高血压病的防治

nullnull 一、高血压病的防治流行病学特点（我国）流行病学特点（我国） 老年高于中青年 城市高于乡村 北方高于南方 存在“三高三低”特点： 高发病率、高致残率、高死亡率 低知晓率、低治疗率、低控制率 危 险 因 素危 险 因 素超重、肥胖 中度以上的饮酒（≥1次/周） 高盐膳食 其它：吸烟、遗传因素、糖尿病、血脂异常高血压的诊断高血压的诊断标准测量法：三种 家庭测量：≥135/85mmHg 24小时动态血压监测(ABPM)： 白昼：≥130/85mmHg 夜： ≥125/75mmHg 均值 ≥130/85mmHg 诊所：≥140/90mmHg ＜120/80mmHg：正常血压 120~139/80~89mmHg：高血压前期 除非血压＞200/120mmHg且合并临床疾病（终末靶器官损害），应至少在两次不同场合下测量，均超过标准，方能确定高血压 家庭测量和ABPM测量有助于区别白大衣血压 高血压的分级及心血管病的危险分层高血压的分级及心血管病的危险分层其它的心血管病临床的危险因素其它的心血管病临床的危险因素吸烟 年龄 （男＞55 女＞65） 高TCH 糖尿病 早发心血管病家族史 （男：＜55岁、女＜65岁） 高血压的靶器官损害（TOD）高血压的靶器官损害（TOD）心：左室肥厚 脑：眼底Ⅱ级 肾：蛋白尿 Cr：106～177 μmmol/L 大血管：大动脉粥样硬化 常规检查：血、尿常规 血清电解质 ECG 胸片 UCG 眼底 ABPM 酌情肾脏B超相关的临床情况相关的临床情况心衰 心肌梗塞 心绞痛 血运重建术 脑溢血 脑梗塞 TIA 眼底Ⅲ级 Ⅳ级：出血 渗出 视乳头水肿 糖尿病肾病 肾功能不全（Cr：＞177μmmol/L） 主动脉夹层 间歇性跛行 恶性高血压恶性高血压DBp≥130mmHg Ⅲ级或Ⅲ级以上眼底 肾功能受损 蛋白尿 血尿 该症多半年内发生尿毒症治疗的目标水平治疗的目标水平成人： ＜120/80mmHg 糖尿病人：＜130/80mmHg 老年： ＜140～150/90mmHg 高血压病的防治认为： 经治疗后，血压降得越低，危险亦降低得越多降压药物的选择降压药物的选择ACEI ARB CCB 利尿剂 硝酸酯 治疗阈值非 药 物 治 疗非 药 物 治 疗减重 低盐 （＜6g/日） 限酒 戒烟 乐观 减轻心理压力 低脂 多食水果疏菜 预 防预 防一级预防 二级预防null 转 诊null 二、心绞痛定 义定 义 心肌突然、短暂的缺血缺氧所 引起的临床综合征 机 理机 理 心肌的氧的供需不平衡 供≠需 分 类分 类 稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛null 临 床 表 现主 要 检 查主 要 检 查ECG 运动试验 冠脉造影治 疗治 疗抗血小板：Aspirin：75～150mg/d Β受体阻滞剂 调脂 硝酸酯 C.C.B. 不稳定型心绞痛需抗凝 不稳定型心绞痛的预后不稳定型心绞痛的预后 近期易发心肌梗塞 易发生猝死预 防预 防转 诊转 诊null 三、急性心肌梗死定 义定 义 持续而严重的心肌缺血所致的 部分心肌的急性坏死机 理机 理冠状动脉突然发生完全阻塞，局部心肌因血 供中断而发生缺血坏死 多数原因：冠状动脉粥样斑块破裂， 血栓形成，阻塞血管分 类分 类急性ST段抬高型心肌梗死 急性非ST段抬高型心肌梗死 急性心肌梗塞及心绞痛（不稳定型）均称 ACS（急性冠脉综合征）诊 断诊 断心肌标记物的明显增高和迅速回落 下列其中一项 缺血性症状 ECG见坏死Q波 ST抬高或压低 PTCA术临 床 表 现临 床 表 现检 查检 查ECG CK-MB CTnI 治 疗治 疗严格止痛 硝酸酯 