心身疾病

身体形式症 (somatoform disorders）(上篇) 概论         简单来说，身体形式症就是一种以身体形式呈现心理问题的病症。有的人将它翻译为拟身体障碍，因为其症状很类似身体疾病；有的人则译为身体型疾患，因为它会令人联想到某种医学上的疾病。不管将它翻成什幺，这种病症最重要的特性在于：1.它不是生物医学、药物使用或其它精神病症所能解释的；2.个人感到痛苦，社会、人际、职业等功能受到影响；3.非人为因素刻意呈现的。这些病症在一般医疗场所时常见到，以下便将此种疾患所包括的七种类型一一解说。 一、身体化症  (somatization disorder)         身体化症的基本特质是长时期、多重部位的身体不适，在三十岁前即开始出现许多身体抱怨，包括头、腹、背、胸、四肢、关节或直肠等部位的疼痛，或月经、性交或排尿等功能的疼痛；恶心、胀气等胃肠道症状；月事不顺、经血过多或勃起、射精有困难等问题；以及身体平衡困难、麻痹、吞咽困难、失声或幻觉等类似神经学的症状。这些症状造成患者社会、人际或职业上的损害，且目前西医体系无法解释此症之原因，只能从流行病学上得知：女性发病率高于男性，且遗传、环境因素也有影响。在诊断上，需排除患者伪装的可能。在治疗上，除抗焦虑剂、抗忧郁剂等药物治疗外，心理治疗也会有所帮助。 二、未分化身体形式症 (undifferentiated somatoform  disorder)         未分化身体形式症的基本特质是超过六个月以上的身体不适，与身体有关的诸多抱怨如疲累、胃口差、或消化、生殖、泌尿系统的问题。这些问题并非生物医学、或其它精神疾病所能解释的，且症状造成病人重大痛苦，影响社会、职业功能，另外，也须排除患者刻意假造的可能性。未分化身体形式症属于一种残余诊断，意谓目前以身体形式呈现的问题，尚未分化成或未能诊断为确切的病症，一般而言，病程后期会被诊断为生理疾病或精神疾病。这种病症常发生在社会经济阶层低的年轻女性，华人文化中的「神经衰弱」与未分化身体形式症非常类似。由于病程多长期、慢性，药物的帮助比较有限。 三、转化症 (conversion disorder)         转化症是一种生物医学所无法解释的官能问题。患者通常先有人际冲突或其它压力源，而后发生运动与感觉功能有关的假性神经学症状，例如：麻痹、失声、目盲、耳聋、或类似癫痫发作等问题。临床现象发现：患者对医学愈无知，表现出的问题愈不像真的神经学症状；故本症应先排除人为假造的可能性，同时，也必须确实检查排除可能的神经学病因，以免误诊。此症病人通常对症状并不关心，女性、低社经阶层及开发中的国家较常见。另外，需考虑到某些文化社会下类似转化症的特殊情形，如宗教仪式作用下的麻痹、无知觉等官能失常。唯有造成患者重大痛苦、失能或社会功能损害时方做此诊断。早年曾有精神医学专家以催眠方式治疗，期望能宣泄患者的内在心理冲突。自佛洛依德起，改采心理分析之自由联想、梦的解析等技术。现今西医则加强神经检测，致力于找寻生理方面的病因。（韩德彦） 　 身体形式症 (somatoform disorders) (下篇) 四、疼痛症 (pain disorder)        疼痛症的基本特质就是「痛」，痛得无法正常工作、生活等。若疼痛来源是身体疾病且疼痛严重度与持续度并不夸张，则这样的疼痛不属于这里所说的疼痛症；换句话说，属于精神疾病的疼痛症是由心理因素所产生，且非刻意假装的。疼痛症常伴随的问题有：无法上班上学、经常就诊、大量使用药物、失眠，以及家庭、人际关系不良等。慢性疼痛（长于六个月）常与忧郁症相关；急性疼痛（短于六个月）则长与焦虑症相关。目前治疗上的策略有：药物控制、疼痛管理等方法。 五、虑病症 (hypochondriasis)        虑病症的基本特质是专注于害怕已罹患或正罹患某重大疾病的想法，这种想法常因错误解释自己的身体状况而引起，即使医师一再保证，患者仍担心不已，虽然病人也承认有可能是自己夸张了患病的想法，但他们无法克制此种担忧。此症患者对自己身体变化、他人生病讯息以及与疾病有关的信息都非常敏感，过分担心使自己的工作与人际受到影响。患者经常四处就诊，深怕医师忽略了某项重要检查，医病关系也因此更为紧张。虑病症常见的初发时期是成年早期，症状起起落落，有慢性化的倾向，甚至呈现出担心患病的人格特质。目前医疗上的处置为：排除生理问题的可能性，加强无患病可能的保证，劝说患者将注意力分散在身体以外的活动。 六、身体变形症(body dysmorphic disorder)        身体变形症的基本特质是患者会专注于身体外观有缺陷的想法，此专注念头造成重大痛苦或损害职业、社会人际等日常功能。常见的抱怨是有关面部或头部想象的或实际上轻微的缺陷，例如头发稀疏、面疱、皱纹、疤痕、面色、肿胀、面部不对称等问题。其它身体方面如鼻子、眼睛、眼睑、口、齿、唇、四肢、乳房、生殖器、臀部等都可能被病人视为严重的缺陷。多数患者成天览镜自怜，并尽其所能修饰自认有缺陷的部位。有些患者刻意避开平日活动以免他人见到缺陷部位，有些一再住院修改器官外貌，有些深受困扰而企图自杀。可能伴随的问题有：忧郁症、妄想症、社交恐惧症与强迫症。值得注意的是，整个社会若强调身体外貌的重要性，会影响或加重患者对身体缺陷的忧虑程度。目前医疗上的处置有：实施整形手术或采心理治疗。与病患探究其所认为的身体缺陷，减低痛苦的感受。 七、其它未注明之身体形式症          (somatoform disorder not otherwise specified)        具有身体形式的症状，但不符合以上任一诊断准则者，则属于这项诊断分类。实例包括：1.假孕症：相信自己怀孕，且生理方面的一些现象，如月经量减少、乳房胀痛等，也显示好似真的有怀孕的样子；2.总时期少于六个月的虑病症状；3.总时期少于六个月且原因不明的身体抱怨问题，如疲累、身体衰弱等。