改良全面部除皱术

改良全面部除皱术 3l0o医药生旦笙鲞筮2魍HebeiMedicalJournal,2009.Vo131NovNo.22 消化道不良反应重,直接影响了治疗效果.化疗药物的骨髓抑 制也影响患者的抗感染等抵抗能力.我们认为对于晚期肾癌 患者联合应用IL一2和IFN一仅效果较好.Coppin等认为,就缓 解时间及总生存率而言,大剂量IL一2静脉推注优于小剂量组, 但缓解率小剂量静脉推注组亦可取得较好的效果,故认为也是 治疗转移.肾癌的有效方法.由于疾病所处的时期,进程不同, 个体又存在较大差异,各药物的最佳剂量还有待在未来临床实 践中验证. 参考文献 1张骁,杜传军.肾癌免疫治疗的研究进展.1临床泌尿外科杂志,2006, 改良全面部除皱术 翟红宇 6,21:473-476. 2NegrierS,Long—termfollow—upofpatientswithmetasticrenalce11treated withintravenousrecombinantIL一2inEurope. CancerJSciAm,2000,6 (Suppl1):$93-98. yM,HelkC,BockM,eta1.Impactofimmuuochemotherapyoffsurviv. 3Ma alofpatientswithmetastaticrenalcellcarcinomaAretospectivestudy comparinginterferon—alpha-2a/vinblastineversusinterferon.alpha.2a./in— ter—leukin-2/5一flunmuracil.UrologeA,2004,43:1111—1119. 4CoppinC,PorzsohF,AwaA,eta1.1mmunotherapyforadvancedrenal cellcancer.CochraneDatabaseSystRev,2005, 25:CD001425. (收稿日期:2009—06—19) 【关键词】额颞部;骨膜下剥离;面部提紧 【中图分类号】R622【文献码】A【文章编号】1002—7386(2009")22—3100 —02 全面部除皱术是一种常见的美容外科手术.面部尤其是 面中部的组织结构复杂,层次深,而且组织结构之间相互联系, 互相作用,因而引起面部老化征象的组织结构也复杂'.传 统矫正面部老化征象的方法是经耳前切口,在皮下和SMAS下 多层次或SMAS下深层次剥离j,分层上提复位固定,术式 切口较大,术后恢复期长,耳屏前留有瘢痕,而且术中及术后痛 苦较明显,且这些方法由于破坏了面中部各层组织结构间的相 互关系,仅对某些病例可获得满意的效果.自2000年至2008 年,我们采用微创经额颞部行额部帽状腱膜下及面中部骨膜下 剥离,松懈,上提,固定面部全层组织,使面部年轻化,术后效果 满意.如下. 1资料与方法 1.1一般资料本组患者共l18例,男10例,女108例;年龄 32,6l岁,平均年龄38岁.全面部除皱术者98例,面,颈部除 皱术者20例.合并颈上,颏下皮下脂肪抽吸术者28例. 1.2手术方法手术在全身麻醉或局部麻醉加镇静麻醉下进 行.(1)颞面部的分离与SMAS筋膜悬吊:按切开皮肤,皮 下脂肪,颞部在颞浅筋膜与皮下脂肪之间钝性分离,面颊部在 皮下脂肪与SMAS筋膜之间分离.面颊上部分离至眶缘,离断 颧弓韧带,注意不要损伤面神经颞支.面颊中部要离断颈阔肌 皮肤前韧带,下部分离至耳垂沟前6.0,8.0cm;在颞部切口前 1.0cm处的安全线外上切开颞膜下注入0.5%利多卡因5ml, 在耳轮脚与外眦连线中点面神经颞支处增加注射量,以保护面 神经颞支.用剥离子紧贴颞深筋膜剥离一腔隙,在颞深筋膜表 面,在颧弓上缘约2cm,与颧弓平行方向切开颞深筋膜浅层约 作者单位:100083北京市,伊美尔健翔医院整形美容外科 ? 临床研究? 3am,经颞深筋膜浅层下剥离至颧弓上缘,仅入骨膜下剥离面 中部,内至梨状孔,下至上颌骨表面,外达咬肌.重点是将颧弓 表面骨膜完全剥离松解.一方面是剥离松解颧大肌,颧小肌和 颧弓韧带在颧弓骨膜的起点;另一方面是打通面中部软组织向 上提紧和颧弓屏障.