内科疾病处方用药解析(55)甲亢

4 2 中国乡村医药杂志 内科疾病处方用药解析(55) 葛建国 (河南鄢陵县人民医院　461200) ·药物与临床· 6.7　甲状腺功能亢进症（简称甲亢） [处方 8] 　0.9%氯化钠注射液　250ml 　长春新碱　1.5mg　静脉滴注 　0.9%氯化钠注射液　250ml 　环磷酰胺　400mg　静脉滴注 适应证：重度 Graves病眼病活动期激素冲击疗法无 效或有禁忌证。 分析：长春新碱 1.5～2mg，环磷酰胺 400～600mg， 每周1次，可重复3～4次。长春新碱应在环磷酰胺之前使 用，以避免作用下降。用药前及用药期间监测血常规、肝肾 功能。未婚育患者慎用。 [处方 9] 　0.9%氯化钠注射液　250ml 　锝[99Tc]亚甲基二膦酸盐　22mg　 　每2周 1次　静脉滴注 　雷公藤总苷　10mg　每天 3次　口服 　地塞米松　0.75mg　每天 3次　口服 适应证：Graves病眼病患者。 分析：锝[99Tc]亚甲基二膦酸盐主要由低价态的微量 元素锝[99Tc]和亚甲基二膦酸两种有效成分组成。前者能 清除体内自由基及免疫复合物，进而调节机体的免疫功能； 后者能抑制前列腺素及组胺等炎症因子的释放，从而抑制 急性炎症反应。本品有减少细胞再生、抑制葡萄糖氨基葡聚 糖合成、防止眶内胶原聚集的作用，故可防止结缔组织增加 和眼肌肥厚，减少眼眶内容物，使 Graves病伴浸润性突 眼症状和体征消失。在适量、短期内使用抗甲状腺药物 (ATD)，使患者血清中FT3、FT4、TSH水平达到正常，症 状、体征缓解后，再用本品治疗突眼较为合适。有少数患者感 觉输液部位血管疼痛，经降低滴速后不适症状多可消失。雷公 藤总苷通过抑制辅助性T细胞功能，影响B淋巴细胞活性和 抗体分泌，能够抑制炎症，消除水肿，对细胞免疫和体液免疫 也能起到抑制作用，可作为治疗Graves病的常规用药。地塞 米松能迅速减轻疼痛、充血、水肿等软组织炎症，并能部分改 善突眼、眼肌麻痹症状。以上三药联用治疗Graves病疗效较 好，对病程短者疗效更佳，特别是眼球刺痛、复视好转或消失 较快，且患者血清TGAb、TPOAb明显下降。 [处方 10] 　0.9%氯化钠注射液　250ml 　锝[99Tc]亚甲基二膦酸盐　22mg　每2周 1次 静脉滴注 　0.9%氯化钠注射液　10ml 　地塞米松　10mg　每天 2次　外敷 适应证：Graves病伴浸润性突眼患者。 分析：锝[99Tc]亚甲基二膦酸盐能有效地清除体内的 自由基，保护人体内超氧化物歧化酶（SOD）活力，使损伤 的组织得到恢复，达到调节人体免疫功能的特殊治疗作用； 通过抑制前列腺素及组胺等炎症因子的释放，从而抑制急 性炎症反应；由于99Tc在体内的半衰期长，加之无明显毒 副作用，可反复使用，因而可取得较巩固的疗效。对于病情 较重的浸润性突眼患者，单纯应用本品治疗，控制症状较慢。 本品与地塞米松联合应用，对浸润性突眼患者可取得满意 的疗效，既能较快的控制症状，取得较满意的疗效，又克服 了激素长期应用带来的副作用，以及激素停用后的反弹。 [处方 11] 　甲巯咪唑　10mg　每天 3次　口服 　普萘洛尔　10mg　每天 3次　口服 　参松养心胶囊　4粒　每天 3次　口服 适应证：Graves病并心房颤动患者。 分析：有10%～15%的Graves病患者发生心房颤动， 多见于年龄较大的患者。治疗主要是恢复甲状腺正常功能， 可用β受体阻滞药如普萘洛尔、阿替洛尔，镇静药如地西泮， 抗心律失常中成药参松养心胶囊。对少数甲状腺功能已经 恢复或控制到正常水平而心房颤动仍持续存在者，应进一 步检查是否合并其他心脏病，可酌情加用抗心律失常药物， 如普罗帕酮、胺碘酮。抗心律失常药在临床应用广泛，有一 定的疗效，但均有不同程度的不良反应。心律失常属中医的 “惊悸”、“怔忡”、“心悸”范畴，临床以气阴两虚兼心脉瘀 阻为多见。参松养心胶囊由人参、麦冬、黄连、甘松、五味 子、龙骨、山茱萸、酸枣仁、丹参、土鳖虫等中药组成，具 有益气养阴、活血通络、清心安神等作用。通过荣养气络， 整合调节，具有多靶点、多途径、多离子通道整合调节作用， 达到调节心脏传导系统功能，调节自主神经系统，调节多离 子通道的目的。且本品无致心律失常的副作用。 4 3 2011年9月第18卷第9期 [处方 12] 　10%氯化钾　10ml　每天 3次　口服 　甲巯咪唑　　10mg　每天 3次　口服 　普萘洛尔　　10mg　每天 3次　口服 适应证：Graves病并周期性瘫痪患者。 分析：Graves病周期性瘫痪的发病率为1.9%～3.8%。 