各种伤情下屈肌腱的愈合及粘连形成：肌腱愈合

各种伤情下屈肌腱的愈合及粘连形成：肌腱愈合 各种伤情下屈肌腱的愈合及粘连形成:肌腱 愈合... / 各种伤情下屈肌腱的愈合及粘连形成 一一 肌腱愈合新理论系统的探讨 南通医学院附属医院 汤锦波侍德石井清一* 一一 近十数年来,许多invitro和invivo实验 证实了肌腱的内源性愈合毹力【”,亦有不少 关于粘连预防,提高术后功能的研究.这些 研究虽在不同的方面丰富了对屈肌腱的认识, 但尚缺少一个能贯穿解释肌腱愈合过程,粘连 形成及其影响因素,对临床作具有具体指导 作用的理论体系.作者设计了接近临床实际伤 情的屈肌腱损伤修复模型,通过各种外界处理 因素的变化,观察肌腱愈合和粘连形成情况,提 出我们的屈肌腱愈合概念,并回答:(1)内源性 愈合和外源性愈合在肌腱修复过程中的关系是 什么?(2)是否应该阻止一切外源愈合?(3)提 高屈肌腱修复效果的途径是什么? 材料和 材料:本实验使用白色Leghorn鸡(月龄 为3个月)32只,取其双侧第3趾共64只作实 验. 方法:动物均在肌注Ketamine,Atropine 麻醉,无菌条件,止血带控制下进行操作.手术 在放大6倍的QLyMPUs手术显微镜下完 成.在DIP和PIP关节间作Bruner氏皮肤切 口,暴露掌侧腱鞘,在腱鞘正中作纵行切口长约 1.0era,横断趾深屈肌腱(FDF)后,再作如下分 组处理.各组的腱缝合均用6-0loopednylon 作Tsuge氏腱内缝合. 第1组(n=12):腱鞘直接关闭组.FDP 睫切断后立即作肌腱缝合,再用8-0无创尼龙 线直接缝合切开之掌饲腱鞘. 邮政编号22e001 “日本札幌医科大学 0 ?31? R, 第2组(n=12):腱系带切除,腱鞘修复 组.将FDP腱的长系带切除后,修复肌腱,关 闭腱鞘. 第3组(?e=12)t掌侧腱鞘切除组.在肌腱 修复后,切除腱缝合处浅面0.5x1.0cm的掌侧 腱鞘. 第4组(?=12):腱系带切除,掌背侧腱 鞘切除组.切除长系带,以及长1.0cm的一周 腱鞘,用手术刀在背侧腱鞘切除后裸露的趾骨 面上纵行划5—6道长1.0cm的划痕,再缝合 FDP睦 以上4组在皮肤切口关闭后,用胶布将手 术趾固定于半屈位3周,此3周内每3天打开 固定一次,进行手术趾全幅被动伸屈活动1O 次.3周后自由活动. 第5组(n=8):掌侧腱鞘切除,术后制动 组.作和第3组相同手术处理后,术后半屈位 固定4周. 第6组(n.=8):掌背侧腱鞘切除,术后制 动组.用第4组同样方法手术处理后,术后半 屈位固定4周. 结果检测;术后第六周来检测结果. 一 ,第l一6组各取8只样本,在PIP和 DIP关节间作担0方切口,将皮肤皮下组织向中 线处掀起,分离暴露粘连组织肌腱,腱鞘等,然 后观察测量粘连性状,移动度,腱抗张力强度和 对康复锻练的顺应性. 1.粘连性状:分别检查位于肌腱掌面和背 面的粘连组织,腱周粘连分成以下数种I.无 粘连.在肌腱周围未见粘连,但可以有肉芽组 织存在.I.薄膜状粘连.仅存很少膜状薄薄的 32. 粘连,对腱滑动无影响;?.疏橙粘连;纤维细 长,疏松,质软,和肌腱表面易分离;?.中等致 密粘连质地中等,有一定移动性{V.致密粘 连质地较硬,常局限,但移动性极差,深入到腱 实质内,和肌腱无明显分界,不易分离. 2.肌腱抗张力强度:在粘连对腱滑动无明 显影响的实验组,即主要是无粘连或薄膜状粘 连组,用抗张力强度装置测定腱缝合处完全 断裂时所需的力量,以此表示肌腱的抗张力 强度. 3.粘连移动度(movability);在有疏松, 中等致密或致密粘连形成的实验组,我们设计 如下方法测量粘连组织的移动度;如(图1),将 一 图i粘连的初始移动度Mt和康复看移动度Mt 的测定方法 中节趾骨固定于测量台上,暴露修复腱及周围 粘连组织,在腱鞘切除的节段内的FDP腱中心 点上作标记,用200g的力将FDP腱向近侧水 平牵拉,测量出修复腱标记处的水平移动距离 M.