讨论时间、记录者。?正文记录按照讨论顺序记录。?最后主持人在记录者签名前签字。 7、记录人:经治医师 8关于加强住院病历书写质控考核的规定 泰市医院发〔2008〕31号 各临床科室: 为加强病历环节质量和终末质量管理～促进我 - 32 - 泰安市中心医院医疗核心制度 院住院病历质量提高～结合近期我院专家督导组环节质量检查和病历质检办公室病历终末质量检查的实际情况～根据〘〖泰安市中心医院病历书写质控考核评分标准〗实施细则〙,泰市医院发[2007]25号,文件规定～经研究～制定本规定。 一、指导原则 以质量标准为依据～以各种医疗法规为准绳～强化基础医疗质量管理～本着奖惩结合、奖优罚劣、 - 33 - 泰安市中心医院医疗核心制度 奖勤罚懒、多干工作、干好工作的原则～促进医院医疗质量的全面发展。 二、住院病历缺陷的处罚 1、环节质量检查病历缺陷的处罚:每减一分扣罚奖金50元～其中科室负责书写病历的本院医师,简称主写医师,承担70%～上级医师承担30%。 2、丙级病历的处罚:环节质量检查和终末质量检查中～第一次发现丙级病历～每一份扣罚奖金 - 34 - 泰安市中心医院医疗核心制度 1000元～其中主写医师承担70%～上级医师承担30%,以后的检查中～如发现该医师出现第二次丙级病历～扣罚奖金2000元～处罚分摊比例同前～并取消该年度评优资格,一年内同一主写医师出现丙级病历三次及以上者～给予高职低聘一年～一年内同一主诊组内有两名,含,以上主写医师高职低聘者～扣上级医师奖金3000元～给予上级医师高职低聘一年～扣科主任任期目标考核分2分/份。 - 35 - 泰安市中心医院医疗核心制度 如果科室一个月内出现两份,含,以上丙级病历～扣科主任一个月职务津贴。若科室内累计有两名,含,以上医师出现高职低聘者～取消科主任原享受优秀专家待遇或下一届优秀专家评选资格。 3、拖欠住院病历的处罚:出院病历在工作日两日内、死亡病历在工作日七日内,东院延长一天,～由科室转出～每拖延一天扣科室奖金50元/份～比例是主写医师与上级医师7:3。每周六由 - 36 - 泰安市中心医院医疗核心制度 病历质检办公室汇总各科室罚款数额报医务部。由医务部通知科室。 4、环节质量检查与工作量挂钩:根据医院实际情况～原则上每位主管医师外科管6张床位～内科管7张床位～分别以6、7为分子～以实际所管床位为分母～所得数作为系数。罚款额乘以此系数。 5、终末病历质量检查除丙级病历以外～仍按原规定执行。 - 37 - 泰安市中心医院医疗核心制度 三、优秀住院病历奖励 环节质量检查中～所有罚款款项用于奖励在本次环节质量检查中没有扣分的病历～比例是主写医师和上级医师7:3。终末病历质量检查奖励～仍按原规定执行。 四、扣罚奖金的缴纳方式 医务部书面通知相应责任人和财务部～相应责任人得到通知后～三日内主动缴财务部。未按时上 - 38 - 泰安市中心医院医疗核心制度 缴财务部的～由财务部以两倍罚款数额从科室奖金中扣除～由科主任和主诊组长落实到个人。 山东省住院病历质量评价标准,试 行, 山东省卫生厅 2009年8月26日 说 明 一、本评价标准仅用于对医疗机构的住院病 - 39 - 泰安市中心医院医疗核心制度 历质量评价～包括对环节和终末病历质量评价(对单份病历质量进行评价时使用一至十一部分评价标准～第十二部分“病案管理质量”只作为医院整体病历质量评分时的扣分项)。 二、对环节病历质量进行评价时～按评价标准查找病历中存在的缺陷～但不评定病历等级。可先确定统一的病历抽取时间点再进行评价～例如:抽查手术患者手术后三天、非手术患者入院后五天 - 40 - 泰安市中心医院医疗核心制度 的病历。 三、对终末病历质量进行评价时: ,一,总分为800分～单项否决项目,评分表上“*”号注明,直接评为乙级病历或丙级病历～乙级病历每项减80分～丙级病历每项扣240分～扣完为止。 ,二,其他项目按照评分标准进行评分。 ,三,对每一项目扣分采取累加的计分办 - 41 - 泰安市中心医院医疗核心制度 法～最高不超过本书写项目的标准分值。如病案首页部分～标准分值为80分～在病案首页部分内的扣分累计最高可达80分。 ,四, 对复杂疑难病人病历、查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的可加24，40分。 ,五,病历等级根据所得分数划分确定: ?720分为甲级病历,,720分、?560分为乙级病 - 42 - 泰安市中心医院医疗核心制度 历,,560分为丙级病历。 山东省住院病历质量检查评分标准 ,共计800分, 一、病案首页 项分病历质 检查缺陷内容 扣分 目 值 量标准 一1. 完*首页医疗信息未填写 乙级病历8 - 43 - 泰安市中心医院医疗核心制度 病整、正扣80分 0 案分 确、规缺科主任或副主任医师以 3 首范填写上人员签名 页 病历首缺主治医师或住院医师签 2 页。 名 未填写:入院诊断\出院诊 2.经治断\药物过敏\院内感染\病2/项 医师于理诊断\手术操作\血型 - 44 - 泰安市中心医院医疗核心制度 患者出其他应填写项目未填写或 1/项 院或死上述项目填写不规范 亡后24血型书写错误 5 小时内未在患者出院或死亡后24 3 完成。 小时内完成首页填写 二、入院记录 项分病历质 检查缺陷内容 扣分 - 45 - 泰安市中心医院医疗核心制度 目 值 量标准 1.入院记录*缺入院记录,实习或试 丙级病历 在患者入院用期等未取得执业医师 扣240分 出 24小时内由资格人员代写视为缺如, 8 入 具有执业医未在患者入院24小时内0 记5 师资格的住分 完成入院记录 录 院医师完未按规定书写再次或多 1 成。书写格次入院记录 - 46 - 泰安市中心医院医疗核心制度 式符合要未写明或写错第X次入 1 求。 院记录 2.一般项目书写格式不符合要求 2 书写齐全～一般项目填写不全或不 1/项 符合要求。 符合要求 3.主诉简明*缺主诉 80 扼要、准确～主诉描述有缺陷或以诊 2 用主要症状断代主诉 - 47 - 泰安市中心医院医疗核心制度 +体征+时*缺现病史 80 间～能推断主诉与现病史不符合 2 出第一诊现病史有下列某一方面 断。 记录不清:发病诱因\主要4.现病史应症状特点及其发展变化 2/项 与主诉一情况\与鉴别诊断有关的 致,内容全阳性或阴性资料\发病后面、真实、诊治情况\睡眠和饮食等 - 48 - 泰安市中心医院医疗核心制度 完整、系统～一般情况 能反应本次两次或多次入院记录缺 2 疾病的发历次住院诊疗小结 生、演变、缺既往史 5 诊疗等方面既往史有缺项或某项记 1/项 的详细情录不详 况。 既往史中与主要诊断和 1 5.两次或多鉴别诊断相关的内容有 - 49 - 泰安市中心医院医疗核心制度 次入院的记重要缺陷 录～现病史缺个人史 5 中要求对本个人史中与主要诊断和 次入院前两鉴别诊断相关的内容有1 次住院有关重要缺陷 诊疗经过进缺月经婚育史 5 行小结。 月经婚育史中与主要诊 1 6..既往史、断和鉴别诊断相关的内 - 50 - 泰安市中心医院医疗核心制度 个人史、月容有重要缺陷 经史、婚育缺家族史 5 史、家族史家族史中与主要诊断和 齐全～书写鉴别诊断相关的内容有1 符合要求。 重要缺陷 7.体格检查乙级病项目齐全。*缺体格检查 历扣80按要求全分 - 51 - 泰安市中心医院医疗核心制度 面、系统的生命体征有空项 1/项 进行检查记体格检查遗漏主要阳性 5/项 录。应详细体征 描述阳性体体格检查缺有鉴别意义 征及重要的的阴性体征\顺序颠倒\记1/项 阴性体征。 录不规范 8.有专科检需写专科检查的病历缺 5 查或重点检专科情况 - 52 - 泰安市中心医院医疗核心制度 查。 专科情况记录有缺陷 1 9.入院不足辅助检查缺项,无标题或 1/项 24小时出院内容, 或死亡的～辅助检查格式不规范 1 书写24小*缺初步诊断 80 时内入出院初步诊断书写有缺陷 1/项 记录或24缺书写医师签名 3 小时内入院24小时入出院,死亡,记2 - 53 - 泰安市中心医院医疗核心制度 死亡记录。 录无上级医师审阅修改10.辅助检签名 查:抄写准 确～符合要 入院记录后缺患者或家求。 属签署的“所述内容记录10 11.初步诊 属实”签字及日期 断确切、全 面、主次分 - 54 - 泰安市中心医院医疗核心制度 明。 12.表格式 病历填写要 全面完整。 三、病程记录 项分病历质 检查缺陷内容 扣分 目 值 量标准 - 55 - 泰安市中心医院医疗核心制度 1.首次病程记*缺首次病程记录或 应在患者入首程中缺主要诊断、乙级病历三 院8小时内由诊断依据、鉴别诊断扣80分 病8 住院医师完及诊疗计划 程0 成。记录时间*缺由主治及以上的 记分 乙级病历 要具体到分上级医师签名确认 录 扣80分 钟～并标明首诊疗方案 次病程记录首次病程记录8小时乙级病历 - 56 - 泰安市中心医院医疗核心制度 字样。内容包之内未完成 扣80分 括病例特点、*首次病程记录书写 乙级病历初步诊断、诊者不具有执业医师 扣80分 断依据、鉴别资格 诊断、诊疗计首次病程记录缺某 划以及为证一部分/首次病程记2/部分 实诊断、鉴别录某一部分有缺陷 诊断还应进新入院患者入院前3/次 - 57 - 泰安市中心医院医疗核心制度 行检查的项三天每天一次病程 目及理由。 记录 诊断依据及鉴别诊 3/项 2.日常病程记断书写不规范 录要求:新入乙级病历 缺日常病程记录 院患者前三扣80分 天每天至少日常病程记录中有 2/次 一次病程记下列某项缺陷:重要 - 58 - 泰安市中心医院医疗核心制度 录,对危重患的病情变化未记录\者每天至少重要的治疗措施未记录一次病记录\对病情变化缺程记录～记录少分析及相应处理时间应具体意见\修改原诊断或到分钟,对病新诊断无确定依据\重患者至少2未反映更改重要医天记录一次,嘱的理由\缺对检查 - 59 - 泰安市中心医院医疗核心制度 对病情稳定结果异常的分析及或慢性疾病相应处理意见\未反患者～至少3映特殊检查,治疗,天记录一次。的情况\未反映会诊记录内容要意见及执行情况 求:要及时反日常病程记录未体映病情变化～现向患者本人或家5 分析判断、处属交待病情和诊治 - 60 - 泰安市中心医院医疗核心制度 理措施、效果情况并让患者或其 观察,要记录家属签字 原诊断的修日常病程记录未按 5/次 改或新诊断规定时限完成 确定的依据,*患者住院48小时内 乙级病历更改重要医无主治或上级医师 扣80分 嘱的原因,辅首次查房记录 助检查结果上级医师日常查房5/次 - 61 - 泰安市中心医院医疗核心制度 异常的处理记录未按规定时限 措施,会诊的完成 意见及本科*危重病例一周内无 乙级病历采纳的建议,科主任或副主任医 扣80分 各种操作的师以上的查房记录 详细过程～是已行会诊缺会诊记 否送检及操录单\会诊意见记录2/次 作者姓名、职有缺陷或未在病程 - 62 - 泰安市中心医院医疗核心制度 称,诊疗过程中记录会诊意见或 中向患者及执行情况 家属交待的会诊单发出但48小乙级病历病情及诊治、时内无会诊 扣80分 用药情况及申请会诊记录单缺 他们的意愿。主治及主治医师以1/次 要有转出上签署同意 ,入,记录及缺特殊检查,治疗,5 - 63 - 泰安市中心医院医疗核心制度 阶段小结和操作记录 交接班记录,特殊检查,治疗,操 2 要有出院前作记录有缺陷 一天病程记缺转出,入,记录或 录。 转出,入,记录有缺5 陷 3.抢救记录要未在规定时间内完 2 记录病情变成转出,入,记录 - 64 - 泰安市中心医院医疗核心制度 化情况～抢救缺阶段小结或阶段 3/次 时间及措施～小结有缺陷 参加抢救的缺交,接,班记录 3/次 人员、姓名、未在规定时限内完 3 职称及在场成交,接,班记录 亲属的姓名缺出院前一天病程 1 和关系、对抢记录 救的要求。 