上肢骨折

null上 肢 骨 折 Fracture of Upper Extremity上 肢 骨 折 Fracture of Upper Extremity长征医院骨科 宋滇文骨折总论（概论）复习骨折总论（概论）复习定义 成因 分类 临床表现 并发症 治疗原则骨折的定义骨折的定义骨或骨小梁的完整性或连续性中断骨折的成因骨折的成因直接暴力 间接暴力 肌肉拉力 积累性劳损 骨骼疾病分　类分　类按骨折处是否与外界相通可分为 闭合性骨折 开放性骨折 骨折的程度和形态分类： 不完全骨折：裂隙骨折、青枝骨折 完全骨折：横骨折、斜骨折、螺旋骨折、粉碎骨折、嵌插骨折、压缩骨折、骨骺分离等临床表现临床表现全身表现 休克 其他并发伤表现 局部表现 骨折专有体征 畸形、反常活动、骨擦音或骨擦感 骨折的其它表现 疼痛与压痛、局部肿胀与瘀斑、功能障碍骨折的并发症骨折的并发症休克 感染 内脏损伤 重要血管损伤 脊髓损伤 周围神经损伤 脂肪栓塞坠积性肺炎 褥疮 骨化性肌炎 创伤性关节炎 关节僵硬 缺血性骨坏死 缺血性肌挛缩 骨折的治疗原则骨折的治疗原则复位 固定 功能锻炼 药物治疗手法复位、外固定 切开复位、内固定 牵引：复位、固定骨折手法复位的原则骨折手法复位的原则麻醉（无痛） 肌松（患肢适中位） 对准方向（远端对近端） 牵引和对抗牵引 一定的手法 手摸心会 反折、回旋 端提、捺正 分骨、扳正null锁骨骨折肱骨骨折前臂骨折腕舟骨骨折锁骨骨折 Clavicular Fracture 锁骨骨折 Clavicular Fracture 损伤暴力损伤暴力移位机理移位机理骨折近段—后上方 骨折远段—前下方 临床表现特点临床表现特点儿童、青壮年多见 中外1/3交界处为骨折好发部位 典型体姿和局部表现 注意锁骨下血管和神经治疗－手法复位外固定治疗－手法复位外固定“8”字绷带或石膏治疗－开放复位内固定治疗－开放复位内固定锁骨外端骨折伴喙锁韧带断裂 移位明显、复位不理想 开放性骨折 特殊要求肱骨骨折 Humeral fracture肱骨骨折 Humeral fracture肱骨　外科颈骨折 肱骨　干骨折 肱骨　髁上骨折肱骨外科颈骨折 Fracture of Humeral Neck肱骨外科颈骨折 Fracture of Humeral Neck肱骨头和肱骨干的交界处 结构薄弱，容易骨折 多发生在老年人解剖颈外科颈类　型类　型无移位骨折 外展型骨折：最多见，骨折端较稳定 内收型骨折：治疗原则－ 以手法整复外固定为主，手术治疗为辅治疗原则－ 以手法整复外固定为主，手术治疗为辅手法复位：外展型、轻度移位的内收型 外固定 石膏外展架 搭肩石膏—老年人手术治疗手术治疗适应证 骨折移位严重、骨折端不稳定 手法复位和外固定失败 伴肩关节脱位者肱骨干骨折 Fracture of Humeral shaft）肱骨干骨折 Fracture of Humeral shaft）损伤暴力 直接暴力 中1/3处多见 传导暴力 中下1/3多见 旋转暴力　中下1/3处　（投掷骨折）移位机理 移位机理 取决于骨折的部位以及所附着肌肉的牵拉临床特点临床特点多见于青壮年患者 好发于肱骨干中段，次为下段，上部少见 肱骨中下1/3骨折，易合并桡神经损伤治疗－手法复位外固定治疗－手法复位外固定麻醉：局麻或臂丛 患肢置适中位 牵引和反牵引 侧方加压手法 外固定 石膏外展架 U型石膏条 