再将肌腱以2.0kg力向近侧水平牵拉FDP 腱10次,再次测量在200g的平行拉力下FDP 腱上原标记点的平行距离,此为活动后的粘连 移动度M:. 4.康复顺应性(compliancetorehabilita tion);为了客观记录和比较康复锻练对各种粘 连组织的有效程度,我们将一个在生理学上表 示肺泡在内压变化时伸缩能力即肺泡顺应性相 似的概念,导入到屈肌腱的实验研究中,称为 粘连组织的康复顺应性.并将此概念定义成单 位康复功所引起的相应移动度变化,用公式表 手外科杂志1992年第8卷第1期 示为:康复顺应性=(M一M)/康复功.实验 中以Mz和M之差的厘米数除以康复活动次 数×力量(kg)即10×2.0=2来表示. 二,第1,4组各取4标本用2O福尔马 林一酒精溶液固定48~72小时,经Plank- Rychlo法脱钙,石蜡包埋后,纵行切片,用苏木 精一依红染色,在NikonMicrophat—FX照相 显微镜下观察粘连的组织学特征,腱鞘或腱鞘 切除面,腱外膜和腱实质的愈合情况. 结果 1.粘连性状及其和修复腱的关系 各组的宏观粘连性状及和修复腱的关系概 括于表1.第1,2组中,修复腱掌背侧无粘连 表1各实验蛆的粘连性状及和修复腱的关系 或仅有薄膜样粘连,腱外膜完整,光滑,腱愈合 昆好(图2),但第2组部分样本中见有腱缝合 图2在第l组,腱系带保存良好,睫鞘闭合时, 肌腱可在无明显腱周粘连时可靠愈合 处附近略变细.第3—6组均有明显粘连形成, 腱外膜和腱实质受到不同程度的侵蚀,以第4, 6组中位于修复腱背侧,从损伤骨面长来的致 密粘连最为严重 2.肌腱抗张力强度: 在12组测定了完全断裂时的抗张力:第 1组7.76?1.29kg,(X?SD),第2组6.20? 1.85kg,前组明显优于后组(t=2.49,0.01< P<O.05).此差异即为局部血供对腱愈合的影 响. 3.粘连移动度和康复顺应性: 在有明显粘连的3—6组测粘连移动度M 和M及康复顺应性,结果见表2t检验表明: 表2有明显粘连实验组的粘连移动度 和康复顺应性 第4组的M和M.均明显差于第3组(P< 0.001),提示背侵0腱鞘切除与否对腱滑动功能 有显着影响;第5组中的M显着差于第3组中 的M.(P<O.01),表明术后制动对精动功能的 影响(图3)}第3,4组不同类型粘连组织在康 MMHtH 薷3粗莆州 图3檀周腱周蛆磬{处理后制动船间隙活动 对粘连移动度的影响 复后的移动度变化幅度不同,表明疏松粘连和 致密粘连对康复的顺应程度有异(图4). 4.粘连组织肌腱愈合腱鞘的组织学: ?33? 在第l,2组中,显微镜下多数样本可见有 少量细长粘连纤维存在,但腱鞘完整.高倍镜下 见到在腱鞘和修复腱之间有散在精膜细胞和成 纤维细胞,腱鞘滑膜内面和正常精膜相比不平 整.第1组腱愈合良好,腱内胶原纤维排列整 齐,第2组在腱缝合处稍变细,近缝合处胶原纤 维柬较疏. 图4不同粘连组织的康复瓶应性差异 在第3组,腱鞘掌面有或多或少的疏橙粘 连纤维从皮下组织连到肌腱表面,腱外膜和粘 连相混杂,不易分清,腱愈合良好(图5).在第 图5在掌僵f腱鞘切除组,从皮下组织有细长疏植粘 连纤维连到肌腱表面,腱外膜相粘连混杂-但腱实 质未被侵.HE’×曲 4组,背侧粘连结构致密,深入到腱实质内,和 腱内胶原纤维混杂,腱内胶原纤维排列紊乱,有 碎解消失现象. 艿年2O苷簧静静荣 ? 34? 讨论 一 ,内源愈合和外源愈合.损伤屈肌腱难 以获得理想修复结果很大程度上由于在修复腱 和腱周组织间形成粘连.本世纪初Bunnell和 Garlock注意到在腱损伤处常形成限制性粘 连.