缺出院前上级医师1 - 65 - 泰安市中心医院医疗核心制度 4.上级医师同意出院记录 首次查房记*死亡病历缺死亡前 乙级病历 录～病危的当抢救记录或拒绝抢 扣80分 天～病重的次救的说明 日～一般患者有抢救医嘱缺抢救 2/次 48h内完成。记录 内容包括:补未在6小时内补记抢乙级病历 充的病史和救记录 扣80分 - 66 - 泰安市中心医院医疗核心制度 体征、诊断及抢救记录内容有缺 依据、鉴别诊陷:指病情变化、抢 断分析、诊疗救措施、死亡具体时1/部分 计划。 间、参加抢救人员姓 名、职称及在场家属 5.上级医师日乙级病历 缺死亡讨论记录 常查房记录扣80分 要求:病危患死亡讨论记录有缺1 - 67 - 泰安市中心医院医疗核心制度 者随时或每陷 天一次～病重疑难病例缺疑难病 患者至少2天例讨论记录\有病危5/项 一次～病情稳医嘱缺病危通知书 定至少3天,疑难病例讨论记录 1 对疑难危重内容有缺陷 病人必须具未记录异常检查结 3/次 有科主任或果～或无分析及处理 - 68 - 泰安市中心医院医疗核心制度 副主任医师记录 以上人员的未对采取的重要诊主持讨论。 疗措施进行记录或 3/次 6.手术科室相未对更改的药物、治关记录要求:疗方式进行说明 术前要有手已输血或使用血制术者、麻醉师品当天无记录或记2/次 察看病人记录有缺陷 - 69 - 泰安市中心医院医疗核心制度 录～术前一天无有创检查,治疗, 有病程记录,操作记录或未在操乙级病历 术前小结要作结束后24小时内扣80分 求:择期手术完成 术前24小时择期手术缺术前小 内完成,急症结\危急手术病人首 3 手术在术前次病程中未反映术 完成～病情危前小结内容 - 70 - 泰安市中心医院医疗核心制度 急、确实急于术前小结记录内容 2 手术者可免不完整 写术前小结～*缺术前讨论,中等乙级病历 但术前小结以上手术, 扣80分 的内容在首*缺有主治及以上的 乙级病历 次病程记录上级医师签名确认 扣80分 中反映出来。 手术方案 *新开展的手术或大乙级病历 - 71 - 泰安市中心医院医疗核心制度 7.术前小结内型手术缺科主任或扣80分 容包括简要授权的上级医师签 病情、术前诊名确认 断、手术指缺术前第一手术者 2 征、拟施手术查看病人记录 名称和方式、缺术前/后麻醉师查 5 拟施麻醉方看病人记录 法、注意事麻醉师术前/后访视2 - 72 - 泰安市中心医院医疗核心制度 项,中等以上内容记录不全面 手术要有术缺术前一天病程记 3 前讨论,手术录 记录应由手术前一天病程记录 1 术者书写～于书写不全面 术后24小时乙级病历 *缺麻醉记录单 内完成,术后扣80分 首次病程记麻醉记录单记录有2 - 73 - 泰安市中心医院医疗核心制度 录要在术后缺陷 即时完成,术乙级病历 *缺手术记录 后连续记录3扣80分 天病程记录～手术记录内容有明 2/处 期间要有手显缺陷 术者或主治手术记录未在术后乙级病历 医师查房记24小时内完成 扣80分 录。术后要有缺术后首次病程记3 - 74 - 泰安市中心医院医疗核心制度 麻醉师查看录或术后病程记录 病人的病情有缺陷 记录～麻醉记缺术后连续3天病程 3/天 录单要求填记录 写及时、准缺术后3天内上级医 2 确、完整、清师查看病人的记录 晰。出院前一缺手术者、麻醉师手 2 天应记录手术前对患者的核对 - 75 - 泰安市中心医院医疗核心制度 术病人情况。 记录 四、出院,死亡,记录 项分病历质 检查缺陷内容 扣分 目 值 量标准 出院,死亡,记录*缺出院,或死亡,乙级病 要求:病人出院记录 历扣80 - 76 - 泰安市中心医院医疗核心制度 ,死亡,后24小分 出时内完成,由住院 未在出院后24小院医师书写上级医 时内完成出院,死5 ,师审核后签名。出 亡,记录书写 死院记录主要内容4出院,死亡,记录 2/部分 亡包括:入院日期、0缺某一部分 ,分 出院日期、入院情出院,死亡,某一 1/部分 记况、入院诊断、诊部分内容不全或 - 77 - 泰安市中心医院医疗核心制度 录 疗经过、出院诊记录不规范 断、出院情况、出出院,死亡,记录 院医嘱、医师签无主治医师及上2 名,死亡记录主要级医师签名 内容包括:入院日 *无新生儿出院记 期、死亡时间、入乙级病历 录或新生儿脚印 院情况、入院诊扣80分 ,产科, 断、诊疗经过,病 - 78 - 泰安市中心医院医疗核心制度 情演变、抢救经 过,、死亡原因、 死亡诊断、医师签 名。记录死亡时间 应具体到分钟。 五、辅助检查 项分病历质 检查缺陷内容 扣分 - 79 - 泰安市中心医院医疗核心制度 目 值 量标准 1.各种辅助检查申*缺对诊断、治疗乙级病 请,报告,单要逐起决定性作用的历扣80辅 项填写～不得漏辅助检查报告单 分 4 助 项～字迹清楚。 住院超过48小时0 检 2.化验报告单要按分 缺血尿常规化验2/项 查 化验日期顺序粘结果 帖在化验粘贴单有医嘱但缺辅助2/项 - 80 - 泰安市中心医院医疗核心制度 上～心电图、,线、检查报告单 超声波等其他辅病程中已记录某助检查报告单贴项辅助检查结果2 在另一张粘贴纸但缺相应报告单 上～要粘贴整齐～已做病理检查缺并标记,检查日期病理报告单,出院 5 +检查项目, 时病理报告单未3.住院48小时以回除外, - 81 - 泰安市中心医院医疗核心制度 上有血尿常规化乙级病 缺输血、手术前相验结果。 历扣80 关检查结果 4.输血前要有血常分 规、血型、肝功、辅助检查申请,报肝炎六项、HIV抗告,单书写漏项\体、梅毒抗体化验不规范\字迹不清2/项 结果,急症患者输楚\无申请者或报 血前抽取血液备告人员及核对者 - 82 - 泰安市中心医院医疗核心制度 查, 签名或盖章 5.择期手术前要有报告单、检验单粘三大常规、血型、贴不规范、不整齐1/处 肝炎六项、HIV抗或缺标记 体、凝血检查、心 未完成术前常规电图、胸透或胸1/项 检查 片。 六、知情同意书 - 83 - 泰安市中心医院医疗核心制度 项分病历质 检查缺陷内容 扣分 目 值 量标准 1、医师、患方,患 *缺手术知情同意乙级病 者、法定地利人、 书或缺患者,代理历扣80 近亲属或关系 人,签名符合要人,或医师签名 分 求。 *缺有创检查,治乙级病 疗,同意书或缺患历扣802、手术同意书: 内容包括术前诊 者,代理人,或医分 - 84 - 泰安市中心医院医疗核心制度 断、手术名称、 师签名 术中或术后可能 *缺麻醉知情同意乙级病出现的并发症、 手术风险、患方六 书或缺患者,代理历扣80 签名、医师签名 知 人,或医师签名 分 等。 情4手术知情同意书、 3、特殊检查(治同0有创检查,治疗, 2/项 疗)同意书:内容 意分 同意书、麻醉知情 包括特殊检查(治 书 同意书书写缺项 - 85 - 泰安市中心医院医疗核心制度 疗)项目名称、目 手术知情同意书、的、可能出现的 有创检查,治疗,并发症及风险、 患方签名、医师同意书、麻醉知情签名等。 同意书谈话签名不5 是手术者,操作者、4、按规定填写其 麻醉者,或第一助他知情同意书～ 手 内容符合要求。 使用自费项目,自5 - 86 - 泰安市中心医院医疗核心制度 费药品、消耗材料、 臵入物、检查、治 疗等,缺患者签名 的同意书 输血,血液制品, 乙级病治疗患者缺患者,代 历扣80理人,或医师签名的同 分 意书 - 87 - 泰安市中心医院医疗核心制度 放弃抢救、治疗缺 患者,代理人,意10 见及签名 自动出院患者～缺 患者,代理人,意5 见及签名 缺其他知情同意书 2/项 各种知情同意书书1/处 - 88 - 泰安市中心医院医疗核心制度 写内容有缺陷 *缺授权委托书\授 权委托书无委托5 人、代理人签名 七、医嘱单 项分病历质 检查缺陷内容 扣分 目 值 量标准 - 89 - 泰安市中心医院医疗核心制度 1.遗嘱内容及起始、停医嘱书写不准 1/项 止时间应当由医师书确、不规范 写～并签写医师全名。 缺医嘱下达时七 4 2.医嘱内容应当准确、间～包括年、1/项 医 0 清楚～每项医嘱只包含月、日 嘱 分 一个内容～并注明下达单 医嘱单缺医师 1/处 时间～应具体到分钟,签字 医嘱不得涂改～需要取医嘱单缺执行1/处 - 90 - 泰安市中心医院医疗核心制度 消时应当使用红色墨护士签名 水标注“取消”字样并签缺执行医嘱时 1/项 名。 间 3.护士在执行完医嘱要药物过敏试验 2 签全名～注明执行时结果无记录 间。药物过敏试验结果有记录药物过 记录。 敏～,+,符号1 4.长期医嘱和临时医嘱未用红色笔书 - 91 - 泰安市中心医院医疗核心制度 单按各自书写要求和写 格式书写。 八、护理文书 项分病历质 检查缺陷内容 扣分 目 值 量标准 1.体温单:按规定用笔～体温单不按规 1/处 如实记录各种监测数定用笔或不按 - 92 - 泰安市中心医院医疗核心制度 据～绘制点线整齐～页规定书写 面清洁～体温单下栏按 体温单页面不 1/页 要求记录～无缺项。 整洁 2.手术护理记录单:应 体温在39?以 1 当在手术结束后即时 上无降温符号 完成,填写完整～不漏 体温单缺项 1/项 八项～数量准确,手术所 手术护理记录 1/项 护用无菌包的灭菌指示4单记录有漏项 - 93 - 泰安市中心医院医疗核心制度 理卡及植入体内的特殊或不规范 0 文分 臵换物的名称、型号、缺术中所用无书 产地、使用期限等标示菌包灭菌指示 粘帖于手术护理记录卡\缺术中植3 的背面。 入物的产品标 3.护理记录单:记录应示 完整、及时～并能反映护理记录不完 2 病情变化及治疗结果整、不及时 - 94 - 泰安市中心医院医疗核心制度 同时与病情相符～记录护理记录无病时间应具体到分钟～记情动态变化或3 录者签全名,出院病历与病情不符 按规定顺序排列。 危重或死亡病 历缺血压记录 3 或危重病人监 测单 护理相关记录1 - 95 - 泰安市中心医院医疗核心制度 没具体到分钟 护理相关记录 1/处 缺记录者签名 九、书写基本要求 项分病历质 检查缺陷内容 扣分 目 值 量标准 1.客观、真实、准*缺整页病历记录乙级病 - 96 - 泰安市中心医院医疗核心制度 确、及时、完整 造成病历不完整 历扣 2.格式规范,用中80分 文和医学术语书 乙级病写。 *有明显涂改 历扣803.用原汁蓝黑、碳 分 素墨水书写～复写 乙级病 *在病历中摹仿他 的可用蓝或黑色圆 历扣 人或替他人签名 珠笔,药物过敏、 80分 - 97 - 泰安市中心医院医疗核心制度 上级医师修改和补只有盖章无签名者 九充病历、取消医嘱或签名潦草不能辨1/处 书用红墨水笔或圆珠认 写笔。 4用非篮黑墨水或碳 1/处 4.字迹清晰～表述 基0素墨水书写 准确～语句通顺～ 本分 字迹潦草难以辩认无错别字、自造字～ 标点正确。严禁采要或有三处以上错别2 用刮、粘、涂、剪 求 字～自造字 - 98 - 泰安市中心医院医疗核心制度 贴等方法掩盖或去 修改处缺修改日 除原来的字迹。 1/处 期、修改人签名 5.时间记录到年、 月、日、时、分钟。 正常修改明显影响 1/处 6.每页写病人姓病历整洁 名、住院号、标注各种记录表述不准 1 页码。每一内容从确～语句不通顺 起始页标注页码。 病历楣栏填写不完 1/项 7.由非执业医师书整,姓名、页码、 - 99 - 泰安市中心医院医疗核心制度 写的各种记录须经住院号等, 本院执业医师审病历排列顺序不符 1/页 阅～作必要的修改合规定 和补充～注明日期乙级病 医疗记录与护理记并签名。 历扣 录内容不一致 8.医师签名能辨80分 认～不许摹仿或代诊疗医嘱与病程记 10 签名 录不一致 - 100 - 泰安市中心医院医疗核心制度 9.病历按规定顺序 病程转抄的辅助检排列。 查结果与原报告单10 10.