在这方面可参考ICD-10(WHO)的分类系统。 早期提出的典型心身疾病有：消化性溃疡、类风湿性关节炎、甲状腺毒症、支气哮喘、冠心病等等。这些多为公认的心身疾病。近年来范围有所扩大，几乎包括所有躯体疾病，如糖尿病，肥胖症。甚至癌症亦纳入心身疾病范畴内。  按各器官和学科分类有： （1） 心血管系统：冠心病、原发性高血压、心率不齐等。 （二）消化系统：胃、十二指肠溃疡、溃疡性结肠炎、胃痉挛、精神性（心因性）厌食等。 （三）呼吸系统：支气管哮喘、过度换气综合症，慢性胰腺炎等。 （四）内分泌系统：甲状腺机能亢进症，肥胖症等。 （五）神经系统：紧张性头痛、偏头痛、痉挛性斜颈、植物神经障碍等。 （六）泌尿生殖系统：遗尿、阳萎、月经不调、经前紧张症等。 （七）肌肉骨骼系统包括免疫机制疾病：类风湿关节炎、肌痛、颈臂综合症等。 （八）皮肤科：荨麻疹、湿疹、过敏性皮炎，皮肤搔痒症等。 （九）眼科：青光眼、弱视等。 （十）耳鼻科：美尼尔氏综合症、口吃、咽部异物感等。 （十一）妇科：功能性子宫出血、不孕症等。 （十二）口腔科：舌痛、口炎、口臭等 （1） 原发性高血压病：导致血压升高的因素很多，而人们的心理因素特别是情绪改变是重要因素之一。由于长期持续精神紧张或焦虑因素，使血管阻力增加，便产生血压上升。同时，交感神经的长期兴奋，使肾小球动脉持续收缩，这种情况持续存在就会形成高血压。 （二）冠状动脉硬化性心脏病：冠心病的发生，心理因素和性格特征起着明显作用。胆固醇含量增高和高脂血症是冠心病的重要条件。但目前发现胆固醇增高主要原因是情绪因素，否定是饮食引起。也有研究者指出，冠心病与人们的性格有密切关系。即A型性格者比B型性格者患病率为高。 （三）胃和十二指肠溃疡：胃瘘管实验指明，心理因素可改变胃液分泌，如愤怒、紧张、惊慌和憎恨等心理因素往往使胃酸增加，而抑郁、苦闷或焦虑等胃液减少。火灾、洪水、空袭和地震等造成的心理影响，常可引起应激性胃溃疡。在通常情况下丧偶、离婚、恐惧、失败等因素与消化性溃疡的发生也有一定关系。这些心理因素都可导致迷走神经兴奋，从而使胃液酸度增高，引起溃疡疾病。 （四）支气管哮喘：心理因素可引起副交感神经兴奋而致支气管细支气管平滑肌收缩，从而增加气流阻力。这种体液免疫反应，是心理因素和肾上腺受体功能障碍降低引起的。 （五）甲状腺机能亢进症：本症的发生与患者性格特征有关，常见于易激怒、过敏、多疑善感等性格。特别是在强烈、急剧的心理因素影响下，使促甲状腺激素分泌过多或因周围组织对甲状腺的利用加速，因而引起甲状腺机能亢进。 （六）荨麻疹：寻麻疹虽属过敏性疾病，但与心理因素的关系较密切。特别是慢性反复发作时，尤为明显。与过敏紧张、焦虑、烦闷等心理因素也有关。有的患者因烦闷会使荨麻疹应能再度发生。 许多人认为进行心理咨询的都是精神病人，其实这是一种误解。心理障碍几乎人人都可能遇到，如失恋，落榜，人际关系冲突造成的情绪波动、失调，一段时间内不良心境造成的兴趣减退，生活规律紊乱，甚至行为异常，性格偏离等等，都需要找心理咨询医生寻求帮助。此外，心理咨询也适用神经症，包括强迫症、焦虑症、恐怖症、疑病症等，还适用于生理心理障碍（即身心疾病）、神经系统器质性疾病引起的心理障碍、各种智力发育异常等 精神病指的是大脑机能活动发生紊乱，导致认知、情感、行为和意志等精神活动不同程度障碍的疾病，致病因素有多方面：先天遗传、个性特征及体质因素、器质因素、社会环境因素等。许多精神病人有妄想、幻觉、错觉、情感障碍，缺乏自知力，不主动寻求医生的帮助。常见的精神病有：精神分裂症，狂躁抑郁性精神病，更年期精神病，偏执性精神病及各种器质性病变伴发的精神病等。患者及家属应和精神科医生配合治疗。 还有不少人爱把神经病与心理疾病特别是精神病等同起来，总爱用嘲笑的口吻说：你有精神病，其实神经病是指中枢神经系统和周围神经的器质性病变，并可以通过医疗仪器找到病变的位置。常见的神经病有：脑炎、脑膜炎、脑囊虫病、脑出血、脑梗塞、癫痫、脑肿瘤、重症肌无力等。患者应去神经科寻求诊治。可见心理障碍不等于精神病，也不是神经病。 心身医学与心身疾病专栏 心身医学、心身疾病、心身障碍、心理生理疾患、心身反应、心身相关、心身问题……这些词汇在近20年来已被国内学术界所熟悉，但人们对其各自真实内涵的了解却未必相同。就是说，不同的作者对上述各种概念的认识往往有差异，有时差距还会很大。其原因全在于这些词语涉及了多学科的知识以及历史发展过程的各异性。但是，这些概念却都涉及了医学心理学所关心的一个根本问题，那就是心身之间的相互影响以及这种影响在健康和疾病中或在医学临床中的实际意义。 一、心身医学和心身疾病的一般概念    （一）概念的发展     “心身的”（psychosomatisch 或psychosomatik）一词最早见于德国哲学家和精神病学家Heinroth（1918）的一篇文章中。“心身医学”(psychosomatic medicine)是由Deutsch（1922）提出。而“心身疾病”提出应归功于Halliday，特别是Alexander的大力提倡。长期以来，心身疾病对人类健康构成严重威胁，是造成死亡率升高的主要原因，日益受到医学界的重视。 　　心身疾病(psychosomatic diseases)或称心理生理疾患(psychophysiological diseases)，是介于躯体疾病与神经症之间的一类疾病。 　　目前，心身疾病有狭义和广义两种理解。狭义的心身疾病是指心理社会因素在发病、发展过程中起重要作用的躯体器质性疾病，例如原发性高血压、溃疡病。至于心理社会因素在发病、发展过程中起重要作用的躯体功能性障碍，则被称为心身障碍(psychosomatic disorders)，例如神经性呕吐、偏头痛。广义的心身疾病就是指心理社会因素在发病、发展过程中起重要作用的躯体器质性疾病和躯体功能性障碍。显然，广义的心身疾病包括了狭义的心身疾病和狭义的心身障碍。