急性阑尾炎

null急 性 阑 尾 炎 急 性 阑 尾 炎 华北油田公司总医院 赵文增 概 述概 述急性阑尾炎是腹部外科中最为常见的疾病之一，大多数病人能及时就医，获得良好的治疗效果。 有时诊断相当困难，处理不当时可发生一些严重的并发症。 到目前为止，急性阑尾炎仍有0．1～0．5％的死亡率，小儿急性阑尾炎死亡率为2％—3％，较成年人高10倍。 因此如何提高疗效，减少误诊，仍然值得重视。 一 发 病 情 况 一 发 病 情 况 发病率： 据统计，每一千个居民中每年将有一人会发生急性阑尾炎。一般综合医院统计，急性阑尾炎的住院病人约占同期腹部外科住院总数的0．1－15％，仍是外科急腹症的首位。 发病年龄： 急性阑尾炎可发生在任何年龄，从出生的新生儿到80－90 岁的高龄均可发病，但以青少年为多见，尤其是20 ～ 30岁年龄组为高峰，约占总数的40％。 性别方面: 男：女＝2～3：1。二 发 病 机 制二 发 病 机 制阑尾解剖特点： 阑尾在腹腔内的位置决定于盲肠的位置，附于其后内侧壁，随盲肠位置而变异，通常位于右下腹 阑尾的神经由交感神经纤维经腹腔丛和内脏小神经传入，因其传入的脊髓节段在第10、11胸节，所以急性阑尾炎发病开始时，常有第10脊神经所分布的脐周围牵涉痛。 二 发 病 机 制二 发 病 机 制阑尾的血运来自阑尾动脉，它是一个无侧支的终末动脉，是肠系膜上动脉所属回结肠动脉的分支。因此，一旦发生血液循环障碍，易使阑尾发生坏死。 二 发 病 机 制 二 发 病 机 制 阑尾炎常现为阑尾壁受到不同程度的细菌侵袭所致的化脓性感染，但其发病机制却是一个较为复杂的过程，归纳起来与下列因素有关。二 发 病 机 制二 发 病 机 制（一）阑尾管腔的阻塞： 阑尾的管腔狭小 而细长，远端又 封闭呈一首端， 管腔发生阻塞是 诱发急性阑尾炎 的基础。 正常情况下，阑 尾腔的内容物来自 盲肠，经阑尾壁的 蠕动可以完全排出。 据统计坏疽性阑尾炎中，约70－80％阑尾腔有梗阻的因素存在，梗阻的部位大多在阑尾的根部，也可在中段和远段。二 发 病 机 制二 发 病 机 制 梗阻的原因： 1．淋巴滤泡的增生： 阑尾粘膜下层有着丰富的淋巴组织，任何原因使这些组织肿胀，均可引起阑尾腔的狭窄。在青少年急性阑尾炎中，约有60％是由淋巴组织胀而诱发。 2．粪石阻塞： 约占35％，粪石是引起成年人急性阑尾炎的主要原因。粪石是阑尾腔内由粪便、细菌及分泌物混合、浓缩而成，大多为一个，约黄豆大小。超声多可发现。二 发 病 机 制二 发 病 机 制3．其它异物： 约占4％，如食物残渣，寄生虫体和虫卵，均可引起阑尾腔阻塞。 4．阑尾本身： 当腹腔内先天性因素或炎症性粘连可使阑尾发生扭曲、折迭，索带、肿物压迫可使阑尾腔狭窄。 5．盲肠和阑尾壁的病变： 阑尾开口附近盲肠壁的炎症、肿瘤及阑尾本身息肉、套迭等均可导致阑尾腔的阻塞。二 发 病 机 制二 发 病 机 制阑尾管腔阻塞--→大量粘液在腔内潴留--→腔内压力上升--→压迫粘膜--→出现坏死及溃疡--→细菌侵入--→阑尾炎症 阑尾腔内压持续增高--→阑尾壁受压--→首先静脉回流受阻、血栓形成--→阑尾壁水肿及缺血--→腔内细菌渗到腹腔--→当动脉受阻--→部分、或全部阑尾坏死。 