城镇居民基本医疗保险参保登记表

济南市城镇居民基本医疗保险参保登记表 基本信息 姓  名 * 性  别 * 出  生  日  期 * 照片粘贴处 近期1吋彩色红底免冠 男　□　女　□     年    月    日 居民身份证号* （18位） 户籍具体地址*     省      市      区        街（路）       小区    楼（号）    单元    室 联系电话 * 家庭住址 * （暂住地址）     市          区        街（路）       小区    楼（号）    单元    室 人员类别 * 1、 儿童学生及其他18岁以下居民：普通□    新生儿□ 低保□  重度残疾□ 2、老年居民：          普通□    低保□  重度残疾□ 3、其他非从业居民：    普通□    低保□  重度残疾□ 低保人员 证件有效期截止日期：    年　月　日 证号： 重度残疾人员 证件发证日期：        年　月　日 证号： 供养或监护人 姓 名 与参保人关系 联系电话 居民身份证号（18位） 本人自愿参加济南市城镇居民基本医疗保险，保证按规定的缴费期和缴费及时缴纳医疗保险费 。* 参保人(签字)： 供养或监护人(签字)：             年  月  日 单  位 （盖章）                   年   月   日 区医疗保险经办机构 （盖章）                   年   月   日 备注：本表“ *”标示项为参保人必须填写项目；单位为街道（镇）劳动保障工作机构、各类学校或托幼机构；由区医疗保险经办机构留存本表。 信息采集人：（签章）                      区医疗保险经办机构经办人：（签章） 填写说明： 一、本表用碳素笔认真填写，字迹工整清晰，不得有误。 二、户籍具体地址、家庭住址应填写到街道、社区、楼号、单元号、房间号，暂住地址为不具有本市常住户口人员暂住证的登记地址。 三、人员类别,共分为三类，参保人对应类别在所属情况□上划“√”: （一）中小学阶段的在校学生（包括职业高中、中专、技工院校和特殊教育学校学生）、少年儿童及其他18周岁以下的城镇居民，填写第1项；不具有本市常住户口，在本市就学且已取得学籍的入托儿童和在校学生，也可以参加城镇居民基本医疗保险；新生儿可在完成城镇居民户籍登记后至下一个缴费期前的时间段内随时办理参保缴费手续； （二）男年满60周岁、女年满55周岁且不属于城镇职工基本医疗保险覆盖范围的老年居民, 填写第2项； （三）年满18周岁，男未满60周岁、女未满55周岁，且无职业、无收入、未参加社会保险的其他非从业城镇居民，填写第3项； （四）持有《城市居民最低生活保障证》的居民，在第1-3项对应类别所属情况□上划“√”；每项中具备多种情况可复选； （五）持有《中华人民共和国残疾人证》，且残疾等级为《中华人民共和国残疾人证》所载明的重度相应等级居民，在第1-3项对应类别所属情况□上划“√”；每项中具备多种情况可复选。 四、居民办理参保登记应提供与自身人员类别相关的有效证件，如：户口簿（及复印件）、身份证、暂住证（及复印件）、中华人民共和国残疾人证（及复印件）、城市居民最低生活保障金领取证（及复印件）、无业证明等证明。 五、照片为近期1吋彩色红底免冠1张。 六、参保人的年龄计算日期截止参保当年的12月31日，以本人居民身份证记载的出生日期为准。