计算机打印病 内容不一致 历～应按照手写病 乙级病历标准执行～打印病历中记录内容相 历扣字体的署名按照未互矛盾 80分 签字办法扣分 *有证据证明病历 80 记录系拷贝行为 - 101 - 泰安市中心医院医疗核心制度 导致的原则性错 误 十、合理用药 项分病历质 检查缺陷内容 扣分 目 值 量标准 十1.抗菌药物治用抗生素前未做到有4 2 合疗性应用的基样必采～送培养 0 - 102 - 泰安市中心医院医疗核心制度 理分 本原则。 抗菌药物使用指征不 2 用 明确 药 2.抗菌药物预未尽早查明感染病原 1 防性应用的基抗菌药物品种选择不 2 本原则。 合理 抗菌药物的给药剂量、给 3.抗菌药物在药途径、给药次数、用药1/项 特殊病理、生理疗程不合理 - 103 - 泰安市中心医院医疗核心制度 状况中应用的无联合应用指征而联 2 基本原则 合用药 预防用药指征不明确 2 4.抗菌药物应预防用药药物选择不 1/项 用实行分级管合理\给药方法不合理 理。 肝功能异常、肾功能异 常、老年人、新生儿、2 5.激素使用合小儿、妊娠期、哺乳期 - 104 - 泰安市中心医院医疗核心制度 理。 等未调整用药 应用限制使用抗菌药 6.细胞毒化药物未经副高级以上医1 物使用合理。 师医嘱或签名 应用特殊使用抗菌药 7.麻醉药品、第物未经科主任医嘱或1 一类精神药品签字 使用合理 激素使用指征不明确\1/项 - 105 - 泰安市中心医院医疗核心制度 剂量不适宜 8.其它药物使细胞毒化药物使用指 1/项 用合理 征不明确\剂量不适宜 麻醉药品、第一类精神9.配伍禁忌。 药品使用指征不明确\1/项 用法用量不规范 10.药物出现不其它药物使用不符合适 2/项 良反应。 应症\药物品种选择不符 - 106 - 泰安市中心医院医疗核心制度 合经济性原则 乙级病*有明显的配伍禁忌 历扣 80分 药物出现不良反应但 1 病程记录上未记录 诊疗措施严重违反医乙级病疗原则和规范～严重违历扣- 107 - 泰安市中心医院医疗核心制度 反用药原则及剂量规80分 定 十一、合理检查 项分病历质 检查缺陷内容 扣分 目 值 量标准 十辅助检查包括X线检检查项目无确4 2/项 一查,CR、DR,、CT、切指征～对疾0 - 108 - 泰安市中心医院医疗核心制度 合分 MRI、B超、心电图,包病诊断或鉴别理括其他心电生理检查,诊断无诊断价检等检查及各种实验室值\诊断已经查 检查～要求各项检查符明确～仍进行 合必要性、安全性和经不必要检查\ 济性原则。 进行重复或类 似的检查 未按要求执行1/项 - 109 - 泰安市中心医院医疗核心制度 和其它符合条 件的医院的检 查结果互认 患者身体状况 不适合做辅助 1/项 检查而做了检 查 在满足诊断要1/项 - 110 - 泰安市中心医院医疗核心制度 求的前提下～未 尽可能地选择 费用低的检查 项目 十二、病案管理,注:本部分只作为医院整体病历质量评分时的扣分项, 项分病历质量标准 检查缺陷内容 扣分 - 111 - 泰安市中心医院医疗核心制度 目 值 未建立严格、科学 2 的病案 未明确各岗位的1. 病案管理系 十2 50二病职责 统与制度 案管分 理 未实行病案集中 2 统一管理 无病案编号系统 2 - 112 - 泰安市中心医院医疗核心制度 无病人姓名索引 2 系统 无住院病案首页 5 计算机管理系统 甲级病历率<90, 50 出院病案24小时 2. 住院病案 5 回收率<90, 出院病案72小时5 - 113 - 泰安市中心医院医疗核心制度 回收率<98% 出院病案6日回 5 收率未达100% 出院病案报告检 查单正确粘贴率5 未达100% 出院病案装订合 5 格率未达100, - 114 - 泰安市中心医院医疗核心制度 疾病分类编码正 5 确率<90, 手术操作编码正 5 确率<90, 每家医院抽调30 50/缺 份～不能有缺份 份 每家医院抽调30 50/缺 3.现场抽调病案 份～不能有缺份 份 - 115 - 泰安市中心医院医疗核心制度 9泰安市中心医院交接班制度 1. 各病室、急诊科观察室、急诊科留观病房均实行早班集体交接班～每晨由负责主治医师(或总住院医师)或护士长召集全病室医护人员开晨会～由夜班护士报告晚夜班情况～医师或护士长报告病房工作重点和注意事项～经管医生提出新病人及重点病人之诊疗、手术及护理要点。交接班时必 - 116 - 泰安市中心医院医疗核心制度 须衣帽整齐、注意力集中～交接班人在未完成交班前～不得离开病房。每次晨会不得超过半小时。 2. 各科室医师在下班前应将危、急、重病人病情和处理事项记入交班本～并做好口头交班工作。值班医师对危重病人应作好病程记录和医疗措施记录～并扼要记入值班日志。 3. 交班具体要求 3.1值班人员必须坚守岗位～履行职责～保证 - 117 - 泰安市中心医院医疗核心制度 各项治疗、护理工作准确及时进行。 3.2每班必须按时交接班～接班者提前10-15分钟到病房～阅读护理提示本及护理记录。在接班者未接清楚之前～交班者不得离开岗位。 3.3值班者必须在交班前完成本班的各项工作～书写各项护理记录～处理好用过的物品。遇到特殊情况应详细交待～与接班者共同做好交接班工作方可离去。白班应为夜班做好物品准备～以便于 - 118 - 泰安市中心医院医疗核心制度 夜班工作。 3.4交班中发现患者病情、治疗及护理器械等不符时～应立即查问。接班时间发现问题应由交班者负责。 3.5 医师交班时～应写好必要的记录～危重病人应在床头交接班。 3.6交接班时要求认真、仔细～交接班后发生的问题～概由接班者负责～不得推诿。 - 119 - 泰安市中心医院医疗核心制度 10临床医疗新技术新业务准入管理制度 开展临床医疗新业务、新技术是医院形成技术专长和发展学科特色的重要基础～是推动医学科技进步、提高临床诊治水平的重要途径～也是增强医疗机构竞争力的重要手段。为了规范我院临床医疗新技术、新业务管理～鼓励技术创新～提高医疗质量～确保医疗安全～促进我院医疗水平再上新台阶～特制订本规定。 1(新技术、新业务的概念 - 120 - 泰安市中心医院医疗核心制度 凡是近年来在国内外医学领域具有发展趋势的新项目(即通过新手段取得的渐成果)～在本院尚未开展过的项目和尚未使用的临床医疗、护理新手段～称为新技术、新业务。 2(新技术、新业务的分级 对开展的新项目实行分级管理～按项目的科学性、先进性、实用性、安全性分为国家级、省级、市级。 2.1国家级 具有国际先进水平的成果～在国内医学领域里尚未开展的项目和尚未使用的医疗、护 - 121 - 泰安市中心医院医疗核心制度 理新业务。 2.2省级 具有国内先进水平的新成果～在省内尚未开展的新项目和尚未使用的医疗、护理新业务。 2.3市级 具有省内先进水平～在本市及本院尚未开展的新项目和尚未使用的医疗、护理新业务。 3(新技术、新业务准入的必备条件 3.1拟开展的新技术、新项目应符合国家相关法律法规和各项。 3.2拟开展的新项目应具有科学性、先进性、 - 122 - 泰安市中心医院医疗核心制度 安全性、创新性和效益性。 3.3拟开展的新技术、新业务所使用的医疗仪器须有〘医疗仪器生产企业许可证〙、〘医疗仪器经营企业许可证〙、〘医疗仪器产品注册证〙和产品合格证～并提供加盖企业印章的复印件备查,使用资质证件不齐的医疗仪器开展新项目～一律拒绝进入。 3.4拟开展的新项目所使用的药品须有〘药品生产许可证〙、〘药品经营许可证〙和产品合格证～进口药品须有〘进口许可证〙～并提供加盖企业印 - 123 - 泰安市中心医院医疗核心制度 章的复印件备查,使用资质证件不齐的药品开展新项目～一律不准进入。 4(新技术、新业务的准入程序 4.1申报 申报双新的项目主持人应具有副主任医师或相当副主任医师及以上专业技术职称的本院临床、医技、护理人员～须认真填写〘新技术、新业务申请书〙～经本科讨论审核～科主任签署意见后报送医务部。 4.2审核 医务部对〘新技术、新业务申请书〙进行审核合格后～报请医院伦理委员会和学术委员 - 124 - 泰安市中心医院医疗核心制度 会审核、评估～经充分论证并同意准入后～报请分管院长审批。 4.3审批 拟开展的新技术、新业务报分管院长和上级有关部门审批后～需要新增加收费项目的由审计科负责向市物价部门申报收费标准～批准后方可实施,医保报销与否～由医保科上报至上级医保部门审批。 5(可行性论证的主要内容 包括新技术、新业务的来源～国内外开展本项目的现状～开展的目的、内容、方法、质量指标、 - 125 - 泰安市中心医院医疗核心制度 保障条件及经费、预期结果与效益等。 6(监察措施 6.1新技术、新业务经审批后必须按计划实施～凡增加或撤销项目需经院学术委员会审核同意～报分管院领导批准后方可进行。 6.2医务部与学术委员会每半年对全院开展的新项目例行检查1次～对项目实施情况予以评估。项目负责人每半年向医务部书面报告新项目的实施情况:接受该项目的患者数量、临床疗效～经济效益和社会效益～产生的不良后果及处理措施～存 - 126 - 泰安市中心医院医疗核心制度 在的问题及改进意见。 6.3对不能按期完成的新项目～项目申报人须向医务科详细说明原因。学术委员会有权根据具体情况～对项目申报人提出质疑批评或处罚意见。 6.4新技术、新业务准入实施后～应将有关技术资料妥善保存好,新项目验收后～应将技术总结、论文复印件交医务科存档备案。 6.5严禁任何单位和个人不经申报～擅自开展临床医疗新业务、新技术。未经报批擅自开展临床医疗新业务、新技术～一经发现～视情节按违反规 - 127 - 泰安市中心医院医疗核心制度 章制度进行相应处罚～产生严重后果的～一切责任由科室领导和项目负责人承担。 附件:〘泰安市中心医院新技术、新业务申请书〙,略, 11泰安市中心医院临床输血管理制度 1.〘临床输血技术规范〙是临床输血管理的重要依据。 2. 病人输血前应做血型、输血四项(又称输血前检查):ALT、HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、 - 128 - 泰安市中心医院医疗核心制度 HBcAb、anti-HCV、anti-HIV、RPR～下同)、血型血清学检查。报告单贴在病历上～作为重要的法律依据～以备日后信息反馈及资料备查。 3. 病人输血应由经治医师根据输血适应症制定用血计划～报主治医师审批后～逐项填写好〘临床输血申请单〙～由主治医师核准签字后～连同受血者血样于预定输血日期前由相关人员交输血科备血。每张申请单只能预约一天的用血量～电话及 - 129 - 泰安市中心医院医疗核心制度 口头申请预约不予受理。 4. 预定计划3天内有效～如需改期需重新预定。 5. 决定输血治疗前～经治医师应向病人或其家属说明输同种异体血出现不良反应和经血传播疾病的可能性～征得病人或家属的同意～并在〘输血知情同意书〙上签字。〘输血知情同意书〙入病历。无家属签字的无自主意识的病人紧急输血～应 - 130 - 泰安市中心医院医疗核心制度 报医院职能部门或主管领导同意、备案～并记入病历。 6. RH(D)阴性等其他稀有血型的血制品～需慎重考虑用血量～输血科不储血。原则上预定多少～用多少。若输血科按预约要求已备好上述血制品～申请者又取消用血计划～在血制品的有效期内未能调剂使用～造成血制品报废～血费从预订科室收入中扣除。 - 131 - 泰安市中心医院医疗核心制度 7. 急诊用血和没有预约的用血～申请者须先与输血科联系是否有库存血～若无库存血～由医师完成输血前各项准备工作(补充完善申请单、输血四项化验单、血型化验单、合血单)。输血科派专人去血液中心取血或由血液中心派人紧急送血～所需车费由受血者负担～主管医师必须向受血者或其家属、陪人作好解释工作～确保有关费用的及时收取、取血工作的顺畅。