二 发 病 机 制二 发 病 机 制（二）细菌感染: 阑尾腔内存在大量细菌，包括需氧菌及厌氧菌两大类，主要为大肠杆菌，肠球菌及脆弱类杆菌等。细菌侵入阑尾壁的方式有： 1．直接侵入： 细菌由阑尾粘膜面的溃疡侵入，并逐渐向阑尾壁各层发展，引起化脓性感染。 2．血源性感染： 细菌经血液循环到达阑尾，儿童在上呼吸道感染时，急性阑尾炎的发病可增高。 3．邻近感染的蔓延： 阑尾周围脏器的急性炎症，直接蔓延波及到阑尾，可继发性引起阑尾炎，这种途径较为少见。如化脓性输卵管炎脓液外溢，阑尾可见脓苔，此时并非阑尾炎，不要漏诊化脓性输卵管炎。 二 发 病 机 制二 发 病 机 制（三）神经反射： 各种原因的胃和肠道功能紊乱，均可反射性引起阑尾环形肌和阑尾动脉的痉挛性收缩。前者可加重阑尾腔的阻塞，使引流更为不畅，后者可导致阑尾的缺血、坏死，加速了急性阑尾炎的发生和发展。三 病 理 类 型 三 病 理 类 型 （一）类型： 急性阑尾炎在病理学上大致可分为三种类型，代表着炎症发展的不同阶段。 1．急性单纯性阑尾炎： 阑尾轻度肿胀，浆膜充血，附有少量纤维蛋白性渗出。阑尾粘膜可能有小溃疡和出血点，腹腔内少量炎性渗出。阑尾壁各层均有水肿和中性白细胞浸润，以粘膜和粘膜下层最显著。阑尾周围脏器和组织炎症尚不明显。 三 病 理 类 型三 病 理 类 型2．急性化脓性（蜂窝织炎性）阑尾炎： 阑尾显著肿胀、增粗，浆膜高度充血，表面覆盖有脓性渗出。阑尾粘膜面溃疡增大，腔内积脓，壁内也有小脓肿形成。腹腔内有脓性渗出物，发炎的阑尾被大网膜和邻近的肠管包裹，限制了炎症的发展。 三 病 理 类 型三 病 理 类 型3．急性穿孔性（坏疽性）阑尾炎： 是重型阑尾炎，阑尾壁的全部或一部分全层坏死，浆膜呈暗红色或黑紫色，局部可能已穿孔。穿孔的部位大多在血运较差的远端部分，也可在粪石直接压迫的局部，穿孔后或形成阑尾周围脓肿，或并发弥漫性膜炎。 4. 阑尾周围脓肿： 阑尾炎化脓坏疽或穿孔，大网膜可以移至右下腹部，将阑尾包裹并形成粘连，形成炎性肿块或阑尾周围脓肿。 三 病 理 类 型三 病 理 类 型（二）结局： 1．炎症消散： 单纯性阑尾炎经非手术治疗可以使炎症消散，且完全治愈，但少数病人可遗留疤痕，甚至可使管腔狭窄，成为再次发病的基础。 2．感染局限： 化脓性阑尾炎和穿孔性阑尾炎，可局限于阑尾周围，或以局限性炎性肿块出现，形成阑尾周围脓肿。经治疗后可完全吸收，但也可逐渐增大，甚至可破溃，引起严重后果。三 病 理 类 型三 病 理 类 型3．感染扩散： 未被网膜包裹之前穿孔时，可引起弥蔓性腹膜炎，治疗不当轻者可形成腹腔内脓肿如膈下脓肿，重者可危及生命。极少病人细菌栓子可随血流进入门静脉引起炎症，进一步可形成在肝脓肿，病人出现严重脓毒血症，伴有高热、黄疸、肝肿大等临床现象。四 临 床 表 现 四 临 床 表 现 大多数急性阑尾炎病人早期的临床表现、症状都很相似，诊断并无困难，大都能得到及时和正确的处理。四 临 床 表 现 四 临 床 表 现 （一）症状： 主要表现为腹部疼痛，胃肠道反应和全身反应。 1．