骨性关节炎的诊断与治疗

null骨关节炎的诊断与治疗骨关节炎的诊断与治疗浙江大学医学院附属第二医院 骨科 严 世 贵 null1999年全美普查数据 CDC. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2001;50:120-125.% 总致残数卒中失明糖尿病精神因素四肢僵直聋哑呼吸系统心血管背、脊柱关节炎 0246810121416182.8%3.3%3.4%3.7%4.2%4.4%4.7%7.8%16.5%17.5% 约39百万就诊人次 / 年1 逾 5百万入院人次/ 年1 关节基金会，国家关节病行动， A Public Health Strategy. 1999. null概 念 骨性关节炎（Osteoarthritis, OA） 是一种以关节软骨的变性、破坏及骨质增生为特征的慢性关节病，包括原发性OA和继发性OA。前者原因未明，后者可继发于其它疾病。 本病的总患病率为15%，超过60岁者的患病率达50%。null不同人群中骨性关节炎的发病率 35岁 40岁  40岁 35岁 35岁70 44 24 53 6069 43 22 60 60英国人 美国白人 阿拉斯加爱司基摩人 南非黑人 17个群体平均值人 群 年 龄女性比例 （%）男性比例 （%）null诱因 （物理、生物）胶原变性软骨细胞破坏骨质增生关节炎骨关节炎的发病机制null疼痛 深在、定位不佳 早期关节活动后疼痛；晚期休息时关节痛； 僵硬 局限于受累关节 很少超过15-30分钟 与天气变化有关 摩擦音 关节活动受限 负重关节突然打软 骨性关节炎症状 null1. 关节压痛: 可使关节广泛而相分离的区域受累 2. 被动活动时关节疼痛 3. 关节活动时摩擦音 4. 关节肥大: 软骨或者骨性增生性骨刺形成、 滑膜炎 急性发作和长期病程后滑膜炎 5. 关节活动程度受限： 关节表面不光滑、肌肉痉挛 和挛缩、机械阻滞（骨赘、 游离体等） 6. 畸形、脱位：软骨丢失、软骨下骨塌陷、骨囊肿、 骨过度生长、肌肉萎缩 7. 关节强直 较少见 骨性关节炎的体征 非药物治疗 非药物治疗教导患者关节保护的原则和方法 热疗 膝关节周围肌肉的等长收缩锻炼 如果患者肥胖，建议减轻体重 使用手杖或步行器，避免过度负重 穿有很好鞋垫的鞋 对膝内翻或膝外翻作矫形 O A 药 物 治 疗 O A 药 物 治 疗 治疗药物仍然是以镇痛药和非甾体类消炎药（NSAID）症状性治疗为主，但是它们不能阻止OA关节软骨破坏的发生 。 传统NSAIDs的作用机制传统NSAIDs的作用机制 Adapted from Needleman P et al. J Rheumatol. 1997;24(Suppl 49):7. 花生四烯酸COX-1 (基础酶)COX-2 (诱导酶)胃肠道 肾脏 血小板炎症部位 巨噬细胞 滑液纤维细胞(–)传统NSAIDsnull胃肠道不耐受: 发生率高达50％1 镜下溃疡: 发生率15-25%2 溃疡并发症: 每年1-2%1,3 伴有症状的溃疡/溃疡并发症: 每年2–4%4,54. FDA Drug Bull 1989; 19:3 5. Smalley WE, et al. Am J Epidemiol 1995; 141:539-45 1. Singh and Rosen Ramey. J Rheumatol Suppl 1998; 51:8-16 2. Geis, et al. J Rheumatol 1996; 18:11 3. Silverstein, et al. Ann Intern Med 1995; 123:241-9传统NSAIDs“双刃剑”导致严重胃肠道损伤服用者与未服用者胃肠道损伤的比例服用者与未服用者胃肠道损伤的比例服用传统NSAIDs者出现胃肠道症状和粘膜病变的比例明显高于未服用者 胃和十二指肠溃疡的发生率（10%-20%）1是未服用者的5-15倍2,3 严重胃肠道并发症（出血、穿孔、梗阻、癌变）的发生危险是未服用者的4倍41. Lichtenstein DR, Arthritis Rheum. 1995;38:5-18 2. Larkai EN, Am J Gastroenterol. 1987;82:1153-1158 3. Graham DY, Am J Gastroenterol. 1988;1988;83:1081-1084 4. Kurata JH, J Clin Gastroenterol. 