本基本上采用这种广义的概念。为帮助理解，作为一种直观的思维方式，图7一l列出了心身疾病概念的相关关系，仅供参考。 　　顺便指出，心身疾病和心身障碍在目前文献中有时被混合使用。心身疾病和心身障得之间本身也存在交叉和重叠。一些著作中提到的心身障碍有时还会笼统包括一部分心身疾病和一部分神经症，故广义的心身障碍和广义的心身疾病有时几乎是同义语。对此读者不必深究。 　　心身疾病的概念在临床上一直有所变化，从权威的美国精神性疾病诊断治疗手册（DSM）来看，DSM-Ⅰ（1952）设有“心身疾病”一类；DSM-Ⅱ（1968）更名为“心理生理性植物神经与内脏反应”，定义为“由情绪因素引起的单一器官系统的躯体症状”；分类则按累及器官，如哮喘为“心理生理性呼吸系统反应”。DSM-Ⅲ（1980）及DSM-ⅢR（1987）均用“影响身体状况的心理因素”分类。诊断为：①有心理因素引起的躯体症状，心身有时间相关；②躯体有器质性变化或明确的病理性过程（如呕吐）；③不符合躯体疾病及神经症的诊断。 　　（二）心身疾病的范围及发病率     Alexander最早提出七种经典的心身疾病是：溃疡病，溃疡性结肠炎，甲状腺机能亢进，局限性肠炎，类风湿性关节炎，原发性高血压及支气管哮喘，并认为与特定的心理冲突有关。Qurbas则认为冲突是非特异性的，而人格类型则有重要发病意义。现在则认为心理社会因素在各种疾病发生中均有作用。     心身疾病分布于各个系统，种类甚多，主要受植物神经支配的系统与器官。各家的归纳不一，用现代心身医学观点来看，更难概括完全。本章以下各节所述是各科各系统中常见的心身疾病。     关于心身疾病的发病率，由于界定的范围不同，所以报道数据差异甚大，国外调查人群中为10-60%；国内的门诊与住院调查，约为1／3左右。 　　（三）身心反应──躯体疾病的心理后果 在心身疾病的研究中，往往比较注重“心－身”的联系。而实际上，躯体疾病也可以成为心理应激原而导致心理反应，即存在着身心反应的问题。这些心理反应不但影响病人的社会生活功能，又可以成为继发的躯体障碍的原因。 ⑴躯体疾病对病人感知的影响：其影响程度除了疾病的性质、轻重及病程等因素外；病人的个性特征、年龄、社会角色等也均影响其感知。 ⑵躯体疾病引起病人的心理反应包括：①自我意识转变；②对疾病的理智反应；③情绪反应。（参见第八章） ⑶躯体疾病对病人的心理社会影响分为两种：①原发性心理障碍，是指机能障碍引起的心理后果，如视力或听力或运动机能的丧失，任何机能障碍都可对个体心理带来限制，有人以“投石入水”譬喻，石头入水溅起的水花是机体障碍后的功能丧失，水面的层层涟漪则是一系列心理问题；②继发性社会后果，是指患病后社会关系改变引起的后果，如患病后与家人的关系，对学习工作的影响等。 ⑷不同的躯体疾病可以通过对神经系统的直接、间接作用而影响心理活动。如脑血管意外或心脏并引起的脑缺氧；电解质代谢紊乱导致的心理障碍，如高血钾可致意识障碍和知觉异常；高血钙可致淡漠、幻觉等。 本章后面各节在讨论“心－身”问题的同时，对临床上一些常见或重要的“身－心”问题也作必要的介绍。 　 二、心身疾病的发病学机制 　　心身疾病的发病学机制是目前医学心理学领域亟待深入研究的中心课题之一。就目前的水平而言，有多种理论对此做出自己的解释。这里介绍主要的三种。 　　（一）心理动力理论 　　这一理论始终重视潜意识心理冲突在各种心身疾病发生中的作用。 　　早期，Alexander 认为个体特异的潜意识动力特征，决定了心理冲突引起特定的心身疾病。例如, 哮喘的发作被解释成是试图消除被压抑的矛盾情绪(如与母亲隔离引起的焦虑)或避开危险物，此时病人不是以意识的行为，而是以躯体症状棗哮喘来表达；溃疡病是由于病人企图得到他人喂食与款待的潜意识欲望被压抑；原发性高血压是由于病人对自己的攻击性决断的潜意识压抑等等。 　　后来的一些心理动力学学者修正了这种理论。目前认为，潜意识心理冲突是通过植物性神经系统功能活动的改变从而造成某些脆弱器官的病变而致病的。例如心理冲突在迷走神经功能亢进的基础上可造成哮喘、溃疡病等，在交感神经亢进基础上可造成原发性高血压、甲状腺机能亢进等。因而他们认为只要查明致病的潜意识心理冲突即可弄清发病机制。 　　心理动力理论发病机制的不足是夸大了潜意识的作用。 　　（二）心理生物学理论 　　心理生物学发病机制的研究重点包括：有哪些心理社会因素，通过何种生物学机制作用于何种状态的个体，导致何种疾病的发生。近几十年有关这方面的研究相当活跃，积累的也非常丰富，但由于机制的复杂性，至今尚无法完全阐明心理生物学详细发病机制。 　　根据心理生物学研究，从大体角度来看，心理神经中介途径、心理神经内分泌途径和心理神经免疫学途径是心理社会因素造成心身疾病的三项形态学意义上的心理生理中介机制。由于心理社会因素对不同的人可能产生不同的生物学反应、以及不同生物反应过程涉及不同的器官组织，因而不同的疾病可能存在不同的心理生理中介途径。 　　心理生物学研究也重视不同种类的心理社会因素，如紧张劳动和抑郁情绪，可能产生的的不同心身反应过程。这方面也有许多研究成果，因而不同心身疾病的发生也可能与特定的心理社会因素有关。 　　心理生物学理论还重视心理社会因素在不同遗传素质个体上的致病性的差异，例如，有证据证明，高胃蛋白酶原血症的个体在心理因素作用下更可能产生消化性溃疡，从而确认个体素质上的易感性在疾病发生中的重要作用。 　　（三）学习理论 　　行为学习理论对于心身疾病发病机理的解释是，某些社会环境刺激引发个体习得性心理和生理反应，如情绪紧张、呼吸加快、血压升高等，由于个体素质上的问题，或特殊环境因素的强化，或通过泛化作用，使得这些习得性心理和生理反应可被固定下来而演变成为症状和疾病。紧张性头痛、过度换气综合征、高血压等心身疾病症状的形成，都可以此做出解释。 