以后多年一直认为周围来源的粘连带入修 复细胞到损伤处Potenra从其实验中得出结 论,粘连是修复反应的基本成份,愈合化的愈合 过程并不可能实现.无论在活体实验还是临床 实践中,内源性愈合和外源性愈合总是并存的. 此是由于:(1)伤腱修复时,到达伤腱必须通过 周围组织,此可带入外源细胞.腱鞘关闭也不能 完全阻止外来细胞,因鞘切开处的关闭缘仍会 有间隙存在.(2)腱鞘上有滑膜细胞散落到滑液 内,和肌腱有接触机会.(3)即使修复腱置于完 垒完整的腱鞘环境中,不平滑的切断缘和缝合 处对腱鞘内面的摩擦,I起鞘内面微损伤.尽管 完整腱鞘完全将伤腱和皮下组织及骨面分隔, 但精膜鞘损伤内面来的外源细胞可沉积到腱修 复处.然而看作是一个新形式的”一个刨口,一 个疤痕现象. 愈合细胞和粘连,外源愈合并不等于腱周 粘连.只要肌腱保持一定滑动幅度,外源性愈合 并不一定引起粘连.外源细胞参与愈合而不形 成限制性粘连,可增加愈合强度和速度,其实是 有利的,应当受到欢迎.如果内源性细胞成了 粘连的一部分,同样也应排除.从实用意义上 讲,愈合细胞来源并非压倒一切地重要问在 于是否形成粘连,形成何种粘连,以及怎样阻止 手外科杂志1992年第8卷第1期 影响严重的粘连或怎样改变其生物学性质.(现 在是停止屈肌腱到底是内源还是外源愈合争议 的时候了),应努力寻求使最大量细胞参与愈 合,最少量细胞引起粘连,而不考虑这些细胞 的来源.本研究表明损伤肌腱在滑液和血供营 养保证良好时,能够靠内源细胞及外源细胞的 沉积可靠愈合,而不形成粘连.当损伤肌腱缺 乏足够内源性愈合能力时,需琉松粘连长入,有 利于愈合.此粘连组织移动性大,康复顺应性 好,肌腱的滑动将不致于严重受损. 二,腱愈合的新理论和腱修复的影响因 素,影响肌腱滑动和抗张强度的处理方法可算 作肌腱愈台的影响因素.我们的实验提示:局 部血供,腱鞘完整性,和皮下组织接触,骨损伤, 制动可影响肌腱修复的最终效果基于此实验 结果,我们提出饵释不同临床情形下的肌腱愈 合的理论,将肌腱愈合,粘连形成及其影响因素 连贯在一起.影响肌腱愈合和功能的因素可归 结成三类,共1O个: 非粘连形成因素(NAPF);腱实质,腱外 膜,滑液,血供 粘连形成因素(APF);皮下组织,骨结 构 条件性粘连形成因素(CAPF);腱鞘,系 带,腱滑动,腱缝合 NAPF是通常不引起粘连的影响因素. APF是在接触肌腱后就会引起粘连的因素. cAPF是在一定条件下引起粘连的因素,其又 称为愈合调节因素(HAF),因这些因素的不同 处理可使肌腱以不同机制愈合.我们初步认为 此理论实用价值有:提供损伤肌腱术前估价的 基础,在腱修复时决定处理原则,及预测今后促 进功能的努力方向.临床上,根据NAPF是否 严重损伤,肌腱损伤基本上可分成两种.腱整齐 横断,腱外膜光滑,滑液,血供营养保存好时, NAPF未被严重损伤,肌腱愈台靠NAPF.处 理原则是保护NAPF,调节cAPF排除APF; 当肌腱严重创伤,滑液和血供丧失,NAPF严 重受损,肌腱愈合不能主要靠NAPF.处理原 则是调节CAPF牢固恢复伤腱连续性.允许一 定量皮下组织来的疏松粘连帮助粘连,同时防 止骨结构来的严重影响腱滑动的致密粘连是合 理的.据此理论的思路,将来促进修复效果的 方向是:(1)增强NAPF的效能,(2)可能地将 所有APF转变成NAPF,(3)技术上创造出更 完好的CAPF. 参考文献 1.IshiiS,eta1.Studyontheadhe*ionofdigiraI flexortendon.I.Growft._0fehinkembryotendo~ tissueinvitro.,lapOrthopAs5oci1g74:48:541 2.MattbewsPeta1.TherepairpotentialofdigitsI flexortendons.,BoaeJointSg1975;56B:618 3.Ltmdb0rgG.Experimentalflexortendonhealing withoutadhesinnformatio.,anew~onceptof tendonnutritio~andintrltxsichealingmechanism. ? 