心脏再同步化治疗：共识与争论

心脏再同步化治疗：共识与争论 心脏再同步化治疗:共识与争论 ? 328? . 专家论坛. 心脏再同步化治疗:共识与争论 李广平叶岚 心脏再同 多中心和单中心随机临床研究明, 步化治疗(CRT)能够降低宽QRS波心力衰竭患者 的病死率,改善心功能,降低左心容量及瓣膜反流并 降低再住院率.CRT与药物治疗相比,患者一旦给 予CRT就对病情的改善长期有效;而药物治疗则需 要患者坚持每日服药,疗效随用药的方法,剂量及患 者依从性的不同而异,故CRT的植入量近来逐年增 多.许多国际化指南一致将CRT治疗的I类适应 证设定为:在满意的药物治疗基础上心功能等级为 ?,?级,左心室射血分数(LVEF)?35%以及 QRS波时限?120ms.但并非所有接受CRT治疗 的患者都能获益.MIRACLE和MIRACLE.ICD研究 就证实有超过3O%的患者在行CRT后未得到左心 室结构及心力衰竭症状的改善.人们试图寻找其他 指标能更可靠地预测CRT的治疗效果.评价左心室 机械收缩的同步状态就是其中之一.CARE—HF证实 与QRS波时限代表的左心室电活动同步性相比,超 声方法获得的左心室机械性收缩的同步状态对CRT 的判断更准确.最近公布的PROSPECT研究结果却 与此相反,其结果提示任何单一的左心室机械收缩协 调性指标均不能满意预测CRT效果.我们针对上述 相关问题及背景,搜集了一些研究及分析资料,从不 同角度评价心力衰竭患者的心室收缩性同步状态对 于CRT是否具有临床价值,希望对临床医生在筛选 患者以及对患者的治疗评估上有所启示. 1评价CRT对心力衰竭患者心室收缩性同步状 态的主要手段 已知心力衰竭患者主要表现3种形式的收缩同 步化不良:即房室之问传导的同步化不良,左右心室 间收缩同步化不良以及左心室内的收缩同步化不 良.只有心室问以及左心室内的收缩同步化不良与 CRT治疗效果及长期预后有关. 有关心室问收缩同步化不良的研究较少,代表 DOI:10.3969/j.issn.1007-5410.2011.05.002 作者单位:300211天津医科大学第二医院心脏科 性研究有CARE—HF研究,该研究对于QRS波时限 在120—149ms的患者中,还需加上下列3项超声 指标中的两项:即主动脉射血前时间?140IllS,心室 问收缩时间延迟t>40ms或左心室后侧壁激动时间 最延迟来代表心室间收缩的不同步.该研究结果显 示,只有心室间机械收缩时间?40ms可以预测 CRT的治疗效果. 超声预测CRT的治疗效果研究主要集中在左 心室内机械收缩不同步.M型超声最早用于测量 左心室内机械收缩的不同步.在小样本量研究中, 室问隔至后壁收缩延迟?130ms可以预测对CRT 治疗有效,但在大样本量研究中该指标受到质疑. 例如在缺血性心力衰竭患者中,室问隔或左心室后 壁无运动,则该指标无法运用.随后开发的组织多 普勒成像(TDI)技术可以评估心肌的运动速度,故 可以测量不同部位心肌收缩的达峰时间.不同室壁 间心肌的收缩达峰时间超过65ms代表心肌内运动 的不协调,其预测CRT治疗效果的敏感度和特异度 达到92%.此外,左心室12个部位收缩达峰的标 准差?31.4ms也代表了左心室收缩时间的不协 调,从而提示有可能评价CRT的有效性(敏感度和 特异度分别为90%和83%). 与TDI速度成像不同,TDI应变力及应变力成 像可以区别心肌是主动收缩还是被动位移(主要由 疤痕组织构成).对于有过心肌梗死的缺血性心力 衰竭患者心肌变应力显像可以评价心肌运动的不同 步性.然而左心室长轴的变应力显像却不能提供对 CRT治疗效果的判断.该指标的获得与超声波成 像的角度有关且需要专业的训练. 新的二维超声技术是二维斑点示踪超声成像技 术,其不受探查角度的限制,可以多角度地分析心肌 的变形程度.在一项包括161例患者的研究中,前 问隔至后壁的运动时间?130Ins提示对CRT反应 的敏感度和特异度分别为83%和80%….此外,该 技术还提供了对左心室运动同步性的新指标,即长 轴变应力延迟指数?25%预测CRT治疗3个月效 中国心血管杂志2011年1O月第16卷第5期 果的敏感度是95%,特异度是83%. 三维超声心动图在评估左心室收缩同步l生方面 有重大突破.三维超声可以在全心室内同时评估任 何部位的收缩一致性并提供达峰时间的离散度.最 近,3D斑点示踪技术用于在左心室腔内评估心肌的 变形性以评估左心室收缩的不同步.与正常对照组 相比,心力衰竭患者相对室壁运动延迟时间增长 [(316?112)ms比(59?12)ms,P<0.001)],收缩 时问的离散度加大[(124?48)ms比(284-11)ms, P<0.001)]l3.在对11例心力衰竭患者进行的亚 组分析中,3D斑点示踪技术显示CRT治疗后左心 室收缩同步性明显改善.该研究显示左心室收缩不 同步最常见部位在后壁中部(26%),后壁基底部 (22%),侧壁中部(20%)以及侧壁基底部(17%). 此外,评估左心室收缩同步性还有磁共振显像, 其同步性指标CURE指数介于0至1之间,0代表 非同步性,1代表同步性.该指标预测CRT临床症 状改善的准确性是90%,阴性预测价值是87%,阳 性预测价值是100%.