行为学习理论对疾病发生原理的理解，虽然缺乏更多的微观研究的证据，但对于指导心身疾病的治疗工作已显得越来越有意义。 　 三、心身疾病的诊断与防治原则 　　（一）诊断原则 　　１．心身疾病诊断要点 ⑴明确的躯体症状； ⑵寻找心理社会因素并明确其与躯体症状的时间关系； ⑶排除躯体疾病和神经症的诊断。 　　２．心身疾病诊断程序 　　(l)病史采集：除与临床各科病史采集相同外，还应注意收集病人心理社会方面的有关材料，例如心理发展情况、个性或行为特点、社会生活事件以及人际关系、家庭支持等，从中初步寻找与心身疾病发生发展有关的一些因素。 　　(2)体格检查：与临床各科体检相同，但要注意体检时病人的心理行为反应方式，有时可以从病人对待体检的特殊反应方式中找出其心理素质上的某些特点，例如是否过分敏感、拘谨等。 　　(3)心理学检查：对于初步疑为心身疾病者，应结合病史材料，采用交谈、座谈、行为观察、心理测量直至使用必要的心理生物学检查方法，对其进行较系统的医学心理学检查，以确定心理社会因素的性质、内容和在疾病发生、发展、恶化和好转中的作用。本书许多章节已就这些心理学方法作过专论，在此不一一赘述。 　　(4)综合分析：根据以上程序中收集的材料，结合心身疾病的基本理论，对是否心身疾病、何种心身疾病、由哪些心理社会因素在其中起主要作用和可能的作用机制等问题作出恰当的估计。 　　（二）心身疾病的治疗原则 　　１．心、身同治原则 心身疾病应采取心、身相结合的治疗原则，但对于具体病例，则应各有侧重。 　　对于急性发病而又躯体症状严重的病人，应以躯体对症治疗为主，辅之以心理治疗。例如对于急性心肌梗塞病人，综合的生物性救助措施是解决问题的关键，同时也应对那些有严重焦虑和恐惧反应的病人实施床前心理指导；又如对于过度换气综合征病人，在症状发作期必须及时给予对症处理，以阻断恶性循环，否则将会使症状进一步恶化，呼吸性碱中毒加重，出现头痛、恐惧甚至抽搐等。 　　对于以心理症状为主、躯体症状为次，或虽然以躯体症状为主但已呈慢性经过的心身疾病，则可在实施常规躯体治疗的同时，重点安排好心理治疗。例如更年期综合征和慢性消化性溃疡病人，除了给予适当的药物治疗，应重点作好心理和行为指导等各项工作。 　　心身疾病的心理干预手段，应视不同层次、不同方法、不同目的而决定，支持疗法、环境控制、松弛训练、生物反馈、认知治疗、行为矫正疗法和家庭疗法等心理治疗方法均可选择使用。这将在以后各章分别讨论。 　　２．心理干预目标 对心身疾病实施心理治疗主要围绕以下三种目标： 　　(1)消除心理社会刺激因素：例如因某検录鸾孤羌潭菇粽判酝吠捶⒆鞯牟∪耍ü睦碇С帧⑷现瘟啤⑺沙谘盗坊虼呙吡品ǖ龋蛊涠哉庖皇录娜鲜斗⑸谋洌跚峤孤欠从Γ嬖谝┪锏墓餐饔孟拢航庹庖淮渭膊〉姆⒆鳌Ｕ馐粲谥伪辏喽匀菀滓恍?/P> 　　(2)消除心理学病因：例如对冠心病病人，在其病情基本稳定后指导其对A型行为和其它冠心病危险因素进行综合行为矫正，帮助其改变认知模式，改变生活环境以减少心理刺激，从而从根本上消除心理病因学因素，逆转心身疾病的心理病理过程，使之向健康方面发展。这属于治本，但不容易。 　　(3)消除生物学症状：这主要是通过心理学技术直接改变病人的生物学过程，提高身体素质，促进疾病的康复。例如采用长期松弛训练或生物反馈疗法治疗高血压病人，能改善循环系统功能，降低血压。 　　（三）心身疾病的预防 　　心身疾病是心理因素和生物因素综合作用的结果，因而心身疾病的预防也应同时兼顾心、身两方面；心理社会因素大多需要相当长的时间作用才会引起心身疾病(也有例外)，故心身疾病的心理学预防应从早做起。 　　具体的预防工作包括：对那些具有明显心理素质上弱点的人，例如有易暴怒、抑郁、孤僻及多疑倾向者应及早通过心理指导加强其健全个性的培养；对于那些有明显行为问题者，如吸烟、酗酒、多食、缺少运动及A型行为等，应利用心理学技术指导其进行矫正；对于那些工作和生活环境里存在明显应激源的人，应及时帮助其进行适当的调整，以减少不必要的心理刺激；对于那些出现情绪危机的正常人，应及时帮助加以疏导。至于某些具有心身疾病遗传倾向如高血压家族史或已经有心身疾病的先兆征象(如血压偏高)等情况者，则更应注意加强心理预防工作。 　　总之，心身疾病的心理社会方面的预防工作是多层次、多侧面的，这其实也是心理卫生工作的重要内容。 我国的医学心理学与心身医学的关系  浙江大学 姜乾金     医学心理学在我国正式形成和发展已有约20个年头，目前是卫生部规定的医学院校必修课程和国家医师资格考试科目。作为参与医学心理学这一历史过程的一员，特别是作为《医学心理学》全国七年制统编教材的主编，本人觉得有必要在此讨论一下医学心理学与心身医学的某些内在联系问题。 一、交叉学科     关于医学心理学的学科性质，各方面大致有三种观点：心理学分支学科、医学分支学科和交叉学科。本人始终坚持认为医学心理学和心身医学一样，都是交叉学科。     我国的医学心理学是根据我国医学模式发展的需要，有目的地组织起来的一门心理行为科学与医学相结合的交叉学科，与西方的现有多种心理行为学科有联系又有区别。作为交叉学科，医学心理学的内容是综合性的，是对西方多种心理行为科学内容有所取有所不取，重新构筑而成新的课程体系。重点包括了医学的纵向（即疾病发生、发展、诊断、治疗、预防）和横向（即内、外、妇、儿、神经精神各科）两个侧面的心理行为科学知识、理论和方法。     从多年来我国心身医学研究工作的内容和范围来看，特别在对心-身相关和身-心相关方面的认识方面，我国的医学心理学与心身医学存在很大的相似性，内容有许多重叠，是近似的学科。     实际上，目前的心身医学与医学心理学一样，都是特定历史时期、特定国情下诞生的交叉学科，即都是在我国特定历史背景下发展起来的心理行为科学与医学交叉的学科。如一定要分得清楚一些，可以认为心身医学只是比医学心理学稍微多偏重医学方面一些。 二、临床应用     医学心理学与心身医学在临床应用方面同样存在相似性。     