下肢骨关节手术深静脉血栓16例形成要素和预防

下肢骨关节手术深静脉血栓16例形成要素和预防 论文范文 题目:下肢骨关节手术深静脉血栓16例形成 要素和预防 编辑:司马小 作者:喻兆恒～黄士中～王东来～邹天明～陈广祥～沈军 【摘要】 目的:分析16例深静脉血栓(DVT)患者形成的全身因素、手术方法和进一步治疗措施。方法:2001年3月~2004年12月对481例患者下肢手术,包括髋、膝关节臵换～股骨髓内钉固定,围手术期DVT高危患者63例作筛选并预防～术后回顾性分析并随访。结果:术后发生深静脉血栓16例～临床,有症状,发生率仅为3.3%～治疗后有并发症2例。结论:对下肢骨关节手术围手术期有DVT形成要素高危患者作筛选并早作预防～术中术后积极应对有利于减少DVT发生。 【关键词】 深静脉血栓,围手术期,预防 深静脉血栓(deep venous thrombosis, DVT)形成是下肢骨关节手术的常见并发症之一～并逐步引起骨科医生的重视。下肢深静脉血栓引 起下肢肿胀～疼痛～甚至肺栓塞～并可能致残和危及生命～是骨科术后早期死亡的常见原因之一。下肢骨关节重大手术,包括髋、膝关节臵换～髓内钉固定,深静脉血栓的发生率为40%~84%～预防后发生率为22%~50%。重视预防下肢深静脉血栓的形成～有利于我们在下肢骨关节手术围手术期防治深静脉血栓～从而减轻患者痛苦和负担。 1 临床资料 1.1 一般资料 对481例下肢骨关节手术中高危患者63例筛选后～发现16例深静脉血栓患者～男11例～女5例～平均年龄62.6岁～术前2例下肢彩超检查即有下肢深静脉不全性梗阻～有高脂血症7例～吸烟6例～有脑梗死病史2例～有下肢肿胀、单纯下肢静脉曲张2例。深静脉血栓发生时间在术后1~2周～临床表现常先为小腿足背肿胀逐步向上蔓延红肿～胫后腓肠肌、股内收肌群挤压痛～低热。梗阻部位左腿13例、右腿3例～胫后静脉,腓肠肌静脉丛,5例、腘静脉3例、股静脉,髂股静脉丛,3例～其余为混合型。 1.2 治疗方法 筛选出高危患者63例～术前即给予降血脂、抗凝治疗。减少骨牵引时间～骨折移位不明显或骨关节炎的患者仅作一般制动或未处理。麻醉为连硬加腰麻7例、单纯连硬麻醉55例、全麻1例。术后16例深静脉血栓患者中股骨转子间骨折伽马钉内固定2例～人工全髋关节臵换12例翻修1例～人工膝关节臵换1例。手术时间75，135分钟,包括麻醉时间,。术后予低分子肝素治疗1例～弹力袜2例。16例深静脉血栓患者的治疗主要为卧床休息、穿弹力袜～关节肌肉功能活动、止痛对症处理、抗凝、溶栓、扩容等综合治疗～转血管外科治疗1例。 1.3 结果 综合治疗后15例均好转出院～局部肿胀压痛消失～B超示回流通畅7例～部分通畅6例～深静脉血栓梗阻有侧支循环形成2例。1例预后合并有患肢肿胀后遗症,中央型,。合并肺炎1例～怀疑有肺栓塞～治疗后均好转。 2 讨论 2.1 下肢深静脉血栓的形成要素 临床上出现症状的下肢深静脉血栓常是髂股静脉血栓,中央型,或全肢型,混合型,血栓～可以是原发的下肢深静脉血栓～也可能由小腿肌静脉丛血栓发展而来。目前认 为下肢深静脉血栓的发生是基因缺陷引起的血流成分、血流动力学和血管壁三者之间协调性发生紊乱和病理改变～发生前提常合并压迫性梗阻、血流高凝状态和血管壁损伤。在原发性下肢深静脉血栓病例中发现左右比例为9.6?1～可能与同左髂总静脉被左髂总动脉压迫有关。创伤失血和骨折长时间卧床常引发血流高凝状态～而下肢骨关节手术对这三种因素都有不同程度的影响～手术同下肢深静脉血栓的形成密切相关。 2.1.1 对血流成分有影响的因素 下肢深静脉血栓形成时的血流成分即血液处于高凝状态时的成分～血液粘滞度增高。创伤失血时有效血容量不够～骨折长时间卧床致胃肠道功能减退、进食减少～血液被浓缩。手术创伤后血粘度增高～包括创伤失血后肝合成凝血因子增加～抗凝血酶?合成减少。术中髓内扩髓操作～常致瞬间高压,使髓内凝血活酶及其他促凝物质进入静脉血流。骨水泥假体更能促进血栓的形成～骨水泥使用中产生高压高热及骨水泥本身即具有促凝功能。 2.1.2 对血流动力学的影响因素 血流缓慢是下肢深静脉血栓形成的重要原因～创伤骨折后下肢静脉血流缓慢是其特点。下肢骨折牵引、石膏制动～患者长时间卧床及创伤有效血容量不够～加重这种状态。手术过程中拉钩、骨撬板的持续压迫股静脉～下肢术中屈曲牵引均会使静脉血流减慢甚至部分停滞。手术创伤失血后补液量不足～应急状态下外周动、静脉血流减少变慢。肌肉软组织创伤后促使静脉反流的肌肉泵功能减退或消失。止血带的不适当使用～有效压力不够～动脉未能完全阻滞而静脉阻滞。 2.1.3 对血管壁损伤的影响因素 下肢深静脉血栓多见于50岁以上的中老年人～有血管壁硬化基础～静脉管腔变小～弹性下降。创伤使静脉血管壁广泛损伤。在高能量损伤的骨盆骨折中DVT达48,～术中止血带、拉钩、电刀的应用会加重血管壁损伤。 2.2 预防措施 ,1,术前相关高危疾病的筛选～有些患者有先天性遗传性高凝状态～由于?因子基因突变～患者有反复深静脉血栓形成。Cockett综合征～赵军等报道下肢深静脉血栓患者合并左髂总静脉狭窄或闭塞达78%。另一类疾病和病理状态包括截瘫、肿瘤、心脏病、高脂血症、妊娠、肥胖、老年、吸烟、口服避孕药等。及时发现高危因素～对相关病例提前给予治疗～做好准备,,2,术前血流动力学、 凝血功能的检查。患者卧床时间,10天～深静脉血栓发生率即可达到60%。条件许可术前作多普勒超声～放射性核素检查。