腹痛： 迫使急性阑尾炎患者即早就医的主要原因，除极少数横贯性脊髓炎的病人外，都有腹痛存在。 四 临 床 表 现四 临 床 表 现（1）腹痛的部位： 典型的腹痛开始的部位多在上腹痛、剑突下或脐周围，约经6－8 小时或10多小时后，腹痛部位逐渐下移，最后固定于右下腹部，同时原来初发部位的疼痛可明显减轻，甚至完全消失，临床上称为转移性右下腹痛，（上消化道穿孔、胆囊穿孔，疼痛“扩散”时间较短），约80％的病人具有一这特点。腹痛的特点是转移，不是扩散。 腹痛转移有一定的时间 转移的位置不限于右下 腹，更不限于麦氏点 并不是所有的病人都具有转移性右下腹痛 四 临 床 表 现四 临 床 表 现转移性右下腹痛的传统解释是： 初期为内脏神经传导的疼痛： 阑尾为了排除粪石或异物，解除管腔的梗阻，管壁产生强烈的蠕动，反射性引起内脏神经功能紊乱的结果，因内脏神经不能准确定位而“脐周痛”； 右下腹痛为体神经传导的疼痛： 当炎症波及到阑尾的浆膜及其系膜时，受体神经支配的右下腹的壁层腹膜受到刺激，疼痛的定位比较准确。四 临 床 表 现四 临 床 表 现不典型腹痛： 起始部位可能在全腹部、左侧腹部、腰部、会阴部； 开始就是右下腹部疼痛 没有典型的转移性腹痛病史，也不能排除急性阑尾炎。阑尾变异位置四 临 床 表 现四 临 床 表 现（2）腹痛的特点： 多数以突发性和持续性开始的， 少数以阵发性腹痛开始，而后逐渐加重。 初期剧烈的阵发性腹痛： 见于突然发生完全性梗阻的急性阑尾炎剧痛过后，可以短暂的间歇而再次发作。——与泌尿系结石鉴别 程度和特点：因人而异，与病理类型关系密切 单纯性阑尾炎：持续性钝痛或胀痛 化脓性、穿孔性阑尾炎：阵发性剧痛或跳痛。四 临 床 表 现四 临 床 表 现（3）腹痛突然减轻的意义： 粪石、异物被排入盲肠： 梗阻突然解除，腔内压迅速减轻，疼痛随即缓解，病情好转； 阑尾壁坏死、穿孔： 脓液渗出进入腹腔，阑尾腔的压力也迅速减轻，腹痛也可随即减轻，但腹腔内的炎症逐渐扩散，在短暂的缓解后，右下腹痛又会逐渐加重。 不一定是好转的象征，必需结合体征综合判断，不能轻易地放弃治疗！四 临 床 表 现四 临 床 表 现2．胃肠道的反应： 恶心、呕吐最为常见： 早期的呕吐多为反射性，常发生在腹痛的高峰期，呕吐物为食物残渣和胃液， 晚期的呕吐则与腹膜炎有关。 便秘或腹泻（约1／3）： 早期的大便次数增多，可能是肠蠕动增强的结果。 盆位阑尾炎时，阑尾的尖端直接刺激直肠壁也可伴便次增多， 阑尾穿孔后的盆腔脓肿，不仅便次多，甚至会出现里急后重。四 临 床 表 现四 临 床 表 现3．全身反应： 初期，全身疲乏，四肢无力，或头痛、头晕。 发热： 单纯性阑尾炎：37．5－380C 化脓性、穿孔性阑尾炎：390C 左右， 寒战高热，到400C 以上——门静脉炎可能。 四 临 床 表 现四 临 床 表 现（二）体征： 1．步态与姿势：采取上身前弯且稍向患侧倾斜的姿势，或以右手轻扶右下腹部，减轻腹肌的动度来减轻腹痛，而且走路时步态也缓慢。这些特点，在病人就诊时即可被发现。四 临 床 表 现四 临 床 表 现2．腹部体征：连续观察，多次比较才能作出较准确的判断。 （1）腹部外形与呼吸动度： 发病数小时，查体能发现下腹部呼吸运动稍受限， 穿孔后伴弥漫性腹膜炎时，全腹部动度可完全消失，并逐渐出现腹部膨胀。 （2）腹膜刺激征： 包括腹部压痛、肌紧张、反跳痛。 尽管各病人之间腹膜刺激征在程度上有差异，但几乎所有的病人均有腹部压痛。 盲肠后或腹膜后的阑尾炎，前腹壁的肌紧张、反跳痛较轻，但压痛存在。四 临 床 表 现四 临 床 表 现 右下腹压痛（压痛）是最常见的最重要的体征！ 开始右下腹就有压痛：当感染还局限于阑尾腔以内，病人尚觉上腹部或脐周疼痛时，右下腹就有压痛存在。 感染波及到阑尾周围组织时，右下腹压痛的范围也随之扩大，压痛的程度也加重。 穿孔性阑尾炎合并弥散性腹膜炎时，虽然全腹都有压痛，但仍以感染最重的右下腹最为明显。 盲肠后或腹膜后的阑尾炎，右侧前腹壁的压痛可能较轻。四 临 床 表 现四 临 床 表 现腹肌紧张： 约有70％的病人右下腹有肌紧张存在。 一般认为腹肌紧张是由于感染扩散到阑尾壁以外，局部的壁层腹膜受到炎症刺激的结果。 多见于化脓性和穿孔性阑尾炎，是机体的一种不受意识支配的防御性反应。 腹肌紧张常和腹部压痛同时存在，范围和程度上两者也大体一致。 肥胖者、多产妇和年老体弱的病人，因腹肌软弱，肌紧张常不明显。四 临 床 表 现四 临 床 表 现反跳痛： 反跳痛，以右下腹较常见，如取得病人的合作，右下腹反跳痛阳性，表示腹膜炎肯定存在。 阑尾在腹腔的深处，压痛和肌紧张都较轻时，而反跳痛却明显者，也表示腹腔深部有感染存在。 四 临 床 表 现四 临 床 表 现（3）右下腹压痛点： 临床实践证实，各压痛点的阳性率差异很大，因此仅靠某一压痛点的有无来确诊急性阑尾炎是不切实际的。 更多的医生相信：右下腹部固定压痛区的存在，要比压痛点的阳性更有诊断价值。现介绍常见的压痛点如下：四 临 床 表 现四 临 床 表 现 ①麦氏点a: （Mc Burney‘s point）：在脐与右侧髂前上棘连线中、外1/3相交处。 ②兰氏点b: (Lanz‘s point )：在两侧髂前上棘连线中、右1／3 交界处。 ③苏氏点c: ( Sonmeberg‘spoimt)：在脐和右髂前上棘连线与右侧腹直肌外缘相交处。 ④中立点d： 在麦氏点和兰氏点之间的区域内，距右髂前上棘约7 厘米的腹直肌外侧缘处。四 临 床 表 现四 临 床 表 现（4）腹部包块： 化脓性阑尾炎 合并阑尾周围组织及肠管的炎症时，大网膜、小肠及其系膜与阑尾炎可相互粘连形成团块；阑尾穿孔所形成的局限性脓肿，均可以右下腹触到包块。 炎性包块的特点： 境界不太清楚，不能活动，伴有压痛和反跳痛。深部的炎性包块，在病人充分配合下，仔细触摸才以发现。 感染已趋于局限化，发炎的阑尾炎已被大网膜等组织紧密的包绕，此时不宜于急诊手术。四 临 床 表 现四 临 床 表 现临床类型小结四 临 床 表 现四 临 床 表 现3．间接体征： 临床上还可以检查其他一些体征对阑尾炎的诊断有一定参考价值。 （1）罗氏征（又称间接压痛）：病人仰卧位，检查者用手掌按压左下腹部，或沿降结肠向上腹用力推挤，如右下腹疼痛加重即为阳性；或用力的方向是朝右腹部，出现同样结果时也为阳性，迅速松开按压力量的同时疼痛反而加重，更能说明右下腹有炎症存在。