门静脉高压

null案例5：门静脉高压案例5：门静脉高压 ------PBLnull门静脉高压(portal hypertension)是一组由门静脉压力持久增高引起的症候群。绝大多数病人由肝硬化引起，少数病人继发于门静脉主干或肝静脉梗阻以及一些原因不明的因素。当门静脉血不能顺利通过肝脏回流入下腔静脉就会引起门静脉压力增高。现为门-体静脉间交通支开放，大量门静脉血在未进入肝脏前就直接经交通支进入体循环，从而出现腹壁和食管静脉扩张；脾脏肿大和脾功能亢进；肝功能失代偿和腹水等。 null通过案例我们可知该患者在两年前就有肝硬化、门静脉高压、食管静脉曲张大出血的病史。肝硬化肝硬化发病机制（演变发展过程） 网状支架塌陷：广泛肝细胞变性坏死、肝小叶纤维支架塌陷。 再生结节形成：残存肝细胞不沿原支架排列再生，形成不规则结节状肝细胞团。 假小叶形成：自汇管区和肝包膜有大量纤维结缔组织增生，形成纤维束，自汇管区-汇管区或自汇管区-中央静脉延伸扩展，包绕再生结节或将残留肝小叶重新分割。 肝内血循环紊乱：血管床缩小、闭塞或扭曲，血管受再生结节挤压；肝内门静脉、肝静脉和肝动脉小支相互形成支通吻合支等，形成门脉高压。肝硬化的器官病理改变肝硬化的器官病理改变肝硬化 门脉高压和侧枝循环开放 脾脏肿大 门脉高压性胃病和肠病 肝肺综合征 睾丸或卵巢、甲状腺、肾上腺皮质萎缩 其他从肝硬化演变为门静脉高压从肝硬化演变为门静脉高压 各种原因→肝细胞弥漫变性坏死,肝小叶纤维支架塌陷→纤维组织增生、肝细胞结节状再生→损伤与修复反复交替→肝小叶结构改建、肝血液循环途径改建, 肝变形、变硬→ 门静脉高压症、肝功能不全 门静脉高压------临床表现门静脉高压------临床表现脾肿大和脾功能亢进 呕血或黑便 腹水 其他，可伴有黄疸、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张等 产生原因产生原因1、脾脏肿大，是首先出现的病理改变。门静脉高压时使脾脏的静脉回流受阻、脾脏瘀血而肿大。伴脾功能亢进时，可使红细胞、白细胞和血小板减少。 门静脉压力增高  ┌早期脾质软、活动 脾脏充血性肿大┤ └晚期变硬、可达脐下 脾功能亢进全血细胞减少 null2、腹水 门脉压力升高— 脉系毛细血管床滤过压 增 高组织液漏入腹腔 窦后阻塞、肝内淋巴产生增多、输出不畅 淋巴自肝包膜漏入腹腔 肝功能减退白蛋白合成障碍血浆胶体 渗透压降低血浆外渗 醛固酮、抗利尿激素体内灭活减少 纳水潴留 null特点 无瓣膜 起端与末端皆为毛细血管肝门静脉脾静脉 肝十二指肠韧带内，经肝门入肝（5）肝门静脉系 1）肝门静脉 2）肝门静脉的属支 脾静脉 肠系膜上静脉 肠系膜下静脉 胃左静脉 胃右静脉 幽门前静脉 胆囊静脉 附脐静脉 脐周静脉网 肠系膜上静脉肝门静脉胃右静脉胃网膜右静脉肠系膜上静脉右结肠静脉回结肠静脉直肠上静脉乙状结肠静脉左结肠静脉肠系膜下静脉胃网膜左静脉脾静脉胃左静脉 下腔静脉特点 无瓣膜 起端与末端皆为毛细血管肝门静脉系 null肝门静脉走行 经胰头和下腔静脉之间上行进入肝十二指肠韧带，在肝固有动脉和胆总管后方上行至肝门，分为两支，分别进入肝左叶和肝右叶。 