若出现逃费情况～从申请者 - 132 - 泰安市中心医院医疗核心制度 劳务费中扣除。 8. 确定输血后～医护人员持输血申请单和贴好标签的试管～当面核对病人的姓名、性别、年龄、住院号、病室,门急诊、床号、血型和诊断～采集血样。输血前由医师填写合血单～连同病人的血标本由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科～双方进行逐项核对。 9. 输血科要逐项核对输血申请单、受血者和 - 133 - 泰安市中心医院医疗核心制度 供血者血样～复查受血者和供血者ABO血型(正、反定型)～并常规检查病人的RH(D)血型～准确无误时可进行交叉配血。 10. 每张合血单只能合一袋血。两人值班时～交叉配血试验由两人互相核对,一人值班时～操作完毕后自己复核～并填写配血试验结果。 11. 凡遇有下例情况必须按〘全国临床检验〙有关规定作抗体筛选试验:1.交叉配血不 - 134 - 泰安市中心医院医疗核心制度 合时,2.对有输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血者。 12. 配血合格后～由医护人员到输血科(血库)取血。取血与发血的双方必须共同核对病人的姓名、性别、年龄、住院号、病室,门急诊、床号、血型、血液有效期、配血试验结果以及保存血的外观等～准确无误时～双方共同签字后方可发出。病人的陪人和家属、实习生不能取血。 - 135 - 泰安市中心医院医疗核心制度 13. 血液发出后～受血者和供血者的血样保存于2—6?冰箱～至少7天～以便对输血不良反应追查原因。 14. 输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容～检查血袋有无破损渗漏～血液颜色是否正常。准确无误方可输血。 15. 输血时～由两名医护人员带病历共同到病人床旁核对病人姓名、性别、年龄、住院号、病室 - 136 - 泰安市中心医院医疗核心制度 号、病室,门急诊、床号、血型、血液有效期、配血试验结果以及保存血的外观等～准确无误时～用符合标准的输血器进行输血。 16. 取回的血应尽快输用～不得自行储血。输血前将血袋内的成分轻轻混匀～避免剧烈震荡。血液内不得加入其它药物～如需稀释只能用静脉注射生理盐水。输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时～前一袋输尽 - 137 - 泰安市中心医院医疗核心制度 后～用静脉注射生理盐水冲洗输血器～再接下一袋血继续输注。输血过程中应先慢后快～再根据病情和年龄调整输注速度～并严密观察受血者有无输血不良反应～如出现异常情况应及时处理: 16.1 减慢或停止输血～用静脉注射生理盐水维持静脉通路, 16.2 立即通知值班医师和输血科值班人员～及时检查、治疗和抢救～并查找原因～做好记录。 - 138 - 泰安市中心医院医疗核心制度 17. 输血科接到有关输血异常情况的通知时～输血科医技人员应及时赶到现场～同医护人员一起及时检查～治疗和抢救～并查找原因～做好记录,保存好输血反应回报单～每月统计上报医务办。 18. 输血科室应做好血袋回收工作～至少保存一天～集中处理。 12关于加强外科手术分级管理制度的决定 为明确外科医师的手术资格和责任～规范和限 - 139 - 泰安市中心医院医疗核心制度 定各级外科医师对本专业手术的操作范围～确保手术安全和手术质量～预防医疗事故发生。我院根据相关规定～参照有关资料～在原有的手术分级管理制度的基础上～制定本规定。 一、手术分级 1、普通手术: ,1,一级手术:风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术。 - 140 - 泰安市中心医院医疗核心制度 ,2,二级手术:有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。 ,3,三级手术:风险较高、过程较复杂、难度较大的手术。 ,4,四级手术:风险高、过程复杂、难度大的重大手术。 2、特殊手术:凡属下列之一的可视作特殊手术。 ,1,被手术者系外宾、侨胞、港、澳、台同 - 141 - 泰安市中心医院医疗核心制度 胞的。 ,2,被手术者系特殊监管对象、甲、乙类传染病人和保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人等。 ,3,各种原因导致毁容或致残的。 ,4,可能引起司法纠纷的。 ,5,同一病人24小时内需再次手术的。 ,6,术前已知手术、麻醉风险极高、预后差的。 - 142 - 泰安市中心医院医疗核心制度 ,7,外院医师应邀来院参加手术的。 ,8,器官移植术。 ,9,新开展的手术及科研项目手术。 以上手术～须经科内讨论～必要时科主任上报医务部备案～协调组织实施。异地行医手术必须按〘执业医师法〙及〘医师外出会诊管理暂行规定〙的有关规定执行。 二、手术医师分级 - 143 - 泰安市中心医院医疗核心制度 依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等～规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。 ,一,住院医师 1、低年资住院医师:从事住院医师岗位工作3年以内～或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。 2、高年资住院医师:从事住院医师岗位工作 - 144 - 泰安市中心医院医疗核心制度 3年以上～或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。 ,二,主治医师 1、低年资主治医师:从事主治医师岗位工作3年以内～或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。 2、高年资主治医师:从事主治医师岗位工作3年以上～或获得临床博士学位、从事主治医师岗 - 145 - 泰安市中心医院医疗核心制度 位工作2年以上者。 ,三,副主任医师: 1、低年资副主任医师:从事副主任医师岗位工作3年以内～或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者。 2、高年资副主任医师:从事副主任医师岗位工作3年以上者。四)主任医师:受聘主任医师岗位工作者。 - 146 - 泰安市中心医院医疗核心制度 三、各级医师手术范围 1、主任医师:担任一～二～三～四级以及特殊手术等各级手术的术者～负责本治疗组各级别手术方案的制定和开展。 2、高年资副主任医师:担任一～二～三级以及特殊手术等各级手术的术者～ 在熟练掌握三级手术的基础上在上级医师指导下可担任四级手术的术者。并参与本治疗组三级及三级以下手术方案 - 147 - 泰安市中心医院医疗核心制度 的制定和开展。 3、低年资副主任医师:担任一～二～三级等各级手术的术者～在上级医师临场指导下～逐步开展四级手术。 4、高年资主治医师:担任一～二级手术的术者～在熟练掌握二级手术的基础上在上级医师指导下可担任三级手术的术者。 5、低年资主治医师:担任一～二级手术的术 - 148 - 泰安市中心医院医疗核心制度 者～ 在上级医师临场指导下～逐步开展三级手术。 6、高年资住院医师:担任一级手术的术者～在熟练掌握一级手术的基础上在上级医师指导下可担任二级手术的术者。 7、低年资住院医师:在上级医师指导下担任一级手术的术者。 考虑到人才梯队建设和后备力量培养问题～高年资医师(取得现有职称3年以上)可在上级医师的 - 149 - 泰安市中心医院医疗核心制度 指导下完成高一级手术。对无主任医师的专业～科室可根据副主任医师技术水平状况～选择一位可以完成主任医师手术范围的副主任医师承担主任医师工作,若选择不出～不可超范围开展此级手术。 四、管理要求 1、各科室要认真组织全科人员进行讨论～根据科室各级人员技术状况～科学界定各级人员手术范围。 - 150 - 泰安市中心医院医疗核心制度 2、科室根据科内人员晋升及个人技术水平提高状况～定期调整其手术范围～经全科主治医师以上人员讨论～科主任批准后报医务部～由医务部提交院学术委员会外科手术授权学组讨论通过后实施。 3、科室应严格监督落实各级医师手术范围要求～任何科室和个人不得擅自开展超出相应范围的手术治疗活动. - 151 - 泰安市中心医院医疗核心制度 4、若遇特殊情况(例如:急诊～病情不允许等)～医师可超范围开展与其职～级不相称的手术～但应及时报请上级医师～给予指导或协助诊治。 5、各级医师严格执行手术范围～连续两年发生两起以上医疗事故的人员降一级执行～直至取消手术资格。 6、医务部负责日常监督检查～发现违反以上规定者～提交院学术委员会外科手术授权学组～外 - 152 - 泰安市中心医院医疗核心制度 科手术授权学组有权停止其手术并按有关规定处理。 7、本规定自文件下发之日起执行～原规定废止。 二00九年四月一日 附件1:泰安市中心医院学术委员会外科手术授权 - 153 - 泰安市中心医院医疗核心制度 学组 附件2:泰安市中心医院各科室手术医师分级表,略, 附件3:泰安市中心医院各专业手术分级汇总表,略, 附件1: 泰安市中心医院学术委员会外科手术授权学组 组 长:刘义成 副 组 长:刘焕星 亓文波 刘 君 倪庆宾 - 154 - 泰安市中心医院医疗核心制度 组 员:,以姓氏笔划排序, 于新艳 万光勇 马 磊 王明玉 王 鹏 毕维民 李大军 李守明 李胜德 张开刚 张启兰 辛昌明 时继东 赵永伟 贾玉生 段承志 魏开斌 秘 书 长:倪庆宾,兼, 副秘书长:史宝海 刘 红 秘 书:卢连元 沈绍华 - 155 - 泰安市中心医院医疗核心制度 13泰安市中心医院查对制度 1. 操作查对制度 1.1严格执行“三查七对”,操作前、操作中、操作后查,对床号、姓名、药名、剂量、用法、时间、浓度,。 1.2操作前严格查对药品质量、名称、标签是否清楚、有无变质、过期。 1.3严格执行操作规程。 - 156 - 泰安市中心医院医疗核心制度 1.4药品备好后～须由两人核对后使用。有“未核对”、“已核对”标牌。 1.5使用易过敏药物前～详细询问过敏史～多种药物同时应用时～注意配伍禁忌。 1.6使用毒麻药品应两人核对～用后保留安瓿 ～以备查对～并做好记录。 1.7使用溶媒时～瓶签上要注明开瓶日期和时间～超过24小时后不再使用。 - 157 - 泰安市中心医院医疗核心制度 1.8严格按医嘱时间给药。 1.9药品备好后～必须有两人核对后方可使用～口服药要有“未核对”、“已核对”标牌。 2. 手术查对制度 2.1术前严格核对患者床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、手术部位、麻醉方法及术前用药、病历、患者禁食等情况～并签名。 2.2手术前护士、麻醉医生、手术医生再次核 - 158 - 泰安市中心医院医疗核心制度 对以上有关内容～无误后开始手术。 2.3肾移植手术要核对淋巴配型及手术部位、经医师核对签字后方可手术。 2.4进行体腔或深部组织手术时～要在术前、缝合前、缝合后经两人核对所使用的敷料和器械数～做好记录并签名。 2.5无菌物品要严格查对灭菌指示卡、3M胶带等～评价灭菌效果～达到标准后方可使用。 - 159 - 泰安市中心医院医疗核心制度 2.6严格执行清点制度～防止纱布、器械、缝针等遗留在伤口内～造成不良后果。 2.7巡回护士应正确填写〘手术护理记录单〙。 3. 药房查对制度 3.1 配方时～查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。 