医学心理学和心身医学的交叉学科性质，决定了它们与纵向的和横向的各种医学学科均有相关，特别是临床医学。从临床医学的角度，在疾病发生、诊断、治疗至康复等各个环节都有医学心理学理论与方法的应用机会，而这也是心身医学的主要应用之所在。     关于医学心理学和心身医学的临床应用问题，本人有以下两点具体认识：     1．医学心理学和心身医学的知识和技术可作为新的医学观和方法通过各科临床工作者在实际工作中体现出来，这是一种“应用”。因此，本人认为作为交叉学科的医学心理学和心身医学，同时又是所有医学临床工作者必学的重要临床基础学科。本人的国家级继续教育科目“心理应激最新理论在临床的应用”，就是在这一主导思想下于近几年进行了积极的推广。     2．综合医院的独立心理门诊实际上应当是医学心理学和心身医学门诊，其内容涉及医学与心理学学科所交叉的所有方面，为院内外那些需要心理行为科学方面帮助的对象服务，因而其从事人员应该独立培训，是掌握全面的医学心理学和心身医学知识和技术的专业工作者。至于我本人，也在近十年时间里，身体力行，开设了每周几次的心理门诊，并注意在方式方法上贯彻上述学科思想。 三、发展前景     根据以上关于医学心理学和心身医学都是我国特定历史条件下构筑起来的多学科交叉学科的认识，我们再来看看它们将来的前景。     随着医学的发展和我国社会的进步，人们对于躯体以外的健康方面的需求将会越来越受到重视，医学心理学和心身医学的知识和方法必将会不断推向社会应用方面。可以这样说，尽管目前在学科发展方面存在一些不利因素，但医学心理学和心身医学必将与社会的发展相一致，它们的科学队伍必将会快速发展壮大，并成为今后的重要学科门类。 内科心身疾病 一、原发性高血压 　　（一）心理社会因素与高血压病因学 　　高血压是最早确立的心身疾病。大多数高血压患者中找不出明确的器质性病因，属于原发性高血压（以下简称高血压）。高血压不仅发病率高，而且并发症多，是脑卒中、冠心病的主要危险因素。心理社会和行为因素在高血压发病学中有重要的作用。 　　１．社会和环境应激因素　流行病学调查证明，城市居民的高血压发病率高于农村， 如1980年全国抽样普查城市与农村高血压患病率分别为7.23％和3.47％。发达国家高血压高于发展中国家，如美国高血压发病率18％，明显高于我国。第二次世界大战期间，被围困在列宁格勒达三年之久的人，高血压患病率从战前４％上升到64％。使动物长期处于应激状态，例如让描或白鼠在取食时都遭受电击（或需经过一场撕打而造成应激状态），那么动物可因此患上高血压。这些事实证明，社会心理压力与高血压的发生具有密切联系。 　　２．不良行为因素　流行病学调查发现高血压发病率与高盐饮食、超重、肥胖、缺少运动、大量吸烟及饮酒等因素有关，而大量调查和实验研究结果证明，这些不良行为因素又直接或间接地受心理或环境因素的影响。 　　３．人格因素　人格特征对高血压发病的影响是医学心理学很关注的问题。不过，到目前为止尚未能确定高血压的特异性人格特征。有高血压病人具有趋向好斗和过分谨慎、急躁易怒、好奇任性、要求过高过急、敌意、好斗、Ａ型行为等特点。 　　此外，不少研究认为焦虑情绪反应和心理矛盾的压抑，即抑制性敌意是高血压发病的重要心理原因（Buell JC，1980)。 　　（二）高血压的心理生物学机制问题 　　一般认为，在高血压发生中，遗传因素与心理社会因素共同起作用。Lawler JE(1981) 以父代有一方是高血压的子代鼠做实验，这些子代鼠都有高血压素质，表现为边界型高血压。经过15周的环境紧张剌激，该子代鼠均发展为严重高血压，较之对照组有较显著的差异。10周后，这种诱发的高血压仍然存在。他认为没有高血压素质的个体之所以对紧张剌激不起反应，是由于心理剌激在开始时反应性地使血压升高，但很快能为动物所适应。 　　从心理生物学的角度，凡是能影响心输出量和血管紧张度的因素都能导致血压的变化。具有高血压遗传素质的人处于心理社会应激或情绪应激时，人的大脑皮质与边缘系统功能失调，通过植物神经及内分泌途径使全身细小动脉痉挛，血压升高。Whitehead(1977)和Wood(1979)等人研究发现，恐惧、焦虑时，肾上腺素分泌相对增加，于是心输出量增加而使收缩压明显上升，伴皮肤和肌电值增高；愤怒和敌意时，则以舒张压升高为主，皮肤电阻和电位也是增高的。进一步研究表明若焦虑或愤怒情绪外露时，血内去甲肾上腺素浓度升高，于是外周血管阻力增加，使舒张压明显上升；如有敌意情绪而强制阻抑，血内去甲肾上腺素及肾上腺素水平则明显增高。因此把被压抑的敌视情绪看作是导致高血压的重要心理因素。其生理机制被认为是大脑皮质、丘脑下部和交感肾上腺系统的激活现象。开始时是精神紧张状态下的阵发性血压升高，一旦心理社会紧张剌激或情绪刺激被解除，影响血压的各项生理变化都很快自动恢复正常。但是，如果心理社会应激或情绪应激强烈、持久，就会使神经、体液、内发泌等的血压调节机制遭到破坏而导致数月乃至数年的血压反复波动，最终形成持续的高血压。高血压的神经体液调节过程，大致可综合成如图7－2。 　　（三）高血压的心理行为治疗 　　药物治疗对中、重型高血压患者是临床最有效最常用的方法，既可减轻症状，又可明显降低高血压并发症的发生。但药物的副作用以及药物带来的经济和精神的负担使很多患者不能坚持服药。尤其对占高血压80％的轻型高血压（舒张压12-13.9kpa）患者，药物治疗末见有多少益处。从70年代以来，一些学者开始报导行为干预有降压作用，发展至今，心理行为治疗已被做为临界高血压或轻型高血压的首选方法和治疗高血压的基础疗法之一。 　　１．松弛疗法　松弛疗法是目前治疗高血压比较常用的一种行为治疗办法，尽管各种松弛训练的含义和模式各不相同，但以下几种共同的训练特点，包括排除杂念、全身放松、深慢呼吸、反复训练等，都是直接针对高血压的发病原因。其疗效已被近年来的临床和实验结果所证实。