四 临 床 表 现四 临 床 表 现阳性结果目前的解释是： 前者是因压力将左结肠内的气体向右结肠传导，最后冲击到盲肠，并进入发炎的阑尾腔，引起疼痛加重； 后者是借助于下腹部的小肠袢将压力传导到右下腹，使发炎的阑尾受到挤压。 罗氏征的临床意义： 阳性结果只能说明右下腹部有感染存在，不能判断阑尾炎的病理类型和程度。当右下腹疼痛需要与右侧输尿管结石等疾病鉴别时，罗氏征的检查可能有一定的帮助。四 临 床 表 现四 临 床 表 现（2） 腰大肌征： 让病人左侧卧位，检查者帮助病人将右下肢用力后伸，右下腹疼痛加重即为阳性。阳性提示阑尾可能位于盲肠后或腹膜后。 （3）闭孔肌征： 病人仰卧后，当右侧髋关节屈曲时被动内旋，右下腹疼痛加重即为阳性，表示阑尾位置较低，炎症波及到闭孔内肌。四 临 床 表 现四 临 床 表 现（4）皮肤感觉过敏： 少数病人在急性阑尾炎的早期，尤其是阑尾腔内有梗阻时，右下腹壁皮肤可出现敏感性增高象。表现为咳嗽、轻叩腹壁均可引起疼痛，甚至轻轻触摸右下腹皮肤，也会感到疼痛，当阑尾炎穿孔后，过敏现象也随之消失。 过敏区皮肤的范围边界： 右侧髂棘最高点 + 耻骨嵴 +脐 三点依次连接而构成。皮肤感觉过敏区不因阑尾位置而改变，故对不典型病人的早期诊断可能有帮助。四 临 床 表 现四 临 床 表 现4．肛指诊检查： 非特殊情况，肛指检查应列为常规，正确的肛诊有时可直接提供诊断依据。 盆位急性阑尾炎，直肠右侧壁有明显触痛，甚至可触到炎性包块。 阑尾穿孔伴盆腔脓肿时，直肠内温度较高，直肠前壁可膨隆并有触痛 部分病人肛门括约肌松驰 未婚女性病人，肛指检查还能除外子宫和附件急性病变。五 辅 助 检 查五 辅 助 检 查（三）辅助检查： 1．血、尿、便常规化验： 血常规: WBC:不程度的升高，总数大多在1－2 万之间，N:80－85％。老年病人因反应能力差，白细胞总数增高可不显著，但仍有中性白细胞核左移现象。 尿常规: 多数病人正常，但当发炎的阑尾直接刺激到输尿管和膀胱时，尿中可出现少量红细胞和白细胞。如尿中有大量异常成份，应进一步检查，以排除泌尿系疾病的存在。 便常规: 盆位阑尾炎和穿孔性阑尾炎合并盆腔脓肿时，可发现血细胞。五 辅 助 检 查2．X 线检查： 胸腹透视列为常规： 弥蔓性腹膜炎时，为除外溃疡穿孔、急性绞窄性肠梗阻，立位腹部平片是必要的，如出现膈下游离气体，阑尾炎基本上可以排除。 腹平片： 约5－6％的病人右下腹阑尾部位可见一块或数块结石阴影，1.4％病人阑尾腔内有积气。 慢性阑尾炎： 逆行结肠钡剂造影可见粪石 五 辅 助 检 查五 辅 助 检 查3．腹部超声检查： 准确率高达90%～96%，敏感性和特异性也均在90%左右。 病程较长者应急取行右下腹B 超探查，了解是否有炎性渗出、包块、粪石存在，以及阑尾形态改变，以进一步确诊。 B 超可提供脓肿的具体部位、深度及大小，便于选择切口引流。 进行鉴别诊断：如右侧泌尿系结石、右侧输卵管、卵巢疾病等。 五 辅 助 检 查六 诊 断 与 鉴 别 诊 断 六 诊 断 与 鉴 别 诊 断 （一）诊断依据： 病史＋临床表现＋实验室检查 1．