向量速度编码磁共振显像可 以测量左心室不同部位的达峰时间,与TDI超声技 术原理相同. 核成像技术也被用来评估左心室机械收缩的同 步性,门控血流心室造影和门控血流SPECT用来评 估左心室收缩模式.Boogers采用新的门控心肌灌 注SPECT(GMPS)评估左心室收缩的不同步性.从 短轴观反映收缩期室壁增厚的幅度和时问,其中室 壁运动时间的差以及带宽直方图是最常用的反 映左心室机械收缩不同步的指标.对CRT治疗有 效者基线时带宽直方图更大(94.4-23.与68.4-21., P<0.01),运动时间的标准差更大(26.?6.与 18.4-5.,P<0.01). 2CRT治疗存在的不确定性 如前所述,虽然一些临床试验已证实CRT可以 减少再住院和死亡的发生,但仍有1/2至1/4的患 者对CRT治疗无效,所以很多研究聚焦在改进CRT 治疗的人选标准,以便排除那些对CRT治疗可能无 效者.其中一个最常用的研究手段就是超声心动图 技术,前文已阐明了超声心动图在评价心室收缩同 步化方面的研究进展,这部分将阐述超声在确定 CRT治疗人群方面的不足之处.例如对一个患有 缺血性心肌病,左心室射血分数为30%,合并完全 性左束支传导阻滞的患者,目前的指南明确确定其 ? 329? 符合CRT治疗指征,对这样的患者是否需要行心室 机械同步性检查?其诊断价值如何?如果未显示机 械收缩的不同步,是否还行CRT?在回答这些问题 之前,我们要分析以下几个问题:(1)明确对CRT治 疗有效指的是什么;(2)采用超声心动图指标来代 替病死率降低等硬指标对判断CRT治疗有效性是 否合适;(3)在有关超声同步化研究中存在的不足; (4)机械运动的不同步是否是预测CRT治疗有效性 的惟一机制. 2.1对CRT治疗有效性判断存在的问题 美国的COMPANION研究人选了1520例心 力衰竭患者,随机分至CRT治疗组和药物治疗组, 与药物治疗组相比,12个月后CRT治疗组的主要终 点事件及全因再住院及死亡明显降低.与 COMPANION研究相反,欧洲CARE.HF研究随机入 选了813例QRS波时限超过150ms的患者行CRT 治疗.对QRs波群时限在120,149ms之间的患 者,还要满足以下3项超声条件之中的两项(主动 脉射血前时间>140ms,左右心室之间的机械收缩 延迟>40ms,左心室后侧壁收缩最为延迟),平均随 访时间29.4个月.这项研究显示,窄QRS波群的 患者也有左心室收缩的不同步,但并没有显示出 QRS时限<160//IS的能从CRT治疗中获益,从而对 机械收缩不同步能否预测CRT的治疗效果提出了 质疑. 2.2可否以左心室重构的逆转作为CRT的有效替 代指标 一 些观察性研究试图将短期临床症状的改善及 超声指标的好转与长期(1,3年)死亡率的下降联 系起来,但这些结果都不确定并且相互矛盾.其中 一 项较大规模的研究包括了286例,平均随访22个 月评价LVESV的改变与死亡率改变的相关性. 根据LVESV将患者分为LVESV明显改善组 (LVESV降低?30%),改善组(LVESV降低在 15%,29%),无改善组(LVESV降低O%,14%) 和LVESV增加组.发现LVESV降低得越多,长期 住院率越低.但是研究者并没有得出LVESV的改 变是死亡率降低的独立预测因子这一结论,这是因 为LVESV受到太多因素的影响,如心功能状态,缺 血性心脏病,QRs波时限,左束支传导阻滞,左心室 运动不协调的严重程度等.这些基本的因素导致了 LVESV的不确定性,使其不能单独作为判断死亡率 的因素.入选813例的CARE.HF研究也显示短期 ? 330? 内LVEF的改善和LVESV的降低并不能预测死亡 率的降低,在缺血性心脏病有室壁节段运动者其预 测价值更低.最近公布的MADIT—CRT研究是惟一 证实左心室重构的改善与临床预后改善(包括死亡 率的降低和因心力衰竭再住院率)相关的前瞻性研 究,但该研究入选的病情相对轻且未使用广泛采用 的左心室机械收缩不同步指标作为入选标准,这就 限制了其结论应用于标准的CRT人群. 目前大多数研究都采用短期的超声指标作为替 代终点,如左心室收缩末容积(LVESV)的减少以及 LVEF的增加,很少把死亡或再住院这样的硬终点 事件来作为对CRT治疗效果的预测指标.这些替 代指标与硬终点事件的关系到底有多强,现有的研 究还不能回答这个问题. 2.3在CRT研究中超声学方法的不足 大部分研究将对CRT治疗有效定义为在随访 3,6个月时LVESV降低?15%.仅有4项研究将 NYHA心功能评级的降低作为治疗有效的标准.此 外这些研究因为是单中心的,所以即使是同一指标 人选的标准也不一样,如采用斑点示踪技术其达峰 时间的标准差从55.3ms至76.0mS不等,采用实 时三维超声技术16节段心肌收缩不同步性指数从 6.4%至10.O%不等,此外在有经验的超声中心获 得的这些结论可重复性较差,有些结果前后矛盾. 其他不足之处在于样本量小(50,70例),试验 不满意(多是回顾性分析且非盲法设计),最后均未 标出95%可信区间,故限制了这些研究结果在临床 上的应用. 目前所有的指南均把QRS波时限的延长作为 CRT治疗的人选条件,这是基于超过4000例患者参 与的随机化临床试验得出的.