肝吸虫病与肝切除术后胆漏

肝吸虫病与肝切除术后胆漏 第3期郑培秋:肝吸虫病与肝切除术后胆漏 可显示全脑血管情况,利用CTA的最大密度投影法 (MIP),多层面重建(MPR)及容积重建(VR)3种重 建技术,与放射科医生同机判读CTA图像,从俯视 位,前后位,侧位依次对逐条动脉对比观察,共发现 AVM1O例,AN6例,占病例的84.CTA可显示脑 血管的三维空间的立体结构,并可进行任意方位和任 意角度的旋转,对AVM患者,它可显示畸形血管团 的大小,形态以及初步判断供血动脉及引流静脉;对 于AN患者,通过对动脉瘤行多角度的旋转,可以明 确其部位,瘤顶指向,瘤颈宽度,瘤体大小,与载瘤动 脉的空间关系及与颅骨的关系,血管痉挛情况等.在 临床AN的诊断中已可以大部分取代DSA造影检 查[1].文献报道[.]CTA发现AN的敏感性为87, 100.CTA诊断AN尚有以下不足之处:对于颈内 动脉尤其是海绵窦段AN,由于受到颅底骨质影响, CTA难以充分显示颅底动脉瘤体全貌及瘤颈,对小 于3mm的动脉瘤也易漏诊;而且CTA不能确定血流 方向,难以完全分开动脉期和静脉期,大脑静脉血管 影像的干扰难以排除[4;不能了解颅脑侧支循环状 况;对疑为夹层动脉瘤时需行DSA检查.因此要注重 与DSA脑血管造影的联合检查[5].通过CTA检查发 现它可以帮助准确定位病灶,为外科手术的制定 提供可靠的依据,使术者术前心中有数,降低了术中 风险,对指导开颅手术和介入栓塞意义很大;对于脑 第22卷 血管病术后的随访也是一种较好的. 总之,CTA因其无创,简便,安全和费用低廉等 特点,随着新型多排螺旋CT的问世和图像重建软件 的逐渐完善,对于急性自发性脑出血疾病的诊治将会 有更大的临床意义. 参考文献: [1]JAYARAMANMV,MAYO—SMITHWW,TUNGG A,eta1.Detectionofintracrani—alaneuurysms: multidetectorrowCTangiographycomparedwithDSA [J].Radiology,2004,230(2):510. [2]TEKSAMM,MCKINNEYA,CASEYS,eta1.Multi— sectionCTangiographyfordetectionofcerebral aneurysms[J].AmJVeuroradiol,2004,25(9):1485. [3:】KUSZYKBS,BEAUCHAMPNJ,FISHMANEK. NeurovascularapplicationsofCTangiography[J]. SeminarsinUS,CT,andMRI,1998,(915):394—404. [4:】朱玉森,李松柏,韩敏,等.多层面螺旋CT三维血管造影 诊断脑动脉瘤临床价值的初步探讨[J].中华放射学杂 志,2001,35(10):75—8. [51l于宏伟,袁玉会,喻博,等.三维CT脑血管造影在脑动脉 瘤诊断中注意点[J].中华神经外科杂志,2007,23(6): 416—417. (收稿日期:2OO9一O3一O9) [责任编辑邓德灵王怠瑾] 肝吸虫病与肝切除术后胆漏? 郑培秋 (横县人民医院外科,广西横县530300) 摘要:目的:探讨肝吸虫病引起的胆管病变与肝切除术后胆漏关系及原因.方法:回顾分析行肝切除术的173例患 者临床资料,有肝吸虫胆管病变的I组共51例,没有肝吸虫胆管病变的I组共122 例.结果:I组发生胆漏9例,胆漏 率为17.66%(9/51),I组发生胆漏4例,胆漏率为3.28%(4/122),两组间率的差异有统 计学意义(P<0.01).结论:有 肝吸虫胆管病变的患者行肝切除术时容易发生胆漏. 