1997;24:2-17NSAIDs与胃肠道损伤传统NSAIDs造成的溃疡发生率约20%传统NSAIDs造成的溃疡发生率约20%Cheatum, et al. Clin Ther. 1999;21:992–1003.NSAIDs与胃肠道损伤服用传统NSAIDs存在胃肠道安全性问题 —因胃肠道出血或穿孔而入院的发生率服用传统NSAIDs存在胃肠道安全性问题 —因胃肠道出血或穿孔而入院的发生率年龄0510152025未使用者（男） 未使用者（女）正使用者（男）正使用者（女）每1000 患者 / 年 Perez-Gutthann et al. Epidemiology 1997;8:18-24 Saskatchewan, Canada null60%-80%的消化道并发症并无预警症状传统NSAIDs相关溃疡的特点：无症状性溃疡COX-2抑制剂： 为减少传统NSAIDs的胃肠道损伤而设计开发COX-2抑制剂： 为减少传统NSAIDs的胃肠道损伤而设计开发 花生四烯酸胃 肠道 肾 血 小 板 发 炎 部 位 巨 噬 细 胞 滑 膜 细 胞 内 皮 细 胞传统NSAID前列腺素前列腺素COX-2抑制剂COX-1 (基础性)COX-2 (诱导性)**关节软骨成分的补充治疗关节软骨成分的补充治疗透明质酸 (hyaluronic acid, HA):透明质酸 (hyaluronic acid, HA): 粘弹性补充疗法—向关节腔内注入高分子量HA 1)覆盖在软骨表面，在软骨退变时，可以进入软骨基质 并与基质中的蛋白多糖形成聚合物，阻止蛋白多糖从软骨 中溢出； 2)提高关节液黏滞度，增加其润滑能力； 3)能刺激在OA时功能低下的B型滑膜细胞恢复其合成 正常HA的能力； 4)能抑制关节内痛觉神经的传导，有一定的镇痛功能 5)能刺激软骨细胞合成蛋白多糖，并抑制某些MMP合成； 能抑制OA软骨细胞的凋亡。 HA润滑及保护软骨的作用 HA润滑及保护软骨的作用 Abatangelo等对狗行前十字韧带切除术，造成软骨退行性变，考察关节内注射HA对病变的改善作用。结果提示HA 对软骨具有保护和促进修复作用。 Abatangelo G, Botti P , Bue MD, et al. Intraarticular sodium hyaluronate injections in the Pon-nuki experimental model of osteoarthritis in dogs. HA对关节疼痛的缓解作用 HA对关节疼痛的缓解作用 Shimizu等发现事先关节腔内给与HA可抑制尿酸盐对狗关节所致的疼痛,而事后给予则没有效果。 Shimizu N,et al. Analgesic effect of high molecular weight sodium hyaluronate (SL-1010) on sodium urate-induced knee pain in beagles. Jpn Pharmacol Ther,1993,21 HA关节腔内注射 HA关节腔内注射有随机对照试验证明透明质酸钠比安慰剂有效 与NSAIDs效果相似 不及皮质激素起效快 维持疗效时间比激素长 营养保护关节软骨Kirwan:Clin rheumatol 11:769,1997 RCT ( Random Compare Test ) 随机对照研究 HA关节腔内注射的应用对象 HA关节腔内注射的应用对象各期OA患者，尤其轻、中度OA患者 应用NSAIDs有禁忌症者 应用NSAIDs无效或有反应者nullCreamer P：Lancet 350：503—509，1997关节腔内注射激素/透明质酸表面用止痛药物null外 科 治 疗关节镜手术 关节置换 矫形null关节症状严重，持续顽固性疼痛 关节不稳定 关节活动明显受限 明显或进行性关节畸形或跛行 无严重内脏损害及凝血功能异常骨关节炎手术治疗适应症关节软骨损伤治疗关节软骨损伤治疗 1.截骨术（osteotomy）: 1.截骨术（osteotomy）: 改变力线，转移关节负重面，适用于不适宜做关节置换的年轻患者。nullnullnullnull 2.打磨刨削/清理术shaving/debridement: 2.打磨刨削/清理术shaving/debridement: 不会促进软骨愈合，可去除机械刺激症状（交锁、弹响、别卡感），减轻滑膜炎症，暂时缓解症状。 关节镜下清理术的冲洗作用 关节镜下清理术的冲洗作用资料表明：近期效果好，远期效果不佳 。关节冲洗软骨碎屑金属蛋白酶 炎症因子焦磷酸盐结晶症状缓解清除 3.间充质干细胞刺激法: （mesenchymal stem cell stimulation） 3.间充质干细胞刺激法: （mesenchymal stem cell stimulation） 穿透软骨下骨板引出深层骨髓内的间充质干细胞、细胞因子、生长因子、纤维凝块，诱发纤维软骨愈合反应。 钻孔（Pride,1959） 微骨折（Rodrigo,1994） 海绵化（Ficat,1979） 软骨成形术（Johnson,1984）null 4.组织移植（Tissue transplation）: 4.组织移植（Tissue transplation）:(1)异体骨软骨移植 （osteochondral allograft） 最佳适应证：年轻，活动量大，小于4cm2，特别是由创 伤或剥脱性骨软骨炎引起者。 