转移性右下腹痛： 为典型表现，需要与上消化道穿孔、胆囊穿孔等鉴别 内脏转位盲肠和阑尾位于左下腹时，出现转移性左下腹痛，也应考虑到左侧阑尾炎的可能。 初发疼痛的部位和转移过程所需时间，因人而异 要注意约1／3 的病人开始就是右下腹痛，特别 是慢性阑尾炎急性发作时，因此无转移性右下腹痛，不能除外急性阑尾炎的存在，必须结合其他症状和体征综合判断。六 诊 断 与 鉴 别 诊 断六 诊 断 与 鉴 别 诊 断2．右下腹有固定的压痛区和不同程度的腹膜刺激征： 不同时期的阑尾炎均以右下腹压痛（原发病灶）最为明显。 为了掌握压痛的确实部位，应该仔细的多次和有对比的对全腹部进行检查。 可伴有不同程度的腹肌紧张和反跳痛。六 诊 断 与 鉴 别 诊 断六 诊 断 与 鉴 别 诊 断3．必要的辅助检查： 血常规、尿常规、便常规 胸部透视可排除右侧胸腔疾病减少对阑尾炎的误诊，立位腹部平片观察膈下有无游离气体等其它外科急腹症的存在。 右下腹超声检查：进一步确诊及鉴别诊断。 4．青年女性、停经史已婚妇女： 对急性阑尾炎诊断有怀疑时，应请妇科会诊以便排除宫外孕、输卵管、卵巢滤泡破裂等疾病。六 诊 断 与 鉴 别 诊 断六 诊 断 与 鉴 别 诊 断 要注意，引很多患者来就诊时已在院外治疗过，临床表现多已经不典型，此时，需要仔细多次问病史、查体，并借助于相关检查，进行鉴别诊断，以免误诊、漏诊。 越是大医院越应该如此！六 诊 断 与 鉴 别 诊 断六 诊 断 与 鉴 别 诊 断（二）鉴别诊断： 临床误诊率仍然相当高，国内为4－5％，国外报导高达30％。需要鉴别的疾病最主要的有： 1．内科疾病 （1）右下肺炎和胸膜炎： 可反射性引起右下腹痛，但肺炎及胸膜炎常常有咳嗽，咳痰及胸痛等明显的呼吸道症状，而且胸部体征如呼吸音改变及湿罗音等也常存在。腹部体征不明显，右下腹压痛多不存在。胸部X线、CT，可明确诊断。六 诊 断 与 鉴 别 诊 断六 诊 断 与 鉴 别 诊 断（2）急性肠系膜淋巴结炎： 多见于儿童，常继于上呼吸道感染之后。 小肠系膜淋巴结广泛肿大，回肠未端尤为明显，临床上可表现为右下腹痛及压痛，类似急性阑尾炎。 本病伴有呼吸道感染、腹泻史，有高热； 腹部压痛较为广泛且多不固定，有时尚可触到肿大的淋巴结。 腹部超声检查可见肠系膜淋巴结广泛肿大，阑尾没有病变 应注意：有时与阑尾炎并存！ 多因患者就诊不及时，病情发展而致！六 诊 断 与 鉴 别 诊 断六 诊 断 与 鉴 别 诊 断（3）局限性回肠炎： 病变主要发生在回肠末端，为一种非特异性炎症，20－30 岁的青年人较多见。 本病急性期时，病变处的肠管充血，水肿并有渗出，刺激右下腹壁层腹膜，出现腹痛及压痛，类似急性阑尾炎。 位置局限于回肠，无转移性腹痛的特点，腹部体征也较广泛，有时可触到肿大之肠管。 病人可伴有腹泻，腹泻病史较长，大便检查有明显的异常成分。 结肠镜检查可鉴别！六 诊 断 与 鉴 别 诊 断六 诊 断 与 鉴 别 诊 断2．妇产科急腹症： （1）右侧输卵管妊娠： 腹腔内出血刺激右下腹壁层腹膜，可出现急性阑尾炎的临床特点。 