当骨膜下剥离至眶下孔附近时,一只手剥 离,另一只手的食指压住眶下孑L,以保护眶下神经血管束.当 剥离松解完成后,用手感觉面中部的活动情况,如有牵拉感,必 须在骨膜下继续剥离,直至获得自如.用0号可吸收线在颧突 最高点处的颧弓韧带缝合一针,将线两端引入颞中筋膜下,固 定在颞深筋膜上.悬吊后,将颢浅,颞中筋膜拉拢缝合,此时见 颧部肌肉提紧,鼻唇沟变浅.于颧弓下1.0em处切开SMAS筋 膜2.5,3.0am,于耳前切口前1.0am处纵行切开SMAS筋膜 至耳垂下缘,形成三角行SMAS筋膜瓣,沿腮腺浅筋膜表面锐 性分离至耳垂沟前3.0cm,用0号丝线在筋膜瓣最低处缝合, 即向耳屏前悬吊固定(初级悬吊),去除多余的SMAS筋膜.将 SMAS筋膜向上折叠缝合数针,充分提紧固定(双重悬吊),折 叠缝合时要遵循"浅而阔"的原则,过深可损伤面神经.(2)帽 状腱膜悬吊与皮肤去除:用剥离子于帽状腱膜下行广泛剥离 后,离断部分额肌,皱眉肌,降眉肌,用帽状腱膜悬吊引导针穿0 号可吸收线悬吊帽状腱膜.引导针自术前设计的左下孑L进入 帽状腱膜下行至右上孔穿出,穿线后退回帽状腱膜下行至右下 孑L穿出,于帽状腱膜上潜行经针孔下槽将线挑出.潜行针穿线 后再帽状腱膜上行至左下孔出针.右上孔悬吊线的另一端用 帽状腱膜上潜行针穿线后,由帽状腱膜下行至左上孔穿出,穿 线后由左下孔出针.将额部绷紧,拉紧悬吊线打结,左下针孔 用5-0尼龙线缝合1针.穿线时勿将毛发带入线孔,以免发生 感染.额部皮肤分成三等份,沿毛囊生长方向切除多余皮肤, 应保持切口部张力,耳前皮肤适量去除.耳屏处皮肤用7-0号 药2009年11月第3l卷第22期HebeiMedicalJournal'2Q,ol0vlN: 尼龙线缝合,7d拆线;耳轮脚与耳垂前用8-0号尼龙线缝合, 5d拆线】.如术前发现面下I/3和颈上,颏下皮下脂肪层较 厚,可同时行吸脂术,既可去除皮下多余的脂肪组织,又利皮肤 收缩,同时达到面下部i/3的年轻化效果.面部术后加压包 扎,持续冰敷4h. 2结果 本组118例患者,术后肿胀消退较快,术后10,12d面部 肿胀基本消退.术后4h出现面颊部血肿1例,原因为术中止 血不彻底,经清除血肿,电凝止血,加压包扎24h后痊愈;余者 未出现其他不良反应及并发症.术后随访本组患者3个月至7 年,效果良好,外观年轻自然,满意率100%. 3典型病例 患者女性,43岁.额部皱纹自年轻时就非常明显.近5年 来,面颊部软组织松垂逐渐加重,鼻唇沟加深,皮肤弹性一般, 皱纹深度中等.在全身麻醉下行额颞部骨膜下剥离上提术,术 后额部皱纹消失,面颊部松垂软组织有效上提,鼻唇沟变浅,达 到年轻化的效果.术后随访1年,效果满意. 4讨论 我们在大量的临床应用中,将除皱术分为全面部和全面颈 部除皱的两种方式,45岁以下的患者采用全面部除皱术,45岁 以上的患者采用全面颈部除皱术.除皱术中最难处理的是面 中部,面中部软组织的结构复杂,既分层排列,各层之间又纵行 的神经血管纤维束互相联系.完成应有的功能(表情运动功能 和抗重力功能).由浅至深的排列是:皮肤,皮下脂肪层, SMAS,表情肌,面神经,血管,骨膜.保持面中部各层组织正常 形态和位置的支持结构是表情肌和维持韧带(retainingliga. ments).表情肌,SMAS,皮肤组成一个解剖功能单位,表情肌的 运动通过SNAS传递给皮肤,使皮肤既保持正常张力,又产生不 同的表情运动.如表情肌的位置和张力发生改变,对皮肤软组 织的支持力也下降.随着年龄的增加,颅骨的骨质脱钙,体积 缩小,骨性隆起(如眉弓,颧弓)降低.表情肌(颧大肌,颧小 肌)既有颧弓的附着点下移,又有肌肉的运动和支持力下降,导 致软组织下垂.维持韧带可保持面中部软组织在正常解剖位 置发挥重要抗重力作用.维持韧带可分为骨皮韧带和支持韧 带,骨皮韧带起于骨膜,止于真皮,如颧弓韧带;支持韧带是深, 浅筋膜间的筋膜融合而成的纤维束,通过纤维膈止于真皮,如 咬肌皮韧带.随人体老化,维持韧带的结构也老化,抗重力作 用减弱,导致面中部全层软组织移位,松垂,显现老化征象.