Β受体阻滞剂 ACEI类 抗血小板 Aspirin首剂：0.3/天 以后：75～300mg/天 抗凝 溶栓 指征 禁忌症 对症 并发症的治疗：心律失常 心衰 转 诊转 诊四、心力衰竭四、心力衰竭定 义定 义 在循环血量和血管舒缩功能正常时，心排 出量不能满足全身代谢的需要的临床综合征分 类分 类急性和慢性心衰 左心衰和右心衰 收缩功能不全性心衰和舒张功能不全性心衰病 因病 因 各类心脏病包括心肌病机 理机 理心肌损害 心脏的前、后负荷加重以及神经-内分泌紊乱 左室重构心功能的分级（NYHA分级）心功能的分级（NYHA分级）Ⅰ级：日常活动不受限 Ⅱ级：日常活动受限 Ⅲ级：轻微活动受限 Ⅳ级：休息时即气促 6分钟步行试验6分钟步行试验6分钟步行距离＜150米——重度心功能不全 6分钟步行距离150～425米——中度心功能不全 6分钟步行距离426～550米——轻度心功能不全急性心肌梗死时心功能的分级急性心肌梗死时心功能的分级心功能Ⅰ级：肺无罗音 心功能Ⅱ级：双中肺以下湿罗音 心功能Ⅲ级：双中肺以上湿罗音 心功能Ⅳ级：急性肺水肿 心功能Ⅴ级：心原性休克临 床 表 现临 床 表 现左心衰 右心衰左 心 衰左 心 衰 主要表现：呼吸困难 症 状症 状 活动后气促 阵发性夜间呼吸困难或静息时亦气促 乏力 咳嗽（干咳或咳白色泡沫痰，平卧明显 严重时咳粉红色泡沫痰） 尿少 体 征体 征强迫半卧位或端坐呼吸 呼吸促 心率快 急 性 肺 水 肿急 性 肺 水 肿大汗 紫绀 濒死感 肺部哮鸣音或/和湿性罗音 舒张早期奔马律 右 心 衰右 心 衰主要症状： 纳差 恶心 呕吐 腹痛 主 要 体 征主 要 体 征黄疸 肝大 肝颈征（+） 颈静脉充盈 双下肢凹陷性水肿辅助检查辅助检查胸片：肺瘀血或肺水肿也可有胸腔积液的表现 UCG：可发现心包积液 射血分数≤40% 肝功能损害 肾功能损害：蛋白尿 BNPC（脑钠肽）增高鉴 别 诊 断鉴 别 诊 断咳嗽 呼吸困难的鉴别： 肺炎 肺梗塞 肺肿瘤 神经官能症等 肺部哮鸣音的鉴别：支气管哮喘 体循环瘀血的鉴别：肝硬化 心包积液治 疗治 疗病因治疗 ACEI或ARB：减轻左室重构 减轻心脏前、后负荷：利尿 扩管 强心：洋地黄 Β受体阻滞剂：拮抗神经内分泌紊乱。但严重时暂不用 从小量开始，渐增量，尽早给予 有窦房或房室传导阻滞、心动过缓、支气管痉挛、低血 压时，不用β受体阻滞剂 抗心律失常 消除诱发或加重心衰的因素：纠正电解质紊乱、抗炎、注意休息、抗风湿活动 对症null 五、心律失常定 义定 义心脏冲动发生的部位、频率、节律、 传导的异常为心律失常分 类分 类快速性心律失常 缓慢型心律失常快速性心律失常快速性心律失常早搏 心动过速 颤动、扑动早 搏早 搏房性 交界性 室性 心 动 过 速心 动 过 速窦性：HR＞100次/分 房性 交界区性 室性 阵发性室上性（包括房速、交界区性心动过速）颤动、扑动颤动、扑动 房颤、房扑 室颤、室扑缓慢型心律失常缓慢型心律失常窦缓：HR＜60次/分 房室阻滞：Ⅰ°、Ⅱ°（Ⅱ°Ⅰ型、Ⅱ° Ⅱ 型）Ⅲ ° 窦房阻滞 窦性静止 右束支阻滞：完全性右束支阻滞 不完全性右束支阻滞 左束支阻滞：完全性左束支阻滞 不完全性左束支阻滞 左前分支阻滞 左后分支阻滞原 因原 因药物性 心脏病变 功能性病 理 意 义病 理 意 义室上性快速心律失常：一般无血流动力学影响 房颤：心输出量减少15～30%。可致栓塞需抗凝 室速：可致黑矇、昏厥 室速、室扑、室颤需紧急处理治 疗治 疗窦速与窦缓 早搏 室上速 房颤 室速 传导阻滞阵发性室上速阵发性室上速药物 食道调博 射频房 颤房 颤药物 电转律 射频室 速室 速药物 电转律 射频传 导 阻 滞传 导 阻 滞 药物 起搏器