有停经及早孕史，而且发病前可有阴道出血。 会阴和肛门部肿胀感，同时有内出血及出血性休克现象。 阴道内有血液，子宫稍大伴触痛，右侧附件肿大和后穹窿穿刺有血等阳性体征。 超声检查可鉴别! 六 诊 断 与 鉴 别 诊 断六 诊 断 与 鉴 别 诊 断（2）卵巢囊肿扭转： 右侧卵巢肿蒂扭转后，囊肿循环障碍、坏死、血性渗出，引起右腹部的炎症，与阑尾炎临床相似。 有盆腔包块史，且发病突然，为阵发性绞痛，可伴轻度休克症状。 妇科检查时能触到囊性包块，并有触痛， 超声可鉴别！ （3）卵巢滤泡、黄体破裂： 未婚青年，常在月经后两周发病，因腹腔内出血，引起右下腹痛。 右下腹局部体征较轻，诊断性腹腔穿刺可抽出血性液。 超声可鉴别！ 六 诊 断 与 鉴 别 诊 断六 诊 断 与 鉴 别 诊 断（4）右侧输卵管急性炎症、脓肿： 多发生于已婚妇女，有白带过多史，发病多在月经来潮之前。 有右下腹痛，但无典型的转移性，而且腹部压痛部位较低，几乎靠近耻骨处。 妇科检查：阴道有脓性分泌物，子宫两侧触痛明显，右侧附件有触痛性肿物。 超声可鉴别！ 六 诊 断 与 鉴 别 诊 断六 诊 断 与 鉴 别 诊 断3．外科急腹症： （1）上消化道溃疡病急性穿孔： 胃内容物沿右结肠旁沟流住入右髂窝，引起右下腹急性炎症，可误认为“转移性右下腹痛”而诊断急生阑尾炎。 多有慢性溃疡病史，发病前多有暴饮暴食的诱因，发病突然且腹痛剧烈。 查体：板状腹，腹膜刺激征及压痛以剑突下最明显（可随时间而变得不典型）。 腹部透视膈下可见游离气体（有时需要多次复查，且30%为阴性） 诊断性腹腔穿刺可抽出上消化道液体。六 诊 断 与 鉴 别 诊 断六 诊 断 与 鉴 别 诊 断（2）胆囊炎、胆石症、胆囊穿孔： 常有胆绞痛发作史，伴右肩和背部放射痛；高位阑尾炎为转移性腹痛的特点。 查体时急性胆囊炎可出现莫菲氏征阳性（Murphy’s Sign），甚至可触到肿大的胆囊。 超声检查可显示肿囊大和结石声影,可鉴别。 六 诊 断 与 鉴 别 诊 断六 诊 断 与 鉴 别 诊 断（3）急性美克尔憩室炎： Meckel憩室为一先天性畸形，主要位于回肠的末端，其部位与阑尾很接近。憩室发生急性炎症时，临床症状极似急性阑尾炎，术前很难鉴别。腹腔镜手术时可发现。 当临床诊断阑尾炎而手术中的阑尾外观基本正常时，应仔细检查末段回肠至1 米，以免遗漏发炎的憩室。 仔细询问病史：时间较长间断右下腹疼痛 结肠镜检查、下消化道造影检查可鉴别 六 诊 断 与 鉴 别 诊 断六 诊 断 与 鉴 别 诊 断（4）右侧输尿管结石： 右输尿管结石向下移动时可引起右下腹部痛，有时可与阑尾炎混淆。可有多次发作病史。 但输尿管结石发作时呈剧烈的绞痛，难以忍受，疼痛沿输尿管向外阴部、大腿内侧放散。 腹部检查，右下腹压痛和肌紧张匀不太明显。 腹部平片有时可发现泌尿系有阳性结石，而尿常规有大量红细胞。 超声检查可显示肿囊大和结石声影,可鉴别！七 治 疗 七 治 疗 （一）治疗原则 1．急性单纯性阑尾炎： 首选手术切除，条件充许时可保守治疗，可能遗留有阑尾腔的狭窄，且再次发作的机会很大。 2．化脓性、穿孔性阑尾炎； 原则上应立即实施急诊手术，切除病理性阑尾，术后应积极抗感染，预防并发症。