小夹板固定治疗－开放复位内固定治疗－开放复位内固定适应证 手法复位或外固定失败 开放性骨折 多段骨折 合并血管或神经损伤 固定 钢板、螺丝钉、交锁髓内钉治疗－开放复位内固定治疗－开放复位内固定肱骨髁上骨折 Superacondylar Fracture肱骨髁上骨折 Superacondylar Fracture内外髁上方的骨折 小儿最常见的骨折 并发症多 血管损伤：缺血性挛缩 神经损伤：正中神经损伤 肘内外翻畸形解剖特点解剖特点前有冠状窝 后有鹰嘴窝 前倾角 30—50° 提携角 10—20°病因及分型病因及分型伸直型屈曲型 肱骨髁上骨折－伸直型 肱骨髁上骨折－伸直型 多见：占髁上骨折的90%以上 多由间接暴力所致 移位：骨折近端向前、远端向后移位 合并损伤：骨折近端可压迫或挫伤前方的肱动脉、肱静脉及正中神经。肱骨髁上骨折－屈曲型肱骨髁上骨折－屈曲型少见，多由直接暴力所致 移位：骨折远端向肘前方移位 合并损伤：较少 临床表现和诊断 临床表现和诊断疼痛、压痛：明显。 畸形：有移位者畸形多较明显。伸直型显示肘关节向后移位，屈曲型则相反。但肘后三角关系正常。 肿胀：较明显。 功能障碍：肘部功能活动明显受限。 血管、神经损伤：肱动脉、正中神经 Ｘ线检查与其他损伤相鉴别与其他损伤相鉴别肘关节脱位：多见于成年人，临床上有弹性固定、肘后三角关系改变、X线表现可区别 肱骨远端其它骨折：X线检查可鉴别 肱骨小头骨折 肱骨内、外侧髁骨折 肱骨远端骨骺分离并 发 症并 发 症缺血性挛缩（Volkmann挛缩） 肘内翻或外翻畸形 正中神经损伤 Volkmann挛缩 Volkmann挛缩 早期表现：5“P”综合征 Pain－疼痛：前臂和手，尤其是被动伸直手指时引起前臂剧痛极有诊断意义，是最重要的诊断依据。 Pallor－苍白：手部皮肤苍白、发凉，是末梢循环不良的表现 Pulselessness－无脉：桡动脉搏动消失 Paresthesia －手部感觉障碍 Paralysis －麻痹，瘫痪 晚期表现： 典型Volkmann挛缩畸形——爪形手治 疗治 疗手法复位+外固定 手法复位 石膏或夹板固定3～5周 持续骨牵引后手法复位+外固定： 行尺骨鹰嘴牵引3～5天 肿胀消退后行手法复位 再用外展架固定3～6周 手术复位+内固定尺骨鹰嘴牵引尺骨鹰嘴牵引肘内翻或外翻畸形肘内翻或外翻畸形前臂骨折 Fracture of Forearm前臂骨折 Fracture of Forearm解 剖 尺桡两骨组成前臂骨骼 两骨由上、下尺桡关节和骨间膜相连病 因病 因直接暴力：造成两骨同一平面的横行骨折或粉碎骨折，软组织多有严重损伤。 传导暴力：桡骨干发生横骨折或短斜骨折，并引起较低位的尺骨骨折。 扭转暴力：造成两骨的螺旋骨折或斜行骨折，但尺骨干的骨折平面高于桡骨干的骨折平面。 分 类分 类尺桡骨双骨折（最多见） 尺骨骨折合并桡骨头脱位 桡骨骨折合并下尺桡关节脱位 单纯尺骨或桡骨骨折 （少见）尺桡骨双骨折尺桡骨双骨折移位机理移位机理短缩移位少见 主要是桡骨干的旋转移位，与下列肌肉有关 旋后肌肉 旋前圆肌 旋前方肌 肱二头肌临床表现及诊断临床表现及诊断前臂肿胀明显，皮下淤血严重，有成角畸形 局部疼痛、压痛、活动功能障碍。 前臂出现异常活动和骨擦音。 儿童可呈青枝骨折。 X线检查：了解骨折与移位情况。摄片时应包括肘、腕两个关节。治 疗治 疗 关键在于恢复前臂的旋转功能。 