优点：移植物来源充分，供体年龄可选择，移植物可精 确匹配。 缺点：传播疾病，免疫排斥，生物修复慢。 失败原因：支撑骨或移植物本身碎裂，长期并发症使移 植物萎缩，内部细胞减少等。null(2)自体骨软骨移植 （osteochondral autograft）： 优点：不存在免疫排斥及传播疾病危险，软骨细胞活性 好，骨间愈合可靠； 缺点：组织来源有限，年龄固定，匹配困难； 镶嵌成形术/马赛克成形术（mosaicplasty）: 关节面的非负重区取多个小的骨软骨栓植入缺损区，可避免大块移植匹配不良的问题。nullnullnull(3)软骨膜移植（perichondral graft）： 取肋软骨膜覆盖缺损区，1990年及1996年，Homminga和Okamura分别了30及21例临床应用，发现有透明软骨样组织充填缺损区。 理论基础：受区的生物学环境可决定移植物的基因表达， 低氧可以促进形成软骨，高氧可促进成骨。null(4)人工合成基质移植： 将体外培养的自体或异体软骨细胞种植于人工基质上，同时携带生物活性分子及生长因子，用关节镜技术植入体内，软骨细胞合成Ⅱ型胶原，形成新的关节软骨，人工基质被吸收。 软骨细胞载体：胶原、琼脂糖凝胶、碳纤维膜、聚乳酸（polylactic acid,PLA）、聚乙醇酸(PGA)等。人工关节置换术人工关节置换术全膝关节置换 全髋关节置换膝关节假体的演变膝关节假体的演变铰链膝 McKeever/MacIntosh Marmor design 早期髁假体 髌骨表面置换 非骨水泥固定 聚乙烯改进 PCL保留 后稳定型 活动载荷假体目 标：目 标：提高抗磨损性能； 改善远期功能； 解决低应力和活动自由度之间的矛盾,增加旋转活动度。聚乙烯的压力：聚乙烯的压力：随接触面和形合度增加而减少； 形合度增加时旋转受限。PCA® PCA® Miller-Gallante® Miller-Gallante® Genesis® Genesis® Optetrak® Optetrak® null力线矫正null术后 活动载荷 TKA 活动载荷 TKA获得满意的形合度及旋转活动度； 使运动时的应力传递到周围软组织 减少假体与骨界面之间的应力； 减少后侧磨损。 Mobile-bearing TKA设计理念 Mobile-bearing TKA设计理念膝关节运动模式、关节软骨粘弹性和蠕变难以模拟，MBK的设计理念是尽量恢复“自然膝”； 保留Roll-Back机制； 增加股骨、胫骨之间的形合度，并通过旋转平台恢复自然膝功能。null旋转平台的优点旋转平台的优点减少接触压力减少限制减少剪切力增加形合度旋转平台设计的缺点旋转平台设计的缺点费用增加 还需远期随访结果观察存活率null双侧 LCS 男性 56岁null微创人工全髋关节置换术 Minimal invasive THA微创人工全髋关节置换术 Minimal invasive THA此概念起源于90年代初期的微创直视下心脏冠脉搭桥术，目的是在保证手术安全性和有效性的前提下，减少手术创伤，降低并发症发生率。 技术要点 技术要点切口长度：(拟植入髋臼假体直径*3.14）/2*115% (髋臼假体周长的一半，再加15％的余量) 手术方式：1.影像监测或导航辅助下手术 2.常规THA的小切口作法 入路：1.髋前入路双切口 2.髋后入路单切口nullnull皮肤上另切口行股骨侧准备null 放置假体 切口外观null术前 术后临床结果临床结果Richard A.Berger 2001.7-2003.1 100例THA 最初20例处于摸索阶段耗时较长，后80例手术时间在80-120min，并发症1例，为股骨近端骨折，病人均在术后当天或次日出院。初步临床结果满意。问题：问题：病人和假体的选择：适合于身体较瘦的初次THA病人，非骨水泥假体植入相对容易； 导航和特殊器械的使用：有助于假体的精确定位； 潜在风险：显露局促，假体位置差，神经血管损伤，皮肤坏死等。null MI-THA是微创技术在骨科中应用的方向，其远期效果尚有待证明。null减肥 男性 女性 防止膝关节损伤 男性 女性 停止屈膝和搬运重物的工作 男性预防策略可降低髋膝关节OA的发生率策 略26.6-51.8 27.5-52.9 25.3 13.8 15-3026.1 26.9 — — 膝关节OA 减少率(%)髋关节OA 减少率(%)骨性关节炎的治疗是一个长期而且艰巨的过程骨性关节炎的治疗是一个长期而且艰巨的过程 随着中国人口老龄化的到来，特别是我国东部沿海经济发达地区，骨关节炎患者与日俱增，与患者数量同步增加的还有患者对更高医疗质量的要求，关节外科医生的责任更加重大。 OA的治疗是一个系统工程，需要全社会的支持和参与，以建立完善的OA宣教体系，其中也包括医疗人员的再教育。null