郭凤梅-腹腔念珠菌感染

郭凤梅-腹腔念珠菌感染 脏器的感染腹膜腔感染病原体(主要是微生物)侵入宿主腹腔导致的全身性感染感染部位 致病菌 来源 严重程度 腹腔内脏器感染 细菌 社区获得 非复杂性 腹腔内脓肿 真菌 医院获得 复杂性 腹膜炎 原发性 继发性 第三型 寄生虫 病毒 肠壁等侵入腹腔 Objective : To provide an up-to-date, international picture of the extent and patterns of infection in ICUsDesign, Setting, and Patients:A 1-day, prospective, point prevalence study, 14 414 patients in 1265 participating ICUs from 75countries JAMA. 2009;302(21):2323-2329EPIC II ICU65.6%腹腔感染17.8% 血流感染15.7%泌尿系感染15.7% 皮肤7.2% 导管相关4.5% 中枢神经系统2.7%其他5.0%JAMA, 2009302. 21--院内血流感染的第四位1 Coagulase negative-staphylococci31.9 21 2 Staphylococcus aureus 15.7 25 3 Enterococci 11.1 324Candida species 7.6 385Escherichia coli5.7 24Edmond et al. Clin Infect Dis 1999;29:239-44EPIC II ICU 念珠菌15.7% 曲霉0.8% 其他0.6%JAMA, 2009302. 21Curr Opin Crit Care,2007, 13(4): 440-449腹腔感染的主要致病真菌?17个ICU进行?其中确诊腹膜 n=61 G-菌 n=40 G+菌 n=35 厌氧菌 n=11 检出病例数Montravers P, et al. Crit Care Med. 2006;34(3):646-52腹水中病原菌分离率(%)白念珠菌是腹腔感染分离的主要致病真菌?17个ICU进行?中病原菌分离率(%)白念珠菌 n=39 肠杆菌科 n=31 肠球菌 n=19 厌氧菌 n=11 大肠杆菌 n=15 检出 病例数Montravers P, et al. Crit Care Med. 2006;34(3):646-52?腹腔感染分离出念珠菌以白念珠菌为主,占64%3961Montravers P, et al. Crit Care Med. 2006;34(3):646-52腹腔念珠菌感染位居念珠菌院内感染第二位55.8% 26% 9.1% 7.8% 0% 20% 40% 60%菌血症 腹腔感染 胸腔感染 胆道感染菌血症 腹腔感染 胸腔感染胆道感染曹彬等.中华医学杂志2008;88(28)1970-1973?回顾分析北京协和医院与朝阳医院侵袭性念珠菌院内感染 N=77ChinascanICU念珠菌感染患者与总体ICU患者预后情况比较 变量ICU患者ICU念珠菌患者 合计P值死亡 N 96060 306 96366 <0.0001 是 8553 ( 8.9%) 111 ( 36.3%) 8664 ( 9.0%) ICU时间 N 50724 282 51006 <0.0001 均数(S.D) 6.1(13.95) 39.4(49.66) 6.3(14.60) 中位数 3 24 3 范围 0, 386 0, 353 0, 386 CalandraT et al. Clin Infect Dis. 2004 Oct 15;39 Suppl 4:S185-92. 患者的特征 Group A*(n=19) Group B(n=30) P?胃肠穿孔复发9(47%) 3(10%) 0.005?急性胰腺炎 9(47%) 10(3%) <0.001 ?腹水念珠菌生长 15(79%) 13(43%) 0.02 4(21%) 17(57%) 0.02 ?首次培养念珠菌?少量生长vs中大量生长9(47%)vs10(53%) 26(87%)vs4(13%) 0.008 ?后续培养念珠菌数量增加 15(79%) 2(7%) <0.001 ?死亡率 12(63%) 3(10%) <0.001 8(42%) 1(3%) 0.001 XX74 B 稍缓解 90/50mmHg40II型糖尿病207.0mmol/L2020120/70 mmHgT37P72次/R32次/BP89/53mmHgSpO2 89%2.0mm 72次/ 1-2次/WBC 21.97X10^9/LN 92.4%Hb12g/LPCT 11.7ng/mlCRP 125ng/ml1.5umol/L1.1umol/L谷草48u/L37u/L141u/L781umol/L26.4mmol/LpH 7.322PaO258mmHgPaCO225.7mmHgLac 4.5mmol/L胸、腹部CT CT IICKD5 3级(极高危) 剖腹探查 -- ( ) 急性阑尾炎穿孔 G-菌、真菌(念珠菌) Host factorClinical feature Mycolog yTissue拟诊 临床诊断确诊Risk factors associated with the development of invasive candidiasis92.1% 72.5% 70.6% 45.6%0% 20% 40% 60% 80% 100% 中心静脉导管 机械通气 既往细菌感染 高真菌定植系数10年(1990-2000)的回顾性荟萃分析Charles PE et al. ICM. 2003;29:2162-2169.?腹腔念珠菌感染及播散念珠菌病的入口? 