3.2 药师调剂处方时必须做到“四查十对”:查处方～对科别、姓名、年龄,查药品～对药名、剂 - 160 - 泰安市中心医院医疗核心制度 型、规格、数量,查配伍禁忌～对药品性状、用法用量,查用药合理性～对临床诊断。 4. 输血查对制度 4.1 血型鉴定和交叉配血试验～两人工作时要“双查双签”～一人工作时要重做一次。 4.2 发血时～要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。 - 161 - 泰安市中心医院医疗核心制度 4.3检查采血日期、血液有无凝血块或溶血及血袋有无破损。 4.4查对输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型及血量是否相符。 4.5输血前需两人核对患者床号、姓名、住院号、血型～无误后方可输入。 4.6输血后再次查对以上内容～并将血袋标签取下粘贴在配血单上保存。 - 162 - 泰安市中心医院医疗核心制度 4.7血袋保留24小时～以备必要时送检。 5. 检验科查对制度 5.1 采取标本时～查对科别、床号、姓名、检验目的。 5.2 收集标本时～查对科别、姓名、性别、联号、标本数和质量。 5.3 检验时～查对试剂、项目～化验单与标本是否相符。 - 163 - 泰安市中心医院医疗核心制度 5.4 检验后～查对目的、结果。 5.5 发报告时～查对科别、病房。 6. 病理科查对制度 6.1 收集标本时～查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。 6.2 制度片时～查对编号、标本种类、切片数量。 6.3 诊断时～查对编号、标本种类、临床诊断、 - 164 - 泰安市中心医院医疗核心制度 病理诊断。 6.4 发报告时～查对单位。 7. 放射科查对制度 7.1检查时～查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。 7.2 治疗时～查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。 7.3 发报告时～查对科别、病房。 - 165 - 泰安市中心医院医疗核心制度 8. 各临床及相关医技科室 8.1 各科治疗时～查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。 8.2 低频治疗时～查对极性、电流量、次数。 8.3 高频治疗时～检查体表、体内有无金属异常。 8.4 针刺治疗前～检查针的数量和质量～取针时～检查针数和有无断针。 - 166 - 泰安市中心医院医疗核心制度 9. 供应室查对制度 9.1 准备器械包时～查对品名、数量、质量、清洁度。 9.2发器械包时～查对名称、消毒日期。 9.3收器械包时～查对数量、质量、清洁处理情况。 10. 特殊检查室,心电图、脑电图、超声波、基础代谢等, - 167 - 泰安市中心医院医疗核心制度 10.1 检查时～查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。 10.2 诊断时～查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。 10.3 发报告时查对科别、病房。 14泰安市中心医院分级护理制度 一、特级护理 ,一,病情依据 - 168 - 泰安市中心医院医疗核心制度 1.病情危重～随时需要抢救的患者。 2.各种复杂或新开展的大手术后的患者。 3.严重外伤和大面积烧伤的患者。 ,二,护理要求 1.设专人管理～密切观察病情变化～备齐急救药品、器械、随时准备抢救。 2.制定护理计划～随时观察病人生命体征变化～及时书写危重病人护理记录。 - 169 - 泰安市中心医院医疗核心制度 3.认真细致做好各项基础护理～防止并发症。 二、一级护理 ,一,病情依据 1.重症病、各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理的患者。2.生活一部分可以自理～但病情随时可能发生变化的患者。 ,二,护理要求 1.随时观察病情变化～根据病情～定期测量体 - 170 - 泰安市中心医院医疗核心制度 温、脉搏、 呼吸、血压。 2.重症患者的生活护理应由护士完成～做到“六洁”、“四无”。 3.定期巡视病房～随时做好各种应急准备。 三、二级护理 ,一,病情依据 1.急性症状消失、病情趋于稳定、仍需卧床休息的患者。 - 171 - 泰安市中心医院医疗核心制度 2.慢性病限制活动或生活大部分可以自理的患者。 ,二,护理要求 1.定期巡视患者～观察和掌握患者的病情变化～按常规给患者测量体温、脉搏、呼吸、血压。 2.协助患者进行生活护理～监督、检查、指导患者做到“六洁”。 四、三级护理 - 172 - 泰安市中心医院医疗核心制度 ,一,病情依据 1.病情稳定恢复期患者。 2.生活完全可以自理的患者。 ,二,护理要求 1.按常规为患者测量体温、脉搏、呼吸及血压。 2.定期巡视患者～观察和掌握患者的治疗效果 及精神状态。督促、检查患者做到“六洁”。 3.遵守作息时间～做好卫生宣教。 - 173 - 泰安市中心医院医疗核心制度 15泰安市中心医院处方(医嘱)评价制度 泰市医院发〔2007〕32号 根据卫生部〘处方管理办法〙及〘山东省医疗机构药事管理规定,试行,〙的有关要求～对中、西药门诊处方及住院医嘱单进行定期检查～以提高处方质量～促进临床合理用药～经研究建立我院处方,医嘱,评价制度。 一、处方评价 - 174 - 泰安市中心医院医疗核心制度 1、处方评价内容:对处方格式、处方书写规范程度和处方用药合理性进行评价。 2、处方用药合理性的评价依据:中国药典、新编药物学及药品说明书～如遇到文献资料与药品说明书不符～以药品说明书为准。 3、处方评价的标准:卫生部〘处方管理办法〙。处方开具中凡存在下列问题之一者～为不合格处方。 - 175 - 泰安市中心医院医疗核心制度 1 ,处方格式不规范 ,1,处方前记中“医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号～科别或病室和床位号～临床诊断,暂不能下诊断时可写上初步诊断,～开具处方日期”等栏目有缺项。麻醉药品和第一类精神药品处方除以上栏目外～缺少必须的患者身份证件编号或代办人姓名、性别、年龄、身份证件编号,,2,正文未分别列出药品名称、 - 176 - 泰安市中心医院医疗核心制度 规格、数量、用法用量等栏目,,3,后记中无医师签名或加盖专用签章～无药品金额以及无审核、调配、核对、发药的药师双人签名或加盖专用签章,,4,处方用纸颜色不符合要求,普通处方、急诊处方、儿科处方、麻醉药品和第一类精神药品处方、第二类精神药品处方的印刷用纸应分别为白色、淡黄色、淡绿色、淡红色、白色,。 2 ,处方书写不规范 - 177 - 泰安市中心医院医疗核心制度 ,1,开具处方时使用了规定外的红笔、铅笔和易褪色的笔,,2,未使用通用名开处方,,3,处方书写字迹难以辨认～或修改处缺签名或加盖签章及未注明修改日期,,4,处方药品名称用不规范的中文或英文书写或自行编制药品缩写名或用代号。,5,药品剂型、规格、用法、用量书写欠准确、规范或不清楚～如使用“遵医嘱”、“自用”、“按说明用”等含糊不清字句,,6,年龄未写实足年龄～ - 178 - 泰安市中心医院医疗核心制度 婴幼儿未写日、月龄,,7,一张处方超过5种药品,,8,中药饮片处方的书写～未按君、臣、佐、使的顺序排列,饮片调剂与煎煮的特殊要求未注明在处方所列药品之右上方～及加括号～如布包、先煎、后下等,对中药饮片的产地、炮制有特殊要求的～未在药名之前写明,,9,开具处方后的空白处未划斜线～以示处方完毕,,10,处方医师的签名式样和专用签章与在药学部门留样备查的式样 - 179 - 泰安市中心医院医疗核心制度 不相一致或任意改动而未重新登记留样备案。 3 ,处方用药不合理 ,1,对规定必须做皮试的药品～处方医师未注明过敏试验及结果的判定,,2,药品的适应症与临床主要诊断明显不符合,,3,超剂量使用药品～未注明原因及再次签名。普通处方超过7日用量,急诊处方超过3日用量,慢性病、老年病或特殊情况适当延长处方用药天数未加说明,,4,麻醉药 - 180 - 泰安市中心医院医疗核心制度 品和精神药品用量超过〘处方管理办法〙要求,门、急诊患者开具的麻醉药品或第一类精神药品注射剂～每张处方为一次常用量,控缓释制剂～每张处方不得超过7日常用量,其他剂型～每张处方不得超过3日常用量。门、急诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂～每张处方不得超过3日常用量,控缓释制剂～每张处方不得超过15日常用量,其他剂型～ - 181 - 泰安市中心医院医疗核心制度 每张处方不得超过7日常用量。为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具～每张处方为1日常用量。盐酸哌替啶处方为一次常用量～仅限于医疗机构内使用,第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量,对于慢性病或某些特殊情况的患者～处方用量可以适当延长～医师应当注明理由,,,5,药品用法用量欠妥。包括剂型与给药途径不合理、药品剂量与用法不准确,,6, - 182 - 泰安市中心医院医疗核心制度 有重复给药现象,,7,有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌,,8,选药不合理～存在用药禁忌,,9,抗感染药物滥用。 4、检查与奖惩 ,1,药学部采用逐日全检和月底随机抽检不合格处方的方式～并由专职药师负责登记。 ,2,药学部每季度组织专业技术人员对处方用药不合理的情况进行点评～对不合理用药的处方 - 183 - 泰安市中心医院医疗核心制度 提出合理化建议。 ,3,药学部每季度汇总各类不合格处方的频次～医务部审核后报医院药事管理委员会研究～通过医院内部刊物〘药讯〙和院内网络等方式进行通报公示。 ,4,引入奖惩制度。评选优秀处方进行奖励～每人次奖励100元,对不合格处方进行通报～每份扣当事人20元。 - 184 - 泰安市中心医院医疗核心制度 二、临床用药医嘱评价 1、评价内容 ,1,无指征使用药物,,2,药物选择不正确,,3,无指征联合用药,,4,超过药典和说明书适应症范围或用法用量,,5,指征改善后应该停药而未及时停药,,6,出现药物不良反应而未记录,,7,未按规定进行微生物检测和药敏试验,,8,违反我院〘合理使用抗菌药物管理办法〙有关规定。 - 185 - 泰安市中心医院医疗核心制度 2、检查 医务部牵头～药学部负责每季度组织专业技术人员对临床用药医嘱进行点评～必要时借助有关软件开展此项工作～对不合理用药的医嘱提出合理化建议。 将全院每季度住院药品使用总金额排名前50位的西药,重点是抗菌药物,和单品种使用金额突然暴增的品种进行排序统计～重点实施监控。 - 186 - 泰安市中心医院医疗核心制度 3、处罚 每月将医嘱检查结果与医疗质量管理挂钩～不合理医嘱每份扣当事人20元～扣科室质量管理分1分。每季度医务部审核后报医院药事管理委员会研究～在医院内部通过医院内部刊物〘药讯〙和院内网络等方式进行通报公示。 三、组织领导 在医院药事管理委员会领导下～医务部牵头～ - 187 - 泰安市中心医院医疗核心制度 药学部具体负责～督查部要切实加强对此项工作的监督管理～确保日常工作落到实处。 