姜乾金等（1985）使用音乐松弛训练观察高血压病人的即时降压效应，停止训练后10分钟，血压的回升幅度已达下降幅度的40％。可见，松弛疗法能成为一种有效的辅助降压治疗手段并非直接放松效应所致。行为学习或内脏学习过程是不容忽视的因素。病人通过长期反复训练，掌握了全身主动放松时的个体体验，并逐渐做到很容易地再呈现这种心身状态，结果血压成为一种能被患者“随意”操作的内脏行为，从而达到降压目的。临床实验也证明，长期的松弛训练可降低外周交感神经活动的张力。 　　２．生物反馈疗法　生物反馈治疗高血压在国外常选用收缩压、舒张压或者脉博波速度等作为反馈信息。病人一般接受住院治疗，但也有在家进行的活动。国内常用肌电或皮肤温度等间接信息反馈做降压治疗。陈晓民等(1995)对Ⅰ－Ⅱ期39例原发性高血压病人作疗效观察，结果显示，生物反馈似乎优于放松训练。 　　３．运动疗法　多数研究指出，耐力性运动训练或有氧运动训练均有中度降压作用。轻型高血压特别是缺乏运动的患者，可通过耐力性运动训练如快走、跑步、骑自行车、游泳、滑雪等既达到降压又可减肥和减少心脏并发症的作用。有人还指出运动可提高高密度脂蛋白胆固醇防止粥样斑块形成。但患有中、重型高血压者应避免竞争性体育项目。 　　４．气功疗法　高血压患者气功锻炼的基本要领是：心静、体松、气和、动静结合、辨证施功，循序渐进。关键在于认真坚持，每天1－2次，每次按程序锻炼30分钟。根据全国各地气功防治高血压30余年疗效观察，气功疗法具有降压，稳定疗效，减少用药，改善症状以及减少并发症，改善预后的良好效果。上海市高血压研究所对204例原发性高血压患者随机分组长期前瞻性对照研究发现，气功组在随访各阶段（5年、10年、15年、20年），降压总有效率稳定在85－90.2％，显效率达48－62.8％，比对照组有显著性差异（王宗行）。 　　５．其它非药物疗法　减轻体重、限盐、戒烟和控制饮酒是降压的有效措施，可以通过行为矫正疗法加以解决。美国的一个群体研究结果指出，控制体重可使黑人高血压的发病率下降２５％，每人下降４８％，减轻体重适用于所有的高血压患者，肥胖者效果最明显。其他如重度饮酒者、吸烟者、嗜咸食者，也应予以说服和娇正。 （赵盛伏） 二、冠状动脉硬化性心脏病 　　（一）心理社会因素与冠心病病因学 　　冠状动脉硬化性心脏病（以下简称冠心病）是当今严重危害人类健康的内科心身疾病之一。大量研究提示，冠心病的发生发展与许多生物、行为和社会因素有关，包括：遗传、高血压、高血脂、吸烟、肥胖、缺少活动、A型行为类型、社会关系不协调和焦虑抑郁等多种所谓的冠心病危险因子(risk factors)。这其中有的是心理社会应激因素或行为因素；有的虽不属于心理或行为的范畴，但仍间接地受心理社会因素的支配或与之有一定的联系。 　　１．行为类型　Friedman M等(1959)把人的行为特征分为A、B两型。A型行为(type A behavior pattern)的特点是好胜心强、雄心勃勃、努力工作而又急躁易怒,，即具有时间紧迫感(time-urgency)和竞争敌对倾向(hostilily)等特征。相反，心地坦荡、不争强好胜、从容不迫的行为特征属于B型行为类型。 　　西方协作组研究计划（WCGSP）在60年代对3000多名中年健康男性雇员进行了近十年的追踪观察。结果发现A型行为者在整个观察期间冠心病总发生率以及各种临床症状包括心肌梗塞、心绞痛等的出现率二倍于B型行为者(图7－3)。这一研究说明，A型行为类型不是冠心病发病后出现的行为改变，而是冠心病的一种危险促进因素，故有人将A型行为类型称为“冠心病个性”(coronary-prone individuals)。世界心肺和血液研究协会(NHLBI)也于1978年确认A型行为属于一种独立的冠心病危险因素。 　　国内近年来使用问卷式A型行为调查表进行临床研究也初步说明，我国冠心病人的A型行为也明显高于正常人。 　　２．人格特点　一些调查结果显示，神经质、过分的担忧和疑病、在社会上更具独立性和对别人的怀疑性、以及有内部紧张性等人格特点似乎与冠心病有关，但仍不能因此而认为存在着冠心病特征性性格。国内有关冠心病的人格特征研究尚不多。 　　３．社会环境因素　社会生活中的应激因素如亲人死亡、环境变化等常被认为是冠心病的重要病因之一。国外许多回顾性调查显示，心肌梗塞病人出现症状前的6个月内，其生活事件明显增多。国内邹之光等(1984)调查也发现，心肌梗塞前的6个月内病人生活事件明显高于对照组。 　　冠心病发病率西方发达国家高于发展中国家、城市居民高于农村、脑力劳动者高于体力劳动者，这些结果也间接地证明社会因素与冠心病的发生有密切关系。虽然有人提出上述差异可能是通过饮食方式的不同而发生作用的，但也有许多跨文化调查结果不完全支持这一点，例如世界冠心病发病率最高的地区之一芬兰和最低的爱斯基摩都是以肉类为主食的，而处于应激环境中的移民比具有相同饮食习惯的原籍居民的冠心病发病率要高。 　　４．行为危险因素　除了A型行为，冠心病的行为危险因素还包括吸烟、缺乏运动、过食与肥胖，以及对社会压力的适应不良等。它们往往是在特定社会环境和心理环境条件下形成。例如，一定的经济条件、饮食习惯、文化背景易造成肥胖；特定的工作条件和技术的进步常造成运动的缺乏等等。行为危险因素则又进一步通过机体的生理病理作用促进冠心病的形成。由此可见，社会因素与行为危险因素对于冠心病是两类既互相联系，又互相独立的致病危险因素。认识这一点，对于如何预防冠心病具有重要的意义。 　　（二）冠心病心理生物学机制问题 　　冠心病的发病机制尚未完全阐明，脂质代谢紊乱、血液动力学的改变和动脉管壁本身的变化三者是直接的因素。心理社会因素通过神经内分泌中介机制能影响这三种过程，从而影响冠心病的发生发展，这已被许多心理生物学的研究所证实。心理社会因素与冠心病的心理生物学过程示意如图7-4 。 　　（三）冠心病临床心理特点 　　１．