肝门静脉高压时食管静脉曲张破裂导致呕血。食管静脉丛奇静脉上腔静脉胃左静脉 肝门静脉食管静脉肝门静脉高压时食管静脉曲张破裂导致呕血。3）肝门静脉系与上、下腔静脉系之间的交通途径 ①胃底、食道下段交通支:门静脉血流经胃冠状静脉，胃短静脉通过食道静脉丛与奇静脉相吻合；血流入上腔静脉。 头臂静脉上腔静脉食管静脉丛胃左静脉肠系膜下静脉直肠上静脉髂总静脉髂内静脉直肠下静脉直肠静脉丛腹壁浅静脉附脐静脉肝门静脉胸腹壁静脉胸外侧静脉下腔静脉脾静脉锁骨下静脉脐周静脉网null 髂内静脉下腔静脉直肠静脉丛 肝门静脉 肠系膜下静脉 直肠上静脉 髂总静脉直肠下静脉肝门静脉高压时直肠静脉曲张破裂导致便血头臂静脉上腔静脉食管静脉丛胃左静脉肠系膜下静脉直肠上静脉髂总静脉髂内静脉直肠下静脉直肠静脉丛腹壁浅静脉附脐静脉肝门静脉胸腹壁静脉胸外侧静脉下腔静脉脾静脉锁骨下静脉脐周静脉网②通过直肠静脉丛形成肝门静脉系的直肠上静脉与下腔静脉系的 直肠下静脉和肛静脉之间的交通。 null肝门静脉 附脐静脉 脐 周 静 脉 网 胸腹壁V 腋V 锁骨下V 头臂V 上腔V 腹壁浅V 大隐V 股V 髂外V 髂总V 下腔V 肝门静脉高压时脐周静脉网和胸腹壁静脉曲张③通过脐周静脉网形成肝门静脉系的附脐静脉与上腔静脉系的胸腹壁静脉和腹壁上静脉或与下腔静脉系的腹壁浅静脉和腹壁下静脉之间的交通。 头臂静脉上腔静脉食管静脉丛胃左静脉肠系膜下静脉直肠上静脉髂总静脉髂内静脉直肠下静脉直肠静脉丛腹壁浅静脉附脐静脉肝门静脉胸腹壁静脉胸外侧静脉下腔静脉脾静脉锁骨下静脉脐周静脉网null④通过椎内、外静脉丛形成腹后壁前面的肝门静脉系的小静脉与上、下腔静脉系的肋间后静脉和腰静脉之间的交通。 头臂静脉上腔静脉食管静脉丛胃左静脉肠系膜下静脉直肠上静脉髂总静脉髂内静脉直肠下静脉直肠静脉丛腹壁浅静脉附脐静脉肝门静脉胸腹壁静脉胸外侧静脉下腔静脉脾静脉锁骨下静脉脐周静脉网脊柱静脉丛门静脉高压的检查门静脉高压的检查1.症状和体征：脾肿大，呕血或黑便，腹水。 2.实验室检查：可有脾功能亢进性外周血细胞计数下降、血胆红素升高、白/球蛋白比例倒置等肝功能受损表现。 3.特殊检查：结合超声、CT、上消化道造影、内镜检查、肝血流量测定、核素心肝比值测定、肝活检（必要时可做骨髓穿刺）结果明确。手术治疗手术治疗（1）经颈静脉肝内门体静脉分流术。 （2）门体分流术：脾肾分流术；肠系膜上静脉－下腔静脉侧侧吻合术；限制性门腔静脉侧侧分流术；远端脾肾静脉分流术。 （3）贲门周围血管离断术. （4）脾切除术：脾切除作为上述各种相应手术的附加步骤可以采用，慎用于单纯为改善脾功能亢进患者。 （5）原位肝移植：治疗终末期肝病合并门静脉高压症、食管胃底静脉曲张出血的之一，需严格掌握适应症。null