16抗菌药物临床应用管理制度 泰市医院发[2009]29号 为认真落实卫生部〘抗菌药物临床应用指导原则〙和〘卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知,卫办医政发〔2009〕38号,〙～不断提高抗菌药物临床应用水平～经医院药事管理 - 188 - 泰安市中心医院医疗核心制度 委员会研究～制定我院抗菌药物临床应用管理制度。 一、严格控制?类切口手术预防用药～规范围手术期抗菌药物预防性应用管理 严格按照〘抗菌药物临床应用指导原则〙中围手术期抗菌药物预防性应用的有关规定～加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理～改变过度依赖抗菌药物预防手术感染的状况。对具有预防使用抗菌 - 189 - 泰安市中心医院医疗核心制度 药物指征的～参照〘常见手术预防用抗菌药物表〙,见附件1,选用抗菌药物。也可以根据临床实际需要～合理使用其他抗菌药物。 要重点加强I类切口手术预防使用抗菌药物的管理和控制。I类切口手术一般不预防使用抗菌药物～确需使用时～要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。给药方法要按照〘抗菌药物临床应用指导原则〙有关规定～术前0.5-2小时内～ - 190 - 泰安市中心医院医疗核心制度 或麻醉开始时首次给药,手术时间超过3小时或失血量大于1500 ml～术中可给予第二剂,总预防用药时间一般不超过24小时～个别情况可延长至48小时。 二、严格控制氟喹诺酮类药物临床应用 进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理～严格掌握临床应用指征～控制临床应用品种数量。氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区 - 191 - 泰安市中心医院医疗核心制度 获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染～其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下～逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选。 三、严格执行抗菌药物分级管理制度 为合理使用抗菌药物～根据其作用特点、疗效、 - 192 - 泰安市中心医院医疗核心制度 安全性和药品价格等因素～将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类。非限制使用:经临床长期应用证明安全有效～价格相对较低的抗菌药物,限制使用:鉴于此类药物的抗菌特点、安全性和对细菌耐药性的影响～需对药物临床适应证或适用人群加以限制～价格相对较非限制类略高,特殊使用:包括某些用以治疗高度耐药菌感染的药物和新上市但并不优于现用药物的抗菌药物～药品价 - 193 - 泰安市中心医院医疗核心制度 格相对较高。按照〘抗菌药物临床应用指导原则〙中“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分级管理原则～建立健全抗菌药物分级管理制度～明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。根据卫办医发[2009] 38号文重新调整我院抗菌药物分级管理目录。 临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方,患者需要应用限制使用抗菌药 - 194 - 泰安市中心医院医疗核心制度 物治疗时～应根据该类药物适应症使用～并经具有主治医师以上专业技术职务任职资格人员的监督检查～有相关医疗文书记录和签名,患者病情需要应用特殊使用抗菌药物～须经由医疗机构药事管理委员会认定、具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意～由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用。医师在临床使用“特殊使用”抗菌药物时要严格掌握适应证～并有药 - 195 - 泰安市中心医院医疗核心制度 敏试验～药师要严格审核处方。紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的～处方量不得超过1日用量～并做好相关病历记录。 四、加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作～建立抗菌药物临床应用预警机制 按照〘抗菌药物临床应用指导原则〙要求～加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作。检验科要建立规范的临床微生物实验室～提高病原学诊断水 - 196 - 泰安市中心医院医疗核心制度 平～定期分析报告我院细菌耐药情况并及时报告医院药事管理委员会,要根据全国和本地区细菌耐药监测结果～结合我院实际情况～建立并完善抗菌药物临床应用与细菌耐药预警机制～并采取相应的干预措施。对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物～应及时将预警信息通报本机构医务人员,对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物～应慎重经验用药,对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药 - 197 - 泰安市中心医院医疗核心制度 物～应参照药敏试验结果选用,对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物～应暂停该类抗菌药物的临床应用～根据追踪细菌耐药监测结果～再决定是否恢复其临床应用。 五、加强抗菌药物合理应用知识培训和临床使用情况监管 医院定期开展在职医务人员抗菌药物合理应用知识全员培训～培训内容包括〘处方管理办法〙、 - 198 - 泰安市中心医院医疗核心制度 〘抗菌药物临床应用指导原则〙、〘医院感染管理规范〙及卫生部和山东省卫生厅有关药事管理法规政策文件。要加强培训效果的考核工作～并将考核结果纳入医师定期考核的重要内容～努力使广大医务人员全面掌握抗菌药物临床合理应用的基本原则。医务部定期组织临床医学、药学和感染管理等方面的专家对我院住院病例和门诊处方进行分析～对我院抗菌药物临床使用情况进行定期检查和评 - 199 - 泰安市中心医院医疗核心制度 价～对存在的问题进行通报和整改～对问题突出的科室和当事人要按照〘山东省医师定期考核管理办法〙的有关要求严肃处理。 根据山东省卫生厅〘关于进一步提高服务质量～努力降低医药费用切实解决群众反映的热点问题的通知,鲁卫医发[2005]2号,〙的有关规定～继续完善医院单品种用药总量监控公示制度、医师用药情况监控通报制度和医师合理用药监控公示通报制 - 200 - 泰安市中心医院医疗核心制度 度～规范临床医师用药行为。由药事管理委员会定期对我院抗菌药物的临床用量排前20位的生产厂家进行公示并对结果进行分析～对违反抗菌药物分级管理规定且用量较大的品种予以限量销售、降低扣率直至退出医院。泰市医院发[2008]45号文件同时废止。 附:常见手术预防用抗菌药物表 手术名称 抗菌药物选择 - 201 - 泰安市中心医院医疗核心制度 颅脑手术 第一、二代头孢菌,头孢曲松 颈部外科(含甲状腺)手术 第一代头孢菌素 经口咽部粘膜切口的大手术 第一代头孢菌素～可加用甲硝唑 乳腺手术 第一代头孢菌素 周围血管外科手术 第一、二代头孢菌素 腹外疝手术 第一代头孢菌素 胃十二指肠手术 第一、二代头孢菌素 阑尾手术 第二代头孢菌素或头孢噻 - 202 - 泰安市中心医院医疗核心制度 肟,可加用甲硝唑 第二代头孢菌素或头孢曲松结、直肠手术 或头孢噻肟,可加用甲硝唑 第二代头孢菌素～有反复感肝胆系统手术 染史者可选头孢曲松或头孢 哌酮或头孢哌酮?舒巴坦 胸外科手术(食管、肺) 第一、二代头孢菌素～头孢曲松 心脏大血管手术 第一、二代头孢菌素 - 203 - 泰安市中心医院医疗核心制度 第一、二代头孢菌素～环丙泌尿外科手术 沙星 一般骨科手术 第一代头孢菌素 应用人工植入物的骨科手术 第一、二代头孢菌素～头孢(骨折内固定术、脊柱融合 曲松 术、关节臵换术) 第一、二代头孢菌素或头孢妇科手术 曲松或头孢噻肟,涉及阴道 - 204 - 泰安市中心医院医疗核心制度 时可加用甲硝唑 第一代头孢菌素(结扎脐带剖宫产 后给药) 注:1. I类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。 - 205 - 泰安市中心医院医疗核心制度 2. I类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量:头孢唑啉 1-2g,头孢拉定 1-2g,头孢呋辛 1.5g,头孢曲松 1-2g,甲硝唑 0.5g。 3. 对β-内酰胺类抗菌药物过敏者～可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染～可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。 4. 耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构～如进行人工材料植入手术,如人工心脏瓣膜臵 - 206 - 泰安市中心医院医疗核心制度 换、永久性心脏起搏器臵入、人工关节臵换等,～也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。 附件2.抗菌药物分类表 划分级别 药品名称 剂型 类别 非限制使用 青霉素G钠 注射剂 青霉素类 非限制使用 青霉素V钾 口服 青霉素类 非限制使用 氨苄青霉素丙磺舒 口服 青霉素类 - 207 - 泰安市中心医院医疗核心制度 非限制使用 氨苄青霉素 粉针剂 青霉素类 非限制使用 氯唑西林 注射剂 青霉素类 非限制使用 阿洛西林钠 注射剂 青霉素类 非限制使用 阿莫西林 口服 青霉素类 非限制使用 阿莫西林钠 注射剂 青霉素类 非限制使用 苄星青霉素 粉针剂 青霉素类 非限制使用 羧苄西林 注射剂 青霉素类 非限制使用 美洛西林 注射剂 青霉素类 - 208 - 泰安市中心医院医疗核心制度 哌拉西林钠/氧哌 非限制使用 嗪青霉素 注射剂 青霉素类 非限制使用 乙酰螺旋霉素 口服 大环内酯类 非限制使用 乳糖酸红霉素 注射剂 大环内酯类 非限制使用 阿奇霉素 冻干粉 大环内酯类 非限制使用 琥乙红霉素 口服 大环内酯类 非限制使用 罗红霉素 口服 大环内酯类 非限制使用 呋喃坦啶/呋喃妥因 口服 磺胺类 - 209 - 泰安市中心医院医疗核心制度 非限制使用 呋喃唑酮 口服 磺胺类 非限制使用 柳氮磺吡啶 口服 磺胺类 非限制使用 复方磺胺甲噁唑 口服 磺胺类 非限制使用 制霉菌素片 口服 抗真菌药物 非限制使用 克霉唑 软膏 抗真菌药物 非限制使用 酮康唑 口服 抗真菌药物 非限制使用 酮康唑 洗剂 抗真菌药物 非限制使用 特比萘芬 软膏 抗真菌药物 - 210 - 泰安市中心医院医疗核心制度 非限制使用 硝酸咪康唑 滴眼剂 抗真菌药物 非限制使用 硝酸益康唑 软膏 抗真菌药物 非限制使用 硝酸益康唑 气雾剂 抗真菌药物 非限制使用 硝酸咪康唑 栓剂 抗真菌药物 非限制使用 头孢拉定 口服 头孢菌素类 非限制使用 头孢氨苄 口服 头孢菌素类 非限制使用 头孢氨苄甲氧苄啶 口服 