第十一章胸腔积液24

null男，29岁，胸痛，胸闷一周入院男，29岁，胸痛，胸闷一周入院原因？如何治疗？第十一章第一节 胸膜腔积液 (Pleural effusion)第十一章第一节 胸膜腔积液 (Pleural effusion)哈医大二院呼吸内科 王宏伟 Email：wanghw505@126.com内容导读内容导读 一、概述 二、病因及发病机制 ※三、临床表现 ※四、实验室检查 ※五、诊断 ※六、鉴别诊断 ※七、治疗重点重点渗出液、漏出液 良恶性胸水 结核性胸膜炎一、概述一、概述正常胸液：正常人胸腔内有5-15ml液体，每24小时有500-1000ml的液体形成与吸收，动态平衡。 作用：润滑 病理：产生增多和（或）吸收减少 胸腔积液转运机制胸腔积液转运机制高压低压-1cmH2Onull生理 病理二、病因及发病机制（一）发病机制（一）发病机制*1.胸膜毛细血管内静水压增高 充血性心力衰竭 缩窄性心包炎 上腔静脉或奇静脉受阻null2. 胸膜毛细血管通透性(permeability)增加 胸膜炎症（结核病、肺炎） 结缔组织病 胸膜肿瘤 肺梗死 隔下炎症null*3. 胸膜毛细血管内胶体渗透压降低 低蛋白血症 肝硬化 急性肾小球肾炎 粘液性水肿等null4. 损伤所致胸腔内出血 主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等，产生血胸、脓胸、乳糜胸。 5. 壁层胸膜淋巴引流障碍 癌症淋巴管阻塞 发育性淋巴管引流异常等（二）主要病因（二）主要病因漏出液 transudate 渗出液 exudate 浆液性serous 脓胸 pyothorax 血胸 hemothorax 乳糜胸 chylothorax ※三、临床表现 **※三、临床表现 症状： 原发病症状 +胸液症状 呼吸困难是最常见的症状， 可伴有胸痛和咳嗽， 症状与病因及积液量有关。三、临床表现 ** 体征 视 触 叩 听 胸膜摩擦感 少量积液 胸膜摩擦音 三、临床表现 ※四、实验室和辅助检查※四、实验室和辅助检查胸部影像学和超声检查 胸穿术和胸液检查 胸部X线胸部X线极少量：肋膈角变钝，300ml 积液量多：外高内低反抛物线 大量积液：一侧胸腔密度增高 包裹性积液：不随体位改变null胸部X线包裹积液包裹积液null*液气胸时积液有液平面。 积液时常遮盖肺内原发病灶；抽液后可发现肿瘤或其他病变胸部CT胸部CT区别胸膜斑、肺内结节 确定胸膜肥厚、胸膜钙化 区别脓胸、肺脓肿超声检查超声检查经济 简单 确定有无 确定量及部位 确定定位和引导 被液体掩盖的实性包块 胸穿术thoracentesis胸穿术thoracentesis胸水检查胸水检查常规：外观 细胞计数和分类 生化：PH 蛋白质 葡萄糖 类脂 酶学：ADA LDH CEA 细胞学 病原学胸液检查之常规-外观（appearance）*胸液检查之常规-外观（appearance）1、漏出液：透明清亮、静置不凝固, 比重<1.016。 2、渗出液：多为草黄色、稍混浊，比重>1.018。 3、脓性胸液：有臭味（大肠杆菌或厌氧菌） 4、血性胸水：洗肉水样或静脉血样 5、乳状胸水：乳糜胸—胸导管破裂 6、巧克力色胸液：阿米巴肝脓肿破溃 7、黑色胸液：曲菌null*1、漏出液：细胞数<100x106/L, 淋巴细胞、间皮细胞 2、渗出液：WBC>500x106/L，白细胞 脓胸：WBC多达10000x106/L 3、SLE并发胸水时，可找到狼疮细胞。中性粒增多提示急性炎症; 淋巴细胞为主为结核或肿瘤; 嗜酸粒细胞增多时示寄生虫感染或结缔组织病。胸液检查之常规-细胞null*1. pH：SLE和恶性常＞7.35 2. 蛋白质：Rivalta定性试验 蛋白定量 30g/L 胸水/血液白蛋白比值0.5 3. 葡萄糖：脓胸 结核 类风湿下降 4.类脂： 真乳糜（胸导管破裂-甘油三酯高，苏丹Ⅲ染色红色） 假乳糜（甘油三酯正常，苏丹Ⅲ染色阴性）胸液检查之生化null*1. ADA：结核 ＞45 U/L 肿瘤性及部分风湿疾病所致胸水 ＜45 U/L 2. LDH：炎症越明显，LDH越高 渗出液：LDH ＞200，胸水/血清＞0.6 3. 淀粉酶：胰腺炎及恶性胸水时升高胸液检查之酶学恶性胸液、脓胸LDH ＞500U/Lnull胸液检查之CEA 免疫 病理及病原学CEA： 更早、更敏感、更特异 ＞10ug/L或胸液/血清CEA比值大于1---腺癌如胃肠道、肺和乳腺 免疫学 细胞：恶性胸水，多次送检 病原：结核性胸水培养阳性率仅20% 巧克力脓液镜检阿米巴滋养体※五、诊断思路※五、诊断思路 有无积液 积液性质 寻找病因1231. 胸腔积液？1. 胸腔积液？症状体征影像学B超2.渗、漏？2.渗、漏？胸液/血清 蛋白 比例＞0.5 胸液/血清 LDH 比例＞0.6 胸液LDH水平＞2/3血清正常高限Light标准符合任一渗出液null*漏出液 渗出液 3.寻找病因3.寻找病因 渗 漏1.