高危人群作静脉造影～尤其合并有小腿肿胀、腓肠肌压痛、足背曲疼痛加重疑有小腿肌静脉丛血栓的患者。减少术前下肢骨牵引的时间～不提倡过牵～防止血管反应性痉挛。患肢的早期活动是防治的关键～加强卧床患者的护理～非骨折部位肌肉关节的功能活动～下肢弹力袜促进静脉血回流。争取早日手术。多饮水～适当补液稀释血液。镇痛泵维持下早日主、被动功能活动。 2(3 手术麻醉方案的选择 尽量用连续硬膜外麻醉～普遍认为连续硬膜外麻醉阻滞了交感神经～使下肢血管扩张～促进血流～减少淤滞。对肺部干扰小～肺栓塞发生率降低。麻醉过程中控制性低血压有利于减少出血～保证血容量～减轻周围血管收缩及血流淤滞。术中控制输液量～Murray认为过多的输液量会稀释抗凝血酶?～从而改变凝血状态。 2(4 术中尽量不使用气囊止血带～防止肢体远端静脉血淤滞、组织缺血缺氧～当止血带去除时会骤然增加静脉血栓的形成风险。避免长时间牵拉过屈肢体～影响静脉血回流。术中髓内扩髓操作切忌粗暴～及时生理盐水冲洗。骨水泥假体由于产热更能促进血栓的形成。术中严密的止血～手术熟练操作、减少手术操作时间。Mark等认为下肢静脉血栓的形成同手术时间成正相关[8]。 2(5 低分子肝素的使用有利于防治下肢深静脉血栓 低分子肝素改变了血液的成分～抑制Xa因子的作用增强～抑制?a因子和抗血小板活动降低。出血并发症减少～用药过程不需监测。据国外多组临床研究报道～低分子肝素的使用可降低人工全髋臵换术后DVT至少70%～同时并不增加出血的发生率[9]～术后第一天使用会明显增加切口出血。但Brogen认为LMWH对DVT的治疗仍缺少必要的临床证据[10]。术中严格的止血和术后有效的引流必不可少。 3 结论 下肢深静脉血栓可分为小腿肌静脉丛血栓、髂股静脉血栓和混合型静脉血栓～根据临床症状来发现下肢深静脉血栓常不准确～且较晚。对于下肢深静脉血栓发生后的治疗增加了患者的痛苦和经济负 担～或多或少留有后遗症～影响日后的功能活动。对下肢骨关节重大 手术围手术期有DVT形成高危要素的患者作筛选并早作预防～术中术 后对DVT发生的高危因素正确应对～也避免不必要的医疗纠纷。 【参考文献】 August AC～Sarmsento GM,Gables CJ,et al.Thromboembolic prophylaxis with use of Aspirin,exercise,and graded elastic stockings of intermittent compression devices in patients managed with total hip arthroplasty[J]. J Bone Joint Surg Am,1999～81:339-344. William J～Preston S,Meumyer BS,et al.Ultrasound surveillance for asymptomatic deep venous thrombosis after total replacement[J].Bone Joint Surg Am,1998～80:1167-1174. 孙建民.静脉血栓形成.黄家驷外科学[M].第6版.北京:人民卫 生出版社～1999:890-897. Stannard JP, Singhania AK, Lopez-Ben RR,et al. Deep-vein thrombosis in high-energy skeletal trauma despite thromboprophylaxis[J]. J Bone Joint Surg Br, 2005～87(7):965- 968. 赵 军～董国祥.左髂总静脉狭窄与急性下肢深静脉血栓形成[J]. 中华外科杂志～1998～36:12-14. 李加增～贺石林.血栓病学[M].第1版.北京:科学出版社～ 1998:254-255. Anders MJ, Lifeso RM, Landis M. Effect of preoperative donation of autologous blood on deep-vein thrombosis following total joint arthroplasty of the hip or knee[J].J Bone Joint Surg Am,1996～78:574-580. [8] Hoek JA ,Nurmohamed MT,Hamelynck KT,et al.Prevention of deep vein thrombosis following total hipreplacement by low molecular weight heparinoid[J].Thromb Haemost,1992,67:28-32 [9] Brogen J, Kelsberg G, Safranek S, et al.Clinical inquiries. Does anticoagulation prevent thrombosis for persons with fractures distal to the hip[J]? J Fam Pract～ 2005～54(4):376-377. [10] Ebell MH.Evaluation of the patient with suspected deep vein thrombosis[J].J Fam Pract,2001～167-171.