长春市申请幼儿园教师资格人员体检表

长春市申请幼儿园教师资格人员体检表 姓名 年 龄 性别 婚否 民族 籍贯 现住所 联系电话 相 片 既 往 病 史 本人签字: 以上栏目由申请人填写 右 右 右 矫正 矫正 医师意见 裸眼视力 视力 度数 左 左 左 辨色力 眼病 签名 五 听力 左耳 米 右耳 米 医师意见 签名 官 耳 疾 鼻 嗅 觉 鼻及鼻窦 医师意见 科 面部 咽喉 签名 口腔唇腭 齿 其他 医师签名 身高 公分 体重 公斤 医师意见 外 淋巴 脊柱 四肢 关节 科 皮肤 颈部 签名 其他 血 压 医师意见 心脏及血管管 内 呼吸系统 腹部器官 肝 脾 其 他 科 (B超) 神经及精神 签名 妇科滴 虫 检查 念 球 菌 医师签名 胸部透视 医师签名 化验检查 肝功 血糖 淋球菌 梅毒螺旋体 医师签名 (附化验单) 体检结论 负责医师签字: 体检医院 意 见 体检医院公章 年 月 日 说明: 1.即往病史指心脏病、肝炎、哮喘、精神病、癫痫、结核、皮肤病、性传播性疾病等病史。 本人应如实填写患病时间、治愈等情况，否则后果自负。 2(参加体检者，检查当日须空腹。 3.对出现呼吸系统疑似症状者增加胸片检查项目。