松果体区肿瘤手术入路.doc

松果体区肿瘤手术入路.doc 松果体区肿瘤手术入路 【关键词】 松果体瘤;手术 松果体区肿瘤的手术治疗历史已近百年,因其位置深在,与周围血管的关系密切,肿瘤病理组织类型多,性质不一,1,2,,所以此区域手术治疗向来被认为是对神经外科医生极具挑战性的区域。其手术指征的掌握、术式的选择一直是神经外科临床研究的热点和争论点,3,4,。本文就目前松果体区肿瘤的手术入路做一综述。 松果体区以四叠体,松果体、缰核为界,胼胝体压部构成此区的顶部、中颞叶、枕叶、丘脑枕形成松果体区的侧界。上蚓部是此区的底,第三脑室后壁恰位于松果体上方,5,。松果体区肿瘤的最佳手术入路选择需要根据肿瘤本身的生长特征决定,包括肿瘤的发展方向、扩展程度,与Galen静脉系统的解剖关系和可能的病理诊断,6,,另外还要考虑外科医生的经验以及对各种手术方式的熟练程度。 松果体区的手术解剖入路大致分为两个方向:松果体上方入路和松果体后方入路。上方入路包括:(1)经胼胝体后入路(可分为经额胼胝体——穹隆间入路和经纵裂胼胝体入路)。(2)额部侧脑室入路。(3)颞枕侧脑室三角部入路。后方入路包括:(1)枕下经天幕入路;(2)小脑上幕下入路;(3)幕上、下经窦联合入路等,7,8,。近年国外亦有经导航内镜切除松果体区肿瘤的报道,9,。在众多术式中,经胼胝体后部入路,经颞顶皮质侧脑室三角区入路因需要切开胼胝体现较为少用。文献报道最常用的是小脑上幕下入路,其次是枕下经天幕入路,7,8,10,14,。 1 小脑上幕下入路 1.1 历史及适应证 1911年,Krause首先在他的神经外科学教材中建议用小脑上幕下入路来做小脑蚓部和四叠体区的探查术。1913年,他报道了1例10岁儿童的病例,这是第一例成功切除松果体区肿瘤的报道。1926年,Krause又报道了另外2例松果体区肿瘤切除术。1971年,Stein发了他的第一组6例病例报道,他使用现代的设备和手术显微镜,经幕下小脑上入路切除了肿瘤,后又有小脑上经天幕等多种改良型入路,3,。本入路适用于各种松果体区肿瘤的手术,尤其是中小型肿瘤,瘤体在矢状面上向头尾侧扩展者,是经中线后份进入松果体区及三脑室的一个重要途径,10,;此入路不适合于较大肿瘤,特别是肿瘤向背侧扩展到三角区,向上扩展到胼胝体或引起静脉系统向下移位的,5,15,。 1.2 手术技术 患者取坐位或Concord位,坐位时可借助重力使小脑自天幕下降,减少对小脑的牵拉,并减少静脉压力,进而减少出血,但易空气栓塞。Concord位,可减少空气栓塞和张力性气颅的发生,但没有重力辅助牵拉和止血的作用。一般常采用中线切口,有时也采用反向 “U”形切口,显露适当范围的枕骨,做单片或双片骨瓣开颅,钻好骨孔,小心分离硬膜,先做枕下骨瓣开颅,使横窦、窦汇与骨板分开,然后再做一片幕上的小骨瓣。确保在无损伤情况下,充分显露出窦汇,上矢状窦下方及两侧横窦,硬膜基底向横窦呈“U”形或“Y”形切开。显露出小脑半球及蚓部,切断天幕和小脑上表面之间的桥静脉(包括半球静脉、小脑蚓部静脉和小脑中脑沟静脉)。这有助于小脑下移并与小脑幕分离。打开四叠体池后方的蛛网膜,不要损伤旁中央静脉,以显露肿瘤与深部静脉结构(Galen静脉,大脑内静脉,基底静脉等)之间的关系。肿瘤多位于小脑中央前静脉前方。Galen静脉之下,基底静脉的内侧。一些小的包裹良好的肿瘤,当四周分离后可行完整切除,内减压后肿瘤的上缘和外侧缘可以自中间帆,丘脑后结节,三脑室壁上解剖下来,肿瘤下份因常黏于四叠体上丘,下丘而切除较为困难,5,13,16,。 