七 治 疗七 治 疗3．发病已数日（>3天，视病情条件可适当延长）且合并炎性包块的阑尾炎： 4.慢性阑尾炎： 因可再次、多次发作，确诊后，无手术禁忌症，首选手术切除！ 暂行保守治疗，促进炎症的尽快吸收，待3－6 个月后再考虑切除阑尾。保守期间如脓肿有扩大并可能破溃时，应急诊引流。七 治 疗七 治 疗5．高龄病人，小儿及妊娠期急性阑尾炎，原则上应和成年人阑尾炎一样，急诊手术。 老人阑尾炎的特点： 反应迟钝、防御功能差，临床表现与病理变化不一致 阑尾壁已变薄，血管硬化，易坏死穿孔。 常伴发心血管病、糖尿病、肾功能不全等，使病情更趋复杂严重； 治疗原则：一旦诊断应及时手术，并注意处理伴发的内科疾病。七 治 疗七 治 疗病情发展较快且较重，早期即出现高热、呕吐等症状； 右下腹体征不明显，不典型,但有局部压痛和肌紧张； 阑尾壁薄，极易穿孔，并发症和死亡率较高。 仔细询问病史、查体，超声检查对诊断有很大帮助！小儿阑尾炎特点七 治 疗七 治 疗阑尾位置改变，使症状及体征不典型，一般偏外上侧。 大网膜难以包裹局限。 炎症刺激子宫易致流产及早产，危及母子安全。 仔细询问病史、查体，超声检查对诊断有很大帮助！ 妊娠急性阑尾炎特点：七 治 疗七 治 疗1、急性阑尾炎穿孔合并弥漫性腹膜炎。 2、化脓性或坏疽性阑尾炎。 3、小儿老人阑尾炎易穿孔尽早做手术。 4、妊娠早期（3个月）中晚期都可做手术。 5、慢性或慢性阑尾炎急性发作。 6、阑尾周围脓肿切开引流后或非手术疗法3个月治愈的可做手术。手术适应症七 治 疗七 治 疗1、一般状况好的无须特殊准备。 2、合并腹膜炎者，术前预防应用抗生素，静滴甲硝唑。 3、妊娠期阑尾炎须肌注黄体酮30毫克，减少宫缩，预防流产或早产。 4、禁止灌肠。术前准备七 治 疗七 治 疗（二）手术： 开腹手术： 传统方法，可做大多数手术，但异位阑尾、特殊体型如肥胖患者手术较为困难，且容易出现并发症。标本必须送病理，警惕类癌、粘液癌患者！七 治 疗七 治 疗腹腔镜手术微创手术，患者恢复快、下地早，切口感染率低。对于异位阑尾、特殊体型如肥胖患者手术较为容易，且术中可进一步明确诊断，减少漏诊，根据病情需要可及时中转开腹。需要学习器械使用，人镜配合要求较高。七 治 疗七 治 疗1.腹腔脓肿、瘘：压痛性包块，3个月后择期手术。（中药）。 2.门静脉炎：寒战、高热、肝肿大、剑下压痛、感染性休克等。 3.出血：系膜结扎线脱落。抗休克、再次手术止血。 4.切口感染：术中注意切口保护，无菌观念！处理：加强换药。 5.粘连性梗阻：早期手术、术后早活动，腹部热敷。 6.阑尾残株炎：重在术中预防。手术并发症七 治 疗七 治 疗（三）非手术治疗： 主要适应于急性单纯性阑尾炎、阑尾脓肿、妊娠早期和后期急性阑尾炎、高龄合并有主要脏器病变的阑尾炎。 1．基础治疗：包括卧床休息，控制饮食，适当补液和对症处理等。 2．抗菌治疗：选用广谱抗菌素（如氨苄青霉素）和抗厌氧菌的药物（如灭滴灵）。 3．针刺治疗：可取足三里、阑尾穴，强刺激，留针30 分钟，每日二次，连续三天。 4．中药治疗：可分外敷和内服两种。null