房颤的抗凝治疗

null2012年 ESC房颤 2012年 ESC房颤指南 关于抗凝治疗的解读 玄进1.房颤的简单概括1.房颤的简单概括房颤是临床上最常见的室上性心律失常 2010年的ESC房颤指南将房颤分为： 首诊房颤：指第一次心电图发现为房颤。 阵发性房颤：指房颤持续时间小于7天，通常小于48h,可自行终止。 持续性房颤：房颤持续时间超过7天,需要药物或者电转复终止。 长程持续性房颤：房颤持续时间超过1年。 永久性房颤：是指不考虑节律控制的房颤，患者和医生接受房颤的现状。但如果采取节律控制，则房颤为长程持续性房颤。 无症状性房颤：通过检测偶尔发现或因为出现并发症而被诊断。内科主要治疗原则内科主要治疗原则控制心室律节律控制抗凝治疗2.2012年ESC房颤指南的解读2.2012年ESC房颤指南的解读2010年ESC首次独立颁布房颤指南，时过两年。2012年8月，ESC对指南进行了更新。本次研究首先对指南的抗凝治疗部分进行解读。2.1新的卒中风险评分系统CHA2DS2-VASc2.1新的卒中风险评分系统CHA2DS2-VASc新的卒中风险评分系统新的卒中风险评分系统 随着评分的增高，房颤患者未来发生卒中的风险逐渐增高。若无禁忌证，所有评分≥2分的房颤患者均应进行长期口服抗凝药治疗。评分为1分，仍然要以抗凝药物为主。如患者拒绝服用抗凝药物，才用阿司匹林（100mg—300mg, qd）治疗。评分为0分时一般无需抗凝治疗。 新的卒中风险评分系统新的卒中风险评分系统 新指南推荐采用CHA2DS2-VASc评分以评估非瓣膜性房颤的卒中风险（IA). 新指南建议应将注意力集中在如何筛选真正低卒中风险的患者（如年龄<60岁的孤立房颤患者），而非高风险患者。 新评分系统有二个主要优点：能更精确发现那些低风险患者，可以减少过度治疗。也能发现高危患者，以减少治疗不足。新的卒中风险评分系统新的卒中风险评分系统31床 王芳英 性别：女 年龄：78岁 诊断：1 冠心病 2 高血压3级 3 心功能IV级 4 肾功能不全 旧评分：3 分 新评分：6 分 2.2 出血风险评分系统HAS-BLED2.2 出血风险评分系统HAS-BLED出血风险评分系统出血风险评分系统 非瓣膜性AF患者在给予抗凝治疗前应进行出血风险评分（IA） 推荐该系统评估出血风险，>=3时提示高风险，开始抗凝或抗栓治疗后需谨慎随访并定期复查（IIa A) 该评分的目的并不是让出血高危患者不接受抗凝治疗，而是及时寻找可纠正的出血风险因素（IIa B) 应当处理可纠正的出血风险因素，如血压、药物、饮酒等（IIa B) 使用抗血小板药物治疗发生大出血的风险与口服抗凝药相似（IIa,B) 出血风险评分系统出血风险评分系统31床 王芳英 性别：女 年龄：78岁 诊断：1 冠心病 2 高血压3级 3 心功能IV级 4 肾功能不全 评分：4 分 2.3抗凝药物在新指南中的使用策略2.3抗凝药物在新指南中的使用策略抗凝治疗推荐于全部房颤患者，除非患者卒中风险极低或者有禁忌症（I.A). 对于CHA2DS2-VASc=0的患者，卒中风险低，无需抗凝治疗（I.B) 指南指出ASA预防卒中的作用有限，并且有潜在危害，其主要出血的发生率于OAC没有差别，尤其在老年患者。指南不再推荐卒中低危患者应用抗血小板治疗，抗血小板药物，仅限于拒绝应用OAC的患者（IIa.B) 女性患者，年龄<65岁，孤立房颤（CHA2DS2-VASc=1,由于性别之故），卒中风险低，无需抗凝治疗（IIa,B). 抗凝药物在新指南中的使用策略抗凝药物在新指南中的使用策略华法林新抗凝药抗血小板类药抗凝药物在新指南中的使用策略抗凝药物在新指南中的使用策略VKA华法林NOACs达比加群直接凝血酶抑制剂 Xa抑制剂利伐沙班抗凝药物在新指南中的使用策略抗凝药物在新指南中的使用策略 研究表明NOACs预防卒中的作用不劣于华法林，且更安全、耐受性较好，颅内出血风险更低。所以，指南提高了NOACs预防卒中的推荐级别，与华法林相同，均为IA类。 当INR难以调整到目标范围（INR2-3),或因副作用，或者无法接受INR监测，导致无法使用Vitk拮抗剂时，都推荐采用NOACs(IB). 基于临床收益，可考虑应用任意一种NOACs.(IIa,A). 不论采用何种NOACs,推荐对肾功能定期监测。（IIa,B). NOACs不推荐予严重肾功能不全患者（Ccr<30ml/min).(III,A). 抗凝药物在新指南中的使用策略抗凝药物在新指南中的使用策略达比加群 ：直接凝血酶抑制剂，比华法林提供更好的、可预测的、稳定的抗凝效果。较少发生药物相互作用，无药物食物相互作用，无需常规进行凝血功能监测或剂量调整。指南建议：当使用达比加群时，对于多数患者，推荐使用150mg,Bid,而非110mg,Bid.后者推荐用于老年患者，中度肾衰，高出血风险的患者.(IIa,B). 柳叶刀文章：其能提高心梗发生率27%-33%抗凝药物在新指南中的使用策略抗凝药物在新指南中的使用策略 利伐沙班：通过抑制Xa，可以中断凝血瀑布的内源性和外源性途径，抑制凝血酶的产生和血栓形成。 需要检测血红蛋白情况 指南建议：当使用利伐沙班时，对于多数患者，推荐使用20mg,Qd而非15mg，Qd,后者推荐于高度出血风险，中度肾功能衰竭.(IIa,C).3.结尾3.结尾 谢 谢！