寻找全身因素 2.充血性心衰 肝硬化 低白蛋白 3.多为双侧积液1.胸膜本身疾病 全身疾病 2.最常见的病因 结核性 恶性 化脓性 结核性胸膜炎的诊断标准：* 结核性胸膜炎的诊断标准：1、有不同程度的结核中毒症状 2、血沉增快； PPD试验呈+ 血清抗结核抗体+ 3 、胸液符合渗出液，细胞分类以淋巴、单核细胞占优势； 4、X线和其它影像学表现：肋膈角变钝、胸膜肥厚粘连及包裹性。 5、胸膜活检有结核性胸膜炎病理改变。 6、排除其它疾病 7、抗结核治疗有效病例1病例1男性，30岁，低热伴右侧胸痛一周。 患者一周前无明显诱因出现午后低热，体温37.5℃，夜间盗汗，伴右侧胸痛，深呼吸时明显，不放射，与活动无关，未到医院检查，自服止痛药，于3天前胸痛减轻，但胸闷加重伴气短，故来医院。 查体：T 37.4℃,P 84次/分，R 20次/分，Bp 120/80mmHg一般情况可，无皮疹，全身浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽(-)，颈软，气管稍左偏，颈静脉无怒张，甲状腺(-)，右侧胸廓稍膨隆，右下肺语颤减弱，右下肺叩浊，呼吸音减弱至消失，心界向左移位，心右界叩不清，心律齐，无杂音，腹平软，无压痛，肝脾未及，下肢不肿。病例2病例2女大学生，21岁 咳嗽1月余，无痰，发热4天，体温37.5，服感冒药后降至正常，体重1月减轻8kg，过敏体质，查胸片、胸部CT示胸腔积液。 null血常规 血沉 血CEA null胸水化验 恶性胸腔积液的诊断标准： (malignant pleural effusion)原发病：肺癌 乳腺癌 淋巴瘤等 胸液特点：血性 生长迅速 胸液化验：CEA升高；LDH升高；PH大于7.4；脱落细胞+ 胸膜活检（原因不明；结核性；恶性）；纤支镜（疑有气道阻塞或咯血者） 恶性胸腔积液的诊断标准： (malignant pleural effusion)null结核与恶性鉴别null*漏出液多见于：全身疾病；双侧 一、胸膜毛细血管内静水压增高如充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、血容量增加、上腔静脉或奇静脉受阻，产生胸腔漏出液。 三、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低如低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征。急性肾小球肾炎、粘液性水肿等，产生胸腔漏出液。※六、鉴别诊断null*渗出液多见于：局部病变，单侧 二、胸膜毛细血管通透性增加如胸膜炎症（结核病、肺炎）、结缔组织病（系统性红斑狼疮、类风湿关节炎）、胸膜肿瘤（恶性肿瘤转移、间皮瘤）。肺梗死、隔下炎症（隔下脓肿、肝脓肿、急性胰腺炎）等，产生胸腔渗出液。 四、壁层胸膜淋巴引流障碍癌症淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等，产生胸腔渗出液。 五、损伤所致胸腔内出血 主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等，产生血胸、脓胸、乳糜胸。null*胸腔积液为胸部或全身疾病的一部分，病因治疗尤为重要。 漏出液常在纠正病因后可吸收。 渗出性胸膜炎的常见病因为结核病、恶性肿瘤和肺炎。 ※七、治疗（一）结核性胸膜炎*（一）结核性胸膜炎抗结核药物治疗 糖皮质激素应用 2HRZ/4HR全身症状重；大量胸水null*3.胸腔穿刺抽液 目的：1．有助于诊断，2．解除肺及心、血管受压，改善呼吸，3．防止纤维蛋白沉着与胸膜增厚，使肺功能免受损伤。4．抽液后可减轻毒性症状，体温下降，5．有助于使被压迫的肺迅速复张。 方法：每次不超过1000ml 大量胸液2-3次/周胸膜反应 头晕 冷汗 心悸 四肢凉肺水肿 气促 剧咳 大量泡沫血痰、满布湿罗音（二）恶性胸腔积液的治疗*（二）恶性胸腔积液的治疗病因治疗 胸腔穿刺抽液 胸腔局部治疗:抗肿瘤；生物免疫抑制剂；胸膜粘连术进展：分子靶向治疗 1.表皮生长因子受体 EGFR 2.血管内皮抑制素预后差 脓胸 脓胸 （一）定义：脓性渗出物积聚于胸膜腔内的化脓性感染 （二）病因： 1、直接由化脓灶浸入 2、经淋巴途径 3、血行感染 （三）临床症状及诊断 1、症状：高热、呼吸急促、脉快、食欲不振、胸痛 、 全身乏力、白细胞高、咳嗽、咳痰。 2、体征：语颤减弱、叩浊、呼吸音减弱或消失、发绀或休克 3、诊断：穿刺（外观、实验室检查） （四）治疗 1、控制感染 2、彻底排净脓液 3、支持（三）脓胸*（三）脓胸 治疗原则是抗炎、引流、促使肺复张。 尽早用有效抗菌药物 引流是脓胸最基本的治疗方法 反复冲洗胸腔课后习题课后习题胸腔积液的病因和发病机制？ 如何鉴别良恶性胸水？ 渗出液和漏出液的鉴别？ 结核性渗出性胸膜炎的诊断和治疗？ 常见的漏出性胸腔积液的病因？ null