面 部老化的表现既有组织松垂,移位,又有皮肤皱纹:矫正面 中部由于组织松垂,移位而导致的老化征象(如鼻唇沟加深,颊 部赘肉)的有效措施,是恢复深层支持结构的支持作用,达到恢 复面中部整体软组织的常位置和形态,获得年轻化的效果. 有效矫IF面部老化组织松垂,移位,其实质是组织提紧术,分离 平面越深,范围越大,被提紧的软组织越多,范围越大,提紧效 果也越好..同时,我们认为有效的组织提紧术,既要在深层 次广泛剥离,松解.又要打通组织向上提紧的屏障,而颧弓部就 是面中部骨膜下剥离向上提紧的屏障".经颞部骨膜下剥离 面中部,既町使颧弓,颧骨,上颌骨表面的起点剥离,松懈,使面 3lO1 中部软组织整体自由移动;又可打通颧弓屏障,使面中部软组 织向颞部提紧复位,并缝合固定于颞深筋膜表面,达到年轻化 效果. 本方法的优点:(1)在帽状腱膜下行广泛剥离后,进行帽状 腱膜悬吊固定,有效地上提并固定了额部,手术前后对比显着, 而且效果持久.(2)由于手术是经颞部进入面中部骨膜下,使 颧弓表面剥离松懈充分,颧弓屏障被打通,这是经VI内切El或 下睑缘切口进入骨膜下剥离不能完成的.(3)剥离层次在骨膜 下,保持了面中部各层软组织间正常的解剖关系,术后效果年 轻自然(包括面部表情肌的运动,反应均自然).(4)免去了大 的冠状切口和耳前切口,术后耳前没有手术切口痕迹,耳垂不 变形,实现了微创的面部除皱术,易被人接受.面中部各层软 组织问正常血液循环没被破坏,术后肿胀消退快,恢复快.(5) 骨膜紧硬,强韧,能带动面部整体软组织提紧,缝合,固定,骨膜 与骨愈合后,效果可靠,维持时间长.(6)术中可以同时行面 下,颏下和颈上吸脂术,既可去除皮下多余的脂肪组织,又 可在皮下潜行剥离,利于皮肤收缩提紧,达到面下1/3年轻化 的效果. 外科手术的原则是不同的病例要选择不同的手术方法,而 术者选择方法是既要适合病例,又要考虑自己的手术经验和熟 练程度.面中部骨膜下剥离都是盲视下进行,既要剥离松解彻 底,又不能破坏其他组织,才能避免并发症的发生.此方法是 将面中部骨膜下剥离,松解后,将整体软组织向上提紧.所以, 只适合于面中部老化以组织松垂为主,软组织弹性尚可,皮肤 表面皱纹中度明显的患者,不适合皮肤表面皱纹深,软组织弹 性差的患者,也不适合那些要求术后皮肤上提非常紧的患者. 参考文献 1StuzinJM,BakerrrJ.GordonHL.Therelationshipofthesuperficialand deepfascia:relevancetorhytideetomyandaging.PlastPeconstrSurg, 1992,89:441-449. 2GamboaGM,deLaorrejI,VaseonezLO.Surgicalanatomyofthemidface asappliedoffacial州uvenation.AnnPlastSurg.2004,52:240-245. 3HamraST.Theroleoftheseptalresetcreatingayouthfuleyelid—cheek complexinfacialrejuvenation,PlastReconstrSurg,2004,113:2124— 2141. 4TeimourianB,DeliaS,WahnnanA.Themuhiplaneface1in.PlastRe— constrSurg,1994,93:78-84. 5HamraST.Compositerhytideetomy.PlastReconslrSurg,I992,90:1-22. 6曹莫,刘柳,包冰.面部表浅肌肉腱膜系统经皮缝线内固定在额颞部 除皱术中的应用.河北医药,2008,30:68-69. 7闯迎军,乔群,王晓军.个性化治疗面部老化的观察研究.中国实用 美容整形外科杂志,2006,17:164.166. 8王志军.除皱术的实质是提紧术.中国实用美容整形外科杂志, 2005.16:257_258. 9GladstoneGJ.MyintS.BlackEH.eta1.Fnndentalsof(?eliflsungmy. 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