腔Thierry Calandra et al. Undergoing Surgery. CID. 2004;39 (4):S185-192 Prospective, randomized, double-blind study,Multicenter study from 13 hospitals in Norway.109 pts with intra-abdominal perforations.33/109=30.3% Crit Care Med 2002; 30:541–5477家医院内外科ICU 胞减少的ICU重症患者+MV>10d n=435Intensive Crae Med, 1997, 23: 317消化道疾病/操作是腹腔念珠菌感染的高危因素Clinical Infection Diseases 2001;33:177-186外科手术与念珠菌血症的关系0 20 40 60 80 100%5% 10% N=42/4276胸外科 心血管5%骨科手术52%腹部手术5%神经外科0%妇产科手术急性重症胰腺炎胰腺坏死真 菌感染发生率: 37% 1比利时的Ghent 大学医院感染疾病中心的 ICU,对1995.1-2002.12入住ICU的急性重症 胰腺炎胰腺坏死感染的患者46例进行分析, 分析真菌感染发生率CID 2003;37(7):208-213ARCH SURG.2001;136(5):592-96急性坏死性胰腺炎真菌感染发生率:24% 2单中心前瞻性研究,胃肠外科的103例急性坏 死胰腺炎患者中有33例确诊胰腺感染,对感 染病原菌进行分离的情况进行分析比利时的Ghent 大学医院感染疾病中心的ICU,对1995.1-2002.12入 住ICU的急性重症胰腺炎胰腺坏死感染的患者46例进行分析,分析真菌感染发生率CID 2003;37(7):208-213胰腺真菌感染的菌种分布:白念珠菌为主ICU (真菌感染或定植增加)Flu: 32% vs placebo:67%P<0.001真菌定植增加-- -腹腔念珠菌感染的 2002年1月-2005年14个医学中心的回顾性队列研 230例念珠菌血症患者开始氟康唑治疗与预后的关系0% 10% 20% 30% 40% 50%15.40% 23.70% 36.40% 41.40%死亡率 (%)Clin Infect Dis, 2006, 43: 25-31氟康唑早期治疗减少重症急性胰腺炎真菌感染率P=0.023?比利时Ghent大学医院感染疾病中心ICU,对1995.1-2002.12入住ICU的急性重症胰腺炎胰腺坏死感染的患者46例进行研究 ?其中18例接受了氟康唑早期治疗,包括:9例预防治疗,9例抢先治 疗,另28例患者未接受氟康唑早期治疗,分析两组真菌感染情况真菌感染发生率%CID 2003;37(7):208-213氟康唑早期治疗组 未接受氟康唑早期治疗组念珠菌感染危险评分APACHEII评分>15分1分 血液透析1分器械支持治疗 1分感染性休克6分 总分9分?评分>12?评分8-12?评分<8Crit Care Med,2006,34:730-737疾病严重程度Annals of Intensive Care 2011, 1:50 白念 近平滑 热带 光滑 季也蒙 希木龙 其他 R 24 6 4 2 9 2 1 SDD 44 5 8 2 12 1 12 4S321 145 71 63 29 3 2 8 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%不同念珠菌 种对氟康唑的敏感性氟康唑可广泛穿透机体感染组织药物在组织/体液的浓度与血浆浓度的比较1×血浆水平 2×血浆水平10×血浆水平正常皮肤、尿液 腹腔液4唾液、痰、水疱液 腹水3、阴道组织 脑脊液 眼 腹膜2阴道分泌物10 2 1-2 11 0.5-0.90.8 0.6-0.7 0.4-0.7水疱皮肤 Infection.1989 Mar-Apr;17(2):111-7. 汪复等.《实用抗519. J Antimicrob hemother.2006 Mar;57(3):384-410. J Postgrad Med. 2005;51 Suppl 1:S30-6.:氟康唑平均浓度是相应血浆浓度的96%,坏死组织中,氟康唑浓度是血浆浓度的88%和91%AntimicrobAgents Chemother. 2000 Sep;44(9):2569-71.氟康唑组织浓度 氟康唑血浆浓度 氟康唑平均血浆浓度注射后时间(小时)?1,3位双唑环极性小,其亲水性与亲脂性达到相对平衡, 有利于分布, -,无毒性,+++ +++; NR为无研究数据 a包括低钾血症和低镁血症;Clinical Infectious Diseases 2006; 43: S28-39.毒性类型抗真菌药物两性霉素B 两性霉素 B脂质体 两性霉素B脂 质复合物 脂质体两性 霉素B 氟康唑 伊曲康唑 伏立康唑 卡泊芬净 米卡芬 净肝毒性 ++ ++ ++ ++ + + + + + 肾毒性 ++++ +++ +++ ++ - - - - -血液毒性 + + + + NR NR NR + +输液反应+++ +++ +++ ++ - - - + + 电解质紊乱a+++ ++ ++ ++ NR + + + NR抗真菌药物毒性比较IDSA指南推荐腹腔真菌感染使用氟康唑如果分离得到白色念珠菌推荐使用氟康唑52 a. b.最近 a.所患疾病较轻 b.最近没有使用过吡咯类药物的病人Pappas PG et al. Clin Infect Dis. 2009 Mar 1;48(5):503-35.2009 IDSA指南— 断为重症社区获得性腹腔内感染或卫生保健相关腹腔内 治疗专家共识.中国感染与化疗杂志.2011;11(2):81-95病例- +替硝唑+ 程第三天引流液培养示大肠埃希菌(ESBL阳性) WBC 18.75X10^9/LN 88.7%PCT 2.71ng/mLCRP 136ng/mL PCT降至0.85ng/mLCRP 74.3ng/mL PCT 0.01 ng/mL(客观依据) 念珠菌感染相关危险因素患者的增 -中度患者的一线治疗Thank you