手法整复和外固定：麻醉下进行，要求良好的对位、对线。行上肢石膏托或管形石膏固定，必须固定上下两个关节，一般固定8～12周。 患肢固定位置：上1/3骨折置旋后位，中下段骨折置中立位 手术切开复位和内固定手术切开复位和内固定固定方法 钢板螺丝钉内固定 加压钢板内固定 髓内钉内固定 适用于 多段或不稳定骨折 手法复位失败 对位不良的陈旧骨折 开放性骨折Monteggia骨折（孟氏骨折）Monteggia骨折（孟氏骨折）尺骨干上段骨折 合并桡骨头脱位 （Monteggia， 1914 ）　分　型 (Bado, 1967)分　型 (Bado, 1967)特殊型 尺桡骨双骨折伸直型 多见儿童，伴桡骨头前脱位屈曲型 多见成人，伴桡骨小头后脱位内收型 见于幼儿诊　断诊　断畸形、肿胀、疼痛 桡神经深支损伤 为桡骨头脱位所致 表现为伸拇、伸指、外展拇功能障碍 X线检查治　疗治　疗手法复位的原则： 先整桡骨头脱位 再处理尺骨骨折切开复位切开复位适应证 手法复位外固定失败者 陈旧性骨折者Galeazzi骨折（盖氏骨折）Galeazzi骨折（盖氏骨折）桡骨下段骨折 合并下尺桡关节脱位临床特点临床特点多为横型、斜型骨折 下尺桡关节脱位常伴 三角软骨 关节韧带 尺侧副韧带撕裂治疗原则治疗原则先复位下尺桡关节，再整复桡骨骨折 石膏外固定6—8周 必要时手术治疗 桡骨远端骨折 桡骨远端骨折桡骨远端2~3cm处的骨折 Colles骨折 Smith骨折 Barton骨折病因及分类病因及分类1、伸直型： 又称Colles骨折，最常见 骨折远端向背侧及桡侧移位。 2、屈曲型： 又称Smith骨折，较少见 骨折远端向掌侧及尺侧移位 Colles骨折移位特点Colles骨折移位特点嵌插—Impaction 背侧移位—Backward displacement 桡侧偏斜—Radial deviation 下尺桡关节脱位—Dislocation of radioulnar joint 尺骨茎突撕脱骨折—Tear of ulnar styloid process临床表现和诊断临床表现和诊断有典型的畸形 侧面观——“餐叉”样畸形 背面观——“刺刀”样畸形 直尺试验 尺骨和桡骨茎突在同一直线上X线表现X线表现治 疗治 疗无移位：石膏或夹板固定３周。 有移位：在局麻下手法整复，石膏或夹板固定４～６周。 除陈旧性骨折畸行愈合外，很少需手术治疗。 桡骨远端骨折并发症桡骨远端骨折并发症畸形愈合 神经受压 手僵硬 创伤性关节炎腕舟状骨骨折 Scaphoid Fracture腕舟状骨骨折 Scaphoid Fracture临床特点临床特点腕骨骨折中最多见的一种 好发于腰部骨折，占70% 因无移位，容易漏诊或误诊 典型体征—鼻烟窝压痛明显 骨折块容易坏死诊断和治疗诊断和治疗腕舟状骨斜位片或2周后复片可明确诊断 严格固定10—12周，直至骨折愈合 固定需将拇指的掌指关节固定并发症并发症骨不连 无菌性坏死 临床病例临床病例nullnull临床临床案例临床案例临床案例临床案例临床案例nullnullnull小 结小 结掌握上肢常见骨折的损伤机理、临床表现以及治疗原则 重点掌握几种上肢常见骨折的临床特点以及并发症思考思考题当一老年人右肩前屈、外展，右肘伸展，右腕背屈位，手掌着地摔伤时，右上肢可发生几种可能的骨折？应该如何了解病史，如何处理？ 若患者是儿童呢？