1.3 优缺点及注意事项 优点:位于中线,易于定位。松果体区位于深静脉下方,减少了对重要神经血管的损伤,没有顶叶和(或)枕叶相关神经系统废损,17,。缺点:由于小脑幕的存在阻碍了向侧方和上方的视线,手术视野狭窄。 注意事项:(1)尽可能保留天幕与小脑上表面之间的桥静脉,尤其是外侧桥静脉,切断多根桥静脉可导致小脑梗死和出血,13,。(2)避免损伤大脑内静脉和基底静脉以免引起丘脑静脉性梗死。(3)手术要充分止血,止血纱布放牢以防三脑室充满脑脊液后其漂流阻塞导水管。 2 枕下经天幕入路 2.1 历史及适应证 1913年,Rorschach报道了1例Brunner于1911年做的后颅窝探查术。但术中未找到肿瘤。1920年,Tandler和Ranzi建议修改Brunner的手术,沿着直窦切开小脑幕以显露整个的中脑顶。1959年,Heppner报道了9例松果体区肿瘤患者,像早期Tandler和Ranzi所提出及描述的那样,他们采用坐位经后部入路接受手术。1960年,Poppen描述了这种经过改良的技术,他也因发展了这种入路而赢得荣誉。本入路适用于松果体区所有病变,包括松果体区各种良性和恶性肿瘤及大脑大静脉瘤,18,,特别适用于小脑幕平面或其上方,且主体偏向一侧的肿瘤,亦适用于小脑上蚓部,第四脑室上部和胼胝体压部的肿瘤,不适合于肿瘤较大,向对侧生长者,6,。 2.2 手术技术 这种入路传统上取坐位,现多取3/4俯卧位,也可取倾斜位,Concord位,3/4倾斜位和公园椅位。使手术侧位于下方,以便枕叶从大脑镰下移。做一反向的“J”形皮肤切口,“J”形的长肢沿中线走行,延伸至枕外隆突的下方。皮瓣翻向外下方,临近上矢状窦与横窦做长方形骨瓣,向下暴露横窦,向中线内侧暴露窦汇和上矢状窦,“L”形或“T”形剪开硬膜。枕叶与上矢状窦之间无桥静脉,分开枕叶内下方的 蛛网膜达小脑幕切迹,从横窦前方到小脑幕缘,自直窦外侧1,1.5 cm做一平行切线,切开小脑幕,此时可显示小脑半球和蚓部的上面以及四叠体池的蛛网膜。由于Galen大静脉及其分支的阻碍,需要向远外侧解剖深静脉系统和胼胝体压部下份,以获得更大视野,胼胝体压部常被肿瘤向上抬起压扁,必要时可以切开,5,6,。 2.3 优缺点及注意事项 优点:能较好的显露松果体区而不损伤正常脑组织和静脉系统,能较大范围地游离肿瘤和直视第三脑室。术中可以打开第三脑室使其与四叠体池相通,解除脑脊液梗阻,19,。而且,可灵活地转移为其他手术入路或用多种视角和切除肿瘤。缺点:对三脑室后壁对侧四叠体区和同侧丘脑后结节的暴露不佳。 注意事项:(1)牵开器应置于枕叶下面而非距状沟处。(2)仔细保护骨窗外侧缘的大脑下静脉,以防枕叶梗死;保护走行于四叠体池到达枕叶前内侧面的枕叶内静脉,切断可引起偏盲。(3)过分牵拉枕叶或胼胝体压部,可引起视觉障碍或分裂综合征(Split-brain Syndrome),6,。 总之,松果体区肿瘤手术治疗的各种术式各有利弊。术前应在完善各相关检查及充分综合分析基础之上,根据肿瘤发展方向及其扩展程度与Galen静脉系统的解剖关系和可能病理学诊断等具体情况以及外科医生对各种手术方式的掌握程度来决定手术入路:中小型肿瘤,尤其是瘤体在矢状面上向头尾侧扩展者,适合于小脑上幕下入路;而枕下经天幕入路则适合于肿瘤位于小脑幕平面或其上方,主体偏向一侧的肿瘤。直径<3.5 cm的生殖细胞瘤、松果体瘤患者亦可经伽玛刀放射外科治疗,20,,对于恶性肿瘤和有种植证据的病变术后需要全脑脊髓放疗并辅以化疗,21,。 【