心肌梗塞急性期心理反应　国外对冠心病监护病房(CCU)病人的研究发现，至少80%病人有不同程度的焦虑、58%出现抑郁情绪、22%产生敌对情绪、16%表现不安。这些心理因素对疾病的发展又起着重要的作用。 　　焦虑情绪主要是由于担心突然死亡、被遗弃感，和各种躯体症状的影响等。在入院一、二天时最为明显，严重者甚至出现情绪混乱。因此要及时进行心理干预。 　　抑郁情绪在入院第三到第五天逐渐明显，成为病人的主要情绪特点，其持续时间比焦虑长。有人将这些MI病人称为自我梗塞(ego infarction)，以说明情绪变化对病人的严重影响。 　　在CCU，由于病人突然处于一个陌生环境，并被当做一样“物体”固定在床上接受治疗。一系列监护仪器连续他身上的各种数据并以此评价病人的医学状态，这一切都无法被自己所控制。因而，MI病人易产生自我意识丧失感。 　　为了适应CCU环境和应付疾病，MI病人常常采取一些心理防御机制。最普通的是否认机制；也有的病人以轻狂躁(hypomania)即以过多的躯体和精神活动来对付应激。据认为，后者只要不造成躯体的损害和不影响医疗实施，也算一种有利的应对方式。 　　经济条件、年龄和其它有关的因素包括种族、受教育程度、精神病史、原来心脏状况，和CCU特点等，都能影响急性期MI病人的心理反应情况。 　　２．康复期心肌梗塞病人心理反应　Ml的恢复不象其它疾病一样有较严格的指标，许多病人在恢复期容易产生一种久病的衰弱感觉。出院后2个月内病人最常见的主诉是顾虑、忧郁、无力、对性生活的担心、睡眠障碍、不敢恢复工作等。由于衰弱感易导致长期活动减少和肌肉萎缩，反过来又可加重无力感，无力感又常被理解为心脏损害的症状。这种恶性循环的结果，会使一些人的衰弱感变得很顽固，直至影响以后的康复。因此，对大多数病例，主张在恢复早期就指导其进行渐进性活动锻炼以及各种心理行为帮助。 　　３．否认机制在冠心病临床的意义　所谓否认(denial)是指否定、漠视、淡化和回避应激事件的存在或其严重性的一种心理应对方式(见第三章)，可伴有一系列认识上、情感上和行为上的相应表现。临床上，病人面对威胁性疾病的诊断事实(除MI，还有癌症等)，首先采用的心理应对机制往往是否认。这时病人努力否定或低估疾病的严重性以降低焦虑反应水平，同时可伴有对疾病信息的不关心或不能很好的配合治疗。 　　在冠心病临床，否认机制在早期易导致就诊的延误，因为病人虽能感觉到先兆症状，但否定其重要性，甚至将某些心脏症状理解成消化系统症状；否认机制在急性期则有利于心、身的适应，因为那些缺乏否认机制的病人往往会表现较高的焦虑和抑郁反应，并影响到病程和病死率；否认机制在康复期又有不利的影响，因为有否认倾向的病人，对康复期的摄生指导、运动锻炼的合理安排和各种不良行为的改造计划等医嘱往往不肖一顾。 　　否认机制受个人的特质性否认倾向，以及环境、社会支持、经历、期望等因素的影响，所以在不同事件中个人的否认程度差异很大，需通过使用否认量表或通过交谈分析才能作出评估。 Levine有一份已经过信度、效度检验的否认量表LDIS比较简便，含24条目，采用7级客观评分法。在临床上，也可与病人作关于疾病问题的交谈，根据病人回答的内容、主动性和态度等大致判别其否认水平的高低。据报道，经过一定实践，这种判别与使用量表的结果可有相当的一致性。 　　（四）冠心病的心理防治 　　１．心理支持和心理咨询　在不同的临床阶段，针对病人的不同心理反应和不同程度的否认心理顿向，作好应对指导工作。为了实施下面各项心理防治措施，应提倡对冠心病人及其家属开展心理咨询，特别是集体咨询法常被国外专家所采用，收到了良好效果。 　　２．A型行为的矫正　A型行为是一种长期生活中形成的个性定型，不能轻易地改变。而且，A型行为在社会上较易得到人们的赏识，许多人不能在健康期下决心去主动改造。但是，一旦发生心肌梗塞以后，病人的侥幸心理不复存在，而且发病后的A型行为如过分的竞争、敌意，有时会增加或加重心悸、胸闷、乏力等症状，使病人直接体会到A型行为的危害，易产生较强烈和持久的行为改造动机。 　　矫正A型行为一般在医生指导下以认知行为矫正疗法为主要手段实施综合矫正。常用的模式有：冠心病知识和A型行为知识教育(常以分发小册子或集体讲课的方式进行)、松弛训练(要求将松弛反应泛化到日常生活中)、认知疗法(帮助病人进行认知重建和实施自我控制)，以及想象疗法、行为演练、社会支持和运动锻炼等。Powell(1984)等使用集体定期咨询的方法对1012名病人进行2年期的综合行为矫正对照研究，证明患者的A型行为得到了明显改变。 　　３．危险行为的矫正　吸烟、酗酒、过食和肥胖、缺少运动，以及A型行为反应等“行为危险因素”的改变需要一定时间和毅力，可分别使用各种行为治疗方法。 　　４．克服依赖性　某些病人原来就缺少运动，患病后变得更有依赖性，活动更少。这时要采用分阶段康复训练计划加以克服，根据病人的客观记录资料来决定什么时候增加运动，增加多少，在计划实施过程中，要掌握好正、负强化的应用。 　　５．婚姻和性生活的问题　冠心病病人配偶的心理也常受到影响，主要是顾虑和忧郁。配偶有时还会夸大医生在病人出院时的各项嘱咐，结果就过分地对病人加以保护，助长了病人的依赖性和无用感，影响病人康复。对此，可利用集体咨询法对配偶进行相应的教育。 　　临床和实验研究显示，大多数康复期病人只要症状不复杂，可恢复正常的有规律的性生活，这会更有利于心身的康复。也可以鼓励用变换体位的方法以减少病人方面的体力负担。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（祝一虹　姜乾金） 　 三、溃疡病 　　溃疡病又称消化性溃疡，包括胃及十二指肠溃疡，为最常见的心身疾病。 　　（一）心理社会因素与溃疡病发病学 　　１．个性与行为因素　个性特点与行为方式与本病的发生有一定关系，它既是病因又影响病情的转归。病人往往有如下特点：①争强好胜，不能松弛。