而超声作为治疗有效 的替代指标还只限于小样本的,非随机的临床观察 研究. 2.4影响CRT的因素具有不确定性 CRT逆转心室重构和改善血流动力学的机制 可能是多种因素共同作用的结果,除了机械收缩的 不同步外,还包括左心室电极放置的位置,左心室的 疤痕负荷,心电图Q波到左心室电极放置的位置以 及起搏器的房室问和左右心室问期优化程度.目前 MADIT—CRT研究调查房室问期的优化对短期心室 重构逆转的作用正在进行中,该研究的结果将就如 何为患者确定最佳的房室问和左右心室间期提供方 法学及流行病学依据. ChineseJournalofCardiovascularMedicine,October2011.Vo1.16,No.5 3小结 近年来CRT起搏器植入量逐年增多,其改善了 患者的临床症状,左心室功能并提高了远期生存率. 然而依据现有的人选标准,仍有30%的患者对CRT 疗效不佳,故CRT治疗的指征仍在争论之中.现有 的资料表明QRS波时限只是预测CRT疗效的粗选 指标,在预测CRT疗效方面价值较弱;相反超声指 标在评价左心室机械收缩不同步方面更有优势,可 以更准确地预测CRT的疗效.最近的研究聚焦在 三维超声心动图以及最新研发的新型技术或指标对 预后的评价,其有望成为CRT治疗患者筛选的重要 手段.然而由于缺乏足够的证据表明机械收缩的不 同步可以从CRT治疗中获益,故不推荐过大拓展指 征进行CRT治疗.由于目前的CRT患者筛选方法 仍然有很多问题没有解决,所以发表的有关机械收 缩不同步的指标还不足以列入指南的内容,机械性 不同步至少在目前还不是决定CRT治疗效果的惟 一 决定因素.今后的研究将集中在筛选对CRT有 效的其他指标以及提高CRT疗效的方法学研究. 参考文献 [1]DelgadoV,YpenburgC,vanBommelRJ,eta1.Assessmentof leftventriculardyssynchronybyspeckletrackingstrainimaging comparisonbetweenlongitudinal,eircumferential,andradial strainincardiacresynchronizationtherapy.JAmCollCardiol, 2008,51:1944-1952. [2]LimP,BuakhamsriA,PopovicZB,eta1.Longitudinalstrain delayindexbyspeckletrackingimaging:anewmarkerof responsetOcardiacresvnchr0niza七i0ntherapy.Circulation,2008, 1l8:1130—1137. 『3]TanakaH,HaraH.SabaS,eta1.Usefulnessofthree— dimensionalspeckletrackingstraintoquantifydyssynchronyand thesiteoflatestmechanicalactivation.AmJCardiol.2010,105: 235.242. 【4]WestenbergJJ,LambHJ,vanderGeestRJ,eta1.Assessmentof leftventrieulardyssynchronyinpatientswithconduetiondelay andidiopathicdilatedcardiomyopathy:head—to—headcomparison betweentissuedopplerimagingandvelocity—encodedmagnetic resonanceimaging.JAmCoilCardio1.2006.47:2042-2048. [5]BoogersMM,VanKriekingeSD,ItennemanMM,eta1. QuantitativegatedSPECT—derivedphaseanalysisongated myocardialperfusionSPECTdetectsleftventrieulardyssynehrony andpredictsresponsetocardiacresynchronizationtherapy.J Nuc1Med,2009,50:7l8.725. f6]BristowMR,SaxonLA,BoehmerJ,eta1.Cardiac- resynchronizationtherapywithorwithoutanimplantable defibrillatorinadvancedchronicheartfailure.NEnglJMed. 2004,350:2140—2150. [7]YpenburgC,vanBommelRJ,BorleffscJ,eta1.Long-term prognosisaftercardiacrtsvnchrDnizati0ntherapyisrelatedtothe extentofleftventrieularreverseremodelingatmidtermfollow.up. JAmCol1Cardio1.2oo9,53:483-490. (收稿日期:20118_09) (本文编辑:周白瑜)