35? Hand】976:8:2衢 4.Gelbrt~KnR.Fie.mrtendonhealingand”rmtoratinn 0ftheglidingsurface:Anultrastracturalstady ;?dogs.,BOTie]olatSurg1983;65:70 5.商喜志雄.指屈肌腱损伤0修疽措走亨为实敢的 一研究(第0耗)蓁剂把上为癍着防止0试再.L日整会 蒜1985;50:]i07 6.Strickland,W,eta1.Digitaliunetinnfollowing flexortendontzpairingone11.,HandSarg1980; 5:537 7.PotenzaAD|TendoRhealingwithintheflexor digitalth*athinthedog.JB?eJointSarg1g6窖; “A:4. 8.ManskePR.eta1.Intrinsicflexortendonrepair: #.morphologicalstudyinvitro.JBoneJointSurg 1984:66A:385 9.LundhorgG,eta1.Intrinsictendonhealinganew experlmental皿ode1.Scand,Reco?trSurg1985; 19:113 (1091年9月30日收稿) 小儿鞘管内屈肌腱损伤的治疗 吉林省农安县医院骨科毕大明 白求恩医大三院手外科路来金 我们自1089~1991年间应用游离脂肪移植治疗 5例小儿鞘营内屈肌腱损伤的患者,取得了非常满意 的疗效,现介绍如下, 临床资料 本蛆5例7指均为切割伤.男3倒,女2例I左手 1例,右手4铡i中指2例,环指1例,示中指2例;PIP 水平3例,MP水平2例.平均年龄B岁.随访时间最 长2年,最短9个月.手指功能基本恢复正常,5侧7 指屈指时指尖距近端掌横纹的距离均小于1厘米,伸 直欠缺度数小于l5.,Kleinert法评价伸屈功能均为一 级,无需二次手术橙懈. 手术方法 常规基础麻醉加局部麻醉,清创后将断裂的肌腱 用4-0丝线作Keg.~J.or缝合法端端吻合后用7-0丝线做 间断结节缝台肌腱吻台满意后,取患肢前臂皮下脂 肪组织做一薄片,包绕肌腱的吻合部周围约1.Ocm左 右,在脂肪组织不动的状态下缝合到周目组织和腱鞘 上.如果腱鞘有缺损可做局部转移带蒂筋膜修补,术 后石膏固定三周后开始功能练习. 讨论 邮政编号130200 (一)我们针对小儿鞘管内的周肌腱损伤,采用了 游离脂肪移植,使肌腱的粘连程度大为减轻,术后3周 开始功能练习.因为粘连程度较轻,病人主动功能练 习痛苦小,恢复怏,效果好.伤口均I期愈合-从而提高 了治疗效果. (二)本组病例均采用Kesstsr法吻合,该法不阻断 肌腱自身的血液供应,有利于肌腱的自身修复.游离 后的脂肪组织将肌腱的吻合端与腱鞘有效的隔开,使 肌礁愈台过程中增生的结缔组织不能与腱鞘盐生粘 连,同时对愈合后的肌腱在鞘管内有效的滑动也起了 很大作用. (三)脂肪组甥为高度分化的安定组织,移植后的 脂肪组织不与周目的纤维组织发生变化而自行成活, 是目前防止粘连的较理想的自身组织,井可在同一术 野中切取,方法简便. 本文针对5例&JL鞘管内届肌腱损伤应用游离脂 肪移植进行了讨论,我们认为,该方法是目前防止屈肌 腱粘连的有效方法之一,可广泛应用予临床. (1091年6月20日收稿)