多数患者工作良好，有的还取得一定成就，但精神生活过于紧张，即使休息也仍不能松弛，生活之弦总是绷得紧紧的。②独立和依赖之间的冲突。Alexander认为患者具有典型的矛盾状态，病人因求依赖和求助的愿望和心情受到意外的挫折，不得不相反表现爱挑衅、自信、坚持独立和负责的态度。③情绪易波动但又惯于克制。患者情绪不稳定，遇到剌激常产生强烈的情绪反应。受挫折时特别易产生愤怒或抑郁，而他们的自制力较强，喜怒不形于色，所谓“怒而不发”。这类情绪虽然被压抑了，但却导致了强烈的植物神经系统的反应，引起疾病的发生。④过分关注自己，不好交往。表面上看他们的人际关系尚好，但这是自我控制的结果，从本身性格而言，并非外倾、热情、喜好社交者，只是由于加强了自我控制，故能维持良好的人际关系。 　　心理分析学派特别强调儿童早年个性发展在发病中的作用。他们认为婴儿期饥饿－哭泣－喂乳－满足－睡眠－饥饿的回路是婴儿的情绪紧张－发泄－满足的一类表现。如果婴儿的口部需要较高而母亲未能给予满足，以后便可以产生包括吮指、咬指甲、咬铅笔、抽烟和喜嚼口香糖等方式的行为，以“补充”口部需要，而过强的未能满足的“口部需要”常导致溃疡病。 　　２．生活事件因素　石川中认为，在心理社会因素与消化性溃疡关系中，十二指肠比胃表现的更为密切（2：1）。 主要的生活事件因素有：①严重的精神创伤，特别在毫无思想准备的情况下，遇到重大生活事件和社会的重大改变。如失业、丧偶、失子、离异、自然灾害和战争等。②持久不良的情绪反应，如长期的家庭不和、人际关系紧张、事业上不如意等各种各样的失落感。③长期的紧张剌激，如不良的工作环境、缺乏休息等。 　　动物试验也同时证明了这一点。Brady 设计了一个实验：两只猴子关进不同的笼子里，各坐在一张约束椅上。每隔20秒钟给它们一次电击，两只猴子各有一开关，只有Ａ猴的开关是真的，能切断电源，使两只猴子都免遭电击。只要Ａ猴在接近20秒时按一下，即将来临的这次电击就不出现。很快Ａ猴学会了按开关。而Ｂ猴因为开关不起作用，只有受惠才不致电击。一个月后Ａ猴突然死亡，经解剖发现，它患有严重的胃溃疡。Ａ猴处于随时准备按开关的紧张状态，导致胃酸分泌过量，终因溃疡而死；而Ｂ猴反正无法躲避电击，听天由命，没有时刻准备切断电源的惊恐、紧张状态，虽然遭受同样次数的电击，反而平安无事。可见长期的精神紧张、不良的情绪反应对机体的危害甚于某些理化刺激。 　　（二）溃疡病的心理生物学机制 　　溃疡的形成机制不外乎两种：损害因素的增强与保护因素的削弱。损害因素主要包括胃酸和胃蛋白酶分泌过多对自身组织的消化作用。保护因素主要是胃、十二指肠粘膜及其分泌的粘液。心理社会因素对二者均有影响，故有人认为心理上的挫折是溃疡病起病的“扳机”。（图7－5） 　　长期的精神紧张、情绪激动等因素影响使植物神经功能紊乱。首先通过前下丘脑－迷走神经核－迷走神经，过度刺激壁细胞和Ｇ细胞，使胃酸分泌增加；其次通过兴奋交感神经系统使粘膜血管收缩、缺血和坏死，粘膜的防御机能减弱；另外又通过兴奋下丘脑－垂体－肾上腺轴，使肾上腺皮质激素分泌增加，后者兴奋胃酸、胃蛋白酶原分泌和抑制胃粘液分泌的作用，使溃疡形成。 　　另外，实体的观察也证明了这一点。1941年Wolff HG报告对一胃瘘患者的观察情况，发现该患者情绪激动、焦虑、发怒或呈攻击性情感（如怨恨、敌意）时，胃粘膜充血，胃蠕动增强，血管充盈，胃酸分泌持续升高，可使充血的粘膜发生糜烂；而当他情绪低落、悲伤忧虑、抑郁失望、自责沮丧时，胃粘膜就变得苍白，蠕动减少，胃酸分沁不足；而在情绪愉快时，血管充盈增加，胃液分泌正常，胃壁运动也会有所增强。 　　但是，同样的应激刺激显然仅少数人患溃疡病。另外，研究显示心理社会因素往往只使原有高胃蛋白酶原血症者产生溃疡病。这说明溃疡病的发生与患者病前的生理基础即高胃蛋白酶原血症有关，是由遗传决定的。 　　综上所述，溃疡病的发生是多因素作用的结果，主要包括患者病前的高胃蛋白酶原血症，能引起精神过度紧张的性格特征，以及生活事件因素的激发作用等三方面。 　　（三）溃疡病的心理治疗和预防 　　因溃疡病愈合慢、易复发，所以病程较长，数年、数十年甚至终生。在漫长的病程中，尽管多数病人的症状不严重，以及病理改变也可以有自然缓解和较长时间的相对稳定期，但慢性疾病所致的精神压力，尤其是害怕癌前期病变的心理，常影响病情转归。因此除饮食和药物治疗外，心理治疗至关重要。 　　通常采取认知领悟疗法。首先要耐心倾听病人的痛苦与忧伤，了解病人的不良精神因素及各种应激。在取得病人绝对信任的基础上，指导病人调整各种不良的生活方式与饮食习惯，消除各种心理社会压力。例如帮助病人建立正确的自我观念，不苛求自己，不给自己造成过重的压力；要学会放松自己，做到悦纳自己；学会表达自己的内心感受，让别人理解自己；应适当处理自己的不良情绪，不至于太压抑自己。在人际关系处理上学会顺其自然，不过分关注自己，克服自我中心；也不要过分地迎合别人，以至委屈求全。必要时可采用精神药物治疗，以消除或抑制各种致病精神因素，如镇静剂、抗抑制剂等。 　　　　　 　　 （黄汉津　郭晗峰） 　 四、糖尿病 　　心理社会因素对糖尿病的发生、发展及其转归都有一定的影响。 　　（一）心理社会因素与糖尿病发病学 　　糖尿病的病因，大体上可概括为遗传和环境两大方面。同卵双生研究已表明Ⅱ型糖尿病同病率为91％，Ⅰ型糖尿病为56％。说明在Ⅱ型糖尿病的病因中，遗传因素占主导地位；而Ⅰ型糖尿病的发生，在遗传背景的基础上，环境因素的参与也是必要的。环境因素包括生物学和心理社会两大大类。生物学环境因素有病毒感染和肥胖等；心理社会因素包括生活与工作中的重大变故、挫折和心理冲突等。 　　对糖尿病心理社会因素研究开展得最早的是对生活事件与糖尿病起病关系的调查。Stein等(1985)对38名青少年糖尿病患者与38 名患其他慢性疾病的病人进行对照研究，结果发现糖尿病组双亲去世和严重的家庭破裂的生活事件者远较对照组多，且