关键词:肝切除术;肝吸虫病;胆漏 中图分类号:R532.2;R657.3文献标识码:B文章编号:1008—2409(2009)03—0441— 03 胆漏是肝切除术后较为少见的并发症,各家 发生率在4.8,7.6之间[,引,一般不至于造成严 重临床后果,但严重者也可导致腹内脓毒症 (intraperitonenlsepticcomplicationafterhepatec— tomy,IPSCH),甚至死亡.目前胆漏的危险因素及预 ?基金项目:广西壮族自治区卫生厅科研项目资J~(Z2oo8325). 防治疗措施已累有报道[.],认为涉及肝门部,大 Gli,~sion鞘的肝右前叶和左,右半肝扩大切除等是肝 切除术后胆漏的高危术式纠.笔者所在地居民普遍嗜 食鱼生,特别是男性成年人,肝吸虫(华支睾吸虫 clonorchissinensis)感染率很高,在行肝切除术的病 ? 441? 第3期华夏医学第22卷 例中常会遇到合并肝吸虫病者,笔者发现这类患者容 易发生术后胆漏.现回顾分析1998年1月至2006年 12月在本院行各种肝切除173例,将术后胆漏情况报 告如下. 1资料与方法 1.1一般资料 1998年1月至2006年12月在本院行各种肝切除 173例,其中男147例,女26例,年龄17~78岁. 1.2方法 根据手术记录描述,将173例手术患者分成两 组:I组51例,为术中肉眼所见具有明显的肝吸虫胆 管病变者;?组共122例,无明显的肝吸虫胆管病变 的其他病例,作为对照组;两组的临床和实验室资料 见表1.手术均为同组医生完成,切肝方法两组相同, 手术方式见表2.本组肝断面处理方法有如下几种:? 张力不大,能拉拢缝合者,用7号丝线拉拢缝合.?断 面上结扎或缝扎管性组织,并用7号丝线交锁褥式缝 合压迫缩小创面.?裸露之创面处理:一是用大网膜 包裹覆盖四周固定;二是喷涂蛋白胶;或以上两者联 合应用.少部分认为处理比较可靠者,创面较小者,任 其裸露. 1.3肝吸虫胆管病变标准 ?肝胆管内存在数量不一的肝吸虫和不同程度 的肝内胆管扩张.?胆囊明显增大.?肝外胆管扩张 和胆总管下段狭窄.以上?项是必备条件,可同时存 在?和?项. 1.4胆漏的诊断标准 术后2,3d,引流管引出胆汁样物,胆汁试验呈阳 性即可诊断. 表1两组临床和实验室资料(,) 表2手术方式() 注;左,右半肝切除包括扩大切除}2肝叶切除包括左外叶,尾叶及规则的肝段切除 3不规则切除包括楔形切除和其他不规则切除;''稚.=1.76 2结果 术后病理分类见表3;术后胆漏情况见表4.所有 资料采用SPSS13.0统计软件包进行分析. 2.1两组病例年龄,乙肝背景,AFP和肝功能等情 况基本相同,但I组病例全为男性,性别比例的差异 有显着性,性别的差异不应影响两组之间胆漏发生率 的比较. 2.2手术方式两组基本相同,统计学分析差异无显 着性,而且都是由同一手术组人员施行,肝断面的处 理方法基本相同,具有可比性.两组病理类型差异有 显着性,I组病例肝内胆管癌(intrahepatic ?442? cholangiocarcinoma,ICC)发生率明显高,说明肝吸虫 病与ICC有密切联系;病理类型分布上的差异不应该 影响到术后胆汁漏的发生率. 2.3I组发生胆漏9例,胆漏率为17.66%(9/15), ?组发生胆漏4例,胆漏率为3.28(4/122),经卡方 检验两组间的差异有统计学意义(x.一8.88P< 0.O1).而且,I组中有1例术后第3天再开腹修补泄 漏右肝管,另有2例胆漏长期不愈,间接导致患者死 亡.?组中4例胆漏均未经特殊处理,术后8d内都能 自行愈合. 