Graves病时周期性瘫痪发作的原因多与钾代谢紊乱有关， 发作时一般出现低血钾。低血钾的原因不是由于钾丢失造 成的，而是钾从细胞外转移到细胞内。治疗时，首先要积极 控制Graves病，可行 ATD治疗或 131I治疗，服用β受体 阻滞药和口服钾盐制剂，可以减轻发作时麻痹的程度和减 少发作的次数。Graves病治愈或 Graves病症状控制后大 部分患者症状可缓解，有的尚需同时补钾方能缓解。Graves 病症状未得到有效控制时，可采用以下预防防止周期 性瘫痪发作：①避免饱食、高糖饮食和大量饮啤酒，不要剧 烈运动，避免注射葡萄糖和胰岛素；②10%氯化钾10ml， 每天3次，口服；③普萘洛尔10～20mg，每天3次，口服。 普萘洛尔能减轻或预防 Graves病并周期性瘫痪发作，而 氯化钾口服治疗可终止发作。 [处方 13] 　新斯的明　0.5mg　每6h1次　肌内注射 　泼尼松　　10mg　 每天3次　口服 　甲巯咪唑　 10mg　每天 3次　口服 适应证：Graves病伴重度重症肌无力患者。 分析：用新斯的明0.5～1mg，肌内注射，根据病情可 每4～6h重复使用，症状改善后改为口服溴吡斯的明。对 病程较长，肌无力严重，药物疗效不佳者，可考虑胸腺放射 治疗或胸腺切除。 [处方 14] 　溴吡斯的明　60mg　每天 3次　口服 　泼尼松　　　5mg　 每天3次　口服 　甲巯咪唑　 10mg　 每天 3次　口服 适应证：Graves病伴轻度重症肌无力患者。 分析：积极治疗Graves病的同时，应用抗胆碱酯酶药 物溴吡斯的明 5～15mg，每天 3次，口服。使用抗胆碱酯 酶药物时，从小剂量开始，保证药物的有效浓度，使病情得 到控制，避免抗胆碱酯酶药物中毒。由于大剂量糖皮质激素 可能导致暂时的病情恶化，为避免加重病情及减少不良反 应，可采用小剂量递增。初始泼尼松10～20mg/d，继以每 周加量5～10mg，直到临床症状改善或达到每天 50～60mg 的剂量。病情稳定后剂量可缓慢减到最小，泼尼松10～30mg 隔日使用。 [处方 15] 　0.5%利多卡因　5ml 　醋酸氢化可的松混悬液　50mg　每周 2次　局 部浸润注射 适应证：Graves病并胫前黏液性水肿患者。 分析：早期应积极治疗 Graves病，Graves病治愈后 黏液性水肿可完全消退。但病程长者，黏液性水肿范围广泛 者多数不能完全消退而长期存在，用醋酸氢化可的松混悬 液50mg加 0.5%利多卡因适量局部水肿处浸润注射，每 周1～2次，4～6次为1个疗程，大多数胫前黏液性水肿 患者1个月以后可以消退，疗效迅速持久，副作用小。 [处方 16] 　丙硫氧嘧啶　600mg　口服 　复方碘口服溶液　15滴　每天 3次　口服 　普萘洛尔　20mg　每天 3次　口服 　5%葡萄糖注射液　500ml 　氢化可的松　100mg　每天 3次　静脉滴注 适应证：甲状腺危象患者。 分析：甲状腺危象的治疗包括一般治疗和特殊治疗两 部分。一般治疗包括保证足够的热量摄入及液体补充。患者 因发热、大量出汗及呕吐、腹泻等，往往有较明显的失水， 故每日补充液体应在 3000～6000ml。高热患者必须使用 冰袋、酒精擦浴等物理降温措施，必要时实施人工冬眠疗法。 可使用对乙酰氨基酚等退热药。避免使用水杨酸制剂，因其 可竞争性与甲状腺激素结合球蛋白结合，而使游离T3和游 离T4水平升高。此外，大剂量水杨酸制剂还可使代谢率加 快。有心衰及肺淤血者可使用强心苷及利尿药，房颤伴心动 过速者可使用强心苷或钙通道拮抗药等。治疗中应积极预 防治感染，保护心、肾功能及周围循环功能。 特殊治疗包括使用大剂量的 ATD，阻滞甲状腺激素释 放的碘剂及对抗甲状腺激素的外周作用药物。首选丙硫氧 嘧啶600mg口服或经胃管注入，以后给 250mg每6h 1 次口服，待症状缓解后减至一般治疗剂量。服丙硫氧嘧啶1h 后再加用复方碘口服溶液 10～20滴，每 8h 1次，或碘化 钠1.0g加入10%葡萄糖注射液中静脉滴注 24h，以后视 病情逐渐减量，一般使用 3～7天。如果对碘剂过敏，可改 用碳酸锂 0.5～1.5g/d，分3次口服，连用数天。氢化可 的松50～100mg加入5%～10%葡萄糖注射液静脉滴注， 每6～8h 1次。大剂量氢化可的松可抑制甲状腺激素的释 放及外周 T4向 T3的转化。β受体阻滞药可用于无心衰的 患者以减轻症状，口服普萘洛尔 20～40mg，每 6～8h口 服1次，或普萘洛尔 1mg稀释后缓慢静脉注射。心衰患者 禁用普萘洛尔，确有必要使用则选择短效制剂，如拉贝洛尔 较安全。 （收稿：2011-06-15） （发稿编辑：高淑红）