头孢菌素类 非限制使用 头孢羟氨苄 口服 头孢菌素类 - 211 - 泰安市中心医院医疗核心制度 非限制使用 头孢丙烯 口服 头孢菌素类 非限制使用 头孢呋辛酯 口服 头孢菌素类 非限制使用 头孢拉定 注射剂 头孢菌素类 非限制使用 头孢曲松钠,国产, 注射剂 头孢菌素类 非限制使用 吡哌酸 口服 喹诺酮类 非限制使用 环丙沙星 口服 喹诺酮类 非限制使用 左氧氟沙星 口服 喹诺酮类 非限制使用 诺氟沙星 口服 喹诺酮类 - 212 - 泰安市中心医院医疗核心制度 非限制使用 环丙沙星 注射剂 喹诺酮类 非限制使用 氧氟沙星 注射剂 喹诺酮类 非限制使用 左氧氟沙星 注射剂 喹诺酮类 非限制使用 环丙沙星 栓剂 喹诺酮类 非限制使用 氧氟沙星 滴眼剂 喹诺酮类 非限制使用 氧氟沙星 眼膏 喹诺酮类 非限制使用 甲硝唑 口服 硝基咪唑类 非限制使用 替硝唑 口服 硝基咪唑类 - 213 - 泰安市中心医院医疗核心制度 非限制使用 克林霉素 口服 克林霉素类 非限制使用 林可霉素 注射剂 克林霉素类 非限制使用 磷霉素钙甲氧苄啶 口服 磷霉素类 非限制使用 磷霉素 注射剂 磷霉素类 非限制使用 丁胺卡那霉素 注射剂 氨基糖苷类 非限制使用 链霉素 注射剂 氨基糖苷类 非限制使用 庆大霉素 注射剂 氨基糖苷类 非限制使用 小诺霉素 注射剂 氨基糖苷类 - 214 - 泰安市中心医院医疗核心制度 非限制使用 新霉素 滴眼剂 氨基糖苷类 非限制使用 氯霉素 滴眼剂 氯霉素类 非限制使用 四环素可的松 眼膏 四环素类 非限制使用 土霉素 口服 四环素类 氨苄西林钠氯唑 限制使用 西林钠 注射剂 青霉素类 限制使用 阿莫西林克拉维口服 青霉素类 - 215 - 泰安市中心医院医疗核心制度 酸钾 阿莫西林钠舒巴 限制使用 坦钠 注射剂 青霉素类 阿莫西林钠克拉 限制使用 维酸钾 注射剂 青霉素类 阿莫西林钠氟氯 限制使用 西林钠 注射剂 青霉素类 限制使用 呋布西林钠 粉针剂 青霉素类 - 216 - 泰安市中心医院医疗核心制度 限制使用 氟氯西林 口服 青霉素类 美洛西林钠舒巴 限制使用 坦钠 注射剂 青霉素类 哌拉西林钠他唑 限制使用 巴坦钠 注射剂 青霉素类 限制使用 萘夫西林 注射剂 青霉素类 限制使用 乙酰吉他霉素 口服 大环内酯类 限制使用 阿奇霉素 口服 大环内酯类 - 217 - 泰安市中心医院医疗核心制度 阿奇霉素枸橼酸 限制使用 二氢钠 冻干粉 大环内酯类 限制使用 阿奇霉素氯化钠 注射液 大环内酯类 限制使用 克拉霉素 口服 大环内酯类 限制使用 氟康唑 口服 抗真菌药物 限制使用 氟康唑 注射剂 抗真菌药物 限制使用 特比萘芬 口服 抗真菌药物 限制使用 头孢克洛 口服 头孢菌素类 - 218 - 泰安市中心医院医疗核心制度 限制使用 头孢孟多 口服 头孢菌素类 限制使用 头孢克肟 口服 头孢菌素类 限制使用 头孢地尼 口服 头孢菌素类 限制使用 头孢呋辛钠 注射剂 头孢菌素类 限制使用 头孢哌酮钠 注射剂 头孢菌素类 头孢哌酮钠舒巴 限制使用 坦钠 注射剂 头孢菌素类 限制使用 头孢噻肟钠 注射剂 头孢菌素类 - 219 - 泰安市中心医院医疗核心制度 限制使用 头孢曲松钠,进口, 注射剂 头孢菌素类 限制使用 头孢孟多酯钠 注射剂 头孢菌素类 限制使用 头孢他啶,国产, 注射剂 头孢菌素类 限制使用 头孢替唑钠 注射剂 头孢菌素类 限制使用 头孢地嗪 注射剂 头孢菌素类 限制使用 头孢他啶,进口, 注射剂 头孢菌素类 限制使用 头孢尼西钠 注射剂 头孢菌素类 限制使用 头孢唑肟钠 注射剂 头孢菌素类 - 220 - 泰安市中心医院医疗核心制度 限制使用 头孢米诺钠 注射剂 头孢菌素类 限制使用 头孢泊肟酯 口服 头孢菌素类 头孢美唑钠/先锋 限制使用 美他醇 注射剂 头孢菌素类 限制使用 头孢替安 注射剂 头孢菌素类 限制使用 头孢匹胺钠 注射剂 头孢菌素类 限制使用 头孢硫脒 注射剂 头孢菌素类 限制使用 氟罗沙星 口服 喹诺酮类 - 221 - 泰安市中心医院医疗核心制度 限制使用 洛美沙星 注射液 喹诺酮类 限制使用 氟罗沙星 注射液 喹诺酮类 限制使用 培氟沙星 注射剂 喹诺酮类 限制使用 左氧氟沙星 滴眼剂 喹诺酮类 限制使用 司帕沙星 口服 喹诺酮类 限制使用 加替沙星 口服 喹诺酮类 限制使用 莫西沙星 口服 喹诺酮类 限制使用 依诺沙星 注射剂 喹诺酮类 - 222 - 泰安市中心医院医疗核心制度 限制使用 加替沙星 注射剂 喹诺酮类 限制使用 莫西沙星 注射剂 喹诺酮类 限制使用 甲硝唑磷酸二钠 注射剂 硝基咪唑类 限制使用 奥硝唑 口服 硝基咪唑类 限制使用 奥硝唑 注射液 硝基咪唑类 限制使用 克林霉素 注射剂 克林霉素类 限制使用 克林霉素磷酸酯 注射剂 克林霉素类 限制使用 奈替米星 注射剂 氨基糖苷类 - 223 - 泰安市中心医院医疗核心制度 限制使用 西索米星 注射剂 氨基糖苷类 限制使用 托普霉素 注射剂 氨基糖苷类 限制使用 异帕米星 注射剂 氨基糖苷类 限制使用 妥布霉素 滴眼液 氨基糖苷类 限制使用 氯霉素 注射剂 氯霉素类 限制使用 依替米星 注射剂 氨基糖苷类 限制使用 米诺环素 口服 四环素类 限制使用 盐酸大观霉素 注射剂 氨基糖苷类 - 224 - 泰安市中心医院医疗核心制度 限制使用 氟氧头孢钠 粉针剂 头霉素类 第四代头孢特殊使用 头孢吡肟 注射剂 菌素 第四代头孢特殊使用 头孢匹罗 注射剂 菌素 第四代头孢特殊使用 头孢噻利 注射剂 菌素 - 225 - 泰安市中心医院医疗核心制度 特殊使用 亚胺培南/西司他丁 注射剂 碳青霉烯类 特殊使用 帕尼培南/倍他米隆 注射剂 碳青霉烯类 特殊使用 美罗培南 注射剂 碳青霉烯类 特殊使用 比阿培南 注射剂 碳青霉烯类 特殊使用 万古霉素 注射剂 多肽类 特殊使用 去甲万古霉素 注射剂 多肽类 特殊使用 替考拉宁 注射剂 多肽类 特殊使用 利奈唑胺 注射剂 恶唑酮类 - 226 - 泰安市中心医院医疗核心制度 特殊使用 利奈唑胺 口服剂型 恶唑酮类 特殊使用 米卡芬净 注射剂 抗真菌药物 特殊使用 卡泊芬净 注射剂 抗真菌药物 特殊使用 伊曲康唑 注射剂 抗真菌药物 特殊使用 伊曲康唑 口服剂型 抗真菌药物 特殊使用 伏利康唑 注射剂 抗真菌药物 特殊使用 伏利康唑 口服剂型 抗真菌药物 特殊使用 两性霉素B 含脂制剂 抗真菌药物 - 227 - 泰安市中心医院医疗核心制度 16围手术期管理规定 泰市医院发[2008]43号 为了确保手术顺利进行～提高手术安全系数～最大限度的保证医疗安全～防范医疗纠纷～现将手术科室围手术期管理规定如下: 一、手术制度 1.上级医师不检诊～未提出诊治意见的不做手术。 - 228 - 泰安市中心医院医疗核心制度 2.需做术前讨论的中等以上手术病例～在术前未作讨论的～不做手术。 3.未与患者、家属或单位负责人谈话～患者或家属未签字的～不做手术。 4.术前准备不充分,包括护理,～不做手术。 5.手术前1日患者自行离开病房影响手术麻醉科术前访视与谈话签字的～麻醉医师有权停止或暂缓手术。 6.有以下情况的择期手术患者应暂缓手术: (1)术前常规准备不足～包括常规化验检查不 - 229 - 泰安市中心医院医疗核心制度 齐、未备血等。 (2)术前存在高血压、收缩压,180mmHg或舒张压,100mmHg而术前未作任何对应处理者。 (3)Hb,70g/l,冠心病患者,100g/l,而术前未作任何对症处理者。 (4)术前存在明显心律失常而未作任何对症处理者。 (5)存在炎症感染而术前未作任何对症处理或虽经处理但未有效控制感染者。经期病人应暂缓手术。 - 230 - 泰安市中心医院医疗核心制度 (6)术前存在血电解质,尤其血钾,紊乱而未作任何对症处理～或虽作对症处理仍未纠正需查明原因者。 (7)T3、T4大于正常或甲状腺功能亢进者未得到纠正者。 (8)血糖,10mmol/l,180mg/dl,而术前未作任何对症处理者。 二、围手术期谈话制度 1.手术前谈话～手术后交代: 任何手术,无论大小,操作之前～均应征得患 - 231 - 泰安市中心医院医疗核心制度 者及其亲属的同意～由相关主诊组的主治医师以上职称,包括主治医师,医务人员向患者或其亲属作详细的术前谈话～谈话内容要注意体现手术医师能达到的医疗技术水平与手术治疗可能存在的各种相关问题,如果是高风险手术患者～应根据具体情况明确告诉患者或其亲属手术后可能使现有症状加重的可能。患者或其亲属对上述可能发生的情况表示理解～同意手术治疗～则在手术知情同意书中签字为证～签字必须指印为证,格式化知情同意书～添写内容或修改处必须加指印。签字必须是本人或 - 232 - 泰安市中心医院医疗核心制度 委托代理人。 患者手术后～医生应将手术情况及术后的注意事项详细交待患者或其亲属。 2.麻醉前谈话～麻醉后交待: 手术麻醉前～麻醉医师应告知本科室人员的技术水平、麻醉过程中可能出现的危险与意外～并明确告诉患者或其亲属～这些意外的发生都有可能导致患者身体器官损害甚至瘫痪或死亡。如患者或其亲属对以上情况表示理解～同意施行麻醉～则在麻醉知情同意书中签字并加指印为证。 - 233 - 泰安市中心医院医疗核心制度 3.术中谈话制度: 手术过程中发现患者情况与术前预计的不完全相符～炎症或肿瘤已扩散或转移～需要扩大手术范围～甚至可能损伤周围的组织、器官或需要切除预定范围外的组织、器官时～应及时告知家属或代理人～征得同意并签字加指印后方可继续进行手术。 三、围手术期要求 1.手术前需要将手术通知单送达手术麻醉科。择期手术需提前一天送达。节假日手术需提前由医 - 234 - 泰安市中心医院医疗核心制度 务部审批。 2.急诊手术前需做血常规,包括凝血系列,。有相关症状者需查心电图、胸片检查。 3.择期手术前须作血常规,包括凝血系列,、尿常规、肝肾功能、电解质、血糖、心电图、胸片、乙肝抗原、丙肝抗原、艾滋病抗体、梅毒抗体等检查。 4.择期手术患者,60岁伴慢支或怀疑肺功能不全者应作血气分析检查和肺功能检查,不能配合的例外,。 - 235 - 泰安市中心医院医疗核心制度 5.择期手术前有原因不明的心律失常或患者年龄,60岁伴有高血压、心脏病者应作超声心动图或心内科会诊。高血压病患者需规范治疗并血压平稳3,5天后手术。 6.严格执行临麻醉前的禁食禁饮。成人择期手术患者应在麻醉前12h内禁食。对严重创伤患者、急腹症患者和产妇～虽距末餐进食已超过8h～由于其胃排空延迟～亦应视作“饱胃”患者对待。小儿应禁食固体食物并禁奶8h。建议对,36个月的小儿禁奶和固体食物6h～禁饮4h。如因故禁食过长 - 236 - 泰安市中心医院医疗核心制度 应适当进行静脉输液。 7.严格术中会诊制度。凡与术前诊断不符合～或有术中并发症、手术误伤及操作困难、合并其他科情况令术者技术上难以完成者～不可勉强施行～必须及时申请术中会诊～会诊人员包括本科室上级医师～必要时请其他有关科室专家～直至院外专家会诊。 四、围手术期相关记录书写规定 ,一,术前小结内容包括简要病情、术前诊断、手术指征～拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、 - 237 - 泰安市中心医院医疗核心制度 注意事项,术前、术中、术后,等。术前小结是为病人手术作的全面总结～也是准备在术前讨论会上的发言内容～书写时应注意以下事项: 1.择期手术必须有术前小结:急诊手术应于术前及时完成～确实急于手术者可免写术前小结～但术前小结的内容必须在首次病程记录中反映出来。 2.要认真逐项总结:不要疏忽“简要病情”的书写～尤其病变部位要明确～其次是合并内科疾病～如糖尿病、高血压、冠心病等虽不是绝对禁忌～但也不可忽略。 - 238 - 泰安市中心医院医疗核心制度 3.手术指征:不能把病名作为手术指征～要简要列出进行手术的理由。 4.手术名称和方式:用中文书写拟施手术的全名～如属探查手术～应尽可能附加上探查之后拟施继续作何种手术的打算。 5.麻醉方式:写出拟施手术麻醉的方式～如全麻、局麻、硬膜外麻醉等。麻醉方式最终决定权由手术麻醉科做出。 6.注意事项:“术前准备、术中注意、术后处理”三项内容不可缺一或随意简化～如不能笼统写 - 239 - 泰安市中心医院医疗核心制度 “术前准备已妥”、“术中注意操作”、“术后密切观察生命体征”、“术后应用抗生素”等～要求有具体内容。 ,二,术前讨论记录 1.中等以上手术都要有术前讨论记录。由科主任或,副,主任医师主持。 2.重大、疑难及新开展的手术要有审批报告。 3.术前讨论应全面具体。围绕术前准备情况、手术指征、手术方案可能出现的意外及防范措施进行讨论～必要时请护士长参加～提出术后护理应注 - 240 - 泰安市中心医院医疗核心制度 意的事项及护理要点～要体现出对病情的整体分析～对疾病的认识及讨论后所决定的手术方法～重点讨论目前医疗水平的限制～以及各种手术方案的优缺点和难点～最终选出一种较为适宜的手术方法的理由。 4.要详细记录每位的具体发言。不能只记综合性意见～如有不同意见须真实记录～以保持术前讨论的科学性和严肃性。第一术者、麻醉医师必须有发言记录。若第一术者或麻醉医师无发言记录或未参加术前讨论～则必须自己在术前另外亲自书写手 - 241 - 泰安市中心医院医疗核心制度 术、麻醉方法。讨论发言顺序应是实习、进修医师、住院医师、主治医师、,副,主任医师或科主任。讨论中发言顺序有穿插要如实记录。 5.手术方案:由科主任或最高职称者确定～手术方案一经确定～下级医师无权更改。手术方案应具体明确～术中可能出现的困难和危险要明确提出～如:术中可能出现的情况与术前讨论有所偏差而需临时改变手术方案～以及术中出现意外情况的应对措施等。 6.术前准备情况:包括病人术前的身体状况～ - 242 - 泰安市中心医院医疗核心制度 术前必要的检查结果～以及各种影响手术的不利因素的控制情况～如感染、高血压、高血糖等～不能泛泛注明“术前准备已做”。 ,三,手术记录 1.按照要求逐项填写。内容包括一般项目,患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病案号,、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中发现的情况及处理等。手术记录在术后24小时内完成～由第一手术者亲笔书写～特殊情况下由第一助手书 - 243 - 泰安市中心医院医疗核心制度 写时～应由手术者签名负责～不能代签～否则视为无手术记录。为培养医师～职称为主治以下的手术医师书写的手术记录～应由指导医师审阅签名。 2.手术记录必须有以下内容: ,1,体位。,2,手术部位消毒方法。,3,手术切口及组织分层解剖。,4,手术步骤。,5,如改变原手术计划～需阐明理由～并征求患者亲属的意见签字后进行。,6,记录术中出血量、输血量、输液量、切除后的标本去向、是否送病理。,7,术中麻醉及麻醉后病人情况和新发生的意外情况、麻醉 - 244 - 泰安市中心医院医疗核心制度 效果等。,8,术中所使用的臵入物～要记录数量、名称、型号～并将名称、型号、产地、使用期限等说明贴在病历上备查。,9,术中如有意外～应详细记录抢救措施和经过。,10,手术方式可在文字记录后用图示示意～使之更清晰、明确。,11,手术人员要记录准确、清楚～上级会诊专家要写清姓名。 ,四,术后首次病程记录 参加手术的医师在患者术后即时完成。内容包括:手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应特别注意观 - 245 - 泰安市中心医院医疗核心制度 察的事项等～若术后记录与手术记录是不同人书写时～要求书写前要与第一手术者所写内容取得一致意见。 ,五,术后讨论 对重大、疑难特殊手术或术后出现严重危险并发症的手术～手术当晚或次日早晨由科主任组织全科医师～包括参加手术的麻醉医师～针对存在的实际问题～提出讨论～应采取的措施以及应吸取的经验教训～这种术后讨论制度对于解决病人实际存在的诊断和治疗问题～以及提高诊疗水平～培养年轻 - 246 - 泰安市中心医院医疗核心制度 医师都具有重大作用。 ,六,有关手术的其他记录的书写要求 1.手术前要有第一手术者、麻醉医师查看病人的记录。要求写具体内容。 2.术前一天应有病程记录。主要记录术前准备情况及病人病情有无新的变化～手术是否能如期进行等。 3.术后连续记录3天病程记录,不含手术日,～此3天内要有手术者或主治医师的查房记录。 4.术后转入ICU的病人～术后3天内手术者至 - 247 - 泰安市中心医院医疗核心制度 少每天要与ICU主管病人的医师共同查看病人一次～由ICU的医师书写查房记录及处理病人。 5.手术病人出院前一天的病程记录内容～应包括症状、体征、术后切口,伤口,情况及有无引流管、拆线否～以及需要向病人及亲属交待的内容。 ,七,手术知情同意书 任何手术均应征得患者及其亲属的同意～由手术者或第一助手亲自与患者或其亲属详细交待病情～经患者本人或其亲属知情同意的情况下～医患双方履行签字手续。要求医方由手术者,操作者, - 248 - 泰安市中心医院医疗核心制度 或第一助手签字。 ,八,会诊记录 包括科间会诊记录、院内会诊,2个科室以上,记录、院外专家会诊记录、手术中会诊记录。 1.科间会诊由会诊医师本人书写～申请会诊科室必须提供简要病史、体查、必要的辅助检查结果以及初步诊断和会诊目的及要求～经治医师作详细会诊记录～并认真执行会诊确定的诊疗方案。 2.院内、外会诊记录由住院医师记录。内容包括会诊时间、会诊地点、会诊参加人员要注意写出 - 249 - 泰安市中心医院医疗核心制度 姓名、职务或职称～会诊主持人。会诊讨论记录要具体记录每位专家发言内容～不能记录综合性意见。住院医师书写的会诊记录～需主持人审阅修改～修改用红色笔签名。院外专家会诊或手术～必须与患者或患者家属见面～有特别交待的要详细记录。 3.术中会诊记录由手术者或第一助手记录～重点描述术中所见、请会诊的专家职务及名称、会诊的意见、所施行的手术措施等。如需两个以上的科室同时施行手术～则由不同的术者分别书写手术记录。并在术后分别书写专科术后记录及术后病程记 - 250 - 泰安市中心医院医疗核心制度 录。 五、病理标本送检制度 所有手术标本必须送病理检查～由手术室专人移送～严禁让患者或其亲属移送。门诊活检由病人转送的～检查记录单要注明“送活检”。 1.手术中快速冷冻病理检查 (1)临床医师手术前应向患者或其授权代理人说明快速冷冻病理检查的意义和局限性～取得患方知情和理解。患方应在〘手术中快速冷冻切片病理检查知情同意书〙上签署意见和全名。 - 251 - 泰安市中心医院医疗核心制度 (2)临床医师申请术中快速冷冻病理检查～必须符合快速冷冻病理检查指征～并于手术日前将知情同意书和预约单送达病理科～以便病理科做好准备工作。 (3)将手术切下的新鲜标本放入病理标本专用容器内,切勿固定,～注明患者姓名、科别、床号、住院号/门诊号、手术部位及标本名称后～连同病理检查申请单一起送交病理科。 (4)快速冷冻切片病理诊断的结果仅作为手术中治疗选择的参考～不能作为最终病理诊断～最后 - 252 - 泰安市中心医院医疗核心制度 的病理诊断必须根据石蜡切片作出。 (5)快速冷冻切片病理诊断结果宜采用书面报告形式～为防止误听和误传～不宜采用口头或电话报告形式。 2.常规病理检查 将手术切下的新鲜标本及时放入装有固定液的病理标本专用容器内～注明患者姓名、科别、床号、住院号/门诊号、手术部位及标本名称后～连同病理检查申请单一起送交病理科。 - 253 - 泰安市中心医院医疗核心制度 3.不同标本应分别分装并加以注明～严禁混装。 17医疗医技“三基三严”考核培训 与管理制度 泰市医院发〔2008〕6号 “三基三严”是医务人员应具备的基本素质～是保证医院管理和医疗质量的基础。“三基”即:基本理论、基本知识、基本技能,“三严”即:严格要求、严谨态度、严肃作风。 - 254 - 泰安市中心医院医疗核心制度 为落实卫生部和国家中医药管理局〘关于印发2007年“以病人为中心～以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案的通知〙,卫医发[2007]84号,精神～继续深入开展医院管理年活动～巩固我院管理年活动成果～不断提高我院医疗专业技术人员的整体素质～提升医疗质量和服务水平～特制定〘泰安市中心医院“三基三严”考核培训与管理制度〙。 - 255 - 泰安市中心医院医疗核心制度 一、组织领导 在院长领导下～医务部全面负责“三基三严”培训、考核和管理～专职医疗专家督导组具体负责全院“三基三严”培训计划的实施和考核～科室成立“三基三严”培训小组～科主任担任组长～制定本科室“三基三严”训练计划、内容和考核标准。专职医疗专家督导组名单如下: 组 长:徐永平 - 256 - 泰安市中心医院医疗核心制度 组 员:亓久生 刘庆水 倪正海 董德柱 二、培训范围 “三基三严”培训为全员培训～各级医生均应参加。做到“三基”考核必须人人达标 、“三严”作风贯彻到各项医疗业务活动和管理工作的始终～在“三基三严”训练过程中巩固和掌握已学过的基础医学专业知识～提高医疗技术水平。 三、培训内容 - 257 - 泰安市中心医院医疗核心制度 各级医师必须掌握卫生部要求的医学专业基本理论、基本知识、基本技能及本专业的医学技能、急救知识、应急预案、传染病防治知识、相关法律法规、核心制度。 四、培训形式 采取分阶段、多层次、多形式培训。对新入院工作的医疗、医技人员及进修生进行岗前培训～包括合理用血、病历书写、处方书写、医疗法律 - 258 - 泰安市中心医院医疗核心制度 法规、抗菌药物合理应用、院内感染等知识进行讲座,住院医师必须完成规范化培训,住院医师及主治医师～主要培训〘医学临床“三基”训练〙内容～副高以上人员重点进行教学查房、病历讨论培训。以自学、函授、专题讲座等形式进行。由医务部、职工教育部、科技信息部分别负责。 五、考核方式 采取医院考核和科室考核相结合。医院考核 - 259 - 泰安市中心医院医疗核心制度 由医务部、职工教育部、科技信息部分别负责。专家督导组定期对全院医疗技术人员以参与晨会交接班、查房、病历讨论、抽查病历、观摩临床操作等形式～进行督导、检查、评析～提出整改意见～并将以上内容详细记录～上报医务部备案～作为奖惩依据,每年度对住院医师及主治医师～进行理论和基本操作考试一次,副高以上人员重点进行教学查房、病历讨论考核。科室考核小组 - 260 - 泰安市中心医院医疗核心制度 负责“三基三严”训练考核工作～要求对转科人员进行入科和出科考试～对住院医师及主治医师每半年进行理论和基本操作考试一次～考卷及考核成绩报医务部备案。 六、“三基三严”培训管理 医院制定“三基三严”培训计划～有针对性的进行急诊、急救知识、传染病防治知识、相关法律法规、核心制度的集中培训。科室制定“三基三 - 261 - 泰安市中心医院医疗核心制度 严”培训计划～除完成医院“三基三严”培训计划外～针对本专业特点～每月进行医学专业基本理论、基本知识、基本技能培训。对每次学习的时间、内容、培训和受培训者、考试成绩进行详细记录～对考试、考核成绩不理想的进行重新强化学习培训～直至掌握～考试合格。每缺席一次全院培训～扣奖金20元,考核/考试不合格或缺考者～年终考核列为不合格,科室无培训计划或未 - 262 - 泰安市中心医院医疗核心制度 按要求完成培训计划～扣科主任考核分10分。 - 263 -