第3期郑培秋:肝吸虫病与肝切除术后胆漏第22卷 表3术后病理资料() 注:'肝细胞性肝癌一Hepatocellularcarcinoma(HCC);肝内胆管癌一 Intrahepaticcholangiocarcinoma(ICC)} 混合型一即具有HCC和ICC两种成分;其他一包括肝囊肿,肝血管瘤,肝包虫病和 肝腺瘤;5)始.'=11.87 表4术后胆蒲情况(,%) 注:0=8.88,P<0.01 3讨论 肝切除术后胆漏较为少见,一般情况下,比较容 易处理,预后尚属良好.但是,一些合并存在的胆管病 变可能会影响到胆漏的发生率及其预后.从本组173 例肝切除术后临床观察分析说明,存在肝吸虫胆管病 变者,肝切除后的确易于发生胆漏,与没有肝吸虫胆 管病变的对照组差异非常显着;而且,一旦发生胆漏, 其后果比普通肝切除术后胆漏严重,不易自愈,成为 难以处理的胆漏.本组有明显肝吸虫胆管病变的9例 胆漏中,有1例右半肝切除术后第3天,因胆漏量达 1000ml,再次探查,修补胆漏,留置T管引流成功治 愈.而另外2例术后分别于6d和14d才出现胆漏,开 始量也不大,但终因迁延不愈,反复合并感染,分别于 手术后4个月(肝内胆管癌ICC)和6个月(肝细胞癌 HCC)死亡.而无明显肝吸虫病胆管病变的其他4例 术后胆漏都能在较短时间内自行愈合.笔者在临床观 察到,留置有T管引流的肝吸虫患者中,术后常引出 大量稀薄胆汁,胆汁引流量每天大于1500ml,最多记 录是6000ml/d,可诊断为胆汁分泌亢进 (hypercholeresis).正常情况下,原始胆汁由肝细胞 分泌,主要通过胆汁酸依赖性胆流和非胆汁酸依赖性 胆流调节其泌量.生理学研究还发现,尽管胆管上皮 细胞仅占肝脏细总数的2,但在胆汁分泌调节中有 极其重要的作用,生理情况下,约1/3的胆汁量由胆 管细胞分泌,并主要受体液机制调节[4].病理情况下, 如胆管梗阻解除后早期可有肝细胞胆流的增加,但持 续时间不长,极少会发生胆汁分泌亢进,临床少有报 道l引.肝胆管上皮细胞受刺激也可出现泌胆量增加, 早:育其他学者注意到,肝吸虫病合并胆结石T管引流 术后胆汁量明显增多.笔者则观察到:肝癌合并明显 肝吸虫病胆管病变者并发术后胆漏比较常见,术中作 附I口T管引流后,未再发生胆漏,但术后几乎都引流 出:定量稀薄胆汁,因此,肝吸虫可能是刺激胆管上皮 细胞分泌亢进的诱因.此外,肝吸虫及其虫卵的机械 与化学损伤同样可以引起肝内外胆管慢性炎症,导致 Oddi括约肌功能失调(SphincterofOddi Dysfunction,SOD)L6].笔者认为,肝吸虫肝胆管病变 引起的胆汁分泌亢进和Oddi括约肌功能失调 (SOD),其结果是肝内胆管扩张和压力升高,由此而 导致肝切除术后易于发生胆漏,并且不易自愈.对此, 术中就有必要对这种情况加予特别处理,如T管引流 减E或/和Oddi括约肌切开. 参考文献: E1]樊嘉,王晓颉.肝切除术后胆漏的处理[J].肝胆外科杂 志,2006,14(4):243—244. F23YAMASHITAY,HAMATSUT,RIKIMARUT,etaI. Bileleakageafterhepaticresection[J-].AnnSurg,2001, 233:45—50. [3]乔鸥,孙志为.肝切除术后胆漏[J].肝胆外科杂志, 2003,11(2):l32—133. [43姚光弼.胆管细胞对胆汁分泌和形成的作用口].肝脏, 2004,9(3):176一l78. [5]秦长春,吴新民.胆汁分泌亢进六例报告[J].I临床外科 杂志,2001,9(5):338339. [63吴硕东.Oddi括约肌异常的分类及防治对策D].中国实 用外科杂志,2007,27(2):129.130. (收稿日期:20O9—02—23) [责任编辑邓德灵王慧瑾] ?443?